Ronde keperawatan

Skore
Kegiatan Uraian Pelaksanaan Ronde
1 2 3 4 5
Persiapan Topik yang disajikan sudah tepat 1 1 1
Sasaran klien sesuai rencana 1 1 1
Dihadiri semua perawat 0 0 0
Ketepatan penggunaan waktu 1 1 1
Metode sesuai dengan rencana
1 0 1
(nursing ronde)
Pemanfaatan media secara tepat guna 0 1 1
Pelaksanaan Perawat bertanggung jawab
1 1 1
mempersiapkan ronde
Perawat penanggung jawab
1 1 1
menjelaskan kondisi klien
Ada diskusi antar anggota ronde
1 1 1
tentang temuan yang ada pada pasien
Menetapkan rencana yang perlu
dilaksanakan terkait dengan kondisi 1 1 1
dan asuhan keperawatan
Melaksanakan tindakan sesuai dengan
kondisi pasien dan asuhan 1 1 1
keperawatannya
Menetapkan tindak lanjut terkait kondisi
1 1 1
pasien dan asuhan keperawatannya
Mendokumentasikan hasil kegiatan
ronde keperawatan terkait dengan
1 1 1
kondisi pasien dan asuhan
keperawatannya
Jumlah 11 11 12
Rata-rata total skor
Prosentase 84,61 84.61 92.30
Rata-rata Prosentase

Keterangan :
Ya =1
Tidak = 0
SATUAN ACARA RONDE KEPERAWATAN
KLIEN Ny.U DENGAN CVA TROMBOSIS
DI RUANG 24 B RSSA MALANG

Oleh :
RITA WIDYA LAKSMI
0510720045

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2009
 SUSUNAN ACARA RONDE KEPERAWATAN
PADA KLIEN Ny. U dengan CVA TROMBOSIS
Tanggal 23 Desember 2009
Di Ruang 24 B RSSA MALANG

Kepanitiaan :
Moderator : Iraha Gamadilova
Perawat Primer : Rita Widya Laksmi
Perawat Assosiate :

No Acara Penanggung Jawab Waktu

1 Pembukaan Moderator 3 menit
2 Penyampaian Materi Perawat Primer 10 menit
3 Penyampaian Kasus Perawat Primer 10 menit
4 Bed Side Teaching Supervisor, Karu, PP 15 menit
5 Diskusi Moderator, PP, Katim 25 menit
Kesimpulan
6 Moderator, PP, Katim 20 menit
Tindak Lanjut

RENCANA APLIKASI
RONDE KEPERAWATAN PADA PASIEN CVA TROMBOSIS
 DI RUANG 24 B RSSA MALANG

Topik : Asuhan Keperawatan pasien dengan CVA Trombosis

Sasaran : Klien Ny.U
Waktu : 60 Menit.
Hari/tanggal : 23 Desember 2009

I. Tujuan
1. Tujuan Umum :
Setelah dilakukan ronde keperawatan di harapkan masalah-masalah
pasien dapat teratasi, yang meliputi:
Gangguan perfusi jaringan serebral
Gangguan mobilitas fisik
Defisit perawatan diri
Gangguan komunikasi verbal
Gangguan eliminasi alvi (konstipasi)
2. Tujuan Khusus :
Setelah dilakukan ronde keperawatan di harapkan :
a. Tim keperawatan dapat menggali masalah-masalah klien yang
belum teratasi
b. Mampu mengemukakan alasan ilmiah terhadap masalah pasien
c. Mampu merumuskan intervensi keperawatan yang tepat masalah
pasien
d. Mampu mendemonstrasikan tindakan yang tepat yang berhubungan
dengan masalah pasien.
e. Mampu mngadakan justifikasi terhadap rencana dan tindakan
keperawatan yang telah dilakukan.
II. Sasaran
Pasien Ny.U umur 52 Th yang dirawat di kamar 4B Ruang 24-B RSSA Malang
III. Materi :
1. Asuhan keperawatan pasien dengan CVA Trombosis
2. Masalah-masalah yang muncul pada pasien dengan CVA Trombosis

IV. Metode :
1. Diskusi
 2. Bed side teaching
V. Media :
1. Sarana diskusi
2. Materi yang di sampaikan secara lisan
VI. Proses Ronde
PENANGGUNG
NO TAHAP WAKTU
JAWAB
1. Pra Ronde:
Menentukan kasus & Senin , 21-12-2009 Penyaji: Rita Widya
topik Laksmi
Menentukan Tim ronde
Membuat Pra Planning
Diskusi
Mencari Sumber
Literatur
2. Ronde :
Penyampaian Masalah Rabu , 23-12-2009 Penyaji: Rita Widya
Diskusi Laksmi
Moderator : Iraha
Gamadilova

3. Post Ronde :
Evaluasi Pelaksanaan Rabu , 23-12-2009 Penyaji: Rita Widya
Ronde Laksmi
Revisi & Perbaikan

VII. Kriteria evaluasi :

1. Ketepatan koordinasi persiapan dan pelaksanaan ronde
2. Ketepatan peran masing-masing Tim
3. Respon pasien

VIII. Pengorganisasian :
1. Kepala ruangan : Titut / Sinta Wahyusari
2. PP : Rita Widya Laksmi
 3. PA :
4. Notulen : Jamilatus Syamsiah Anwar

Malang, 23 Desember 2009

Kepala Ruangan Perawat primer

( Ns. Titut Sunarti, S.Kep ) ( Rita Widya Laksmi)

NIP. 196604270032003 NIM.0510720045

MATERI
Masalah Kesehatan : CVA
Definisi
CVA disebut juga stroke adalah suatu gangguan neurologis akut, yang
disebabkan oleh karena gangguan peredaran darah ke otak dimana secara
mendadak (dalam beberapa detik), atau secara tepat (dalam beberapa jam)
timbul gejala dan tanda sesuai dengan daerah fokal di otak yang terganggu.
(Prof. Dr. dr. B. Chandar, hal 181)
Stroke merupakan cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah
otak, (Elisabeth, J, Corian, hak 181)
CVA merupakan gangguan sirkulasi cerebral dan sebagai salah satu
manifestasi neurologi yang umum dan timbul secara mendadak sebagai akibat
adanya gangguan suplay dalam ke otak (Depkes RI 1996, hal 149)

Etiologi
Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat bagian:
1. Thrombosis Otak
Yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher.
Merupakan penyebab yang paling umum dari CVA dan yang paling sering
menyebabkan thrombosis otak adalah atherosclerosis.
2. Emboli Serebral
Merupakan penyumbatan pembuluh darah otak, oleh bekuan darah atau lemak,
udara pada umumnya emboli berasal dari trombus di jantung yang terlepas dan
menyumbat sistem nyeri serebral. Emboli serebral pada umumnya berlangsung
cepat dan gejala yang timbul kurang dari 10 - 30 detik.
3. Perdarahan Intraserebral
Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah otak, hal ini terjadi karena
aterosklerosis dan hipertensi. Keadaan ini pada umumnya terjadi pada usia di
atas 50 tahun, akibat pecahnya pembuluh darah arteri otak.
4. Ruptura Aneurisma Sekuler (Gerry)
Merupakan lepuhan yang lemah dan berdinding tipis yang menonjol pada
tempat yang lemah.

Faktor Resiko
Hypertensi, faktor resiko utama; penyakit kardiovaskuler; kadar hematokrit tinggi;
DM (peningkatan anterogenesis); pemakaian kontrasepsi oral; penurunan tekanan
darah berlebihan dalam jangka panjang; obesitas; perokok; alkoholisme; kadar
estrogen yang tinggi; usia > 35 tahun; penyalahgunaan obat; gangguan aliran
darah otak sepintas; hyperkolesterolemia; infeksi; kelainan pembuluh darah otak
(karena genetik, infeksi dan ruda paksa); lansia; penyakit paru menahun (asma
bronchial); dan asam urat. (Brunner & Suddarth, 2000)

Klasifikasi
a. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
a) Stroke Hemorhagi
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan
subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada
daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas
atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien
umumnya menurun.
Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan
disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara
spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena
pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. (Djoenaidi Widjaja et. al,
1994)
Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
(a) Perdarahan Intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama
karena hypertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan
otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan
menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat
mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan
intraserebral yang disebabkan karena hypertensi sering dijumpai di
daerah putamen, talamus, pons dan serebelum. (Simposium Nasional
Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Syaraf Indonesia, Siti
Rohani, 2000, Juwono, 1993: 19).
(b) Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau
AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi
Willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat di luar parenkim otak
(Juwono, 1993: 19). Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang sub
arachnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya
 struktur peka nyeri dan vasospasme pembuluh darah serebral yang
berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran)
maupun fokal (hemiparese, gangguan hemi sensorik, afasia, dll).
(Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah
Syaraf Indonesia, Siti Rohani, 2000).
Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid
mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak,
meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat.
Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput
otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan
perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran.
Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme
pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari
setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan
dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme
diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah
dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh
arteri di ruang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan
disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun
fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia danlain-lain).
Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak
dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir
seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2
jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan
menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan
glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang
dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa
sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila
kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi
serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2
melalui proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi
pembuluh darah otak.
Tabel 1. Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid
(PSA)
Gejala PIS PSA
Timbulnya Dalam 1 jam 1-2 menit
 Nyeri Kepala Hebat Sangat hebat
Kesadaran Menurun Menurun sementara
Kejang Umum Sering fokal
Tanda rangsangan +/- +++
Meningeal.
Hemiparese ++ +/-
Gangguan saraf otak + +++
Disadur dari Laporan Praktik Klinik Keperawatan Medical Bedah di Ruang Syaraf
RSUD Dr. Soetomo Surabaya
b) Stroke Non Haemorhagic (CVA Infark)
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat
setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi
perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya
dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umummnya baik.
Tabel 2. Perbedaan antara CVA infark dan CVA Bleeding sebagai berikut:
Gejala (anamnesa) Infark Perdarahan
Permulaan (awitan) Sub akut/kurang Sangat akut/mendadak
Waktu (saat serangan) mendadak Sedang aktifitas
Peringatan Bangun pagi/istirahat -
Nyeri Kepala + 50% TIA +++
Kejang +/- +
Muntah - +
Kesadaran menurun - +++
Kadang sedikit

Koma/kesadaran menurun +/- +++

Kaku kuduk - ++
Kernig - +
pupil edema - +
Perdarahan Retina - +
Bradikardia hari ke-4 sejak awal
Penyakit lain Tanda adanya Hampir selalu
aterosklerosis di retina, hypertensi,
koroner, perifer. Emboli aterosklerosis, HHD
pada ke-lainan katub,
fibrilasi, bising karotis
 Pemeriksaan:
Darah pada LP - +
X foto Skedel + Kemungkinan
pergeseran glandula
Angiografi Oklusi, stenosis pineal
Aneurisma. AVM.
massa intra hemisfer/
CT Scan Densitas berkurang vaso-spasme.
(lesi hypodensi) Massa intrakranial
densitas bertambah.
Opthalmoscope Crossing phenomena (lesi hyperdensi)
Silver wire art Perdarahan retina atau
Lumbal pungsi corpus vitreum
Tekanan Normal Meningkat
Warna Jernih Merah
Eritrosit
3
Arteriografi < 250/mm >1000/mm3
EEG oklusi ada shift
di tengah shift midline echo

Disadur dari Makalah Simposium Sehari Peran Perawat dalam Kegawat Daruratan
dalam Rangka Dirgahayu PPNI XIX di Tirta Graha Lantai V Jl. Myjen Prof. Dr.
Moestopo No. 2 Surabaya (Gedung PDAM Kotamadya Surabaya yang
diselenggarakan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia Dewan Pimpinan Daerah
Tingkat II Kotamadya Suarabaya.

b. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:

a) TIA (Trans Iskemik Attack):
Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai
beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan
sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b) Stroke involusi:
Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis
terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau
beberapa hari.
c) Stroke komplit:
 Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai
dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.
Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena:
1. Stroke hemisfer kanan
a. Hemiparase sebelah kiri tubuh
b. Penilaian buruk
c. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan
terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut.
2. Stroke hemisfer kiri
a. Disfagia global
b. Afasia
c. Mudah frustasi

Insidensi
Stroke adalah masalah neurologik primer di AS dan di dunia. Meskipun upaya
pencegahan telah menimbulkan penurunan pada insiden dalam beberapa tahun
terakhir. Stroke adalah peringkat ketiga kematian dengan laju mortalitas 18%
sampai 37% untuk stroke pertama dan sebesar 62% untuk stroke selanjutnya.
Terdapat kira-kira 2 juta orang bertahan hidup dari stroke yang mempunyai
beberapa kecacatan, dari angka ini 40% memerlukan bantuan dalam aktivitas
sehari-hari (Brunner & Suddarth, 2001)

Prognosis Penyakit
Pasien yang koma pada saat masuk RS dipertimbangkan mempunyai
prognosis yang buruk. Sebaliknya, pasien sadar penuh menghadapi hasil yang
lebih diharapkan. Fase akut biasanya berakhir 48 sampai 72 jam. Dengan
mempertahankan jalan napas dan ventilasi adekuat adalah prioritas dalam fase
akut ini (Brunner & Suddarth, 2001)

Manifestasi Klinis
Menurut Hudak dan Gallo dalam bukunya Keperawatan Kritis: Pendekatan
Holistik (1996: 258-260), terdapat manifestasi akibat stroke, yaitu:

a. Defisit Motorik
Hemiparese, hemiplegia
Disartria (kerusakan otot-otot bicara)
Disfagia (kerusakn otot-otot menelan)
b. Defisit Sensori
 Defisit visual (umum karena jaras visual terpotong sebagian besar pada
hemisfer serebri)
Hemianopsia homonimosa (kehilangan pandangan pada setengah
bidang pandang pada sisi yang sama)
Diplopia (penglihatan ganda)
Penurunan ketajaman penglihatan
Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap sensasi superfisial
(sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin)
Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap proprioresepsi
(pengetahuan tentang posisi bagian tubuh)
c. Defisit Perseptual (Gangguan dalam merasakan dengan tepat dan
menginterpretasi diri dan/atau lingkungan)
Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap
ekstremitas yang mengalami paralise; kelainan unilateral)
Disorientasi (waktu, tempat, orang)
Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan obyek-obyek
dengan tepat)
Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan melalui
indera)
Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruang, memperkirakan
ukurannya dan menilai jauhnya
Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat
Disorientasi kanan kiri
d. Defisit Bahasa/Komunikasi
Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola
bicara yang dapat difahami) - dapat berbicara dengan menggunakan
respons satu kata
Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan - mampu
untuk berbicara, tetapi menggunakan kata-kata dengan tidak tepat dan
tidak sadar tentang kesalahan ini)
Afasia global (kombinasi afasia ekspresif dan reseptif) tidak mampu
berkomunikasi pada setiap tingkat
Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)
Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam
tulisan)
 e. Defisit Intelektual
Kehilangan memori
Rentang perhatian singkat
Peningkatan distraktibilitas (mudah buyar)
Penilaian buruk
Ketidakmampuan untuk mentransfer pembelajaran dari satu situasi ke
situasi yang lain
Ketidakmampuan untuk menghitung, memberi alasan atau berpikir
secara abstrak
f. Disfungsi Aktivitas Mental dan Psikologis
Labilitas emosional (menunjukkan reaksi dengan mudah atau tidak
tepat)
Kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial
Penurunan toleransi terhadap stres
Ketakutan, permusuhan, frustasi, marah
Kekacauan mental dan keputusasaan
Menarik diri, isolasi
Depresi
g. Gangguan Eliminasi (Kandung kemih dan usus)
Lesi unilateral karena stroke mengakibatkans sensasi dan kontrol partial
kandung kemin, sehingga klien sering mengalami berkemih, dorongan
dan inkontinensia urine.
Jika lesi stroke ada pada batang otak, maka akan terjadi kerusakan
lateral yang mengakibatkan neuron motorik bagian atas kandung kemih
dengan kehilangan semua kontrol miksi
Kemungkinan untuk memulihkan fungsi normal kandung kemih sangat
baik
Kerusakan fungsi usus akibat dari penurunan tingkat kesadaran,
dehidrasi dan imobilitas
Konstipasi dann pengerasan feses
h. Gangguan Kesadaran

Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan radiologi
CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau
menyebar ke permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993)
 MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. (Marilynn E.
Doenges, 2000)
Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma
atau malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998)
Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah
terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda
hipertensi kronis pada penderita stroke. (Jusuf Misbach, 1999)
b. Pemeriksaan laboratorium
Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara,
1998)
Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula
darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-
angsur turun kembali. (Jusuf Misbach, 1999)
Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
(Linardi Widjaja, 1993)

Komplikasi
1. Hipoksia serebral
Diminimalkan dengan member oksigenasi darah adekuat ke otak. Fungsi otak
tergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan pemberian
oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada
tingkat yang diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi
jaringan.
2. Aliran darah serebral
Bergantung pada tekanan darah, curah jantung dan integritas pembuluh darah
serebral. Hidrasi adekuat (IV) harus menjamin penurunan viskositas darah dan
memperbaiki aliran darah serebral.
3. Embolisme serebral
Dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat berasal dari
katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan
selanjutnya menurunkan aliran darah serebral (Brunner & Suddarth, 2001)

Penatalaksanaan
Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah:
 1. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan
boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil
2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu
diberikan ogsigen sesuai kebutuhan
3. Tanda-tanda vital diusahakan stabil
4. Bed rest
5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
6. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
7. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi
8. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari
penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik
9. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat
meningkatkan TIK
10. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran
menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT
11. Penatalaksanaan spesifik berupa:
Stroke non hemoragik: asetosal, neuroprotektor, trombolisis,
antikoagulan, obat hemoragik
Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya, neuroprotektor, tindakan
pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi

Asuhan Keperawatan
2. Pengkajian
a. Data demografi
- Nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, dll.
b. Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak badan, bicara pelo, tidak dapat komunikasi
c. Riwayat Penyakit Sekarang
- Saat istirahat / saat aktivitas
- Nyeri kepala, mual, muntah
d. Riwayat Penyakit Dahulu
DM, hipertensi, jantung, riwayat trauma kepala, kontrasepse oral, penggunaan
obat-obatan anti koagulan
e. Riwayat Penyakit Keluarga
DM/hipertensi
f. Pola-pola Fungsi Kesehatan
- Pola hidup sehat (merokok, penggunaan alcohol, penggunaan
kontrasepsi oral)
- Pola nutrisi/metabolism
Nafsu makan menurun, mual-muntah, kehilangan sensasi, sulit menelan
- Pola eliminasi
 Inkontinensia urin, konstipasi, penurunan BU, distensi abdomen
- Pola aktivitas
Kelemahan, kehilangan sensori (hemiparase/hemiplegia)
- Pola istirahat
Klien mengalami kesulitan istirahat karena kejang/nyeri obat
- Pola sensori/kognitif
Gangguan penglihatan, gangguan sentuhan, penurunan memori
g. Pemeriksaan Fisik
Kepala, leher, thorax, abdomen
h. Pemeriksaan Neurologis
i. Pemeriksaan Penunjang (CT Scan,MRI, angiografi)
j. Pemeriksaan Laboratorium (pungsi lumbal, darah lengkap dan pemeriksaan
kimia darah)

3. Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan perfusi jaringan otak (serebral) yang berhubungan dengan
perdarahan intracerebral, edema intraserebral, gangguan oklusi
2) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parastesia,
hemiparese/hemiplagia.
3) Gangguan sensori persepsi: perabaan yang berhubungan dengan penekanan
pada saraf sensori, penurunan penglihatan
4) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan otot-otot fasial
5) Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan kelemahan
otot mengunyah dan menelan
6) Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler
7) Resiko cedera/trauma berhubungan dengan penurunan kesadaran
8) Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
penurunan refleks menelan.
9) Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake
cairan yang tidak adekuat
10) Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama (Barbara
Engram, 1998)
11) Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan
penurunan refleks batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998)
12) Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan lesi pada
upper motor neuron (Lynda Juall Carpenito, 1998)

1. Intervensi Keperawatan
1. Kerusakan mobilitas fisik b/d hemiparesis (kelemahan)
Tujuan:
- Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh tak
adanya kontraktur
- Meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena
- Mendemonstrasikan teknik yang memungkinkan melakukan aktivitas
- Mempertahankan integritas kulit
Intervensi keperawatan
(1) Kaji kemampuan pasien dalam melakukan aktifitas secara fungsional /
luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang teratur
R/ mengidentifikasi kekuatan dan dapat memberikan informasi mengenai
pemulihan
(2) Ubah posisi pasien etiap 2 jam
R/ menurunkan risiko terjadinya trauma / iskemia jaringan
(3) Letakkan pasien pada posisi telungkup satu kali atau dua kali sehari jika
pasien dapat mentoleransinya
R/ membantu mempertahankan ekstensi pinggul fungsional
(4) Latih pasien untuk melakukan pergerakan ROM atif dan pasif untuk
semua ekstremitas
R/ : Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu
mencegah kontraktur
(5) Gunakan penyangga dengan ketika pasien berada dalam posisi tegak,
sesuai indikasi
R/ : penggunaan penyangga dapat menurunkan resiko terjadinya
subluksasi lengan
(6) Evaluasi penggunaan dari / kebutuhan alat bantu untuk pengaturan
posisi
R/ : kontraktur fleksi dapat terjadi akibat dari otot fleksor lebih kuat
dibandingkan dengan otot ekstensor
Tindakan Kolaborasi
- berikan tempat tidur khusus sesuai indikasi
- Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif,
ambulan pasien
- Berikan obat relaksan otot, antispasmodik, sesuai indikasi
1. Gangguan perfusi jarigan otak b/d oklusi otak, perdarahan, vasospasme dan
edema otak
Tujuan:
- Mempertahankan tingkat kesadaran fungsi kognitif dan motorik / sensori
- Mendemontrasikan tanda-tanda vital stabil.
Intervensi keperawatan
(1) kaji faktor-faktor yang berhubungan dengan penyebab terjadinya koma
atau menurunnya perfusi jaringan otak
R/ mempengaruhi intervensi
(2) Catat status neurologis dan bandingkan dengan keadaan normal
R/ mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial
peningkatan TIK dan mengetahui lokasi luas dan kemajuan kerusakan
SSP
(3) Pantau tanda-tanda vital
R/ reaksi mungkin terjadi oleh karena tekanan / trauma serebral pada
daerah vasomotor otak
(4) Evaluasi pupil : ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksi terhadap cahaya
R/ reaksi pupil berguna dalam menentukan apakah batang otak
tersebut masih baik. Ukuran dan kesamaan pupil ditentukan oleh
keseimbangan antara persyaratan simpatis dan parasimpatis yang
mempersarafinya
(5) Catat perubahan dalam penglihatan : kebutuhan, gangguan lapang
pandang
R/ gangguan penglihatan yang spesifik mencerminkan daerah otak
yang terkena dan mempengaruhi intervensi yang akan dilakukan
(6) Kaji fungsi bicara jika pasien sadar
R/ perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari
lokasi
(7) Letakkan kepala engan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi
anatomis
R/ menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan
meningkatkan sirkulasi
(8) Pertahankan keadaan tirah baring : ciptakan lingkungan yan tenang
R/ aktivitas yang kontinu dapat meningkatkan TIK, istirahat dan
ketenangan diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam
 kasus stroke hemoragik
(9) Cegah terjadinya mengejan saat defekasi dan pernafasan yang
memaksa
R/ manuver valsava dapat meningkatkan TIK dan memperbesar risiko
terjadinya perdarahan
(10)Kaji adanya kedutan, kegelisahan yang meningkat, peka rangsang dan
serangan kejang
R/ merupakan indikasi adanya meningeal kejang dapat mencerminkan
adanya peningkatan TIK /trauma serebral yang memerlukan perhatian
dan intervensi selanjutnya.
Kolaborasi
- Beri oksigen sesuai indikasi
- Beri obat sesuai indikasi anti koagulasi, antifibrolitik, antihipertensi
- Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi

2. Defisit perawatan diri b/d kelemahan neuromuskuler

Tujuan:
- mendemonstrasikan teknik untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri
- melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri
- mengidentifikasi sumber pribadi
Intervensi Keperawatan
(1) Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan untuk melakukan kebutuhan
sehari-hari
R/ : membantu dalam mengantisipasi pemenuhan kebutuhan secara
individual
(2) Pertahankan dukungan sikap, yang tegas , beri pasien waktu ya cukup
untuk mengerjakan tugasnya
R/ : Pasien akan memerlukan empati tetap perlu untuk mengetahui
pemberi asuhan yang akan membantu pasien secara konsisten
(3) Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang keutuhannya
R/ : tidak dapat mengatakan kebutuhannya pada fase pemulihan akut
tetapi biasanya dapat mengontrol kembali fungsi sesuai perkembangan
proses penyembuhan.
(4) Buat rencana terhadap gangguan penglihatan yang ada
Kolaborasi
- Berikan obat suppositori dan pelunak feces
 R/ : dibutuhkan pada awal untuk membantu menciptakan . merangsang
fungsi defekasi teratur
- Konsultasikan dengan ahli fisioterapi
R/ : memberikan bantuan untuk mengembangkan rencana terapi dan
mengidentifikasikan kebutuhan alat penyokong khusus

II. Daftar Pustaka

Brunner & Suddarth, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta:
EGC.
Carpenito, Lynda Jual. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC.
Doengoes, M. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.
Price, Sylvia A. 1995. Patofisiologi Ed.4. Jakarta: EGC.
Satyanegara. 1998. Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga. Gramedia Pustaka Utama,
Jakarta.
Widjaja, Linardi. 1993. Patofisiologi dan Penatalaksanaan Stroke. Lab/UPF Ilmu
Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.
 ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian Data :

Identitas :
Nama Klien : Ny. U.
Umur : 52 tahun.
Jenis kelamin : Perempuan .
Status Pernikahan : Menikah
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia.
Agama : Kristen
Pekerjaan :-
Pendidikan : SMU
Alamat : Waru, Sidoarjo
Tgl. MRS : 18 Desember 2009
Tgl. Pengkajian : 21 Desember 209
Sumber Informasi : Klien, keluarga, status
Dx. Medis : CVA Trombosis 2nd attack

Keluhan Utama
Saat MRS : Lemah setengah badan kanan
Saat pengkajian : Klien tidak bisa menggerakkan kaki dan tangan kanannya dan
tidak bisa BAB selama 1 minggu

Riwayat Penyakit Sekarang

Tanggal 17 Desember 2009, tiba-tiba pada saat bangun tidur pukul 04.00 WIB,
klien mengeluh lemah setengah badan, bicara klien pelo, wajah merot ke kiri dan
mengalami penurunan kesadaran. Klien tidak pusing, tidak mual, tidak muntah,
tidak kejang, tidak ngompol dan tidak ngebrok. Oleh keluarga, tanggal 18
Desember 2009 klien dibawa berobat ke RSSA dan MRS pukul 14:42:25, dirawat
 inap di Ruang 24B kamar 4B.

Riwayat Kesehatan Terdahulu

Pasien mengatakan 4 tahun yang lalu pernah mengalami sakit yang serupa di sisi
kiri badan (kelemahan) dan dirawat di RKZ Surabaya selama 2 hari. Klien juga
memiliki riwayat penyakit hipertensi. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit DM
dan asam urat.
Klien memiliki kebiasaan merokok 2 bungkus/hari, kopi 2 gelas/hari dan minum
alkohol pada saat usia muda (sekitar usia 25 tahun).
Obat yang biasa dikonsumsi klien adalah captopril, namun tidak dikonsumsi secara
teratur.

Riwayat Keluarga
Klien mengatakan ada anggota keluarga yang menderita diabetes, yaitu bibinya.
Genogram:

Aktifitas Sehari-hari / ADL:

Pola Aktivitas-Latihan Di Rumah Di RS
Makan-minum 0 4
Mandi 0 4
Berpakaian-berdandan 0 4
Toileting 0 4
Mobilitas di tempat tidur 0 4
Berpindah 0 4
Berjalan 0 4
Naik tangga 0 4
Pola Nutrisi-Metabolik
Dirumah
Selama dirumah, klien makan dengan porsi yang habiskan 1 piring komposisi sayuran
dan lauk-pauk. Frekuensi makan klien 3 kali/hari.

Dirumah Sakit
Selama dirawat, klien makan dengan , porsi yang dihabiskan
hanya 1 porsi, klien mengatakan tidak mengalami penurunan selera makan, tidak
merasakan mual dan muntah.

Pola Eliminasi
Dirumah
Klien mengatakan selama dirumah untuk BAK frekuensi 4-6 kali/ hari dengan warna
kekuningan dengan bau, tidak ada kesulitan.
Sedangkan BAB, frekuensi 1 kali/hari dengan konsistensi pada warna kuning, tidak
ada kesulitan.

Dirumah sakit
Klien mengatakan BAK menggunakan kateter dan tidak bisa BAB selama 1 minggu.

Pola Istirahat Tidur

Dirumah
Klien mengatakan selama dirumah sakit tidur enak tidak ada gangguan, tidur siang
lamanya 3 jam dari jam 14.00-16.00 wib malam hari klien tidur lamanya 8 jam dari jam
21.00 malam sampai dengan 05.00 pagi. Tidak ada kesulitan ada kebiasaan rutin yang
bisa dilakukan sebelum tidur.

Dirumah Sakit
Klien mengatakan selama dirumah sakit, klien tidak mengalami kesulitan tidur. Tidur
siang lamanya sekitar 3 jam dengan waktu yang tidak tentu, malam hari klien tidur
lamanya 7 jam dari jam 22.00 malam sampai dengan 05.00 pagi. Tidak ada kesulitan
ada kebiasaan rutin yang bisa dilakukan sebelum tidur.

Pola kebersihan
Dirumah
Selama dirumah klien mengatakan mandi 2 kali ( pagi dan sore), menggunakan sabun
mandi, klien mencuci rambut 3-4 dalam seminggu dan menggunakan shampo,
mengosok gigi dengan odol 3 kali/ hari.

Dirumah sakit
Selama dirumah sakit klien mengatakan tiap pagi dan sore, klien diseka oleh keluarga.
Tetapi selama di RS, klien tidak pernah mencuci rambutnya karena pantangan selama
klien sakit. Klien juga tidak pernah sakit gigi karena tidak bisa sikat gigi selama sakit.

Pola Toleransi Koping Stress :

Pengambilan keputusan dilakukan oleh klien dibantu oleh kakak klien dan keluarga.
Biaya perawatan di RS menggunakan Askes pegawai negeri.
Yang dilakukan apabila mengalami masalah, klien biasanya curhat dengan keluarga.
Klien berharap dapat sembuh secepatnya dan pulang ke rumah untuk berkumpul
bersama keluarga.

Pola Peran-Hubungan :
Peran dalam keluarga : sebagai ibu.
Sistem pendukung : kakak dan anak.
Tidak memiliki kesulitan dalam keluarga atau dalam berhubungan dengan keluarga
lainnya.
Selama di RS, klien tidak dapat beraktivitas seperti biasanya.

Pola Komunikasi
Bicara normal dan dapat berbahasa Indonesia dengan baik dan benar.
Tempat tinggal sendiri.
Kehidupan keluarga dengan menganut adat istiadat Jawa.
Agama Kristen, klien tidak memiliki pantangan dalam makanan.
Penghasilan keluarga sesuai dengan gaji pensiunan.

Pola Seksualitas
Klien sudah tidak pernah melakukan hubungan seks dengan suaminya, suaminya telah
meninggal dunia.

Pola Nilai dan Kepercayaan :

Klien percaya dengan Tuhan sesuai dengan agama yang dianutnya. Selama di RS,
klien tidak bisa pergi ke gereja dan hanya berdoa saja di tempat tidur.

Pemeriksaan fisik :
A. Keadaan Umum : kesadaran compos mentis, GCS 4 5 6
B. Tanda-tanda vital : TD : 220/120 mmHg, N : 80 x/menit, T : 35,7 0C,
RR : 18 x/menit.
Antropometri : BB : kg, TB : cm.
C. Kepala dan Leher :
a. Kepala :
Inspeksi : Bentuk kepala bulat dan normocephal, distribusi rambut rata,
tidak tampak adanya lesi.
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
b. Mata :
Inspeksi : bentuk simetris, tidak tampak ikterus dan tidak anemis, pupil
bereaksi terhadap cahaya.
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
c. Hidung ;
Inspeksi : kedua lubang hidung tampak simetris, tidak ada epitaksis, bulu
hidung penyebarannya rata.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
d. Mulut dan tenggorokan :
Inspeksi : mukosa bibir lembab, warna lidah pucat, gusi merah, tidak ada
sariawan, mengalami kesulitan bicara
Palpasi : nyeri tekan tidak ada, oedem tidak ada.
e. Telinga :
Inspeksi : kedua telinga tampak simetris kiri dan kanan dan tidak tampak
benda asing, fungsi pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran, tidak ada tanda-tanda infeksi.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada teraba massa.
f. Leher :
Inspeksi : tidak terlihat adanya benjolan, tidak ada lesi.
Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba JVD.
g. Dada :
 Paru :
Inspeksi : bentuk ada normo chest dan dada simetris, retraksi dinding dada
(-), ekspansi dada simetris.
Palpasi : vocal fremitus teraba simetris kiri dan kanan.
Perkusi : terdengar sonor di semua lapangan paru.
Auskultasi : tidak terdengar ronchi, tidak terdengar wheezing
Jantung ;
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Ictus Palpable at MCL (S) ICS V
Perkusi :
Auskultasi : S1S2 tunggal, tidak terdengar suara tambahan.
h. Abdomen :
Inspeksi : tidak ada lesi, perut tampak datar,
Auskultasi : BU 10 x/menit.
Perkusi : thympani (rongga lambung).
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada teraba adanya massa, tidak ada
distensi abdomen.
i. Punggung:
Tidak ada dekubitus
j. Genitalia :
Terpasang kateter urine
k. Ekstremitas
Kekuatan otot

Tidak ada edema, tidak ada perdarahan, tidak ada pus/luka, tidak ada
kontraktur, hemiplegi ekstrimitas kanan, tidak ada deformitas, tidak ada
nyeri tekan
l. Kulit dan kuku
Kulit : warna tidak sianosis, tidak ada lesi, turgor < 2 detik, suhu 35,7 C
Kuku : warna merah muda, kotor dan panjang, tidak ada lesi, CRT < 2 detik,
akral dingin

Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Darah Lengkap:
 Leukosit : 12.400 /l (3.500 10.000)
Hemoglobin : 14,8 gr/dl (11-16.5)
Hematokrit : 46% (35-50)
Trombosit : 246.000 /l (150.000 390.000)
Analisa elektrolit:
Natrium : 145 mmol/l (136 - 145)
Kalium : 3.69 mmol/l (3.5 - 5.0)
Chorida: 107 mmol/l (98 - 106)
Pemeriksaan kimia darah
GDS : 99 mg/dl (<200)
Ureum : 29.2 mg/dl (10-50)
Creatinin :1.08 mg/dl (98-106)

2. CT Scan
Infark akut multiple limb. Anterior, posterior, kapsula interna sinistra, korona radiata
sinistra, infark sub aku korona radiata dextra

3. Pemeriksaan Neurologis
GCS 456
Parese : N. VII (N. Fasialis) sinistra
N. XII (N. Hypoglossus) sinistra

4. Pemeriksaan EKG
Tanggal 18 Desember 2009
Normal sinus rhythm
Right atrial enlargement
Non specific ST abnormality
Prolonged QT
Abnormal ECG

Penatalaksanaan
Infus NS 16 tetes/menit
Bed rest (+) posisi head up 30
Diet:
Injeksi:
Ranitidin 2x1
Citicoline 3x250 mg
Oral:

ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. U No. Med. Rec : 933447

Tanggal Pengkajian : 21-12-2009
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1. DS: Klien mengatakan Hipertensi Gangguan perfusi jaringan
tidak pusing otak
O: GCS 456 Tekanan pembuluh darah
Kesadaran compos meningkat
mentis
Bed rest (+) Vasospasme pembuluh darah
Head up 30 otak
Muntah (-), kejang (-),
gelisah (-) Nutrisi, O2 ke otak menurun
Pupil isokor, refleks
cahaya (+) Iskemia jaringan otak
TTV:
TD = 220/120 mmHg Nekrosis pada hemisfer otak
Nadi = 80x/menit yang terganggu
RR = 18x/menit
Suhu = 35,7 C Gangguan perfusi jaringan
MAP = 153 mHg serebral
PP = 100 mmHg

2. DS: Klien mengatakan Kematian sel otak (cerebrum) Gangguan mobilitas fisik
tangan dan kaki
kanannya tidak bisa Gangguan penghantaran
digerakkan impuls otak yang mempersarafi
DO: Hemiplegi dekstra ekstrimitas kanan
Tirah baring 4 hari
Kekuatan otot Kelemahan pada ekstrimitas
 kanan
Klien dikonsulkan ke
rehabilitasi medik Ketidakmampuan
menggerakkan ekstrimitas
kanan dan klien harus bed rest
total

Gangguan mobilitas fisik

3. DS: Klien mengatakan Kematian sel otak (cerebrum) Defisit perawatan diri b.d
belum pernah sikat gigi hemiplegia
selama dirawat di RS Gangguan penghantaran
O: BAK via DC (+) impuls otak yang mempersarafi
Mandi seka (4) ekstrimitas kanan
BAB pampers
Makan dan minum (4) Hemiplegi dekstra
Sikat gigi (-)
Kuku klien terlihat Ketidakmampuan perawatan
panjang dan kotor diri: ADL
Mulut dan gigi klien
terlihat kotor

4. DS: Klien mengatakan Hipertensi Gangguan komunikasi

sulit untuk berbicara verbal
DO: Klien berbicara pelo, Tekanan pembuluh darah
tidak jelas meningkat
Parese pada N.VII
(N. fasialis) dan N.XII Vasospasme pembuluh darah
(N.hypoglossus) otak

Penekanan pada jaringan otak

Perubahan perfusi serebral

Kerusakan pada N. cranialis

(N.VII dan N.XII)
5. DS:Klien mengatakan tidak Kematian sel otak (cerebrum) Gangguan eliminasi alvi
bisa BAB selama 1 (konstipasi)
minggu Gangguan fungsi vegetatif
Klien mengatakan tidak
mau mengkonsumsi Kelamahan otot sfingter
bayam
Keluarga mengatakan Konstipasi
klien menghabiskan air
mineral 1500cc/hari Gangguan eliminasi: BAB
DO: Bising usus 10x/menit
Mobilisasi (+)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Gangguan perfusi jaringan otak b.d aliran darah dan O2 serebral terhambat
2. Gangguan mobilitas fisik b.d hemiplegia
3. Defisit perawatan diri b.d hemiplegia
4. Gangguan komunikasi verbal b.d parese pada N.VII dan N. XII
5. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) b.d imobilisasi, intake cairan yang tidak
adekuat
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny.U Tanggal pengkajian : 21-12-2009
No. Reg : 933447 Diagnosa Medis : CVA Trombosis

NO. TGL. DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
21 Gangguan perfusi TUJUAN 1. Observasi status kesadaran 1. Mengetahui kecenderungan
1 Des
jaringan otak b.d aliran Setelah dilakukan intervensi (GCS) adanya penurunan kesadaran
2009
darah dan O2 serebral keperawatan selama 3x24 jam, klien 2. Observasi dan catat TTV 2. Mengetahui setiap perubahan
terhambat menunjukkan perfusi jaringan otak yang terjadi pada klien secara
secara optimal. dini dan untuk penetapan
tindakan yang tepat
3. Anjurkan kepada klien untuk
KRITERIA HASIL 3. Mencegah perdarahan berulang
bedrest
Tidak terdapat tanda peningkatan
4. Berikan posisi kepala lebih
TIK: 4. Mengurangi TIK dan
tinggi dari jantung (15 30 )
- GCS 456, memperbaiki sirkulasi serebral
5. Anjurkan klien untuk
- Kesadaran CM 5. Batuk dan mengejan dapat
menghindari batuk dan
- Muntah(-), Kejang(-), Gelisah(-) meningkatkan TIK dan potensial
mengejan berlebihan
- Pupil isokor(+), Refleks cahaya(+) terjadinya perdarahan berulag
TTV dalam batas normal:
6. Evaluasi pupil (ukuran, bentuk, 6. Mengetahui fungsi N.III untuk
kesamaan dan reaksi terhadap menentkan apakah batang otak
- TD: 120 -140 mmHg
cahaya) masih berfungsi dengan baik
80 - 100 mmHg
7. Ciptakan lingkungan yang 7. Rangsangan aktivitas yang
- Nadi: 60-100x/menit
tenang dan batasi pengunjung meningkat dapat meningkatkan
- Suhu: 36,5 C - 37,5 C
- RR : 16-20x/menit TIK
8. Kolaborasi dalam pemberian 8. Memperbaiki sel yang masih
neuroprotektor viable
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny.U Tanggal pengkajian : 21-12-2009
No. Reg : 933447 Diagnosa Medis : CVA Trombosis

NO. TGL. DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN

2 21
Gangguan mobilitas TUJUAN 1. Ubah posisi klien tiap 2 jam 1. Menurunkan resiko iskemia
Des
2009 fisik b.d hemiplegia Setelah dilakukan intervensi jaringan akibat sirkulasi yang
keperawatan selama 3x24 jam, klien jelek pada daerah yang tertekan
dapat melaksanakan aktivitas fisik 2. Ajarkan klien untuk melakukan 2. Gerakan aktif memberikan
sesuai dengan kemampuannya. latihan gerak aktif pada massa, tonus, kekuatan otot
ekstrimitas yang tidak sakit serta memperbaiki fungsi
KRITERIA HASIL jantung dan pernapasan
Bertambahnya kekuatan otot 3. Lakukan gerakan pasif pada 3. Otot volunteer akan kehilangan
Tidak terjadi kontraktur sendi ekstrimitas yang sakit tonus dan kekuatannya bila tidak
Klien menunjukkan tindakan untuk dilatih untuk digerakkan
4. Kolaborasi dengan ahli
meningkatkan mobilitas 4. Mengembalikan fungsi dan
fisioterapi untuk latihan fisik
Mobilitas bertahap kekuatan otot klien setelah sakit
klien
(fase rehabilitasi)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 Nama : Ny.U Tanggal pengkajian : 21-12-2009
No. Reg : 933447 Diagnosa Medis : CVA Trombosis

NO. TGL. DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN

3 21
Defisit perawatan diri TUJUAN 1. Tentukan kemampuan dan 1. Membantu dalam merencanakan
Des
2009 b.d hemiplegia Setelah dilakukan intervensi tingkat kekurangan dalam pemenuhan kebutuhan secara
keperawatan selama 3x24 jam, klien melakukan perawatan diri individual
dapat terpenuhi kebutuhan perawatan 2. Beri motivasi pada klien untuk 2. Meningkatkan harga diri dan
dirinya.. tetap melakukan aktivitas dan memenuhi kebutuhan perawatan
berikan bantuan sesuai diri klien
KRITERIA HASIL kebutuhan
Klien dapat melakukan aktivitas 3. Berikan umpan balik positif 3. Meningkatkan motivasi dan
Perawatan diri sesuai dengan untuk setiap usaha yang kepercayaan diri klien dalam
kemampuan klien
dilakukannya dan melakukan perawatan diri
Klien dapat menggunakan dukungan
keberhasilannya
keluarga dalam membantu
4. Bantu personal hygiene dan
4. Membantu perawatan diri dan
perawatan dirinya
oral hygiene klien ADL klien
Personal hygiene klien tetap terjaga
Bersih (toileting, bathing, makan dan
minum), oral hygiene

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 Nama : Ny.U Tanggal pengkajian : 21-12-2009
No. Reg : 933447 Diagnosa Medis : CVA Trombosis

NO. TGL. DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN

4 21
Gangguan komunikasi TUJUAN 1. Berikan metode alternatif 1. Memenuhi kebutuhan komunikasi
Des
2009 verbal b.d parese pada Setelah dilakukan intervensi komunikasi, misalkan dengan sesuai dengan kemampuan klien
N.VII dan N. XII keperawatan selama 3x24 jam, proses tulisan atau bahasa isyarat
komunikasi klien dapat berjalan optimal 2. Antisipasi setiap kebutuhan 2. Mencegah rasa putus asa dan
klien saat berkomunikasi ketergantungan pada orang lain
KRITERIA HASIL 3. Bicaralah dengan klien secara 3. Mengurangi kecemasan dan
Terciptanya suatu komunikasi dimana pelan dan gunakan pertanyaan kebingungan saat berkomunikasi
kebutuhan klien dapat terpenuhi
yang jawabannya ya atau
Klien mau merespon komunikasi
verbal maupun isyarat tidak
4. Anjurkan keluarga untuk tetap 4. Mengurangi isolasi sosial dan
berkomunikasi dengan klien meningkatkan komunikasi yang
efektif
5. Hargai kemampuan klien dalam 5. Memberi semangat kepada klein
berkomunikasi agar lebih sering melakukan
komunikasi
6. Kolaborasi dengan fisioterapu 6. Melatih klien berbicara secara
untuk latihan atau terapi wicara mandiri

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 Nama : Ny.U Tanggal pengkajian : 21-12-2009
No. Reg : 933447 Diagnosa Medis : CVA Trombosis

NO. TGL. DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
1. Berikan penjelasan pada klien 1. Klien dan keluarga akan mengerti
5 21
Gangguan eliminasi alvi TUJUAN dan keluarga tentang tentang penyebab konstipasi
Des
2009 (konstipasi) b.d Setelah dilakukan intervensi penyebab konstipasi
imobilisasi, intake cairan keperawatan selama 3x24 jam, 2. Auskultasi bising usus 2. Bising usus menandakan sifat aktivitas
yang tidak adekuat klien tidak mengalami peristaltik
konstipasi 3. Anjurkan pada klien untuk 3. Diet seimabang tinggi kandungan serat
makan makanan yang merangsang peristaltic dan eliminasi
KRITERIA HASIL mengandung serat reguler
Klien dapat defekasi secara
4. Berikan intake cairan yang 4. Masukan cairan adekuat membantu
spontan cukup 2 liter per hari) jika mempertahankan konsistensi feses
dan lancar tanpa menggunakan tidak ada kontraindikasi yang sesuai pada usus dan membantu
obat eliminasi regular
Konsistensi feses lunak 5. Lakukan mobilisasi sesuai 5. Aktivitas fisik regular membantu
Tidak teraba massa pada kolon dengan keadaan klien eliminasi dengan memperbaiki tonus
(scibala) otot abdomen dan merangsang nafsu
Bising usus normal (7-12 x per makan dan peristaltic
menit) 6. Kolaborasi dengan tim dokter 6. Pelunak feses meningkatkan efisiensi
dalam pemberian pelunak pembasahan air usus, yang melunakkan
feses (laxative, suppositoria, massa feses dan membantu eliminasi
enema)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. U
No.Reg : 933447

NO. TGL. DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI EVALUASI HASIL

1 21 Gangguan perfusi jaringan otak b.d 09.45 1. Mengobservasi status kesadaran S: Klien mengatakan kepalanya tidak
Des aliran darah dan O2 serebral 2. Mengobservasi TTV pusing
2009 terhambat 3. Menganjurkan klien untuk bed rest total O: GCS 456
4. Memberikan posisi kepala lebih tinggi Kesadaran compos mentis
15 30 dengan letak jantung Bed rest (+)
5. Menganjurkan klien untuk menghindari Head up 30
batuk dan mengejan berlebihan Muntah (-), kejang (-), gelisah (-)
6. Mengevaluasi pupil Pupil isokor, refleks cahaya (+)
7. Kolaborasi dengan tim dokter: TTV: TD = 220/120 mmHg
memberikan obat neuroprotektor Nadi = 80x/menit
(citicoline 3x250 mg, ranitidin 2x1) RR = 18x/menit
Suhu = 35,7 C
MAP = 220 + 2.120 = 153 mHg
3
PP = 220 120 = 100 mmHg
Injeksi: citicoline 3x250mg,
ranitidine 2x1
A: Masalah Teratasi Sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1 - 7

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny.U
No.Reg : 933227

NO. TGL. DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI EVALUASI HASIL

2 21 Gangguan mobilitas fisik b.d 09.30 1. Mengajarkan klien untuk melakukan S: Klien mengatakan tangan dan kaki
Des hemiplegia latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang kanannya tidak bisa digerakkan
2009 tidak lumpuh O: Tidak terjadi kontraktur/footdrop
2. Melakukan gerakan pasif pada Klien mau melakukan latihan gerak
ekstrimitas yang lumpuh (tangan dan aktif pada bagian yang tidak lumpuh
kaki kanan) Perawat membantu klien dalam
3. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk melakukan gerak pasif pada bagian
latihan fisik klien yang lumpuh
Konsul rehabilitasi medis
Kekuatan otot

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1-3

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny.U
No.Reg :933447
NO. TGL. DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI EVALUASI HASIL

3 21 Defisit perawatan diri b.d hemiplegia 12.00 1. Menentukan kemampuan dan tingkat S: Klien mengatakan belum pernah sikat
Des penurunan dalam skala 0-4 untuk gigi selama dirawat di RS
2009 melakukan ADL Keluarga mengatakan tidak membawa
2. Mengajarkan keluarga untuk melakukan gunting kuku sehinga tidak bisa
perawatan mulut (oral hygiene) pada menngunting kuku klien
klien O: BAK via DC (+)
3. Mengajarkan keluarga untuk tetap Mandi seka (4)
menyeka klien BAB pampers
4. Mengajarkan keluarga untuk melakukan Makan dan minum (4)
perawatan pada kuku dan rambut klien Sikat gigi (-)
5. Memberikan motivasi kepada klien Kuku klien terlihat panjang dan kotor
untuk melakukan aktivitas dan berikan Mulut dan gigi klien terlihat kotor
bantuan jika dibutuhkan A: MasalahTeratasi Sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1-5

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny.U
No.Reg :933447
NO. TGL. DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI EVALUASI HASIL

4 21 Gangguan komunikasi verbal b.d 09.00 1. Berbicara dengan klien secara pelan dan S: Klien mengatakan sulit untuk berbicara
Des parese pada N.VII dan N. XII menggunakan pertanyaan yang O: Klien berbicara pelo
2009 jawabannya ya atau tidak Klien antusias berkomunikasi dengan
2. Menganjurkan kepada keluarga untuk perawat dan keluarga
tetap berkomunikasi dengan klien A: Masalah Teratasi Sebagian
3. Menghargai kemampuan klien dalam P: Lanjutkan intervensi 1-3
berkomunikasi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama :Ny.U
No.Reg :933447

NO. TGL. DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI EVALUASI HASIL

5 21 Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) 13.30 1. Memberikan penjelasan pada klien dan S: Klien mengatakan tidak bisa BAB
Des b.d imobilisasi, intake cairan yang keluarga tentang penyebab konstipasi selama 1 minggu
2009 tidak adekuat 2. Mengauskultasi bising usus Klien mengatakan tidak mau
3. Mengajarrkan pada klien untuk makan mengkonsumsi bayam
makanan yang mengandung serat O: Bising usus 10x/menit
4. Memberikan intake cairan yang cukup Intake air mineral 1500cc/hari
5. Mengajarkan untuk mobilisasi sesuai Mobilisasi (+)
dengan keadaan klien A: Masalah belum teratasi
6. Kolaborasi dengan tim dokter dalam P: Lanjutkan intervensi 1-6
pemberian pelunak feses
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama :
Tanggal pengkajian :
No. Reg :
Diagnosa Medis :

NO TGL DIAGNOSA TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL

. . KEPERAWATA KRITERIA
N HASIL

Resiko TUJUAN 1. Anjurkan 1. Meningkatkan

gangguan Setelah untuk aliran darah ke
integritas kulit dilakukan melakuka semua daerah
b.d tirah baring intervensi n latihan
lama keperawatan ROM dan 2. Menghindari
selama 3x24 mobilisasi tekanan dan
jam, klien jika meningkatkan
mampu mungkin aliran darah
mempertahanka 2. Ubah 3. Menghindari
n keutuhan kulit posisi tiap tekanan yang
2 jam berlebihan pada
KRITERIA daerah yang
HASIL 3. Gunakan menonjol
Klien dan keluarga bantal 4. Menghindari
 mau berpartisipasi air/pengg kerusakan
dalam anjal yang kapiler-kapiler
pencegahan luka lunak di
Klien dan keluarga bawah
5. Hangat dan
mengetahui daerah-
pelunakan
penyebab dan daerah
adalah tanda
cara pencegahan yang
kerusakan
luka menonjol
jaringan
Tidak ada tanda-
4. Lakukan
tanda ulkus masase
dekubitus: pada
- Eritema kulit daerah 6. Mempertahanka
yang utuh yang yang n keutuhan kulit
tidak menonjol
memutih (grade yang
I) mengalam
- Ulserasi pada i tekanan
epidermis pada
dan/atau waktu
dermis (grade II) berubah
- Ulserasi posisi
5. Observasi
mengenai lemak
subcutan terhadap
(grade III) eritema
- Ulserasi meluas dan
menembus otot kepucatan
tulang/struktur , palpasi
penunjang area
(grade IV) sekitar
terhadap
kehangata
n dan
pelunakan
jaringan
tiap
 merubah
posisi
6. Jaga
kebersiha
n kulit dan
seminimal
mungkin
hindari
trauma/pa
nas
terhadap
kulit