Penyimpangan KDM post OP craniotomy

TRAUMA KEPALA
Dilakukan tindakan
cranitomy

Terputusnya kontinuitas
jaringan
Pengeluaran mediator
kimia
Rangsangan pada
ujung saraf
reseptor
trandu
transmi
medula

Terdapat luka pasca

operasi

Terbukanya jalan
masuk
mikroorganisme

Perubahan status
kesehatan

Kurang terpajannya
informasi

RESIKO TINGGI
INFEKSI
kerusakkan
integritas
jaringan

Aspek
psikologis

KURANG
PENGETAHUAN

persep
si
NYE

Penurunan
kekuatan otot/

ANSIET
AS

Kelemahan otot
mengunyah/
menelan
Intake tak
adekuat

Penurunan
kemampuan
bergerak
Gangguan
mobilitas fisik

Resiko Terjadi Gangguan

Pemenuhan Nutrisi Kurang

dari Kebutuhan Tubuh

Diagnosa keperawatan
A) Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontuinitas jaringan
Rencana keperawatan :
1. Kaji tipe/ lokasi nyeri.perhatikan intensitas pada skala 0-10.
perhatikkan respon terhadap obat.
R/ beguna dalam membedakan ketidaknyamanan pasca operasi dari
terjadinya komplikasi dan evaluasi keefektifan intervensi.
2. Berikan informasi tentang ketidaknyamanan yang di antisipasi dan
intervensi penghilangan
R/ mengetahui apa yang diharapkan dapat mencegah terkejut dan
ansietas.
3. Lakukan rentang gerak pasif atau aktif untuk ekstermitas/ sendi.
Dorong perubahan posisi meskipun saat duduk dikursi
R/ menurunkan ketidaknyamanan dan kekakuan, merangsang sirkulasi
yang mungkin melambat sehubungan dengan tirah baring.
4. Berikan tindakan kenyamanan contoh pijatan punggung, aktivitas
terapeutik.
R/ meningkatkan relaksasi dan memfokuskan kembali perhatian
5. Berikan waktu untuk ekspresi perasaan, dalam tingkat kemampuan
berkomunikasi
R/ ekspresi masalah atau rasa takut menurunkan ansietas / siklus
nyeri.
6. Dorong menggunakan teknik manajemen stress, contoh napas dalam,
visualisasi, aktifitas terapeutik.
R/ meningkatkan relaksasi, memfokuskan kembali perhatian, dan
dapat meningkatkan kemampuan koping, menghilangkan nyeri.
7. Kolaborasi pemberian obat analgesik sesuei indikasi
R/ mungkin dibutuhkan untukn memberikkan penghilangan nyeri/
ketidaknyamanan.
B) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan menurunnya kemampuan/
kelemahan otot
Rencana keperawatan :

1. Kaji

derajat

imobilisasi

pasien

dengan

menggunakan

skala

ketergantungan (0-4)
R/ pasien mampu mandiri (nilai o); atau memerlukanm bantuan/
peralatan yang minimal (nilai 1); memerlukkan bantuan sedang dengan
dengan pengawasan/ diajarkan (nilai 2); memerlukkan bantuan secara
terus menerus /alat khusus (nilai 3); atau tergantung secara total pada
pemberian asuhan (nilai 4).kategori 2-4 memiliki resiko terbesar untuk
terjadinya bahaya sehubungan dengan imobilisasi
2. Letakkan pasien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakkan
karena tekanan.
R/ perubahan posisi yang teratur menyebabkan penyebaran terhadap
berat badan dan meningkatkan sirkulasi pada seluruh bagian tubuh.
3. Berikan atau bantu pasien untuk melakukan latihan rentang gerak
R/ mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi/ posisi normal
ekstermitas.
4. Instruksikan/ bantu pasien dengan program latihan dan penggunaan
alat mobilisasi.
R/ keterlibatan pasien dalam perencanaan dan kegiatan adalah sangat
penting untuk meningkatkan kerjasama pasien atau keberhasilan dari
suatu program tersebut.
5. Berikan perawatan kulit dengan cermat, massase dengan pelembab.
R/ meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit dan menurunkan resiko
terjadinya ekskoriasi kulit.
6. Pantau haluaran urine. Catat warna dan bau dari urine.
R/ pemakaian kateter folley selama fase akut mungkin dibutuhkan
untuk jangka waktu yang panjang sebelum memungkinkan untuk
melakukan latihan kandung kemih.
C) Kerusakkan

integritas

jaringan

berhubungan

dengan

terputusnya

kontinuitas jaringan.
Rencana keperawatan :
1. Beri penguatan pada balutan awal/ penggantian sesuei indikasi.
Gunakan teknik aseptic yang ketat.
R/ lindungi luka dari perlukaan mekanis dan kontaminasi.

2. Secara hati-hati lepaskan perekat (sesuei arah pertumbuhan rambut)

dan pembalut pada waktu mengganti.
R/ mengurangi resiko trauma kulit dan gangguan pada luka.
3. Gunakan sealent/barrier kulit sebelum perekat jika diperlukan.
R/ menurunkan resiko terjadinya trauma kulit atau abrasi dan
memberikkan perlindungan tambahan untuk kulit atau jaringan yang
halus.
4. Periksa luka secara teratur, catat karateristik dan integritas jaringan.
R/ pengenalan akan adanya kegagalan proses penyembuhan luka/
berkembangnya komplikasi secara dini dapat mencegah terjadinya
kondisi yang lebih serius.
5. Kaji jumlah dan karateristik cairan luka.
R/ menurunnya cairan menandakkan adanya evolusi dari proses
penyembuhan , apabila pengeluarkan cairan terus menerus atau adanya
eksudat yang bau menunjukkan terjadinya komplikasi.
6. Ingatkan pasien untuk tidak menyentuh daerah luka
R/ mencegah kontaminasi luka
7. Biarkan terjadi kontak antara luka dengan udara sesegera mungkin atau
tutup dengan kain kassa tipis.
R/
membantu mengeringkan

luka

dan

menfalitasi

proses

penyembuhan luka.
D) Ansietas berhubungan dengan perubahan pada status kesehatan, peran
fungsi, pola interaksi, status sosioekonomik, lingkungan.
Rencana keperawatan:
1. Berikan pasien/ orang terdekat salinan hak-hak pasien dan tinjau
bersama mereka. Diskusikan kebijakkan fasilitas, mis., jadwal
kunjungan.
R/ memberikkan informasi yang dapat membantu perkembangan
kerahasiaan pasien dimana hak-hak pasien akan terus dijaga selama
masa perawatan dan pasien akan tetap menjadi dirinya sendiri dan
memiliki control terhadap apa yang terjadi.
2. Tentukkan sikap pasien/ orang terdekat kearah penerimaan pada
fasilitas dan harapan masa depan.

R/ jika hal ini diharapkan sebagai penempatan sementara, perhatian

pasien/ orang terdekat akan berbeda dengan jika penempatannya
bersifat permanen.
3. Kaji tingkat ansietas dan sikusikan penyebabnya bila mungkin.
R/ identifikasi masalah spesifik akan meningkatkan kemampuan
individu untuk menghadapinya dengan lebih realistis.
4. Berikan waktu untuk mendengarkan pasien mengenai masalah dan
dorong ekspresi perasaan yang bebas, mis., rasa marah, ragu, takut,
sendiri.
R/ selalu berada dengan cara ini akan membuat pasien merasa
diterima, mulai mengakui dan berhadapan dengan perasaan yang
berhubungan dengan keadaan penerimaan.
5. Kembangkan hubungan pasien/perawat.
R/ hubungan yang saling mempercayai diantara pasien/ orang
terdekat/ staf akan meningkatkan perawatan dan dukungan yang
optimal.
E) Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan kurangnya pemajanan informasi
Rencana keperawatan :
1. Evaluasi kemampuan dan kesiapan belajar dari pasien dan juga
keluarganya
R/ memungkinkan untuk menyampaikan bahan yang didasarkan atas
kebutuhan secara individual.
2. Berikan kembali/ berikan penguatan terhadap pengobatan yang
diberikan sekarang.
R/
aktifitas pembatasan, pengobatan/ kebutuhan terapi yang
direkomendasikan diberikan/disusun atas dasar pendekatan antar
disiplin dan evaluasi amat penting untuk perkembangan pemulihan /
pencegahan terhadap komplikasi.
3. Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri
R/ berbagai tingkat bantuan mungkin perlu direncanakan yang
didasarkan atas kebutuhan yang bersifat individual.
4. Berikan instruksi dalam bentuk tulisan dan jadwal mengenai aktifitas,
obat-obatan dan factor-faktor penting lainnya.
R/ memberikan penguatan visual dan rujukkan setelah sembuh.

5. Identifikasi
pelayanan

sumber-sumber
social

program

yang

berada

pasien

diluar

dimsyarakat,
rumah

seperti

sakit,fasilitas

rehabilitative.
R/ memberikkan bantuan perawatan secara fisik, penangganan
dirumah, perubahan dalam gaya hidup baik secara emosional maupun
financial.
6. Rujuk/tegaskan kembali pentingnya untuk melakukan evaluasi dengan
tim rehabilitasi.
R/ kerja keras (seringkali selama beberapa tahun dengan pemberi
asuhan

ini)

akhirnya

menghasilkan

deficit

neurologis

dan

memapukkan pasien untuk memulai gaya hidup baru/ produktif.

F) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
Rencana keperawatan :
1. Berikan perawatan aseptic dan antiseptic, pertahankan cuci tangan
yang baik
R/ cara pertama untuk menghindari infeksi nosokomial
2. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakkan (seperti luka,
garis jahitan)
R/
deteksi dari perkembangan infeksi memungkinkan untuk
melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap
komplikasi selanjutnya
3. Pantau suhu tubuh secara teratur
R/ dapat mengindikasikan adanya dugaan terjadinya infeksi.
4. Batasi pengunjung yang dapat menularkan infeksi atau cegah
pengunjung yang mengalami infeksi saluran pernapasan atas.
R/ menurunkan pemajanan terhadap penyebab infeksi
5. Berikan antibiotic sesuei indikasi
R/ terapi profilaktik dapat digunakan pada pasien setelah dilakukan
pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial.
6. Ambil bahan pemeriksaan (specimen) sesuei indikasi.
R/ kultur sensitifitas, pewarnaan gram dapat dilakukan untuk
memastikkan adanya infeksi dan mengidentifikasi organism penyebab
dan untuk menentukkan obat pilihan yang sesuei.
G) Resiko Terjadi Gangguan Pemenuhan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan
Tubuh berhubungan dengan menurunnya kemampuan/ kelemahan otot.

Rencana keperawatan:
1. Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah atau menelan, batuk dan
mengatasi secret.
R/ factor ini menentukkan pemilihan terhadap jenis makanan
sehingga pasien harus terlindung dari aspirasi.
2. Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan/ hilangnya atau suara
yang hiperaktif.
R/ bising usus membantu dalam menentukkan respons untuk makan
atau berkembangnya komplikasi.
3. Timbang berat badan sesuei indikasi.
R/ mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian
nutrisi.
4. Jaga keamanan saat memberikkan makanan kepada pasien, seperti
tinggikan kepala tempat tidur selama mkan atau selama pemberian
lewat selang NGT.
R/ menurunkan resiko terjadinya aspirasi.
5. Berikan makan dalam jumlah kecil dalam waktu yang sering dengan
teratur.
R/ meningkatkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap
nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama pasien saat
makan.
6. Tingkatkan kenyamanan, lingkungan yang santai termasuk sosialisasi
saat makan.
R/ sosialisasi waktu makan dengan orang terdekat atau teman dapat
meningkatkan pemasukkan dan menormalkan fungsi makan.
7. Konsultasi dengan ahli gizi.
R/ merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan
kalori/ nutrisi tergantung pada usia, berat badan, ukuran tubuh,
keadaan penyakit sekarang.
8. Pantau pemeriksaan laboratorium, seperti albumin darah, transferin,
keadaan asam amino, zat besi, ureum/ kreatinin, keseimbangan
nitrogen (CCT), glukosa, AST/ALT dan elektrolit darah.
R/ mengidentifikasi defisiensi nutrisi, fungsi organ, dan respons
terhadap terapi nutrisi tersebut.
9. Berikan makan dengan cara yang sesue, seperti melalui selang NGT,
melalui Oral dengan makanan lunak dan cairan yang agak kental.

R/

pemilihan rute pemberian tergantung pada kebutuhan dan

kemampuan pasien.