Lampiran 2

FORMULIR EVALUASI DIRI

A. Data Diri

Nama
Lengkap: ..........................................................................
..............................

Tempat dan Tanggal

Lahir: ............................................................................
..........

NIRA PPNI
aktif: ............................................................................
...........................

No. STR
lama: .............................................................................
.............................

Tgl/Bln/Thn.
STR: ..............................................................................
.......................

Alamat
Rumah: ............................................................................
.............................

No. Telp/ Hp yang mudah

dihubungi: .......................................................................

Nama dan alamat tempat kerja/praktek:

Rumah Sakit Jantung & Pembuluh Darah Harapan Kita
Jl. Let.Jen. S. Parman Kav. 87 Slipi Jakarta 11420

No. Telp./ Fax tempat kerja : Telp. Hunting (021)5684085-093 Fax. (021)5684230

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

N Tahun
Komponen Berkas Pendukung

Pengalaman kerja Salinan surat

1 mengelola pasien keterangan atasan

yang

berwenang
 Pengalaman Salinan surat

2 sebagai dosen keterangan sebagai

pembimbing pembimbing klinik dari

klinik pimpinan institusi

Pengalaman Salinan surat

sebagai pengelola keterangan atasan

3 pelayanan yang
keperawatan berwenang
keperawatan
Pengalaman SIPP
4 sebagai praktisi
praktik mandiri

keperawatan

C. Data Kegiatan Ilmiah

Tahun
No Komponen Berkas pendukung

1 Seminar/ 1 Salinan sertifikat

Temu
2 Salinan sertifikat
Ilmiah

3 Salinan sertifikat

4 Salinan sertifikat

5 dst

3 Workshop/ 1 Salinan sertifikat

Lokakarya
2 Salinan sertifikat

3 Salinan sertifikat

4 Salinan sertifikat

5 dst

4 Pelatihan 1 Salinan sertifikat

 2 Salinan sertifikat

3 Salinan sertifikat

4 Salinan sertifikat

5 dst

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

N
O Komponen berkas pendukung Tahun

1 Meneliti 1 Laporan penelitian

(pengembangan yang ditandatangani

pelayanan atau atasan.

penyelesaian

masalah di
pelayanan)
2 Publikasi
1 Jurnal 1 Salinan manuskrip

internasional jurnal internasional

2 Salinan cover

jurnal internasional

2 Jurnal 1 Salinan manuskrip

nasional jurnal nasional

terakreditasi terakreditasi

2 Salinan cover jurnal nasional

terakreditasi
3 Jurnal 1 Salinan manuskrip
nasional jurnal nasional tidak

tidak terakreditasi
 terakreditasi 2 Salinan cover

jurnal nasional tidak

terakreditasi
3 Buku
1 Menulis 1 Salinan cover buku..

Buku 2 Salinan isi buku

2 Menerjemah 1 Salinan cover buku.

kan buku 2 Salinan isi buku

3 Menyunting 1 Salinan cover buku.

buku 2 Salinan isi buku.

4 Presentasi Oral 1 Salinan cover
prosiding seminar
2 Salinan jadual
Seminar
3 Salinan abstrak/
manuskrip seminar

E. PENGABDIAN MASYARAKAT

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

1 Kegiatan sosial 1 Salinan surat keputusan/ surat

masyarakat, tugas
memberikan
penyuluhan 2 Salinan Laporan kegiatan

yang disyahkan penanggung

jawab
2 Penanggulangan 1 Salinan surat keputusan/ surat

bencara tugas..
2 Salinan Laporan kegiatan

yang disyahkan penanggung

jawab .
3 Pokja 1 Salinan surat keputusan/ surat

keprofesian tugas .
2 Salinan Laporan kegiatan

yang disyahkan penanggung

jawab
4 Daerah Salinan Surat keputusan atau

Terpencil surat tugas dari atasan

Perbatasan
 Kepulauan
(DTPK)

5 Sebagai Pengurus 1. Salinan Surat keputusan

PPNI sesuai sebagai pengurus (dalam satu

tingkatannya (DPP peiode kepengurusan)

PPNI, DPW PPNI 2. Salinan surat tugas

Provinsi, DPD mengikuti kegiatan rapat

PPNI Kab/ kerja/ MUNAS/ MUSWIL/

Kota, DPK PPNI, MUSDA/ Konggres yang

DPLN diselenggarakan oleh PPNI

PPNI, atau Badan Kelengkapan
PPNI
Ikatan dan
Himpunan) dalam
satu
periode
kepengurusan

Berkas pendukung:
Salinan Surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu peiode kepengurusan)

Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/ Konggres
yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Mengetahui, Pemohon
Verifikator DPD PPNI Kab/Kota DKP PPNI/ Individu Perawat*)

( ) (
)
NIRA NIRA