NO RM : ______/PKM/___20___

Nama pasien :
Umur/ Jenis kelamin : L/P*
Ruang/ Kelas :

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

(informed concent)
Nama Tindakan : EKSTRAKSI NAEGEL
DPJP :
Nama Pemberi Informasi :
Yang menerima informasi/
:
memberikan persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI Tanda
1. Diagnosis (WD dan DD) Paronikia, trauma kuku, tinea unguium l
2. Dasar diagnosis Anamnesis, pemeriksaan fisik
3. Tindakan kedokteran EKSTRAKSI NAEGEL
4. Indikasi tindakan keadaan dimana tepi kuku menusuk lipatan
kulit di bagian lateral, medial dan bisa pada
kedua sisinya, dan atau terjadi infeksi,
5. Tata cara Pencabutan pada kuku yang terdapat
indikasi.
6. Tujuan Menghilangkan kuku yang mengalami infeksi
atau menusuk.
7. Risiko/ komplikasi Perdarahan, dan infeksi
8. Prognosis Ad bonam
9. Alternatif Pengobatan medikamentosa
10. Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya, __________________ telah Tanda tangan

menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan dokter
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
(___________)
Dengan ini menyatakan bahwa saya/ keluarga pasien _______________ Tanda tangan
telah menerima informasi sebagaimana di atas dan saya beri tanda/ paraf pasien/wali
dikolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya,
berdiskusi dan memahaminya. (___________)
Cat: Apabila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, nama:_____________________, umur:____th,
laki-laki / perempuan*, alamat:_______________________________________________
dengan ini menyatakan SETUJU dilakukan tindakan EKSTRAKSI NAEGEL terhadap: saya/
suami/ istri/ anak/ ayah/ ibu*, yang bernama:_________________, umur:____th laki-laki/
perempuan*
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa ilmu
kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan dan kesembuhan sangat bergantung atas izin
Tuhan Yang Maha Kuasa.
Kabupaten Cianjur, tanggal:____________/pukul:______WIB
Yang menyatakan Dokter Saksi-saksi:

(________________) (________________) (________________) (________________)

Nama jelas dan TTD Nama jelas dan TTD