FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No.6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS IGD ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
Nama : Julisman Daeli Tanda Tangan
NIM : 112015346
Dr. Pembimbing/ Penguji : dr.Leny Irawati, SpKJ

DATA PEMERIKSAAN AWAL

Tanggal Pemeriksaan Awal : 9 Oktober 2017 (1700WIB)

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. KT
Tempat/Tanggal lahir : Kuningan, 8 Agustus 1993
Umur : 24 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan :-
Status perkawinan : Belum menikah
Alamat : Kp. Argasoka RT/RW 005/003 Sukamaju,
Cibingbin

Dihantar keluarga : Wihatno (Ayah)

1
ANAMNESA

KELUHAN UTAMA
Mengamuk
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Satu bulan SMRS, pasien sering melamun, senyum dan ketawa sendiri
(autistik). Kadang bicaranya cepat dan banyak (logore). Apabila pasien susah tidur
(insomnia), pasien sering keluyuran. Pasien juga pernah coba untuk memukul
ibunya (agresifitas motorik) apabila ibu menasehatinya. Pasien juga menyatakan
dia lebih berpengalaman berbanding orang tuanya dalam memahami arti kehidupan
(grandiositas). Ayah pasien menyatakan gejala seperti ini timbul setelah pasien
putus pacaran. Perasaan ingin bunuh diri disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tiga tahun yang lalu, pasien pernah mengalami kecelakaan motor namun
kecelakaan tersebut tidak menyebabkan trauma. Riwayat kejang dan alergi
disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK :
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/min
Respirasi : 18x/min
Suhu : 36,0 C
Kepala : Normocephali, rambut distribusi merata
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Thorax : Jantung : BJ I & BJ II normal reguler, murmur (-),
gallop (-)
Paru : Ronki (-), wheezing (-)
Abdomen : Supel, datar, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien
tidak teraba membesar
Extremitas : Normal, tremor (-), cog wheel (-)
Status neurologis :
1. Saraf Kranial (I-XII) : Tidak ditemukan kelainan

2
 2. Gejala Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-), Lasegue (-), Kernig (-)
3. Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
4. Pupil : Isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya +/+
5. Oftalmoskopi : Tidak dilakukan
6. Motorik : Normotoni, normotrofi
kekuatan motorik

7. Sensibilitas :

8. Sistem Saraf Vegetatif : Dalam batas normal

9. Fungsi Luhur : Dalam batas normal
10. Gangguan Khusus : Tidak ditemukan
Kondisi fisik lain yang penting : -
STATUS PSIKIATRI
Roman Muka : Bervariasi
Kesadaran : Compos Mentis
Kontak/ Rapport : Adekuat
Orientasi : Orang, waktu, tempat dan situasi baik
Ingatan : Baik
Perhatian : Distraktibilitas
Insight of illness : 1 (Buruk)
Persepsi : -
Pikiran : Bentuk : Realistik
Jalan : Asosiasi longgar
Isi : Grandiositas
Emosi : Labil (Marah)
Bicara : Logore
Tingkah laku : Aktif, bersemangat
Dekorum : Cukup
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium: -

3
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : Gangguan afektif episode manik tanpa gejala Psikotik
Aksis II : Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Stressor psikososial : Masalah sosial
Aksis V : GAF 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)
PENATALAKSANAAN

R/ Asam valproat tab 250mg No. XIV

S 3 dd tab 1
--------------------------------------- (sign)
R/ Merlopam tab 2 mg No. VII
S 1 dd tab 1
--------------------------------------- (sign)
Pro: Tn. KT
Umur: 22 tahun