Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN PENDAHULUAN RONDE KEPERAWATAN

PADA KLIEN Ny. S DENGAN MIOMA UTERI


DI RUANG NIFAS/DAHLIA RSD Dr. SOEBANDI JEMBER
Tanggal 06 OKTOBER 2014 s/d 08 OKTOBER 2014

Disusun Oleh:
AFIF MAHBUB AMRULLAH (14.0103.1047)

PROGRAM STUDI NERS


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2014
LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan keperawatan pada Klien Ny. S Dengan Mioma Uteri Di Ruang Nifas/Dahlia
RSD dr. Soebandi Jember tanggal 06 Oktober 2014 sampai dengan 08 Oktober 2014.

Jember, 08 oktober 2014

Pembimbing klinik Pembimbing Akademik

(………………………………) (……………………………)

Kepala Ruangan

(…………………………………….….)
LEMBAR KONSULTASI
TGL MATERI YANG DIKONSULKAN DAN NAMA & TTD
URAIAN PEMBIMBING PEMBIMBING
RONDE KEPERAWATAN

A. Pengertian
Ronde keperawatan adalah kegiatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah
keperawatan pasien yang dilaksanakan oleh perawat disamping melibatkan pasien
untuk membahas dan melaksanakan asuhan keperawatan. Pada kasus tertentu
harus dilakukan oleh Perawat Primer dan atau Konselor, Kepala Ruangan,
Perawat Associate yang perlu juga melibatkan seluruh anggota tim kesehatan
(Nursalam, 2002).
1. Karakteristik
a. Pasien dan keluarga dilibatkan secara langsung
b. Pasien merupakan focus kegiatan
c. Perawat assosiate, perawat primer dan konselor melakukan diskusi
bersama
d. Konselor memfasilitasi kegiatan ronde keperawatan
e. Konselor mengembangkan dan meningkatkan kemampuan perawat
assosiate dan perawat primer dalam mengatasi masalah
2. Kriteria klien yang dilakukan ronde
a. Klien dengan penyakit kronis
b. Klien dengan penyakit komplikasi
c. Klien dengan penyakit akut
d. Klien dengan permasalahan keperawatan yang belum terselesaikan

B. Tujuan Ronde keperawatan


1. Tujuan Umum
Menyelesaikan masalah pasien melalui pendekatan berfikir kritis
2. Tujuan Khusus
 Menumbuhkan cara berfikir kritis dan sistematis
 Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi
pada masalah klien
 Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan
 Meningkatkan kemampuan validasi data klien
 Meningkatkan kemampuan justifikasi
 Meningkatkan kemampuan dalam menilai hasil kerja
 Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan

C. Manfaat Ronde Keperawatan


1. Masalah pasien dapat teratasi
2. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi
3. Terciptanya komunitas keperawatan yang profesional
4. Terjalinnya kerjasama antar tim kesehatan
5. Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan dengan tepat dan
benar

D. Metode
Diskusi dan ronde keperawatan

E. Media
1. Materi disampaikan secara lisan
2. Sarana diskusi: Kertas, bullpen
3. Dokumen/ status klien

F. Waktu dan Tempat


Ruang : NIFAS/DAHLIA RSD dr. Soebandi Jember
Waktu : 30 Menit
Hari/Tanggal : Jumat, 10 Oktober 2014

G. Peran Masing-masing Dalam Ronde Keperawatan


1. Peran Pemimpin ronde keperawatan
a. Menjelaskan keadaan dan data demografi klien.
b. Menjelaskan masalah keperawata utama.
c. Menjelaskan intervensi yang belum dan yang akan dilakukan.
d. Menjelaskan tindakan selanjutnya.
e. Menjelaskan alasan ilmiah tindakan yang akan diambil.
2. Peran Anggota ronde keperawatan
a. Memberikan pertanyaan tentang masalah yang dihadapi.
b. Membantu memberikan solusi dari masalah yang muncul.
3. Peran Ibu pembimbing
a. Memberikan justifikasi
b. Memberikan reinforcement.
c. Menilai kebenaran dari suatu masalah, intervensi keperawatan serta
tindakan yang rasional.
d. Mengarahkan dan koreksi.
e. Mengintegrasi teori dan konsep yang telah dipelajari.

H. Langkah-Langkah Kegiatan Ronde Keperawatan

WAKT PELAK
NO TAHAP KEGIATAN KEG. TEMPAT
U SANA
KLIEN
1. 5 menit Pra Pra Ronde : Mahasis Ruang
Ronde 1. Menentuka wa Nifas/
n kasus dan Dahlia
topik
2. Menentuka
n Tim
ronde
3. Menentuka
n literatur
4. Membuat
Proposal
5. Mempersia
pkan klien
6. Diskusi
pelaksanaa
n
2 5 menit Ronde Pembukaan Mahasis Nurse
a. Salam wa Station
pembuka
b. Memperke
nalkan Tim
Ronde dan
menjelaska
n tujuan
kegiatan
ronde serta
menyampai
kan kasus.
c. Menyampai
kan
identitas
pasien,
masalah
klien
3. 10 Penyajian Mahasis Mendengar Bed
menit Masalah wa kan, Pasien
a. Memberika Memberika
n salam dan n respon
memperken dan
alkan klien menjawab
dan pertanyaan
keluarga.
b. Menjelaska
n riwayat
penyakit
dan
keperawata
n klien.
c. Menjelaska
n masalah
klien dan
rencana
tindakan
yang telah
dilaksanaka
n dan atau
belum
dilaksanaka
n serta
memilih
prioritas
yang perlu
didiskusika
n.
d. Validasi
data.
e. Justifikasi
masalah
4. 10 Post a. Diskusi Mahasis Nurse
menit Ronde tentang wa Station
masalah
yang
belum
terselesaik
an dari
validasi
data antar
Tim ronde
b. Menentuk
an solusi
dalam
mengatasi
masalah
c. Salam
penutup
I. Langkah-langkah Ronde Keperawatan
1. Persiapan Ronde Keperawatan
a. Penetapan kasus, minimal satu hari sebelum waktu pelaksanaan ronde
b. Pemberian inform consent pada penderita atau keluarga
2. Pelaksanaan
a. Penjelasan tentang pasien oleh perawat primer yang difokuskan pada
masalah keperawatan dan rencana kegiatan yang akan dan atau telah
dilaksanakan dan memilih prioritas yang perlu didiskusikan
b. Diskusi antar anggota tim kasus tersebut
c. Pemberian justivikasi oleh perawat primer atau konselor atau kepala
ruangan tentang masalah pasien serta rencana kegiatan yang akan
dilakukan
d. Tindakan keperawatan pada masalah prioritas yang telah dan akan
ditetapkan
e. Pasca Ronde
Mendiskusikan hasil temuan pada pasien tersebut serta menetapkan
tindakan yang perlu dilakukan.

J. Kriteria Evaluasi
1. Evaluasi Struktur: Pelaksanaan masing-masing peran

2. Evaluasi Proses: Proses pelaksanaan ronde keperawatan

3. Evaluasi Hasil: Tingkat keberhasilan penyelesaian permasalahan klien


LAMPIRAN

A. Identitas Pasien
Pasien bernama Ny.S (36 tahun) dengan nomer register 033110, masuk pada 5
Oktober 2014. Pasien memiliki golongan darah B+. Tn S (40 tahun) merupakan
suami pasien. Pasien memiliki diagnosis mioma uteri + Anemia.
B. Keluhan Utama
Keluar darah dari jalan lahir
C. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengaku keluar darah dari jalan lahir sangat banyak (pasien saat datang
sedang menstruasi), pasien mengaku pusing dan badanya terasa lemas, nyeri
perut bagian bawah. Keluhan sebenarnya sudah dirasakan sejak 2 tahun yang
lalu, pasien 2 tahun yang lalu mengalami gejala serupa dan memeriksakan diri
dipoli kandungan, dilakukan USG dan didiagnosa mioma uteri dan mengidap
kelainan jantung sehingga pasien urung untuk dioperasi.
D. Riwayat penyakit dahulu
Pasien dua tahun yang lalu didiagnosa mengidap mioma uteri, pada saat itu pasien
didiagnosis memiliki kelainan jantung dan sempat dirujuk dirumah sakit dr
soetomo Surabaya, pasien sempat ditawari untuk tindakan PCI (percutaneous
coronary intervention) tapi pasien menolak. Pada bulan juni 2014 pasien
memeriksakan diri pada poli jantung, dilakukan tindakan echocardiography
didiagnosa MS berat dan THT sedang, dan pasien tidak pernah rutin untuk
kontrol. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit Hipertensi, dan penyakit
diabetes militus, serta tidak meiliki riwayat alergi terhadap makanan atau obat-
obatan tertentu.
E. Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit serupa dengan pasien.
F. Riwayat obstetric
1. Riwayat menstruasi
Pasien menarche saat usia 14 tahun, dengan lama mens >10 hari dan
siklusnya tidak teratur dan disertai dengan disminhorea, pasien merasa
belum menopause.
2. Riwayat perkawinan
Pasien menikah saat umur 31 tahun. Menikah satu kali.
3. Riwayat kehamilan dan persalinan
Pasien tidak pernah mengalami riwayat kehamilan
4. Riwayat kelainan obstetric
Pasien mengatakan memiliki tumor dan riwayat perdarahan pada jalan lahir
sejak 2 tahun yang lalu
5. Riwayat penggunaan kntrasepsi
Pasien mengatakan tidak menggunakan alat kontrasepsi.
G. Pemeriksaan
- Saat dilakukan pemeriksaan status generalis didapatkan keadaan lemah,
kesadaranya composmentis, saat diobservasi tanda- tanda vitalnya terdapat TD
110/60, nadinya 80x/menit, suhunya 36,40c dan juga Respirasi ratenya 20x/menit.
- Pemeriksaan kulit tidak ada ptekie, Kulit dalam batas normal, Kepala tampak
membesar, asimetris, dilatasi vena perifer (+). Mata anemis(+), konjungtiva pucat
-/-, sklera tidak ikterik.
- Telinga : Bentuk normal, tidak ada sekret, cairan, luka maupun
perdarahan, fungsi pendengaran masih baik
- Hidung : Bentuk normal, septum nasi ditengah, tidak ada deviasi,
mukosa tidak hiperemis, tidak ada edema concha. Tidak terdapat secret pada
kedua lubang hidung, epistaksis (-), pernapasan cuping hidung (-).
- Leher : pembesaran KGB (-), Dalam batas normal
- Thorax :
Cor:
I: ictus cordis tampak
P: ictus cordis teraba normal di ICS V MCL Sinistra
P: batas jantung ICS IV Parasternal dekstra sampai ICS V MCL sinistra
A: S1S2 tunggal, extrasistol + ,gallop +, murmur -
Pulmo :
I: Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada ketertinggalan gerak
P: Sonor
A: Vesikuler +/+, Ronkhi -/- Wheezing -/-
Abdomen :
I : turgor baik, dinding abdomen simetris, tidak terlihat penonjolan massa
ataupun adanya luka. DC +, DS -
A : Bu (+) normal.
P : Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba. Nyeri tekan (-)
P : timpani +, Pekak hepar (+)

Anus dan genitalia : Dalam batas normal


Ekstremitas :
Akral dingin + + Oedem - -
+ + - -

H. Pemeriksaan diagnostic
Hematologi lengkap Tanggal 5 Oktober 2014

Hemoglobin 3,6 12,0 – 16,0


Leukosit 4,5 4,5 – 11,0
Hematokrit 14,8 36 – 46
Trombosit 404 150 – 450
Hematologi lengkap Tanggal 7 Oktober 2014

Hemoglobin 7,5 12,0 – 16,0


Leukosit 5,6 4,5 – 11,0
Hematokrit 25,5 36 – 46
Trombosit 376 150 – 450
Hematologi lengkap Tanggal 9 Oktober 2014

Hemoglobin 10,0 12,0 – 16,0


Leukosit 5,0 4,5 – 11,0
Hematokrit 32,4 36 – 46
Trombosit 361 150 – 450
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Diagnosa Keperawatan yang timbul:


1. GANGGUAN PERFUSI JARINGAN BERHUBUNGAN DENGAN
PERDARAHAN SEKUNDER PADA MIOMA UTERI.
Hal ini terdapat diagnosa demikian dikarenakan pasien mengalami anemia
dan mengalami perdarahan terus menerus,diketahui data obyektif
ditemukan keadaan umum lemah dan kesadaran composmentis,klien
tampak pucat juga, konjungtiva palpebra anemis, sklera putih dan terdapat
observasi tanda tanda vital tekanan darah 100/60, nadi 88x/menit, respirasi
rate 24x/menit, suhunya 36,40c dan diketahui Hb nya rendah yaitu 3,6
gr/dl, riwayat pasien menarche saat usia 14 tahun, dengan lama menstruasi
>10 hari dan siklusnya tidak teratur dan disertai dengan disminhorea.
Hasil USG menyimpulkan mioma uteri dengan diagnose banding
malignancy utery.

2. GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI BERHUBUNGAN DENGAN


PENEKANAN URAT SYARAF OLEH MIOMA UTERI.
Diagnose ini ditegakan dikarenakan pasien mengatakan nyeri pada perut
bagian bawah, dan pasien mengatakan nyerinya sangat hebat sekali, dari
data obyektif diketahui nyeri skala 8, klien meringu kesakitan saat
bergerak, tanda tanda vital 100/60, nadi 88 x/menit, RR 24x/menit, suhu
36,40c, terdapat USG Mioma uteri dg diagnose banding Malignancy utery.

3. ANSIETAS BERHUBUNGAN DENGAN PERUBAHAN TENTANG


STATUS KESEHATANYA
Diagnosa ini didapatkan pasien cemas dan bingung dengan perubahan
kesehatanya. Data obyektif ditemukan USG dengan diagnose mioma utery
dan diagnose banding malignancy utery, perdarahan dari jalan lahir kurang
lebih 250 cc. diketahui nadi 88/menit, RR 24x/menit.
B. Perencanaan Keperawatan
1. Diagnosa 1
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
perdarahan tidak terjadi, klien tidak anemis, Hb dalam keadaan normal
10,1 gr/dl.
KH:
 Keadaan umum baik
 Hb normal
 Perdarahan terhenti

Hal ini timbul perencanaan tindakan keperawatan untuk mengatasi


masalah yang timbul. Rencana memberikan pengetahuan tentang
pengetahuan pengeluaran darah dengan begitu klien akan koeperatif dan
mengerti dan juga diberikan makanan yang banyak mengandung ferum hal
ini dapat menigkatkan kadar Hemoglobin, kolaborasikan dengan tim medis
untuk menghentikan perdarahan dan menambah darah untuk
meningkatkan hemoglobin dan juga pasien tidak anemis.

2. Diagnosa 2
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
nyeri dapat ditoleransi
KH:
 Nyeri berkurang dengan skala 0-3
 Ttv dalam batas normal
TD:
systole 100-120
diastole 60-90
suhu: 36-370c
RR: 18-24 x/menit
Nadi: 60-100 x/menit

Dilakukan perencanaan kaji penyebab nyeri, ajarkan teknik relaksasi, beri


pengurangan rasa nyeri dengan kolaborasi dengan tim medis pemberian
analgesic, observasi tanda tanda vital.
3. Diagnosa 3
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
cemas hilang
KH:
 Klien mengungkapkan cemas berkurang
 Wajah tidak tegang atau melamun (Carpenito, 1998,10)
Dilakukan perencanaan memberikan hubungan baik dengan klien agar
klien kooperatif, menjelaskan tentang penyakit yang dialami, memberikan
pendekatan dengan menggunnakan konsep religious untuk menguatkan
atau menghilangkan ansietas ibu. Mengobservasi ttv, dan observasi
perdarahannya.

C. Pelaksanaan Keperawatan
1. Diagnosa 1
Dalam pross selanjutnya dilakukan pelaksanaan selama tiga hari mulai
tanggal 06-10-2014 sampai 08-10-2014. Tanggal 06-10-2014 jam 06.45
Diberikan hubungan baik dengan klien agar klien kooperatif dan jam 06.50
memberikan penjelasan pada klien tentang penyakit yang sedang dihadapi,
jam 07.00 memberikan observasi tanda- tanda vital untuk mengetahui
keadaan umum pasien dan jam 07.15 kemudian pasien diberikan makanan
banyak mengandung ferum seperti bubur kasar, daging sapi, kentang,
tomat. Dan juga pasien diberikan tranfusi darah sebanyak 1 kolf dengan (2
kolf yang sudah masuk dari hari pertama) untuk meningkatkan kadar
hemoglobinya. Tanggal 07-10-2014 jam 07.15 observasi ttv untuk
mengetahui keadaan umum klien jam 07.30 sekaligus mengkaji
perdarahan. Memberikan pengetahuan agar klien tidak melakukan gerakan
yang berlebih dengan begini perdarahan dan keadaan umum cepat stabil.
Jam 08.10 cek reaksi alergi pemberian tranfusi. Jam 08.20 memberikan
makanan yang sama dari hari pertama dengan diberikan makanan yang
banyak mengandung ferum agar meningkatkan pembentukan Hb dan
diberikan tranfusi darah 1 kolf (dari 3 kolf yang sudah masuk). Tanggal
08-10-2014 jam 06.50 mengobservasi ttv dan jam 07.35 mengkaji
perdarahan fluxus tidak ada, jam 08.00 mengajarkan klien untuk
mobilisasi untuk memperbaiki keadaan umum, jam 08.20 menganjurkan
klien untuk makan yang banyak mengandung ferum dan harus dihabiskan
untuk memperbaiki keadaan umum dan memperbaiki pembentukan
hemoglobin, diberikan lagi tranfusi 1 kolf Hb meningkat menjadi 7,5 gr/dl.

2. Diagnosa 2
Dilakukan pelaksanaan tanggal 06-10-2014 jam 06.50 membina hubungan
baik dengan klien agar klien kooperatif, jam 07.00 memberikan
pemahaman kepada pasien dengan penyebab nyerinya dan klien
memahami nyerinya karena penyakit yang dihadapinya, jam 08.00
mengobservasi TD 110/60 nadi 77x/menit RR 24x/menit, suhunya 360c.
observasi skala nyeri 8, jam 08.15 kolaborasi pemberian analgesic antrain
3x1 ampul. Hari kedua tanggal 07-10-2014 jam 10.00 mengobservasi
tanda tanda vital klien TD 110/60 nadi 80x/menit RR 22x/menit, suhunya
360c, jam 11.00 mengkaji skala nyeri, skala nyeri 5, mengajarkan klien
untuk teknik relaksasi dan memberikan bantuan mobilisasi jam 12.00
kolaborasi dengan tim medis diberikan antrain 1 ampul. Tanggal 08.00
observasi pasien merasakan nyerinya berkurang menjadi skala nyeri 3
hentikan pemberian analgesic. Ajari klien posisi miring kanan miring kiri
dan teknik relaksasi tarik nafas panjang.

3. Diagnosa 3
Tangal 06-10-2014 jam 06.50 Membina hubungan baik dengan klien
dengan begitu klien kooperatif, jam 06.55 Memberikan health education
dengan begitu klien mengenali dan memahami penyakit atau terjadinya
mioma uteri, jam 07.30 Memberikan rasa nyaman kondisi klien saat
cemas, diberikan terapi penghilang cemas (mendekatkan orang yang dia
sayangi (suaminya)), jam 11.00 memberikan konsep religi (klien lebih
terbuka dengan penyakit yang sedang dihadapinya. Tanggal 07-10-2014
jam 06.50 Membina hubungan baik dengan klien dengan begitu klien
kooperatif, jam 06.55 Memberikan health education dengan begitu klien
mengenali dan memahami penyakit atau terjadinya mioma uteri, jam 07.30
Memberikan rasa nyaman kondisi klien saat cemas, diberikan terapi
penghilang cemas (mendekatkan orang yang dia sayangi (suaminya)), jam
11.00 memberikan konsep religi (klien lebih terbuka dengan penyakit yang
sedang dihadapinya. Jam 12.00 mengobservasi nadi 82 x/menit dan RR
nya 22 x/menit. Tanggal 08-10-2014 06.50 Membina hubungan baik
dengan klien dengan begitu klien kooperatif, jam 06.55 Memberikan
health education dengan begitu klien mengenali dan memahami penyakit
atau terjadinya mioma uteri, jam 07.30 Memberikan rasa nyaman kondisi
klien saat cemas, diberikan terapi penghilang cemas (mendekatkan orang
yang dia sayangi (suaminya)), jam 11.00 memberikan konsep religi (klien
lebih terbuka dengan penyakit yang sedang dihadapinya. Jam 12.00
mengobservasi nadi 80 x/menit dan RR nya 22 x/menit.

D. Evaluasi Keperawatan
1. Diagnosa 1
Evaluasi tanggal 06/10/2014 klien mengatakan keluar darah dari
vaginamya masih banyak dengan didukung data obyektif fluxus 250 cc,
anemis, dengan didukung hasil laboratorium Hb nya 3,5 gr/dl dengan
begini masalah belum teratasi, ,masih melanjutkan intervensi. Evaluasi
hari ke dua tanggal 07-10-2014 klien mengatakan pengeluaran darah
sedikit berkurang dengan didukung Hb nya 7,5 gr/dl. Tanggal 08/10/2013
Klien mengatakan pengeluaran darah berkurang, dengan didukung fluxus
30 cc dievaluasi tanggal 09/10/2014 pasien dicek laboratorium Hb nya
10,1 normal dan keadaan umum baik, tidak anemis hentikan intervensi.

2. Diagnosa 2
Evaluasi pasien hari pertama tanggal 06-10-2014 klien merasa nyeri pada
vaginanya, dengan didukung data obyektif dengan skala nyeri 8, terdapat
permukaan yang tidak merata saat dialakukan pemeriksaan dalam, dengan
begitu masalah belum teratasi, melanjutkan intervensi hari kedua pada
tanggal 07-10-2014 klien merasa nyerinya berkurang dengan didukung
data obyektif skala nyeri 5, masalah teratasi sebagian, lanjutkan intervensi.
Dilakukan evaluasi hari ketiga tanggal 08-10-2014 neyerinya berkurang
skala nyerinya dalam batas normal menjadi 3 skala nyerinya dan keadaan
umum pasien baik hentikan intervensi.

3. Diagnosa 3
Dari pelaksanaan yang dilakukan, hari pertama tanggal 06-10-2014 klien
masih mengatakan takut akan penyakitnya, dengan didukung data obyektif
cemas, bingung, tidak tenanng dengan begitu masalah belum teratasi. Hari
kedua tanggal 07-10-2014 pasien mengatakan kecemasanya berkurang,
kondisinya tenang dengan begitu masalah teratasi. Namun diadakan
evaluasi untuk memperkuat bahwa cemasnya berkurang, pasien
mengatakan kecemasan berkurang dan pasien kooperatif dengan demikian
masalah yang dihadapi berkurang, dan intervensi dihentikan evaluasi
pasien dihentikan.
DAFTAR PUSTAKA

Muhtar Rustam, 1998. Sinopsis Opstetriu ED II. Jakarta : EGC

Varney Halen, 2001. Buku Saku Bidan. Jakarta : EGC

Varer Helen. 2001. Perawatan Maternitas ED II. Jakarta : EGC

Wiknjosastro, Hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka


Sarwono Prawirihardjo.