SURAT PERNYATAAN SISWA/ I

SMAIT THARIQ BIN ZIYAD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................................
Kelas : .......................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya apabila saya melakukan hal-hal sebagai berikut :

1. Melanggar tata tertib yang berlaku di SMAIT Thariq Bin Ziyad yaitu :


.

Jika pelanggaran itu dilakukan lagi, saya akan menyetujui pemberian sanksi yang sesuai dengan
Tata Tertib yang berlaku di SMAIT Thariq Bin Ziyad kepada saya.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Pernyataan saya berlaku mulai Hari/ Tanggal:

Wali Kelas .. Bekasi, .

Yang Membuat Pernyataan

() (.)
Waka Kesiswaan
SMAIT Thariq Bin Ziyad

(Rozikin, S.Pd)