CASE BASED DISSCUSION

ANEMIA GRAVIS

Oleh :

Made Surya Saptono Putra (1302006100)

Pembimbing :

Dr. Nyoman Tri Astawa Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD KLUNGKUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2017
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : INK
No CM : 212350
Umur : 90 tahun
JenisKelamin : Laki laki
Suku : Bali
Bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Alamat : Br. Kelodan
Pekerjaan : Swasta
Status Pernikahan : Menikah
Tgl MRS : 4 September 2017,
Tgl Pemeriksaan : 8 September 2017

II. ANAMNESIS
Keluhan utama: Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien laki laki 90 tahun datang ke UGD RSUD Klungkung diantar oleh
keluarga dengan keluhan lemas. Lemas dirasakan cukup lama lebih dari 3 bulan dan
terus menerus hingga mengganggu aktivitas pasien. Lemas dikatakan tidak membaik
dengan istirahat. Pasien selama lemas pernah dirawat dan memiliki riwayat transfusi
6 bulan yang lalu
Pasien juga mengeluh adanya penurunan nafsu makan disertai dengan mual
dan muntah berisi darah disertai BAB berwarna hitam 2 hari yang lalu. Pada
pemeriksaan terakhir (8 Agustus 2017), pasien mengeluh lemas, nyeri pada otot bahu
dan makan minum mulai membaik
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, penyakit jantung maupun DM
sebelumnya. Demam dirasakan pasien kadang kadang namun tidak berobat ke dokter.
Riwayat Keluarga
 Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama atau penyakit yang
berhubungan gagal ginjal
Riwayat Sosial
Riwayat merokok dan alkohol disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan
dirinya jarang berolahraga rutin.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-Tanda Vital (8/09/2017)
Kondisi Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS E4V5M6)
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Respirasi : 18 kali/menit
Suhu aksila : 36 o C

Pemeriksaan Umum (8/09/2017)

Mata : Konjungtiva Anemis +/+, Schlera ikterus -/-, edema palpebra -/-,
reflek pupil +/+ isokor
THT :
- Telinga: Daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran normal
- Hidung : Sekret tidak ada
- Tenggorokan : Tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
- Lidah : Ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
- Bibir : Basah, stomatitis (-)
Leher : JVP +0 cmH20, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks : Simetris
Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : Batas atas jantung ICS 2 sinistra
batas bawah jantung setinggi ICS 5 sinistra
batas kanan jantung PSL dekstra
batas kiri jantung 2 cm dari MCL sinistra
Auskultasi : S1 S2 normal regular murmur (-)
Pulmo : Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
 Palpasi : Taktil fremitus N/N, pergerakan simetris

Perkusi : Sonor Sonor

Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi : Ves Ves Ronchi - - Wheezing - -
Ves Ves - - - -
Ves Ves - - - -
Abdomen :
- Inspeksi : distensi (-) scar (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan(-)
- Perkusi : timpani (+), ascites (-), nyeri ketok CVA (-)
Ekstremitas : Hangat + + Edema - - Ulkus (-)
+ + - -
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Darah Lengkap (4/09/2017)

Pemeriksaan Hasil Unit Rentang Normal Keterangan

WBC 7,4 103/L 4,1-11,00
- Gran % 73 % 77-100 Rendah
- Lym %
17,2 % 20-40 Rendah
- Gran %
- Lym # 4,59 % 2,0-11,0
1,3 % 0,6-4,0

RBC 1,29 103/L 4,00-5,9 Rendah

HGB 1,8 g/dL 11,00-16,00 Rendah
HCT 30,6 % 41,00-53,00 Rendah
MCV 57,7 fl 80,00-100,00 Rendah
MCH 14 pg 26,00-34,00 Rendah
MCHC 24,3 g/dL 31,00-36,00 Rendah
PLT 284 103/L 140,00-440,00

2. Kimia Klinik (4/09/2017)

Parameter Hasil Satuan Rentang Normal Keterangan
Gula darah sewaktu 105 mg/dL 70-140
SGOT 13 U/L 11-33 Tinggi
SGPT 15 U/L 11-50
BUN 80 mg/dL 8-23 Tinggi
Kreatinin 2,08 mg/dL 0,7-1,2 Tinggi
Serum Ion 92
TIBC 461 Ug/dl 250-460 Tinggi
%Saturasi 20 % 20-50

V. DIAGNOSIS KERJA

Anemia Gravis (hipocromik micrositer)

 Chronic blood loss
Hematemesis Melena
Gastritis erosiva

VI. PLANNING
Terapi :
IVFD NaCl 20 tpm
Lanzoprazole 2x30 mg IV
Metoklopramid 3x10 mg IV
Sulcralfate sryp 3x II C
Transfusi PRC 2 kolf/hari target Hb> 10,9 g/dL
Loading Infus 500 cc dalam 1 jam
02 2-4 liter
KIE :
- KIE tentang kondisi pasien, tindakan, rencana terapi, komplikasi kepada
pasien dan keluarga pasien