Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Jamkseda Maret 2016 PKM Melapeh

    Diunggah oleh

    Cornelia
    9 tayangan136 halaman
    Jamkseda Maret 2016 Pkm Melapeh

    Judul Asli

    Jamkseda Maret 2016 Pkm Melapeh

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLS, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Jamkseda Maret 2016 Pkm Melapeh

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLS, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    9 tayangan136 halaman

    Jamkseda Maret 2016 PKM Melapeh

    Diunggah oleh

    Cornelia
    Jamkseda Maret 2016 Pkm Melapeh

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLS, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 136

    LAPORAN KUNJUNGAN PESERTA JAMKESDA

    MASYARAKAT UMUM

    BULAN : JANUARI 2016


    PUSKESMAS : LINGGANG BIGUNG

    Golongan Umur Kunjungan


    No Tempat Pelayanan Jumlah
    0-7 hr 7-1 bln 1bln -1 th 1-4 th 4-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th 70 th D. Wilayah L.Wilayah

    1 A. Puskesmas Linggang Bigung 0

    2 B. Pustu Linggang Amer 0

    3 C. Pustu Linggang Melapeh 0

    4 D. Pustu Linggang Mapan 0

    5 E. Pustu Tutung 0

    6 F. Pustu Bigung Baru 0

    7 G. Pustu Melapeh Baru 0

    8 H. Pustu Purwodadi 0

    9 I. PKMK Bangun Sari 0

    10 J. PKMK Linggang Mencelew 0

    11 K. Posyandu Balita 0

    12 L. Posyandu Usila 0

    Mengetahui, Linggang Bigung, 25 Januari 2016


    Kepala Puskesmas Linggang Bigung Pelayanan Medik Puskesmas

    Hj. YESIA MARTINA, S.Kep.Ners. dr. L.BENNY HILMAN


    NIP. 19580716 199403 2 001 NIP. 19731028 201001 1 005
    LAPORAN KUNJUNGAN PESERTA JAMKESDA
    TKK KABUPATEN KUTAI BARAT

    BULAN : JANUARI 2016


    PUSKESMAS : LINGGANG BIGUNG

    Golongan Umur Kunjungan


    No Tempat Pelayanan Jumlah
    0-7 hr 7-1 bln 1bln -1 th 1-4 th 4-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th 70 th D. Wilayah L.Wilayah

    1 A. Puskesmas Linggang Bigung 0

    2 B. Pustu Linggang Amer 0

    3 C. Pustu Linggang Melapeh 0

    4 D. Pustu Linggang Mapan 0

    5 E. Pustu Tutung 0

    6 F. Pustu Bigung Baru 0

    7 G. Pustu Melapeh Baru 0

    8 H. Pustu Purwodadi 0

    9 I. PKMK Bangun Sari 0

    10 J. PKMK Linggang Mencelew 0

    11 K. Posyandu Balita 0

    12 L. Posyandu Usila 0

    Mengetahui, Linggang Bigung, 25 Januari 2016


    Kepala Puskesmas Linggang Bigung Pelayanan Medik Puskesmas

    Hj. YESIA MARTINA, S.Kep.Ners. dr. L.BENNY HILMAN


    NIP. 19580716 199403 2 001 NIP. 19731028 201001 1 005
    LAPORAN KUNJUNGAN PESERTA JAMKESDA
    APARAT KAMPUNG KABUPATEN KUTAI BARAT

    BULAN : JANUARI 2016


    PUSKESMAS : LINGGANG BIGUNG

    Golongan Umur Kunjungan


    No Tempat Pelayanan Jumlah
    0-7 hr 7-1 bln 1bln -1 th 1-4 th 4-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th 70 th D. Wilayah L.Wilayah

    1 A. Puskesmas Linggang Bigung 0

    2 B. Pustu Linggang Amer 0

    3 C. Pustu Linggang Melapeh 0

    4 D. Pustu Linggang Mapan 0

    5 E. Pustu Tutung 0

    6 F. Pustu Bigung Baru 0

    7 G. Pustu Melapeh Baru 0

    8 H. Pustu Purwodadi 0

    9 I. PKMK Bangun Sari 0

    10 J. PKMK Linggang Mencelew 0

    11 K. Posyandu Balita 0

    12 L. Posyandu Usila 0

    Mengetahui, Linggang Bigung, 25 Januari 2016


    Kepala Puskesmas Linggang Bigung Pelayanan Medik Puskesmas

    Hj. YESIA MARTINA, S.Kep.Ners. dr. L.BENNY HILMAN


    NIP. 19580716 199403 2 001 NIP. 19731028 201001 1 005
    DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN PESERTA JAMKESDA M
    PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR
    KABUPATEN : KUTAI BARAT

    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    1 IDA WAROH 060776886 35 P 22-Feb-16 Pusban Lg Melapeh Poli KIA

    2 YUNITA 060733042 34 P 22-Feb-16 Pusban Lg Melapeh Poli Umum KB Pil


    Hipertensi Primer

    3 MICE DIANA 060761972 32 P 24-Feb-16 Pusban Lg Melapeh Poli Umum Hipertensi Primer

    4 YUNI NOVITA SARI 060452987 40 P 29-Feb-16 Pusban Lg Melapeh Poli Umum Demam yang tak diketahui sebabnya
    KB Suntik

    5 MARIA ELIANA 060732326 41 P 29-Feb-16 Pusban Lg Melapeh Poli Umum Tekanan darah tinggi > 140 & D > 90

    6 ADRIANUS STEFEN 060777723 2.1 L 29-Feb-16 Pusban Lg Melapeh Poli Umum Infeksi akut lain pd sal pernafasan atas

    7 NURHAYATI 120532477 6 P 4-Mar-16 Pusban Lg Melapeh Poli Umum Infeksi akut lain pd sal pernafasan atas

    8 INALIA 120532476 32 P 4-Mar-16 Pusban Lg Melapeh Poli Umum KB Pil

    9 IPUI 060778055 76 P 4-Mar-16 Pusban Lg Melapeh Poli Umum Vertigo

    10 IDA WAROH 060776886 28 P 4-Mar-16 Pusban Lg Melapeh Poli Umum

    Hal - 4
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    11 HOSEA AGUSTIN DELON 060776956 11 L 5-Mar-16 Pusban Lg Melapeh Poli Umum Demam yang tak diketahui sebabnya

    12 MARIA ELIANA 060732326 41 P 5-Mar-16 Pusban Lg Melapeh Poli Umum Tekanan darah tinggi > 140 & D > 90
    Laboratorium
    13 PAMILIA NURBAYA 060730908 38 P 5-Mar-16 Pusban Lg Melapeh Poli Umum KB Suntik

    14 YUNITA 060733042 34 P 7-Mar-16 Pusban Lg Melapeh Poli Umum Infeksi akut lain pd sal pernafasan atas

    15 IDA WAROH 060776886 28 P 7-Mar-16 Pusban Lg Melapeh Poli Umum

    16 NATA NABE 060764801 35 L 8-Mar-16 Pusban Lg Melapeh Poli Umum Herpes Simplex

    17 JENIAH 060733419 51 P 8-Mar-16 Pusban Lg Melapeh Poli Umum type 2: Non insulin dependen DM

    18 DELPINA 060747380 34 P 10-Mar-16 Pusban Lg Melapeh Poli Umum Infeksi akut lain pd sal pernafasan atas

    19 MARDANIATI 060777964 27 P 12-Mar-16 Pusban Lg Melapeh Poli Umum KB Pil

    20 SENRI RENA 060762335 26 P 14-Mar-16 Pusban Lg Melapeh Poli KIA

    21 PRANSISKA JULISA 060778190 6 P 14-Mar-16 Pusban Lg Melapeh Poli Umum Infeksi akut lain pd sal pernafasan atas

    22 ANASTASIA RATNA 06073815 28 P 14-Mar-16 Pusban Lg Melapeh Poli KIA KB Suntik

    23 NATA NABE 060764801 35 L 15-Mar-16 Pusban Lg Melapeh Poli Umum Herpes Simplex

    Hal - 5
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    24 DANIELA CLARA 060779972 19 P 15-Mar-16 Pusban Lg Melapeh Poli Umum TT3 bumil = T5

    25 LENTIANA 060776953 37 P 15-Mar-16 Pusban Lg Melapeh Poli KIA

    26 VINSESIUS ALPIN 060731255 6.5 L 17-Mar-16 Pusban Lg Melapeh Poli Umum Infeksi akut lain pd sal pernafasan atas

    27 SILVIA 060757185 23 P 19-Mar-16 Pusban Lg Melapeh Poli Umum KB Suntik

    Hal - 6
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Mengetahui,

    Kepala Puskesmas Linggang Bigung

    Hj. YESIA MARTINA, S.Kep.Ners.


    NIP. 19580716 199403 2 001

    Hal - 7
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Hal - 8
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Hal - 9
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Hal - 10
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Hal - 11
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Hal - 12
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Hal - 13
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Hal - 14
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Hal - 15
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Hal - 16
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Hal - 17
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Hal - 18
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Hal - 19
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Hal - 20
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Hal - 21
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Hal - 22
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Hal - 23
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Hal - 24
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Hal - 25
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Hal - 26
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Hal - 27
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Hal - 28
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Hal - 29
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Hal - 30
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Hal - 31
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Hal - 32
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Hal - 33
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Hal - 34
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Hal - 35
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Hal - 36
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Hal - 37
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Hal - 38
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Hal - 39
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    46 L PuskesmasPoli Umum Tekanan darah tinggi > 1 Pengobatan Rp 3,300


    Umum
    Pelayanan Obat Rp 1,000
    Non Racikan per #N/A
    Resep
    32 P PuskesmasPoli Umum Pengobatan Rp 3,300
    Umum
    Pelayanan Obat Rp 1,000
    Non Racikan per #N/A
    Resep
    11 L PuskesmasPoli Umum Pengobatan Rp 3,300
    Umum
    Pelayanan Obat Rp 1,000
    Non Racikan per #N/A
    Resep
    9 P PuskesmasPoli Umum Dyspepsia Pengobatan Rp 3,300
    Umum
    Pelayanan Obat Rp 1,000
    Non Racikan per #N/A
    Resep
    35 L PuskesmasPoli Umum Hepatitis B Akuta Pengobatan Rp 3,300
    HIV (+) Umum
    Pelayanan Obat Rp 1,000
    Non Racikan per #N/A
    Resep
    20 P PuskesmasPoli Umum Pengobatan Rp 3,300
    Umum
    Hal - 40
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Laboratorium Pelayanan Obat Rp 1,000


    Non Racikan
    Malaria Biasaper
    Resep
    #N/A
    12 L PuskesmasPoli Umum Pengobatan Rp 3,300
    Umum
    Pelayanan Obat Rp 1,000
    Non Racikan per #N/A
    Resep
    4 L PuskesmasPoli KIA Infeksi akut lain pd sal p Pengobatan Rp 3,300
    Umum
    Pelayanan Obat Rp 1,000
    Non Racikan per #N/A
    Resep
    27 P PuskesmasPoli KIA Pengobatan Rp 3,300
    Umum
    Pelayanan Obat Rp 1,000
    Non Racikan per
    Pemeriksaan Ibu Rp 5,000
    Resep
    Hamil ANC #N/A
    (Antenatal Care)
    1 L PuskesmasPoli KIA Typus perut Pengobatan
    Rutin Rp 3,300
    Umum

    Hal - 41
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Hal - 42
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Hal - 43
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Hal - 44
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    Hal - 45
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    #REF! #REF! #REF!


    #REF! #REF! #REF!
    #REF! #REF! #REF! OSTEOARTRITIS
    #REF! #REF! #REF!
    #REF! #REF! #REF!
    #REF! #REF! #REF!
    #REF! #REF! #REF!
    #REF! #REF! #REF!
    #REF! #REF! #REF! CHEPALGIA
    #REF! #REF! #REF!
    #REF! #REF! #REF!
    #REF! #REF! #REF!
    #REF! #REF! #REF!
    #REF! #REF! #REF!
    #REF! #REF! #REF! FLUOR ALBUS
    #REF! #REF! #REF!
    #REF! #REF! #REF!
    #REF! #REF! #REF!
    #REF! #REF! #REF!
    #REF! #REF! #REF!
    #REF! #REF! #REF!
    #REF! #REF! #REF!
    #REF! #REF! #N/A
    #REF! #REF! #N/A
    #REF! #REF! #N/A
    #REF! #REF! #N/A
    #REF! #REF! #N/A

    Hal - 46
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    #REF! #REF! #N/A


    #REF! #REF! #N/A
    #REF! #REF! #N/A
    #REF! #REF! #N/A
    #REF! #REF! #N/A
    #REF! #REF! #N/A
    #REF! #REF! #N/A
    #REF! #REF! #N/A
    #REF! #REF! #N/A
    #REF! #REF! #N/A

    #REF! #REF! #REF!


    #REF! #REF! #REF!
    L KLAIM RAWAT JALAN #REF! #REF! #REF!

    Hal - 47
    NO Nama Pasien No. Kartu Umur Jenis Tanggal Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan Diagnosa
    (Tahun) Kelamin Kunjungan

    #REF! #REF! #REF!


    #REF! #REF! #REF!
    #REF! #REF! #REF!
    #REF! #REF! #REF!
    #REF! #REF! #REF!
    #REF! #REF! #REF!
    #REF! #REF! #REF!
    #REF! #REF! #REF!
    #REF! #REF! #REF!DISLIPIDEMIA

    Hal - 48
    KLAIM JK IV
    TA JAMKESDA MASYARAKAT UMUM PELAYANAN DASAR
    BULAN : FEBRUARY 2016
    PUSKESMAS : LINGGANG BIGUNG

    Tindakan TARIF Diagnosa Lain


    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL
    Pengobatan Umum Rp 3,300 Rp 2,700 Rp 6,000 G2P1A0 UK 32-33 DGN KEHAMILAN NORMAL
    Pelayanan Obat Non Racikan per Resep Rp 1,000 Rp 2,000 Rp 3,000
    Pengobatan Umum Rp 3,300 Rp 2,700 Rp 6,000 TD: 190/100 mmHg
    Pelayanan Obat Non Racikan per Resep Rp 1,000 Rp 2,000 Rp 3,000
    Malaria Biasa Rp 9,000 Rp 6,000 Rp 15,000
    Pengobatan Umum Rp 3,300 Rp 2,700 Rp 6,000 TD: 160/110 mmHg
    Pelayanan Obat Non Racikan per Resep Rp 1,000 Rp 2,000 Rp 3,000
    Pengobatan Umum Rp 3,300 Rp 2,700 Rp 6,000
    Pelayanan Obat Non Racikan per Resep Rp 1,000 Rp 2,000 Rp 3,000
    Penanganan Kasus dengan Injeksi Rp 7,000 Rp 3,000 Rp 10,000
    Pengobatan Umum Rp 3,300 Rp 2,700 Rp 6,000 TD: 160/100 mmHg
    Pelayanan Obat Non Racikan per Resep Rp 1,000 Rp 2,000 Rp 3,000
    Pengobatan Umum Rp 3,300 Rp 2,700 Rp 6,000
    Pelayanan Obat Non Racikan per Resep Rp 1,000 Rp 2,000 Rp 3,000
    Pengobatan Umum Rp 3,300 Rp 2,700 Rp 6,000
    Pelayanan Obat Non Racikan per Resep Rp 1,000 Rp 2,000 Rp 3,000
    Gula Darah Stick Rp 14,000 Rp 6,000 Rp 20,000
    Pengobatan Umum Rp 3,300 Rp 2,700 Rp 6,000
    Pelayanan Obat Non Racikan per Resep Rp 1,000 Rp 2,000 Rp 3,000
    Pengobatan Umum Rp 3,300 Rp 2,700 Rp 6,000
    Pelayanan Obat Non Racikan per Resep Rp 1,000 Rp 2,000 Rp 3,000
    Pengobatan Umum Rp 3,300 Rp 2,700 Rp 6,000 PERIKSA HAMIL
    Pelayanan Obat Non Racikan per Resep Rp 1,000 Rp 2,000 Rp 3,000
    Hal - 49
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL
    Pengobatan Umum Rp 3,300 Rp 2,700 Rp 6,000 VOMITING
    Pelayanan Obat Non Racikan per Resep Rp 1,000 Rp 2,000 Rp 3,000
    Pengobatan Umum Rp 3,300 Rp 2,700 Rp 6,000
    Pelayanan Obat Non Racikan per Resep Rp 1,000 Rp 2,000 Rp 3,000 DISLIPIDEMIA
    Pengobatan Umum Rp 3,300 Rp 2,700 Rp 6,000
    Pelayanan Obat Non Racikan per Resep Rp 1,000 Rp 2,000 Rp 3,000
    Penanganan Kasus dengan Injeksi Rp 7,000 Rp 3,000 Rp 10,000
    Pengobatan Umum Rp 3,300 Rp 2,700 Rp 6,000
    Pelayanan Obat Non Racikan per Resep Rp 1,000 Rp 2,000 Rp 3,000
    Pengobatan Umum Rp 3,300 Rp 2,700 Rp 6,000 P2AO KF NORMAL
    Pelayanan Obat Non Racikan per Resep Rp 1,000 Rp 2,000 Rp 3,000
    Pengobatan Umum Rp 3,300 Rp 2,700 Rp 6,000
    Pelayanan Obat Non Racikan per Resep Rp 1,000 Rp 2,000 Rp 3,000
    Pengobatan Umum Rp 3,300 Rp 2,700 Rp 6,000
    Pelayanan Obat Non Racikan per Resep Rp 1,000 Rp 2,000 Rp 3,000
    Pengobatan Umum Rp 3,300 Rp 2,700 Rp 6,000
    Pelayanan Obat Non Racikan per Resep Rp 1,000 Rp 2,000 Rp 3,000
    Pengobatan Umum Rp 3,300 Rp 2,700 Rp 6,000
    Pelayanan Obat Non Racikan per Resep Rp 1,000 Rp 2,000 Rp 3,000
    Pengobatan Umum Rp 3,300 Rp 2,700 Rp 6,000 G2P1A0 DGN GASTRTITIS
    Pemeriksaan Ibu Hamil ANC (Antenatal Care) Rp 5,000 Rp 10,000 Rp 15,000
    Rutin
    Pelayanan Obat Non Racikan per Resep Rp 1,000 Rp 2,000 Rp 3,000
    Pengobatan Umum Rp 3,300 Rp 2,700 Rp 6,000
    Pelayanan Obat Non Racikan per Resep Rp 1,000 Rp 2,000 Rp 3,000
    Pengobatan Umum Rp 3,300 Rp 2,700 Rp 6,000
    Pelayanan Obat Non Racikan per Resep Rp 1,000 Rp 2,000 Rp 3,000
    Penanganan Kasus dengan Injeksi Rp 7,000 Rp 3,000 Rp 10,000
    Pengobatan Umum Rp 3,300 Rp 2,700 Rp 6,000

    Hal - 50
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL
    Pelayanan Obat Non Racikan per Resep Rp 1,000 Rp 2,000 Rp 3,000
    Pengobatan Umum Rp 3,300 Rp 2,700 Rp 6,000
    Pelayanan Obat Non Racikan per Resep Rp 1,000 Rp 2,000 Rp 3,000
    Penanganan Kasus dengan Injeksi Rp 7,000 Rp 3,000 Rp 10,000
    Pengobatan Umum Rp 3,300 Rp 2,700 Rp 6,000 ANC K4 G4P3A0 UK 34 MG
    Pelayanan Obat Non Racikan per Resep Rp 1,000 Rp 2,000 Rp 3,000
    Pemeriksaan Ibu Hamil ANC (Antenatal Care) Rp 5,000 Rp 10,000 Rp 15,000
    Rutin
    Pengobatan Umum Rp 3,300 Rp 2,700 Rp 6,000
    Pelayanan Obat Non Racikan per Resep Rp 1,000 Rp 2,000 Rp 3,000
    Pengobatan Umum Rp 3,300 Rp 2,700 Rp 6,000
    Pelayanan Obat Non Racikan per Resep Rp 1,000 Rp 2,000 Rp 3,000
    Penanganan Kasus dengan Injeksi Rp 7,000 Rp 3,000 Rp 10,000

    Hal - 51
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL

    Linggang Bigung, 25 Januari 2016

    Koordinator Pelayanan Perorangan

    dr. L. BENNY HILMAN


    NIP. 19731028 201001 1 005

    Hal - 52
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL

    Hal - 53
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL

    Hal - 54
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL

    Hal - 55
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL

    Hal - 56
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL

    Hal - 57
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL

    Hal - 58
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL

    Hal - 59
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL

    Hal - 60
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL

    Hal - 61
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL

    Hal - 62
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL

    Hal - 63
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL

    Hal - 64
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL

    Hal - 65
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL

    Hal - 66
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL

    Hal - 67
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL

    Hal - 68
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL

    Hal - 69
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL

    Hal - 70
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL

    Hal - 71
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL

    Hal - 72
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL

    Hal - 73
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL

    Hal - 74
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL

    Hal - 75
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL

    Hal - 76
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL

    Hal - 77
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL

    Hal - 78
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL

    Hal - 79
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL

    Hal - 80
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL

    Hal - 81
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL

    Hal - 82
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL

    Hal - 83
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL

    Hal - 84
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL

    Rp 2,700 Rp 6,000 OBSERVASI FEBRIS


    Rp 2,000 Rp 3,000
    #N/A
    Rp 2,700 #N/A
    Rp 2,000 Rp 6,000 IRITASI MATA
    #N/A Rp 3,000
    Rp 2,700 #N/A
    Rp 2,000 Rp 6,000
    #N/A Rp 3,000
    Rp 2,700 #N/A
    Rp 2,000 Rp 6,000 PERIKSA HAMIL
    #N/A Rp 3,000
    Rp 2,700 Rp 15,000
    Rp 2,000 #N/A
    #N/A Rp 6,000
    Rp 2,700 Rp 3,000

    Hal - 85
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL
    Rp 2,000 #N/A
    Err:520
    #N/A Err:520
    Rp 2,700 #N/A
    Rp 2,000 #N/A
    #N/A #N/A
    Rp 2,700 #N/A
    Rp 2,000 #N/A
    #N/A #N/A
    Rp 2,700 #N/A
    Rp 2,000 #N/A
    Rp 10,000 #N/A PULPITIS
    #N/A #N/A
    Rp 2,700 #N/A
    Pelayanan Obat Non Racikan per Resep Rp 1,000 Rp 2,000 #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    Err:520 Err:520 #N/A
    Err:520 Err:520 #N/A CONTUSIO MUSCULAR
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A FOOD ALERGI
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A ALERGI
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A

    Hal - 86
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A HIPERLIPIDEMIA
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A PASANG INFLANT
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A TENSION
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A

    Hal - 87
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A
    #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A DERMATITIS
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A
    #N/A PERIKSA HAMIL
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A

    Hal - 88
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A PERIKSA HAMIL
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A VOMITUS
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A

    Hal - 89
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #REF!
    #N/A #N/A #REF!
    #N/A #N/A #REF!
    #N/A #N/A #REF!
    #N/A #N/A #REF!
    #N/A #N/A #REF!
    #N/A #N/A #REF!
    #N/A #N/A #REF!
    #N/A #N/A #REF! FURUNKEL LUBANG TELINGA
    #N/A #N/A #REF!
    #N/A #N/A #REF!
    #N/A #N/A #REF! SUSPECT RETINOPATI DIABETIKUM
    #N/A #N/A #REF!
    #N/A #N/A #REF!

    Hal - 90
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL
    #N/A #N/A #REF! OSTEOARTRITIS

    Hal - 91
    Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL

    #N/A #N/A #REF!


    #N/A #N/A #REF!
    #N/A #N/A #REF!
    #N/A #N/A #REF!
    #N/A #N/A #REF!
    #N/A #N/A #REF!
    #N/A #N/A #REF!
    #N/A #N/A #REF!
    #N/A #N/A #REF! FEBRIS
    #N/A #N/A #REF!
    #N/A #N/A #REF!
    #N/A #N/A #REF! DERMATITIS KONTAK
    #N/A #N/A #REF!
    #N/A #N/A #REF!
    #N/A #N/A #REF!

    Hal - 92
    PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
    PUSKESMAS LINGGANG BIGUNG
    JL. PELAJAR - KECAMATAN LINGGANG BIGUNG - KODE POS 75776

    SURAT PERNYATAAN
    PASIEN RAWAT JALAN PESERTA JAMKESDA MASYARAKAT UMUM
    Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa daftar pasien dibawah ini adalah benar benar pasien
    rawat jalan peserta JAMKESDA MASYARAKAT UMUM di Puskesmas Linggang Bigung untuk bulan JANUARI 2016.

    NO NAMA NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL DIAGNOSA


    JAMKESDA (THN) KELAMIN KUNJUNGAN TEMPAT PELAYANAN

    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15
    16
    17
    18
    19
    20
    21
    22
    23
    24
    25
    26
    27
    28
    29
    30
    31
    32
    33
    34
    35
    36
    37
    38
    39
    40
    41
    42
    43
    44
    45
    46
    47
    48
    49
    50
    51
    52
    53
    54
    55
    56
    57
    NO NAMA NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL DIAGNOSA
    JAMKESDA (THN) KELAMIN KUNJUNGAN TEMPAT PELAYANAN

    58
    59
    60
    61
    62
    63
    64
    65
    66
    67
    68
    69
    70
    71
    72
    73
    74
    75
    76
    77
    78
    79
    80
    81
    82
    83
    84
    85
    86
    87
    88
    89
    90
    91
    92
    93
    94
    95
    96
    97
    98
    99
    100
    101
    102
    103
    104
    105
    106
    107
    108
    109
    110
    111
    112
    113
    114
    115
    116
    117
    118
    119
    120
    121
    122
    123
    124
    125
    NO NAMA NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL DIAGNOSA
    JAMKESDA (THN) KELAMIN KUNJUNGAN TEMPAT PELAYANAN

    126
    127
    128
    129
    130
    131
    132
    133
    134
    135
    136
    137
    138
    139
    140
    141
    142
    143
    144
    145
    146
    147
    148
    149
    150
    151
    152
    153
    154
    155
    156
    157
    158
    159
    160
    161
    162
    163
    164
    165
    166
    167
    168
    169
    170
    171
    172
    173
    174
    175
    176
    177
    178
    179
    180
    181
    182
    183
    184
    185
    186
    187
    188
    189
    190
    191
    192
    193
    NO NAMA NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL DIAGNOSA
    JAMKESDA (THN) KELAMIN KUNJUNGAN TEMPAT PELAYANAN

    194
    195
    196
    197
    198
    199
    200
    201
    202
    203
    204
    205
    206
    207
    208
    209
    210
    211
    212
    213
    214
    215
    216
    217
    218
    219
    220
    221
    222
    223
    224
    225
    226
    227
    228
    229
    230
    231
    232
    233
    234
    235
    236
    237
    238
    239
    240
    241
    242
    243
    244
    245
    246
    247
    248
    249
    250
    251
    252
    253
    254
    255
    256
    257
    258
    259
    260
    261
    NO NAMA NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL DIAGNOSA
    JAMKESDA (THN) KELAMIN KUNJUNGAN TEMPAT PELAYANAN

    262
    263
    264
    265
    266
    267
    268
    269
    270
    271
    272
    273
    274
    275
    276
    277
    278
    279
    280
    281
    282
    283
    284
    285
    286
    287
    288
    289
    290
    291
    292
    293
    294
    295
    296
    297
    298
    299
    300
    301
    302
    303
    304
    305
    306
    307
    308
    309
    310
    311
    312
    313
    314
    315
    316
    317
    318
    319
    320
    321
    322
    323
    324
    325
    326
    327
    328
    329
    NO NAMA NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL DIAGNOSA
    JAMKESDA (THN) KELAMIN KUNJUNGAN TEMPAT PELAYANAN

    330
    331
    332
    333
    334
    335
    336
    337
    338
    339
    340
    341
    342
    343
    344
    345
    346
    347
    348
    349
    350
    351
    352
    353
    354
    355
    356
    357
    358
    359
    360
    361
    362
    363
    364
    365
    366
    367
    368
    369
    370
    371
    372
    373
    374
    375
    376
    377
    378
    379
    380
    381
    382
    383
    384
    385
    386
    387
    388
    389
    390
    391
    392
    393
    394
    395
    396
    397
    NO NAMA NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL DIAGNOSA
    JAMKESDA (THN) KELAMIN KUNJUNGAN TEMPAT PELAYANAN

    398
    399
    400
    401
    402
    403
    404
    405
    406
    407
    408
    409
    410
    411
    412
    413
    414
    415
    416
    417
    418
    419
    420
    421
    422
    423
    424
    425
    426
    427
    428
    429
    430
    431
    432
    433
    434
    435
    436
    437
    438
    439
    440
    441
    442
    443
    444
    445
    446
    447
    448
    449
    450
    451
    452
    453
    454
    455
    456
    457
    458
    459
    460
    461
    462
    463
    464
    465
    NO NAMA NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL DIAGNOSA
    JAMKESDA (THN) KELAMIN KUNJUNGAN TEMPAT PELAYANAN

    466
    467
    468
    469
    470
    471
    472
    473
    474
    475
    476
    477
    478
    479
    480
    481
    482
    483
    484
    485
    486
    487
    488
    489
    490
    491
    492
    493
    494
    495
    496
    497
    498
    499
    500
    501
    502
    503
    504
    505
    506
    507
    508
    509
    510
    511
    512
    513
    514
    515
    516
    517
    518
    519
    520
    521
    522
    523
    524
    525
    526
    527
    528
    529
    530
    531
    532
    533
    NO NAMA NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL DIAGNOSA
    JAMKESDA (THN) KELAMIN KUNJUNGAN TEMPAT PELAYANAN

    534
    535
    536
    537
    538
    539
    540
    541
    542
    543
    544
    545
    546
    547
    548

    Demikian surat penyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Linggang Bigung, 25 Januari 2016


    Yang Memberikan Pernyataan
    Kepala Puskesmas

    Hj. YESIA MARTINA, S.Kep.Ners.


    NIP. 19580716 199403 2 001
    KLAIM JK I
    DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN PESERTA JAMKESDA PELAYANAN DASAR
    TKK / PTT KABUPATEN KUTAI BARAT

    PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR BULAN : FEBRUARY 2016


    KABUPATEN : KUTAI BARAT PUSKESMAS : LINGGANG BIGUNG

    NO Nama Pasien No. Kartu Diagnosa Tindakan TARIF Diagnosa Lain


    Umur Jenis Tanggal
    Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan
    (Tahun) Kelamin Kunjungan JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A

    Hal - 102
    NO Nama Pasien No. Kartu Diagnosa Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    Umur Jenis Tanggal
    Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan
    (Tahun) Kelamin Kunjungan JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL
    #N/A #N/A #N/A

    Hal - 103
    NO Nama Pasien No. Kartu Diagnosa Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    Umur Jenis Tanggal
    Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan
    (Tahun) Kelamin Kunjungan JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A

    Hal - 104
    NO Nama Pasien No. Kartu Diagnosa Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    Umur Jenis Tanggal
    Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan
    (Tahun) Kelamin Kunjungan JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    TOTAL KLAIM RAWAT JALAN #N/A #N/A #N/A

    Mengetahui, Linggang Bigung, 25 Januari 2016


    Kepala Puskesmas Linggang Bigung Koordinator Pelayanan Perorangan

    Hj. YESIA MARTINA, S.Kep.Ners. dr. L. BENNY HILMAN


    NIP. 19580716 199403 2 001 NIP. 19731028 201001 1 005

    Hal - 105
    PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
    PUSKESMAS LINGGANG BIGUNG
    JL. PELAJAR - KECAMATAN LINGGANG BIGUNG - KODE POS 75776

    SURAT PERNYATAAN
    PASIEN RAWAT JALAN PESERTA JAMKESDA TKK / PTT
    Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa daftar pasien dibawah ini adalah benar benar pasien
    rawat jalan peserta JAMKESDA TKK / PTT di Puskesmas Linggang Bigung untuk bulan JANUARI 2016.

    NO NAMA NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL DIAGNOSA


    JAMKESDA (THN) KELAMIN KUNJUNGAN TEMPAT PELAYANAN

    1 0 0 0 0 30-Dec-99 0 0
    2
    3
    4
    5
    6
    7

    8
    9
    10

    11
    12
    13
    14
    15
    16
    17

    18
    19
    20
    21

    22
    23
    24
    25
    26
    27
    28

    29
    30
    31
    32
    33
    34
    35

    36
    37
    38
    39
    NO NAMA NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL DIAGNOSA
    JAMKESDA (THN) KELAMIN KUNJUNGAN TEMPAT PELAYANAN

    40

    41
    42
    43
    44
    45
    46
    47

    48
    49
    50
    51
    52

    Demikian surat penyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Linggang Bigung, 25 Januari 2016


    Yang Memberikan Pernyataan
    Kepala Puskesmas

    Hj. YESIA MARTINA, S.Kep.Ners.


    NIP. 19580716 199403 2 001
    KLAIM JK I
    DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN PESERTA JAMKESDA PELAYANAN DASAR
    APARAT KAMPUNG KABUPATEN KUTAI BARAT

    PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR BULAN : FEBRUARY 2016


    KABUPATEN : KUTAI BARAT PUSKESMAS : LINGGANG BIGUNG

    NO Nama Pasien No. Kartu Diagnosa Tindakan TARIF Diagnosa Lain


    Umur Jenis Tanggal
    Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan
    (Tahun) Kelamin Kunjungan JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    TOTAL KLAIM RAWAT JALAN #N/A #N/A #N/A

    Mengetahui, Linggang Bigung, 25 Januari 2016


    Kepala Puskesmas Linggang Bigung Koordinator Pelayanan Perorangan

    Hj. YESIA MARTINA, S.Kep.Ners. dr. L. BENNY HILMAN

    Hal - 108
    NO Nama Pasien No. Kartu Diagnosa Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    Umur Jenis Tanggal
    Tempat Pelayanan Jenis Pelayanan
    (Tahun) Kelamin Kunjungan JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL

    NIP. 19580716 199403 2 001 NIP. 19731028 201001 1 005

    Hal - 109
    PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
    PUSKESMAS LINGGANG BIGUNG
    JL. PELAJAR - KECAMATAN LINGGANG BIGUNG - KODE POS 75776

    SURAT PERNYATAAN
    PASIEN RAWAT JALAN PESERTA JAMKESDA APARAT KAMPUNG

    Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa daftar pasien dibawah ini adalah benar benar pasien
    rawat jalan peserta JAMKESDA APARAT KAMPUNG di Puskesmas Linggang Bigung untuk bulan JANUARI 2016.

    NO NAMA NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL DIAGNOSA


    TEMPAT PELAYANAN
    JAMKESDA (THN) KELAMIN KUNJUNGAN
    1 0 0 0 0 30-Dec-99 0 0
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14

    Demikian surat penyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Linggang Bigung, 25 Januari 2016


    Yang Memberikan Pernyataan
    Kepala Puskesmas

    Hj. YESIA MARTINA, S.Kep.Ners.


    NIP. 19580716 199403 2 001
    KLAIM JK I
    DAFTAR TAGIHAN KLAIM TINDAKAN GAWAT DARURAT PESERTA JAMKESDA MASYARAKAT UMUM

    PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR BULAN : FEBRUARY 2016


    KABUPATEN : KUTAI BARAT PUSKESMAS : LINGGANG BIGUNG

    NO Nama Pasien No. Kartu Tempat Pelayanan Diagnosa Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    Umur Jenis Tanggal
    (Tahun) Kelamin Kunjungan JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL
    1 #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    2 #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    3 #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    4 #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    TOTAL KLAIM RAWAT JALAN #N/A #N/A #N/A

    Mengetahui, Linggang Bigung, 25 Januari 2016


    Kepala Puskesmas Linggang Bigung Koordinator Pelayanan Perorangan

    Hj. YESIA MARTINA, S.Kep.Ners. dr. L. BENNY HILMAN


    NIP. 19580716 199403 2 001 NIP. 19731028 201001 1 005

    Hal - 111
    PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
    PUSKESMAS LINGGANG BIGUNG
    JL. PELAJAR - KECAMATAN LINGGANG BIGUNG - KODE POS 75776

    SURAT PERNYATAAN
    PASIEN UGD PESERTA JAMKESDA

    Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa daftar pasien dibawah ini adalah benar benar pasien rawat jalan
    peserta JAMKESDA yang telah dilakukan tindakan penanganan kegawat daruratan di Puskesmas Linggang Bigung bulan Desember 2015.

    NO NAMA NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL DIAGNOSA


    JAMKESDA (THN) KELAMIN KUNJUNGAN TEMPAT PELAYANAN

    1 0 0 0 0 0 0 0
    2
    3
    4

    Demikian surat penyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Linggang Bigung, 25 Januari 2016


    Yang Memberikan Pernyataan
    Kepala Puskesmas

    Hj. YESIA MARTINA, S.Kep.Ners.


    NIP. 19580716 199403 2 001
    KLAIM JK I
    DAFTAR TAGIHAN KLAIM TINDAKAN GAWAT DARURAT PESERTA JAMKESDA
    TKK/ APARAT KAMPUNG KABUPATEN KUTAI BARAT
    PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR BULAN : FEBRUARY 2016
    KABUPATEN : KUTAI BARAT PUSKESMAS : LINGGANG BIGUNG

    NO Nama Pasien No. Kartu Tempat Pelayanan Diagnosa Tindakan TARIF Diagnosa Lain
    Umur Jenis Tanggal
    (Tahun) Kelamin Kunjungan JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL
    1 #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    2 #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    3 #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    TOTAL KLAIM RAWAT JALAN #N/A #N/A #N/A

    Mengetahui, Linggang Bigung, 25 Januari 2016


    Kepala Puskesmas Linggang Bigung Koordinator Pelayanan Perorangan

    Ns. Hj. YESIA MARTINA, S.Kep. dr. L. BENNY HILMAN


    NIP. 19580716 199403 2 001 NIP. 19731028 201001 1 005

    Hal - 113
    PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
    PUSKESMAS LINGGANG BIGUNG
    JL. PELAJAR - KECAMATAN LINGGANG BIGUNG - KODE POS 75776

    SURAT PERNYATAAN
    PASIEN UGD PESERTA JAMKESDA TKK / PTT
    Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa daftar pasien dibawah ini adalah benar benar pasien rawat jalan
    peserta JAMKESDA yang telah dilakukan tindakan penanganan kegawat daruratan di Puskesmas Linggang Bigung bulan JANUARI 2016.

    NO NAMA NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL DIAGNOSA


    JAMKESDA (THN) KELAMIN KUNJUNGAN TEMPAT PELAYANAN

    1 0 0 0 0 30-Dec-99 0 0
    2
    3

    Demikian surat penyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Linggang Bigung, 25 Januari 2016


    Yang Memberikan Pernyataan
    Kepala Puskesmas

    Hj. YESIA MARTINA, S.Kep.Ners.


    NIP. 19580716 199403 2 001
    DAFTAR TAGIHAN KLAIM PERSALINAN PESERTA JAMKESDA

    PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR BULAN : FEBRUARY 2016


    KABUPATEN : KUTAI BARAT PUSKESMAS : LINGGANG BIGUNG

    NO Nama Pasien No. Kartu No. SJPP Tarif Rawat Inap Diagnosa Tindakan TARIF TINDAKAN
    Umur Jenis Jumlah Hari
    Tanggal Masuk Tanggal Keluar TOTAL BIAYA
    (Tahun) Kelamin Rawat Jasa Sarana Jasa Pelayanan JASA SARANA JASA PELAYANAN
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A

    Hal - 115
    NO Nama Pasien No. Kartu No. SJPP Tarif Rawat Inap Diagnosa Tindakan TARIF TINDAKAN
    Umur Jenis Jumlah Hari
    Tanggal Masuk Tanggal Keluar TOTAL BIAYA
    (Tahun) Kelamin Rawat Jasa Sarana Jasa Pelayanan JASA SARANA JASA PELAYANAN
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    TOTAL KLAIM RAWAT JALAN #N/A #N/A #N/A

    Mengetahui, Linggang Bigung, 25 Januari 2016


    Kepala Puskesmas Linggang Bigung Koordinator Pelayanan Perorangan

    Ns. Hj. YESIA MARTINA, S.Kep. dr. L. BENNY HILMAN


    NIP. 19580716 199403 2 001 NIP. 19731028 201001 1 005

    Hal - 116
    DAFTAR TAGIHAN KLAIM PERSALINAN PESERTA JAMKESDA
    TKK / APARAT KAMPUNG KABUPATEN KUTAI BARAT
    PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR BULAN : JULI 2014
    KABUPATEN : KUTAI BARAT PUSKESMAS : LINGGANG BIGUNG

    NO Nama Pasien No. Kartu No. SJPP Tarif Rawat Inap Diagnosa Tindakan TARIF TINDAKAN
    Umur Jenis Jumlah Hari
    Tanggal Masuk Tanggal Keluar TOTAL BIAYA
    (Tahun) Kelamin Rawat Jasa Sarana Jasa Pelayanan JASA SARANA JASA PELAYANAN
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A

    Hal - 117
    NO Nama Pasien No. Kartu No. SJPP Tarif Rawat Inap Diagnosa Tindakan TARIF TINDAKAN
    Umur Jenis Jumlah Hari
    Tanggal Masuk Tanggal Keluar TOTAL BIAYA
    (Tahun) Kelamin Rawat Jasa Sarana Jasa Pelayanan JASA SARANA JASA PELAYANAN
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A

    Hal - 118
    NO Nama Pasien No. Kartu No. SJPP Tarif Rawat Inap Diagnosa Tindakan TARIF TINDAKAN
    Umur Jenis Jumlah Hari
    Tanggal Masuk Tanggal Keluar TOTAL BIAYA
    (Tahun) Kelamin Rawat Jasa Sarana Jasa Pelayanan JASA SARANA JASA PELAYANAN
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A

    Hal - 119
    NO Nama Pasien No. Kartu No. SJPP Tarif Rawat Inap Diagnosa Tindakan TARIF TINDAKAN
    Umur Jenis Jumlah Hari
    Tanggal Masuk Tanggal Keluar TOTAL BIAYA
    (Tahun) Kelamin Rawat Jasa Sarana Jasa Pelayanan JASA SARANA JASA PELAYANAN
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A

    Hal - 120
    NO Nama Pasien No. Kartu No. SJPP Tarif Rawat Inap Diagnosa Tindakan TARIF TINDAKAN
    Umur Jenis Jumlah Hari
    Tanggal Masuk Tanggal Keluar TOTAL BIAYA
    (Tahun) Kelamin Rawat Jasa Sarana Jasa Pelayanan JASA SARANA JASA PELAYANAN
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A

    Hal - 121
    NO Nama Pasien No. Kartu No. SJPP Tarif Rawat Inap Diagnosa Tindakan TARIF TINDAKAN
    Umur Jenis Jumlah Hari
    Tanggal Masuk Tanggal Keluar TOTAL BIAYA
    (Tahun) Kelamin Rawat Jasa Sarana Jasa Pelayanan JASA SARANA JASA PELAYANAN
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A

    Hal - 122
    NO Nama Pasien No. Kartu No. SJPP Tarif Rawat Inap Diagnosa Tindakan TARIF TINDAKAN
    Umur Jenis Jumlah Hari
    Tanggal Masuk Tanggal Keluar TOTAL BIAYA
    (Tahun) Kelamin Rawat Jasa Sarana Jasa Pelayanan JASA SARANA JASA PELAYANAN
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A

    Hal - 123
    NO Nama Pasien No. Kartu No. SJPP Tarif Rawat Inap Diagnosa Tindakan TARIF TINDAKAN
    Umur Jenis Jumlah Hari
    Tanggal Masuk Tanggal Keluar TOTAL BIAYA
    (Tahun) Kelamin Rawat Jasa Sarana Jasa Pelayanan JASA SARANA JASA PELAYANAN
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    Rp -
    Rp -
    Rp -
    Rp -
    Rp -
    Rp -
    Rp -
    Rp -
    Rp -
    Rp -
    Rp -
    Rp -
    Rp -
    Rp -
    Rp -
    Rp -
    Rp -
    Rp -
    Rp -
    Rp -
    Rp -
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    TOTAL KLAIM RAWAT JALAN #N/A #N/A #N/A

    Mengetahui, Linggang Bigung, 25 Mei 2014


    Kepala Puskesmas Linggang Bigung Koordinator Pelayanan Perorangan

    Hal - 124
    NO Nama Pasien No. Kartu No. SJPP Tarif Rawat Inap Diagnosa Tindakan TARIF TINDAKAN
    Umur Jenis Jumlah Hari
    Tanggal Masuk Tanggal Keluar TOTAL BIAYA
    (Tahun) Kelamin Rawat Jasa Sarana Jasa Pelayanan JASA SARANA JASA PELAYANAN

    Ns. Hj. YESIA MARTINA, S.Kep. dr. L. BENNY HILMAN


    NIP. 19580716 199403 2 001 NIP. 19731028 201001 1 005

    Hal - 125
    KLAIM JK II
    DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT INAP PESERTA JAMKESDA PELAYANAN DASAR
    PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR BULAN : FEBRUARY 2016
    KABUPATEN : KUTAI BARAT PUSKESMAS : LINGGANG BIGUNG

    NO Nama Pasien No. Kartu No. SJPP Umur Jenis Tanggal Masuk Tanggal Keluar Jumlah Hari Tarif Rawat Inap Diagnosa Tindakan Tarif Tindakan Total Biaya
    (Tahun) Kelamin Rawat Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan
    Rp - Rp - Persalinan Pervaginam Partus Normal Rp 150,000 Rp 400,000 Rp 550,000
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    #N/A #N/A #N/A
    TOTAL KLAIM RAWAT INAP Rp - #N/A #N/A #N/A

    Mengetahui, Linggang Bigung, 25 Januari 2016


    Kepala Puskesmas Linggang Bigung Pj. Pelayanan Medik Puskesmas

    Ns. Hj. YESIA MARTINA, S.Kep. dr. L. BENNY HILMAN


    NIP. 19580716 199403 2 001 NIP. 19731028 201001 1 005
    KLAIM JK III
    DAFTAR TAGIHAN KLAIM PENGGANTIAN TRANSPORT RUJUKAN PESERTA JAMKESDA PELAYANAN DASAR

    PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR BULAN : FEBRUARY 2016


    KABUPATEN : KUTAI BARAT PUSKESMAS : LINGGANG BIGUNG

    Umur Jenis Kelamin ( Diagnosa


    NO NAMA PASIEN No. Kartu Jamkesda No. Surat Rujukan Tujuan Rujukan (Thn) L/P ) Total Biaya Rujukan

    TOTAL Rp -

    Mengetahui, Linggang Bigung, 25 Januari 2016

    Kepala Puskesmas Linggang Bigung Pj. Pelayanan Medik Puskesmas

    Hj. YESIA MARTINA, S.Kep.Ners. dr. L. BENNY HILMAN

    NIP. 19580716 199403 2 001 NIP. 19731028 201001 1 005


    NO PELAYANAN JASA SARANA

    1 Pengobatan Umum Rp 3,300


    2 Pemasangan Naso Gastric Tube (NGT) Rp 42,000
    3 Pelepasan Naso Gastric Tube (NGT) Rp 8,500
    4 Pemasangan Botol infuse pertama Rp 42,000
    5 Pemberian Infus Tambahan Tiap Botol Rp 10,000
    Berikutnya
    6 Pemasangan Kateter Rp 28,500
    7 Pelepasan Kateter Rp 10,000
    8 Pemasangan Bidai Rp 13,000
    9 Pemasangan Gips Rp 65,000
    10 Pelepasan Gips Rp 6,000
    11 Pemberian Stesolid Suppositoria Rp 30,000
    12 Pemberian Anti Tetanus Serum (ATS) Rp 30,000
    13 Penanganan Kasus Kegawatdaruratan Rp 15,000
    14 Penanganan Kasus dengan Injeksi Rp 7,000
    15 Penanganan Kasus dengan Nebulizer Rp 15,000
    16 Tindakan Eksisi, Cross Incisi, Incisi Rp 29,000
    17 Tindakan Jahit Luka 1 s.d. 3 Jahitan Rp 22,000
    18 Tindakan Jahit Luka Setiap Jahitan Rp 2,000
    Berikutnya
    19 Tindakan Angkat Jahitan Rp 8,500
    20 Tindakan Ekstraksi Kuku Rp 15,000
    21 Tindakan Ekstripasi Tumor Jinak Rp 75,000
    22 Tindakan Sirkumsisi Rp 105,000
    23 Tindakan Perawatan Luka Sederhana Rp 8,000
    24 Tindakan Perawatan Luka dengan Penyulit Rp 15,000

    25 Tindakan Perawatan Luka Bakar 10 - 20 % Rp 15,000


    26 Tindakan Perawatan Luka Bakar 20 - 40 % Rp 15,000
    27 Tindakan Perawatan Luka Bakar 40 % ke atas Rp 15,000
    28 Ekstraksi Corpus Alineum Mata Tanpa Rp 18,000
    Komplikasi
    29 Ekstraksi Cerumen Prop Telinga Rp 10,000
    30 Ekstraksi Corpus Alineum Telinga Rp 10,000
    31 Tindik Telinga Dewasa Rp 15,000
    32 Gula Darah Stick Rp 14,000
    33 Gula Darah Photometer Rp 8,000
    34 Cholesterol Total Stick Rp 16,000
    35 Asam urat Stick Rp 15,000
    36 Darah Rutin Rp 13,000
    37 Haemoglobin Stick Rp 16,000
    38 Haemoglobin Sahli Rp 4,500
    39 Angka Leukosit Rp 5,000
    40 Angka Eritrosit Rp 5,000
    41 Angka Trombosit Rp 5,000
    42 Hitung Jenis Leukosit Rp 6,000
    43 Retikulosit Rp 5,000
    44 Hematokrit Rp 6,000
    45 Laju Endap Darah Rp 5,000
    46 Clotting Time Rp 5,000
    47 Bleeding Time Rp 4,500
    48 Rhesus Rp 4,000
    49 Malaria RDT Rp 14,000
    50 Malaria Biasa Rp 9,000
    51 Urin rutin Stick Rp 9,000
    52 Urin rutin biasa Rp 6,000
    53 Reduksi Glukosa Rp 6,000
    54 Protein Rp 6,000

    Page 128 of 136


    NO PELAYANAN JASA SARANA

    55 Sedimen Rp 4,000
    56 Tes Kehamilan Rp 5,000
    57 Faeses Rutin Rp 6,000
    58 Rawat Inap Umum Rp 15,000
    59 Visite Rp 3,000
    60 Pemasangan IUD (Intra Uterine Device) Rp 47,000
    61 Kontrol IUD (Intra Uterine Device) Rp 9,500
    62 Pelepasan IUD (Intra Uterine Device) Rp 9,500
    63 Pelepasan IUD (Intra Uterine Device) dengan Rp 28,000
    Penyulit
    64 Pemasangan Susuk KB Rp 125,000
    65 Kontrol susuk KB Rp -
    66 Pelepasan Susuk KB Rp 25,000
    67 Pil KB (Keluarga Berencana) Rp 6,500
    68 Pemeriksaan Ibu Hamil ANC (Antenatal Care) Rp 5,000
    Rutin
    69 Pelayanan Kesehatan Ibu Nifas Rp 5,000
    70 Pelayanan Kesehatan Neonatus Rp 5,000
    71 Oksigenasi 30 Menit Pertama Rp 12,500
    72 Oksigenasi Tiap 30 Menit Berikutnya Rp 4,000
    73 Evakuasi Plasenta Manual Rp 65,000
    74 Kuretase Rp 150,000
    75 Perawatan Bayi Asfiksia Rp 220,000
    76 Perawatan BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah) Rp 20,000

    77 Pembersihan Karang Gigi (Manual Scalling) Rp 9,500


    Satu Regio
    78 Pembersihan Karang Gigi (Ultra Sonic Rp 15,000
    Scaller) Satu Regio
    79 Perawatan Topikal Aplikasi Fluor Rp 24,500
    80 Perawatan Fissure Sealant Rp 15,000
    81 Perawatan Kaping Pulpa Rp 15,000
    82 Tumpatan Sementara Untuk Perawatan Saraf Rp 15,000
    (Kunjungan I)
    83 Tumpatan Sementara Untuk Perawatan Saraf Rp 12,000
    (Kunjungan II)
    84 Tumpatan Sementara Untuk Perawatan Saraf Rp 15,000
    (Kunjungan III)
    85 Tumpatan Tetap Dengan Glass Ionomer Cement Rp 22,500
    (GIC) Satu Permukaan
    86 Tumpatan Tetap Dengan Glass Ionomer Cement Rp 31,000
    (GIC) Dua Permukaan
    87 Tumpatan Tetap Dengan Glass Ionomer Cement Rp 50,000
    (GIC) Lebih Dari Dua Permukaan
    88 Tumpatan Tetap Dengan Resin Komposit Light Rp 30,000
    Curing (LC) Satu Permukaan
    89 Tumpatan Tetap Dengan Resin Komposit Light Rp 38,000
    Cured (LC) Dua Permukaan
    90 Tumpatan Tetap Dengan Resin Komposit Light Rp 59,000
    Cured (LC) Lebih Dari Dua Permukaan
    91 Pencabutan Gigi Dengan Anestesi Topical (CE) Rp 5,000

    92 Pencabutan Gigi Dengan Anestesi Lokal (Tanpa Rp 11,000


    93 Penyulit)
    Pencabutan Gigi Dengan Anestesi Lokal Dengan Rp 26,000
    Penyulit
    94 Pencabutan Gigi Dengan Citoject (Tanpa Rp 22,000
    Penyulit)

    Page 129 of 136


    NO PELAYANAN JASA SARANA

    95 Pencabutan Gigi Tetap Dengan Citoject Rp 37,000


    (Dengan Penyulit)
    96 Operculectomy Rp 15,000
    97 Trepanasi Gigi Gangren Rp 10,500
    98 Perawatan Incisi Abses Rp 12,000
    99 Perawatan Eksisi Mukokel Rp 28,000
    100 Perawatan Dry Socket Rp 13,000
    101 Buka Jahitan Operasi Rp 8,000
    102 Operasi Odontectomy Rp 140,000
    103 Selektif Grinding Rp 10,000
    104 Alfeolectomy Rp 134,000
    105 Pelayanan Perawatan Rumah (Home Care) Rp 20,000
    106 Konsultasi Kesehatan lainnya Rp 4,500
    107 Konsultasi Dokter Umum / Dokter Gigi Rp 5,000
    108 Pelayanan Obat Racikan per Resep Rp 1,500
    109 Pelayanan Obat Non Racikan per Resep Rp 1,000
    110 Memberi Obat Oral Rp 1,000
    111 Memberi Vaginal Rp 1,000
    112 Partus Normal Rp 150,000
    113 Partus Dengan Penyulit/Perdarahan/Pre Rp 255,000
    Eklamsi/Induksi
    114 Partus Dengan Vakum Ekstraksi Rp 192,000
    115 Jahitan Perineum Rp 50,000
    116 Jahitan Portio Rp 75,000
    117 Oksigenasi 30 Menit Pertama Rp 12,500
    118 Oksigenasi Tiap 30 Menit Berikutnya Rp 4,000
    119 Evakuasi Plasenta Manual Rp 65,000
    120 Kuretase Rp 150,000
    121 Perawatan Bayi Asfiksia Rp 220,000
    122 Perawatan BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah) Rp 20,000

    Page 130 of 136


    NO PELAYANAN PELAYANAN

    1 Pengobatan Umum Pengobatan Umum


    2 Pemasangan Naso Gastric Tube (NGT) Pemasangan Naso Gastric Tube (NGT)
    3 Pelepasan Naso Gastric Tube (NGT) Pelepasan Naso Gastric Tube (NGT)
    4 Pemasangan Botol infuse pertama Pemasangan Botol infuse pertama
    5 Pemberian Infus Tambahan Tiap Botol Pemberian Infus Tambahan Tiap Botol
    Berikutnya Berikutnya
    6 Pemasangan Kateter Pemasangan Kateter
    7 Pelepasan Kateter Pelepasan Kateter
    8 Pemasangan Bidai Pemasangan Bidai
    9 Pemasangan Gips Pemasangan Gips
    10 Pelepasan Gips Pelepasan Gips
    11 Pemberian Stesolid Suppositoria Pemberian Stesolid Suppositoria
    12 Pemberian Anti Tetanus Serum (ATS) Pemberian Anti Tetanus Serum (ATS)
    13 Penanganan Kasus Kegawatdaruratan Penanganan Kasus Kegawatdaruratan
    14 Penanganan Kasus dengan Injeksi Penanganan Kasus dengan Injeksi
    15 Penanganan Kasus dengan Nebulizer Penanganan Kasus dengan Nebulizer
    16 Tindakan Eksisi, Cross Incisi, Incisi Tindakan Eksisi, Cross Incisi, Incisi
    17 Tindakan Jahit Luka 1 s.d. 3 Jahitan Tindakan Jahit Luka 1 s.d. 3 Jahitan
    18 Tindakan Jahit Luka Setiap Jahitan Tindakan Jahit Luka Setiap Jahitan
    Berikutnya Berikutnya
    19 Tindakan Angkat Jahitan Tindakan Angkat Jahitan
    20 Tindakan Ekstraksi Kuku Tindakan Ekstraksi Kuku
    21 Tindakan Ekstripasi Tumor Jinak Tindakan Ekstripasi Tumor Jinak
    22 Tindakan Sirkumsisi Tindakan Sirkumsisi
    23 Tindakan Perawatan Luka Sederhana Tindakan Perawatan Luka Sederhana
    24 Tindakan Perawatan Luka dengan Penyulit Tindakan Perawatan Luka dengan Penyulit

    25 Tindakan Perawatan Luka Bakar 10 - 20 % Tindakan Perawatan Luka Bakar 10 - 20 %


    26 Tindakan Perawatan Luka Bakar 20 - 40 % Tindakan Perawatan Luka Bakar 20 - 40 %
    27 Tindakan Perawatan Luka Bakar 40 % ke atas Tindakan Perawatan Luka Bakar 40 % ke atas
    28 Ekstraksi Corpus Alineum Mata Tanpa Ekstraksi Corpus Alineum Mata Tanpa
    Komplikasi Komplikasi
    29 Ekstraksi Cerumen Prop Telinga Ekstraksi Cerumen Prop Telinga
    30 Ekstraksi Corpus Alineum Telinga Ekstraksi Corpus Alineum Telinga
    31 Tindik Telinga Dewasa Tindik Telinga Dewasa
    32 Gula Darah Stick Gula Darah Stick
    33 Gula Darah Photometer Gula Darah Photometer
    34 Cholesterol Total Stick Cholesterol Total Stick
    35 Asam urat Stick Asam urat Stick
    36 Darah Rutin Darah Rutin
    37 Haemoglobin Stick Haemoglobin Stick
    38 Haemoglobin Sahli Haemoglobin Sahli
    39 Angka Leukosit Angka Leukosit
    40 Angka Eritrosit Angka Eritrosit
    41 Angka Trombosit Angka Trombosit
    42 Hitung Jenis Leukosit Hitung Jenis Leukosit
    43 Retikulosit Retikulosit
    44 Hematokrit Hematokrit
    45 Laju Endap Darah Laju Endap Darah
    46 Clotting Time Clotting Time
    47 Bleeding Time Bleeding Time
    48 Rhesus Rhesus
    49 Malaria RDT Malaria RDT
    50 Malaria Biasa Malaria Biasa
    51 Urin rutin Stick Urin rutin Stick
    52 Urin rutin biasa Urin rutin biasa
    53 Reduksi Glukosa Reduksi Glukosa
    54 Protein Protein

    Page 131 of 136


    NO PELAYANAN PELAYANAN

    55 Sedimen Sedimen
    56 Tes Kehamilan Tes Kehamilan
    57 Faeses Rutin Faeses Rutin
    58 Rawat Inap Umum Rawat Inap Umum
    59 Visite Visite
    60 Pemasangan IUD (Intra Uterine Device) Pemasangan IUD (Intra Uterine Device)
    61 Kontrol IUD (Intra Uterine Device) Kontrol IUD (Intra Uterine Device)
    62 Pelepasan IUD (Intra Uterine Device) Pelepasan IUD (Intra Uterine Device)
    63 Pelepasan IUD (Intra Uterine Device) dengan Pelepasan IUD (Intra Uterine Device) dengan
    Penyulit Penyulit
    64 Pemasangan Susuk KB Pemasangan Susuk KB
    65 Kontrol susuk KB Kontrol susuk KB
    66 Pelepasan Susuk KB Pelepasan Susuk KB
    67 Pil KB (Keluarga Berencana) Pil KB (Keluarga Berencana)
    68 Pemeriksaan Ibu Hamil ANC (Antenatal Care) Pemeriksaan Ibu Hamil ANC (Antenatal Care)
    Rutin Rutin
    69 Pelayanan Kesehatan Ibu Nifas Pelayanan Kesehatan Ibu Nifas
    70 Pelayanan Kesehatan Neonatus Pelayanan Kesehatan Neonatus
    71 Oksigenasi 30 Menit Pertama Oksigenasi 30 Menit Pertama
    72 Oksigenasi Tiap 30 Menit Berikutnya Oksigenasi Tiap 30 Menit Berikutnya
    73 Evakuasi Plasenta Manual Evakuasi Plasenta Manual
    74 Kuretase Kuretase
    75 Perawatan Bayi Asfiksia Perawatan Bayi Asfiksia
    76 Perawatan BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah) Perawatan BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah)

    77 Pembersihan Karang Gigi (Manual Scalling) Pembersihan Karang Gigi (Manual Scalling)
    Satu Regio Satu Regio
    78 Pembersihan Karang Gigi (Ultra Sonic Pembersihan Karang Gigi (Ultra Sonic
    Scaller) Satu Regio Scaller) Satu Regio
    79 Perawatan Topikal Aplikasi Fluor Perawatan Topikal Aplikasi Fluor
    80 Perawatan Fissure Sealant Perawatan Fissure Sealant
    81 Perawatan Kaping Pulpa Perawatan Kaping Pulpa
    82 Tumpatan Sementara Untuk Perawatan Saraf Tumpatan Sementara Untuk Perawatan Saraf
    (Kunjungan I) (Kunjungan I)
    83 Tumpatan Sementara Untuk Perawatan Saraf Tumpatan Sementara Untuk Perawatan Saraf
    (Kunjungan II) (Kunjungan II)
    84 Tumpatan Sementara Untuk Perawatan Saraf Tumpatan Sementara Untuk Perawatan Saraf
    (Kunjungan III) (Kunjungan III)
    85 Tumpatan Tetap Dengan Glass Ionomer Cement Tumpatan Tetap Dengan Glass Ionomer Cement
    (GIC) Satu Permukaan (GIC) Satu Permukaan
    86 Tumpatan Tetap Dengan Glass Ionomer Cement Tumpatan Tetap Dengan Glass Ionomer Cement
    (GIC) Dua Permukaan (GIC) Dua Permukaan
    87 Tumpatan Tetap Dengan Glass Ionomer Cement Tumpatan Tetap Dengan Glass Ionomer Cement
    (GIC) Lebih Dari Dua Permukaan (GIC) Lebih Dari Dua Permukaan
    88 Tumpatan Tetap Dengan Resin Komposit Light Tumpatan Tetap Dengan Resin Komposit Light
    Curing (LC) Satu Permukaan Curing (LC) Satu Permukaan
    89 Tumpatan Tetap Dengan Resin Komposit Light Tumpatan Tetap Dengan Resin Komposit Light
    Cured (LC) Dua Permukaan Cured (LC) Dua Permukaan
    90 Tumpatan Tetap Dengan Resin Komposit Light Tumpatan Tetap Dengan Resin Komposit Light
    Cured (LC) Lebih Dari Dua Permukaan Cured (LC) Lebih Dari Dua Permukaan
    91 Pencabutan Gigi Dengan Anestesi Topical (CE) Pencabutan Gigi Dengan Anestesi Topical (CE)

    92 Pencabutan Gigi Dengan Anestesi Lokal (Tanpa Pencabutan Gigi Dengan Anestesi Lokal (Tanpa
    93 Penyulit)
    Pencabutan Gigi Dengan Anestesi Lokal Dengan Penyulit)
    Pencabutan Gigi Dengan Anestesi Lokal Dengan
    Penyulit Penyulit
    94 Pencabutan Gigi Dengan Citoject (Tanpa Pencabutan Gigi Dengan Citoject (Tanpa
    Penyulit) Penyulit)

    Page 132 of 136


    NO PELAYANAN PELAYANAN

    95 Pencabutan Gigi Tetap Dengan Citoject Pencabutan Gigi Tetap Dengan Citoject
    (Dengan Penyulit) (Dengan Penyulit)
    96 Operculectomy Operculectomy
    97 Trepanasi Gigi Gangren Trepanasi Gigi Gangren
    98 Perawatan Incisi Abses Perawatan Incisi Abses
    99 Perawatan Eksisi Mukokel Perawatan Eksisi Mukokel
    100 Perawatan Dry Socket Perawatan Dry Socket
    101 Buka Jahitan Operasi Buka Jahitan Operasi
    102 Operasi Odontectomy Operasi Odontectomy
    103 Selektif Grinding Selektif Grinding
    104 Alfeolectomy Alfeolectomy
    105 Pelayanan Perawatan Rumah (Home Care) Pelayanan Perawatan Rumah (Home Care)
    106 Konsultasi Kesehatan lainnya Konsultasi Kesehatan lainnya
    107 Konsultasi Dokter Umum / Dokter Gigi Konsultasi Dokter Umum / Dokter Gigi
    108 Pelayanan Obat Racikan per Resep Pelayanan Obat Racikan per Resep
    109 Pelayanan Obat Non Racikan per Resep Pelayanan Obat Non Racikan per Resep
    110 Memberi Obat Oral Memberi Obat Oral
    111 Memberi Vaginal Memberi Vaginal
    112 Partus Normal Partus Normal
    113 Partus Dengan Penyulit/Perdarahan/Pre Partus Dengan Penyulit/Perdarahan/Pre
    Eklamsi/Induksi Eklamsi/Induksi
    114 Partus Dengan Vakum Ekstraksi Partus Dengan Vakum Ekstraksi
    115 Jahitan Perineum Jahitan Perineum
    116 Jahitan Portio Jahitan Portio
    117 Oksigenasi 30 Menit Pertama Oksigenasi 30 Menit Pertama
    118 Oksigenasi Tiap 30 Menit Berikutnya Oksigenasi Tiap 30 Menit Berikutnya
    119 Evakuasi Plasenta Manual Evakuasi Plasenta Manual
    120 Kuretase Kuretase
    121 Perawatan Bayi Asfiksia Perawatan Bayi Asfiksia
    122 Perawatan BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah) Perawatan BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah)

    Page 133 of 136


    JASA
    NO PELAYANAN TARIF
    PELAYANAN

    1 Pengobatan Umum Rp 2,700 Rp 6,000


    2 Pemasangan Naso Gastric Tube (NGT) Rp 23,000 Rp 65,000
    3 Pelepasan Naso Gastric Tube (NGT) Rp 4,500 Rp 13,000
    4 Pemasangan Botol infuse pertama Rp 23,000 Rp 65,000
    5 Pemberian Infus Tambahan Tiap Botol Rp 3,000 Rp 13,000
    Berikutnya
    6 Pemasangan Kateter Rp 16,500 Rp 45,000
    7 Pelepasan Kateter Rp 5,000 Rp 15,000
    8 Pemasangan Bidai Rp 7,000 Rp 20,000
    9 Pemasangan Gips Rp 35,000 Rp 100,000
    10 Pelepasan Gips Rp 4,000 Rp 10,000
    11 Pemberian Stesolid Suppositoria Rp 5,000 Rp 35,000
    12 Pemberian Anti Tetanus Serum (ATS) Rp 5,000 Rp 35,000
    13 Penanganan Kasus Kegawatdaruratan Rp 15,000 Rp 30,000
    14 Penanganan Kasus dengan Injeksi Rp 3,000 Rp 10,000
    15 Penanganan Kasus dengan Nebulizer Rp 10,000 Rp 25,000
    16 Tindakan Eksisi, Cross Incisi, Incisi Rp 16,000 Rp 45,000
    17 Tindakan Jahit Luka 1 s.d. 3 Jahitan Rp 13,000 Rp 35,000
    18 Tindakan Jahit Luka Setiap Jahitan Rp 2,000 Rp 4,000
    Berikutnya
    19 Tindakan Angkat Jahitan Rp 4,500 Rp 13,000
    20 Tindakan Ekstraksi Kuku Rp 10,000 Rp 25,000
    21 Tindakan Ekstripasi Tumor Jinak Rp 40,000 Rp 115,000
    22 Tindakan Sirkumsisi Rp 125,000 Rp 230,000
    23 Tindakan Perawatan Luka Sederhana Rp 5,000 Rp 13,000
    24 Tindakan Perawatan Luka dengan Penyulit Rp 10,000 Rp 25,000

    25 Tindakan Perawatan Luka Bakar 10 - 20 % Rp 10,000 Rp 25,000


    26 Tindakan Perawatan Luka Bakar 20 - 40 % Rp 20,000 Rp 35,000
    27 Tindakan Perawatan Luka Bakar 40 % ke atas Rp 30,000 Rp 45,000
    28 Ekstraksi Corpus Alineum Mata Tanpa Rp 10,000 Rp 28,000
    Komplikasi
    29 Ekstraksi Cerumen Prop Telinga Rp 7,000 Rp 17,000
    30 Ekstraksi Corpus Alineum Telinga Rp 10,000 Rp 20,000
    31 Tindik Telinga Dewasa Rp 10,000 Rp 25,000
    32 Gula Darah Stick Rp 6,000 Rp 20,000
    33 Gula Darah Photometer Rp 7,000 Rp 15,000
    34 Cholesterol Total Stick Rp 6,000 Rp 22,000
    35 Asam urat Stick Rp 5,000 Rp 20,000
    36 Darah Rutin Rp 7,000 Rp 20,000
    37 Haemoglobin Stick Rp 4,000 Rp 20,000
    38 Haemoglobin Sahli Rp 5,500 Rp 10,000
    39 Angka Leukosit Rp 3,000 Rp 8,000
    40 Angka Eritrosit Rp 3,000 Rp 8,000
    41 Angka Trombosit Rp 3,000 Rp 8,000
    42 Hitung Jenis Leukosit Rp 4,000 Rp 10,000
    43 Retikulosit Rp 3,000 Rp 8,000
    44 Hematokrit Rp 4,000 Rp 10,000
    45 Laju Endap Darah Rp 3,000 Rp 8,000
    46 Clotting Time Rp 3,000 Rp 8,000
    47 Bleeding Time Rp 2,500 Rp 7,000
    48 Rhesus Rp 3,000 Rp 7,000
    49 Malaria RDT Rp 6,000 Rp 20,000
    50 Malaria Biasa Rp 6,000 Rp 15,000
    51 Urin rutin Stick Rp 6,000 Rp 15,000
    52 Urin rutin biasa Rp 6,000 Rp 12,000
    53 Reduksi Glukosa Rp 4,000 Rp 10,000
    54 Protein Rp 4,000 Rp 10,000

    Page 134 of 136


    JASA
    NO PELAYANAN TARIF
    PELAYANAN

    55 Sedimen Rp 4,000 Rp 8,000


    56 Tes Kehamilan Rp 5,000 Rp 10,000
    57 Faeses Rutin Rp 4,000 Rp 10,000
    58 Rawat Inap Umum Rp 10,000 Rp 25,000
    59 Visite Rp 7,000 Rp 10,000
    60 Pemasangan IUD (Intra Uterine Device) Rp 48,000 Rp 95,000
    61 Kontrol IUD (Intra Uterine Device) Rp 15,500 Rp 25,000
    62 Pelepasan IUD (Intra Uterine Device) Rp 15,500 Rp 25,000
    63 Pelepasan IUD (Intra Uterine Device) dengan Rp 52,000 Rp 80,000
    Penyulit
    64 Pemasangan Susuk KB Rp 75,000 Rp 200,000
    65 Kontrol susuk KB Rp 10,000 Rp 10,000
    66 Pelepasan Susuk KB Rp 100,000 Rp 125,000
    67 Pil KB (Keluarga Berencana) Rp 5,500 Rp 12,000
    68 Pemeriksaan Ibu Hamil ANC (Antenatal Care) Rp 10,000 Rp 15,000
    Rutin
    69 Pelayanan Kesehatan Ibu Nifas Rp 10,000 Rp 15,000
    70 Pelayanan Kesehatan Neonatus Rp 10,000 Rp 15,000
    71 Oksigenasi 30 Menit Pertama Rp 7,500 Rp 20,000
    72 Oksigenasi Tiap 30 Menit Berikutnya Rp 2,000 Rp 6,000
    73 Evakuasi Plasenta Manual Rp 250,000 Rp 315,000
    74 Kuretase Rp 350,000 Rp 500,000
    75 Perawatan Bayi Asfiksia Rp 125,000 Rp 345,000
    76 Perawatan BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah) Rp 10,000 Rp 30,000

    77 Pembersihan Karang Gigi (Manual Scalling) Rp 5,500 Rp 15,000


    Satu Regio
    78 Pembersihan Karang Gigi (Ultra Sonic Rp 10,000 Rp 25,000
    Scaller) Satu Regio
    79 Perawatan Topikal Aplikasi Fluor Rp 15,500 Rp 40,000
    80 Perawatan Fissure Sealant Rp 10,000 Rp 25,000
    81 Perawatan Kaping Pulpa Rp 10,000 Rp 25,000
    82 Tumpatan Sementara Untuk Perawatan Saraf Rp 15,000 Rp 30,000
    (Kunjungan I)
    83 Tumpatan Sementara Untuk Perawatan Saraf Rp 8,000 Rp 20,000
    (Kunjungan II)
    84 Tumpatan Sementara Untuk Perawatan Saraf Rp 10,000 Rp 25,000
    (Kunjungan III)
    85 Tumpatan Tetap Dengan Glass Ionomer Cement Rp 12,500 Rp 35,000
    (GIC) Satu Permukaan
    86 Tumpatan Tetap Dengan Glass Ionomer Cement Rp 19,000 Rp 50,000
    (GIC) Dua Permukaan
    87 Tumpatan Tetap Dengan Glass Ionomer Cement Rp 25,000 Rp 75,000
    (GIC) Lebih Dari Dua Permukaan
    88 Tumpatan Tetap Dengan Resin Komposit Light Rp 15,000 Rp 45,000
    Curing (LC) Satu Permukaan
    89 Tumpatan Tetap Dengan Resin Komposit Light Rp 22,000 Rp 60,000
    Cured (LC) Dua Permukaan
    90 Tumpatan Tetap Dengan Resin Komposit Light Rp 31,000 Rp 90,000
    Cured (LC) Lebih Dari Dua Permukaan
    91 Pencabutan Gigi Dengan Anestesi Topical (CE) Rp 5,000 Rp 10,000

    92 Pencabutan Gigi Dengan Anestesi Lokal (Tanpa Rp 9,000 Rp 20,000


    93 Penyulit)
    Pencabutan Gigi Dengan Anestesi Lokal Dengan Rp 19,000 Rp 45,000
    Penyulit
    94 Pencabutan Gigi Dengan Citoject (Tanpa Rp 13,000 Rp 35,000
    Penyulit)

    Page 135 of 136


    JASA
    NO PELAYANAN TARIF
    PELAYANAN

    95 Pencabutan Gigi Tetap Dengan Citoject Rp 23,000 Rp 60,000


    (Dengan Penyulit)
    96 Operculectomy Rp 10,000 Rp 25,000
    97 Trepanasi Gigi Gangren Rp 7,500 Rp 18,000
    98 Perawatan Incisi Abses Rp 10,000 Rp 22,000
    99 Perawatan Eksisi Mukokel Rp 17,000 Rp 45,000
    100 Perawatan Dry Socket Rp 9,000 Rp 22,000
    101 Buka Jahitan Operasi Rp 7,000 Rp 15,000
    102 Operasi Odontectomy Rp 100,000 Rp 240,000
    103 Selektif Grinding Rp 8,000 Rp 18,000
    104 Alfeolectomy Rp 76,000 Rp 210,000
    105 Pelayanan Perawatan Rumah (Home Care) Rp 50,000 Rp 70,000
    106 Konsultasi Kesehatan lainnya Rp 5,500 Rp 10,000
    107 Konsultasi Dokter Umum / Dokter Gigi Rp 5,000 Rp 10,000
    108 Pelayanan Obat Racikan per Resep Rp 3,500 Rp 5,000
    109 Pelayanan Obat Non Racikan per Resep Rp 2,000 Rp 3,000
    110 Memberi Obat Oral Rp 1,000 Rp 2,000
    111 Memberi Vaginal Rp 2,000 Rp 3,000
    112 Partus Normal 400,000 Rp 550,000
    113 Partus Dengan Penyulit/Perdarahan/Pre 500,000 Rp 755,000
    Eklamsi/Induksi
    114 Partus Dengan Vakum Ekstraksi 600,000 Rp 792,000
    115 Jahitan Perineum 100,000 Rp 150,000
    116 Jahitan Portio 175,000 Rp 250,000
    117 Oksigenasi 30 Menit Pertama 7,500 Rp 20,000
    118 Oksigenasi Tiap 30 Menit Berikutnya 2,000 Rp 6,000
    119 Evakuasi Plasenta Manual 250,000 Rp 315,000
    120 Kuretase 350,000 Rp 500,000
    121 Perawatan Bayi Asfiksia 125,000 Rp 345,000
    122 Perawatan BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah) 10,000 Rp 30,000

    Page 136 of 136

    Anda mungkin juga menyukai