RUMAH SAKIT GOTONG ROYONG

JL. MEDOKAN SEMAMPIR INDAH NO. 97 SURABAYA

Telp. (031) 5939693, 5991593 Fax : (031) 5991592

DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI

TINDAKAN KEDOKTERAN
CT SCAN ABDOMEN / IVP DENGAN KONTRAS

Nama Pasien : __________________________ L /P No.RM/Noreg : _____________

Alamat : ____________________________Tgl lahir/Umur : ______________
Dokter Pelaksana Tindakan : _________________________________________________________
Pemberi Informasi : _________________________________________________________
Penerima Informasi :__________________________________________________________

No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI (DITANDAI ) PARAF

1. Diagnosis

2. Tindakan kedokteran 1. CT SCAN ABDOMEN / IVP DENGAN KONTRAS

2.
3.
3. Indikasi Tindakan Untuk mengevaluasi kelainan di organ-organ abdomen

4. Tujuan - Diagnostik
-
-
5. Risiko / Komplikasi - Alergi
- Shock Anafilaksi
- Hematom di tempat injeksi
6. Prognosis

7. Alternatif dan Risiko

Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter_________________________________________ Tanda tangan

telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya yang bernama___________________________________ Tanda tangan
Hubungan dengan pasien : pasien sendiri / orang tua / anak / suami / istri / saudara /
pengantar*)
Umur_________tahun, telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda
paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya / berdiskusi, dan telah
memahaminya.

Surabaya, _________________ Jam :__________

Saksi-saksi Dokter Pelaksana Tindakan Yang membuat pernyataan

1.
( ________________ ) ( _____________________ ) ( __________________ )
Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang

2.
( ____________________ )
Tanda tangan & nama terang
 RUMAH SAKIT GOTONG ROYONG
JL. MEDOKAN SEMAMPIR INDAH NO. 97 SURABAYA
Telp. (031) 5939693, 5991593 Fax : (031) 5991592

PERNYATAAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ________________________________ laki-laki / perempuan*)
Umur : ________ tahun / tanggal lahir : _________________________
Alamat : ___________________________________________________
Bukti diri /KTP/KSK/SIM : ___________________________________________________
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN / PENOLAKAN *)
Untuk dilakukan tindakan kedokteran berupa**)
1. ______________________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________________
Terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu *saya,
Nama : ________________________________ laki-laki / perempuan*)
Umur : ________ tahun / tanggal lahir : _________________________
Alamat : ___________________________________________________
Bukti diri /KTP/KSK/SIM : ___________________________________________________
Unit Pelayanan : _____________________ Nomer Rekam Medis :___________
Saya menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :
Telah diberikan informasi dan penjelasan yang lengkap tentang diagnosis, rencana tindakan,
indikasi, tujuan, dan alternative medis serta peringatan akan bahaya, risiko kemungkinan yang
dapat terjadi..
Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan oleh dokter dan tenaga
medis lainya.
Saya tidak akan menuntut / menggugat dalam bentuk apapun dan dengan alasan apapun, bila terjadi
komplikasi / penyulit (dari yang ringan sampai terberat bahkan kematian, karena prosedur ini dilakukan /
tidak dilakukan *) atas kesadaran kami, dank arena dokter melakukan prosedur ini dengan tujuan untuk
membantu dan mengobati, serta kami bersedia menerima konsekuensi hukum bila mengingkari
pernyataan ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Surabaya, _________________ Jam : ________

Saksi-saksi Dokter Pelaksana Tindakan / Yang membuat pernyataan,

1. Penanggung Jawab Tindakan

( ______________ ) ( _______________________ ) ( _____________________ )

Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang

2.
( ______________ )
Tanda tangan & nama terang

Catatan :
*) Lingkari yang perlu atau coret yang tidak perlu
**) Isi dengan jenis tindakan kedokteran yang dilakukan
Untuk pasien dewasa dengan kesadaran penuh, mohon menandatangani pernyataan sendiri.
Lembar persetujuan ini tidak boleh dicoret, bila ada kekeliruan harus diganti baru
 RUMAH SAKIT GOTONG ROYONG
JL. MEDOKAN SEMAMPIR INDAH NO. 97 SURABAYA
Telp. (031) 5939693, 5991593 Fax : (031) 5991592

DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI

TINDAKAN KEDOKTERAN
CT SCAN KEPALA DENGAN KONTRAS

Nama Pasien : __________________________ L /P No.RM/Noreg : _____________

Alamat : ____________________________Tgl lahir/Umur : ______________
Dokter Pelaksana Tindakan : _________________________________________________________
Pemberi Informasi : _________________________________________________________
Penerima Informasi :__________________________________________________________

No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI (DITANDAI ) PARAF

1. Diagnosis

2. Tindakan kedokteran 4. CT SCAN KEPALA DENGAN KONTRAS

5.
6.
3. Indikasi Tindakan Untuk mengevaluasi kelainan di Kepala

4. Tujuan - Diagnostik
-
-
5. Risiko / Komplikasi - Alergi
- Shock Anafilaksi
- Hematom di tempat injeksi
6. Prognosis

7. Alternatif dan Risiko

Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter_________________________________________ Tanda tangan

telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya yang bernama___________________________________ Tanda tangan

Hubungan dengan pasien : pasien sendiri / orang tua / anak / suami / istri / saudara /
pengantar*)
Umur_________tahun, telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda
paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya / berdiskusi, dan telah
memahaminya.

Surabaya, _________________ Jam :__________

Saksi-saksi Dokter Pelaksana Tindakan Yang membuat pernyataan

1.
( ________________ ) ( _____________________ ) ( __________________ )
Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang

2.
( ____________________ )
Tanda tangan & nama terang
 RUMAH SAKIT GOTONG ROYONG
JL. MEDOKAN SEMAMPIR INDAH NO. 97 SURABAYA
Telp. (031) 5939693, 5991593 Fax : (031) 5991592