LAPORAN JAGA

CoAss ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNTAN - RSAA SINGKAWANG

______________________________________________________________________________

Nama pasien : Ny. N Masuk RS : 12/11/2017

Umur : 34 tahun No.CM/Reg : 396763

Alamat : Kec. Selakau Timur Ruang : Penyakit Dalam

I. DATA DASAR

IA. SUBYEKTIF (Autoanamnesis)

Keluhan Utama:

Nyeri perut.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sebelah kiri atas yang dirasakan sejak 5 hari
SMRS, nyeri dirasakan hilang timbul, seperti terbakar dan terasa menjalar sampai ke pinggang
kiri, memberat jika terlambat makan, berkurang setelah meminum sirup sucralfat. Pasien juga
mengeluhkan nyeri dada 4 hari SMRS yang dirasakan hilang timbul, nyeri dada dirasakan
sering muncul bersamaan dengan nyeri perut kiri atas, seperti terbakar, tidak menjalar, tidak
memberat saat beraktivitas dan berkurang setelah 15 istraha, keluhan yang dirasakan
mengganggu aktivitas pasien sehari-hari. Keluhan disertai mual disertai timbul rasa asam di
mulut, keluhan muntah disangkal, berdebar-debar disangkal, demam disangkal, batuk disangkal,
BAB /BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa disangkal

Riwayat Penyakit lambung disangkal

Riwayat Penyakit jantung disangkal

Riwayat Darah tinggi disangkal

Riwayat Kencing manis disangkal

 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama

Riwayat Psikososial dan Ekonomi

Pasien bekerja. Status : BPJS kelas III, kesan ekonomi cukup.

IB. OBYEKTIF

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : kompos mentis

Tanda-tanda Vital
TD : 130/90 mmHg

N : 82 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR : 32 x/menit

Temp : 36,7 oC(axiler)

Kulit : turgor cukup

Mata : konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : napas cuping hidung (-)
Mulut : sianosis (-), oral trush (-)
Leher : trakea di tengah, Peningkatan JVP (5+1)
Dada : retraksi (-/-)

Jantung
I : ictus cordis tidak tampak
Pa : ictus cordis teraba di SIC V LMCS
Pe : Batas kanan : SIC II LPS dekstra
Batas atas : SIC II LPS sinistra
Batas kiri : SIC V LMC sinistra
Au : HR 82 x/menit, reguler; SI-II murni, bising (-), gallop (-)

Paru depan
I : simetris statis dan dinamis
Pa : fremitus kanan sama dengan kiri
Pe : sonor seluruh lapang paru
Au : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Paru belakang
I : simetris statis dan dinamis
Pa : fremitus kanan sama dengan kiri
Pe : sonor seluruh lapang paru
 Au : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
I : datar, venektasi (-), spider nevi (-)
Au : bising usus (+) normal
Pe : shifting dullness (-)
Pa : Nyeri tekan epigastrium (+), hepar tidak teraba, Lien tidak teraba

Ekstremitas Superior Inferior

Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-

Pemeriksaan penunjang

EKG
 PEMERIKSAAN HASIL
Irama Sinus rhythm
Frekuensi 95x/menit
Axis Normal
Gelombang P 0,06 detik
PR interval 0,2 detik
QRS complex 0,08 detik
Q patologis Negative
Segmen ST Isoelektrik
Gelombang T Inverted (-) V1, tall T (-)
Kriteria LVH/RVH SV1+RV6<35; RV1<SV1

Kesan : Normal

Laboratorim Darah dan Urin

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hemoglobin 12.2 gr% 11,7-15,5
Hematokrit 32.2 % 35-47
Eritrosit 4.52 jt / mmk 3,8-5,2
Leukosit 7.9 ribu / mmk 3,6-11,0
Trombosit 224 ribu / mmk 150-400
SGOT (AST) - U/L 0-35
SGPT(ALT) - U/L 0-35
Ureum 39.5 mg/dL 10-50
Creatinin 0.8 mg/dL 0,45-0,75

II. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Nyeri perut kiri atas
2. Mual
3. Nyeri dada seperti terbakar
III.DAFTAR MASALAH

NO MASALAH AKTIF TANGGAL NO MASALAH NON AKTIF TANGGAL

1. Nyeri perut sebelah kiri 12/7/17
atas
2 Mual 12/7/17
3 Nyeri dada seperti terbakar 12/7/17

IV. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1: Nyeri perut sebelah kiri atas

Assesment : Dyspepsia syndrome ec. GERD

Rencana Awal

Dx : Anamnesis, pemeriksaan fisik

Rx : Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam

Mx : Observasi tanda vital dan asupan makanan

Ex : Makan teratur dengan porsi lebih sedikit tetapi lebih sering, kurangi makan
makanan yang pedas, asam dan berlemak

Problem 2. Mual

Assesment : Dyspepsia syndromem ec. GERD

 Dx : Anamnesis dan Pemeriksaan fisik

Rx : Inj. Ondansentron 8mg/12 jam

Mx : Observasi Tanda-tanda vital, asupan makanan

Ex : Makan teratur dengan porsi lebih sedikit tetapi lebih sering, kurangi makan
makanan yang pedas, asam dan berlemak

Problem 3. Nyeri dada seperti terbakar

Assesment : Heartburn e.c GERD

Dx : Anamnesis dan Pemeriksaan fisik

Rx : PO. Omeprazol 2 x 20 mg

Mx : Observasi Tanda-tanda vital, asupan makanan

Ex : Makan teratur dengan porsi lebih sedikit tetapi lebih sering, kurangi makan
makanan yang pedas, asam dan berlemak

Chandra, S.Ked dr. Hartono Kurniawan,SpPD

Siti Ratnawati, S.Ked