IX. DATA NILAI PESERTA DIDIK NOMOR INDUK PESERTA DIDIK:................................../.......................

Nilai Raport Kelas..................Th. Pel.................. Kelas..................Th. Pel.................. Kelas..................Th. Pel.................. Kelas..................Th. Pel..................

SKBM
MATA Nilai Ujian/Ijazah
NO Smt. Ganjil Smt. Genap Smt. Ganjil Smt. Genap Smt. Ganjil Smt. Genap Smt. Ganjil Smt. Genap
PELAJARAN K P A K P A K P A K P A K P A K P A K P A K P A Tertulis Praktek
1 Pendidikn Agama Islam
a. Akhlaq
b. Qur`an Hadits
c. Fiqih
d. Aqidah Akhlaq
e. Sejarah Kebudayaan Islam
f. Tafsir Ilmu Tafsir
g. Ilmu Hadits
h. Usul Fiqih
i. Tasawuf
j. Ilmu Kalam
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Program Studi Ilmu Bahasa:
a. Bahasa Indonesia
b. Bahasa Arab
c. Bahasa Inggris
4 Matematika
5 Seni Budaya
6 Pendidikan Jasmani dan Olahraga
7 Sejarah Indonesia
8 Program Studi Ilmu Sosial
a. Sejarah
b. Geografi
c. Ekonomi
d. Sosiologi
9 Program Studi Ilmu Alam
a. Matematika
b. Fisika
c. Kimia
d. Biologi
10 Teknologi Informasi dan Komunikasi
11 Prakarya & Kewirausahaan
12 Muatan Lokal:
a.
b.
JUMLAH
Rata-Rata
Peringkat Kelas Ke: ........dari........siswa ........dari........siswa ........dari........siswa ........dari........siswa ........dari........siswa ........dari........siswa ........dari........siswa ........dari........siswa
1...........................
Kegiatan Ekstrakurikuler
2...........................
1. Kelakuan
2. Kerajinan

omor-Tanggal Ijazah :
Kepribadian
3. Keterampilan
4. Kebersihan

1...........................
2...........................
Kehadiran 3...........................
Jumlah
atatan lain-lain :
................ hari ................ hari ................ hari ................ hari ................ hari ................ hari ................ hari ................ hari
................ hari ................ hari ................ hari ................ hari ................ hari ................ hari ................ hari ................ hari
................ hari ................ hari ................ hari ................ hari ................ hari ................ hari ................ hari ................ hari
................ hari ................ hari ................ hari ................ hari ................ hari ................ hari ................ hari ................ hari
 Catatan lain
Kehadiran

Nomor-Tan
%Kehadiran ................ % ................ % ................ % ................ % ................ % ................ % ................ % ................ %
Naik Ke Naik Ke Naik Ke Lulus Lulus
STATUS AKHIR TAHUN Kelas : ............ Kelas : ............ Kelas : .........
Tinggal di Tinggal di Tinggal di Tidak Lulus Tidak Lulus
NOMOR INDUK PESERTA DIDIK:................................../.......................
I. KETERANGAN TENTANG PESERTA DIDIK VI. DATA NILAI SEBELUMNYA
1. NIK Peserta Didik : No. MATA PELAJARAN NILAI UJIAN
2. Nama Peserta Didik : Urut TERTULIS PRAKTEK STTB
3. Tempat, Tanggal Lahir : 1. Pendidikan Agama Islam ........... ........... ...........
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan a. Al-Qur`an Hadits ........... ........... ...........
5. Anak Ke Berapa : b. Fiqih ........... ........... ...........
6. Jumlah Saudara : Kandung Orang, Tiri Orang c. Aqidah Akhlak ........... ........... ...........
7. Alamat : d. Sejarah Kebudayaan Islam ........... ........... ...........
e. Bahasa Arab ........... ........... ...........
2. Pendidikan Kewarganegaraan ........... ........... ...........
8. Nomor Telepon/HP : 3. Bahasa Indonesia ........... ........... ...........
9. Tinggal Dengan Orang Tua/Saudara : 4. Matematika ........... ........... ...........
10. Di Asrama/Kost : 5. Bahasa Inggris ........... ........... ...........
11. Jarak Tempat Tinggal Ke Madrasah : 6. Pengetahuan Alam ........... ........... ...........
II. NAMA ORANG TUA (AYAH - IBU) 7. Pengetahuan Sosial ........... ........... ...........
12. NIK : 8. Kesenian ........... ........... ...........
13. Tempat, Tanggal Lahir : 9. Pendidikan Jasmani Olahraga ........... ........... ...........
14. Agama : 10. Teknologi Informasi dan Komunikasi ........... ........... ...........
15. Pendidikan : 11. Muatan Lokal ........... ........... ...........
16. Pekerjaan : a............................................... ........... ........... ...........
17. Alamat : b............................................... ........... ........... ...........
18. Rata-Rata Penghasilan per Bulan : JUMLAH ........... ........... ...........
III. MASUK MADRASAH INI
19. Dari Sekolah/Madrasah : VII. KET. PERKEMBANGAN PESERTA DIDIK
20. Tanggal dan Nomor STTB/IJAZAH : 34. Menerima Bea Siswa : Tahun.............../ SK....................... dari...............
21. Nomor Seri Blanko IJAZAH : : Tahun.............../ SK....................... dari...............
22. Nomor Seri Blanko SKHUN : : Tahun.............../ SK....................... dari...............
23. Lama Belajar : 35. Meninggalkan Madrasah Ini :
24. Pindahan dari Sekolah/Madrasah : a. Tanggal Meninggalkan Madrasah :
25. Surat Pindah Nomor : b. Alasan :
26. Alasan Pindah : 36. Akhir Pendidikan :
27. Diterima Di Madrasah Ini: : a. Tamat Belajar Tahun :
a. Di Kelas : b. Ijazah Nomor :
b. Tanggal : VIII. KETERANGAN SELESAI PENDIDIKAN
IV. KEGEMARAN PESERTA DIDIK 37. Melanjutkan di :
28. Kesenian - Olahraga : 38. Bekerja :
29. Kemasyarakatan/Organisasi : a. Tanggal Mulai Bekerja :
V. KESEHATAN b. Jenis Pekerjaan :
30. Golongan Darah : 39. Lain-Lain :
31. Penyakit Yang Pernah Diderita :
32. TBC/Cacar/Malaria/lain-lain :
33. Kelainan Jasmani :