PEMERINTAH KOTA DUMAI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DUMAI

Jalan Tanjung Jati No. 4 Telp. (0765) 38367 Fax (0765) 31041 kode Pos 28814
DUMAI

TRANSFER
ANTAR RUANGAN
SITUATION DPJP : Asal Ruangan :
Diagnosa : Ke Ruangan :
Tanggal Masuk :
BACKGROUND Keluhan saat masuk:
Riwayat alergi :
ASSESSMENT Tanda-tanda vital : Kesadaran : GCS :
Tekanan Darah : mmHg Nadi : x/menit
Pernafasan : x/menit Suhu: C
Penggunaan O2 : L/mnt via Saturasi O2: %
Nyeri : Ada, Skala Tidak Ada
Resiko Jatuh :
Program Terapi : ...
.
..
..
..
..
Alat Medis yang terpasang : IV Line no tgl dipasang
NGT no tgl dipasang
Foley Catheter no tgl dipasang
Lain-lain
Tindakan medis yang sudah dilakukan:
1.
2.
Pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan
RECOM
1. Laboratorium DPJP sudah terinfo Ya Tidak
MENDATION 2. Radiologi DPJP sudah terinfo Ya Tidak
3. Lain-lain
Tindakan medis/ keperawatan yang akan dilakukan
1.
2.
Hal-hal yang harus diperhatikan
1.
2.

Dumai, Jam: WIB

Perawat yang menyerahkan Perawat yang menerima

( ) ( )
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DUMAI
Jalan Tanjung Jati No. 4 Telp. (0765) 38367 Fax (0765) 31041 kode Pos 28814
DUMAI