PKP Internal Semester 1 (Sampai Juni 2017) - 2

PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017
PUSKESMAS : SUMBERMALANG
KAB//KOTA : SITUBONDO
1
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (1) (1) (1)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Ijin Operasional Puskesmas memiliki perijinan yang Belum mengajukan ijin 50% Dinkes Kab/Kota
Puskesmas berlaku (Permenkes no 75/2014) melakukan verifikasi
berkas persyaratan
2.Registrasi Puskesmas Pendaftaran Puskesmas dengan Belum mempersiapkan 50% Pusk yang
membuat pengajuan registrasi kepada akreditasi diverifikasi oleh Dinkes
Dinkes Kab/ Kota, fotocopi izin kab/kota
Puskesmas, Profil, Laporan kegiatan 3
( tiga) bulan terakhir sebelum
pengajuan bagi Puskesmas baru/
setelah Tahun 2014
3.Visi, misi, tata nilai, sesuai Permenkes 75 /2014 tidak ada visi,misi,tata ada visi,misi,tata nilai
tujuan dan fungsi nilai dan tujuan, fungsi dan tujuan, fungsi pusk,
Puskesmas pusk ttp belum ada SK Ka
Pusk
4.Struktur Organisasi Struktur organisasi Puskesmas dengan Tidak ada SK ttg SO dan ada SK ka Pusk ttg SO
(SO) Puskesmas dengan uraian tugas jabatan karyawan sesuai uraian tugas tidak dan 50% uraian tugas
uraian tugas pokok dan Permenkes 75 /2014 lengkap karyawan
tugas integrasi
5.Peraturan internal Peraturan yang ditetapkan dan tidak ada peraturan Peraturan internal
Puskesmas disepakati bersama mengenai internal ditetapkan Ka Pusk,
pelaksanaan operasional Puskesmas belum disosialisasikan
yang bersifat mengikat dalam lingkup
Puskesmas ( tata tertib)
6.Jenis layanan dan media SK Kepala Puskesnas tentang jenis tidak ada SK ttg jenis Ada SK tentang jenis
informasi pelayanan pelayanan dan media informasi pelayanan dan media pelayanan, tidak ada
pelayanan (brosur, flyer, papan informasi yg ditetapkan media informasi yang
pemberitahuan, poster) ditetapkan
7.Alur Pelayanan Alur yang bertujuan memberi tidak ada alur pelayanan ada alur pelayanan, ttp
informasi kepada masyarakat tentang tdk pada posisi yg tepat
tahapan pelayanan yang diberikan
oleh Puskesmas, sehingga
memudahkan masyarakat dalam
mencapai tujuan pengobatan
8..Peta wilayah kerja dan Peta yang menggambarkan data tidak ada peta wilayah ada peta wilayah, ttp
Peta Rawan Bencana umum tentang wilayah kerja kerja dan rawan bencana tidak ada peta rawan
Puskesmas, meliputi keterangan desa, bencana
batas wilayah, sarana prasarana dll
9. Denah bangunan, papan Denah bangunan,papan yang berisi tidak ada denah 50% denah ada
nama ruangan, penunjuk letak ruangan untuk memberikan
arah,jalur evakuasi informasi ke masyarkat tentang
tempat/lokasi pelayanan. Jalur
evakuasi untuk menunjukkan arah
pintu keluar bila terjadi kebakaran
10.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, tugas Tidak ada ada , tidak sesuai visi,
tahunan pokok dan fungsi Puskesmas misi, tugas pokok dan
bedasarkan pada analisis kebutuhan fungsi Puskesmas,tidak
masyarakat akan pelayanan kesehatan berdasarkan pada analisis
sebagai upaya untuk meningkatkan kebutuhan masyarakat
derajat kesehatan masyarakat secara
optimal
11. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada dokumen ada, disusun tidak
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) berdasarkan kebutuhan
dibuat berdasarkan analisa situasi, masyarakat dan hasil
kebutuhan dan harapan masyarakat Kinerja
dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 3 ( tiga) tahun yang lalu dan
data survei
12.RPK/POA RPK (Rencana pelaksanaan Tidak ada dokumen RPK -

bulanan/tahunan Kegiatan)/ POA (Plann of Action)
adalah dokumen rencana pelaksanaan
bulanan/tahunan yang dipakai sebagai
acuan pelaksanaan kegiatan program
13.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak
bulanan (lokmin bulanan) membahas review kegiatan, memuat evaluasi bulanan
permasalahan LP, corrective action, pelaksanaan kegiatan dan
beserta tindak lanjutnya secara langkah koreksi
lengkap. Dokumen lokmin awal tahun
memuat penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program ( target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah koreksi.
14.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak
tribulanan (lokmin Sektor (LS) membahas review memuat evaluasi bulanan
tribulanan) kegiatan, permasalahan LP, corrective pelaksanaan kegiatan dan
action, beserta tindak lanjutnya langkah koreksi
secara lengkap tindak lanjutnya.
Dokumen memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran LS
15.Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring tetapi

dan jaringan Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh pembinaan/monitoring tidak ada evaluasi
Ka Pusk, dokter dan Penanggung
Jawab UKM
16. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi KB, persalinan di tidak ada survei Bukti survei tidak
faskes, bayi dengan imunisasi dasar lengkap,tidak ada
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif, laporan , tidak ada
balita ditimbang, penderita TB, dianalisa, belum ada
hipertensi dan gangguan jiwa tindak lanjut
mendapat pengobatan, tidak merokok,
JKN, air bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)
2.4.1.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak ada dokumen

(SMD) masyarakat terhadap program,
sebelum menetapkan upaya, hasil
identifikasi dianalisis untuk menyusun
upaya. Dokumen yang harus
dilengkapi adalah Kerangka Acuan
Identifikasi Kebutuhan Masyarakat,
kuesioner/instrumen SMD, SOP
identifikasi
2.Musyawarah Upaya yang disusun disosialisasikan Tidak ada dokumen

Masyarakat Desa(MMD) ke forum/kelompok masyarakat dan
lintas sektor untuk memperoleh
umpan balik terhadap pelaksanaan
upaya dari masyarakat. Dokumen
hasil identifikasi umpan balik dan ada
rencana tindak lanjut berupa rencana
kegiatan perbaikan upaya program
berdasarkan hasil umpan balik
3. Matrik Rencana Matrik perencanaan yang berisi jenis Tidak ada dokumen
Kegiatan Pemberdayaan kegiatan, tujuan, sasaran,
Individu, Keluarga dan tempat/lokasi, metode, petugas
Kelompok pelaksana, media, dana, waktu dan
hasil kegiatan
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)
2.4.3.Manajemen Peralatan
1 SK dan uraian tugas SK dan uraian tugas penanggung tidak ada dokumen -
pengelola peralatan jawab peralatan
2 SOP peralatan SOP penggantian dan perbaikan alat Tidak ada -
yang rusak, petugas pemantau
instrumen, pemilahan alat yang bersih
dan kotor, sterilisasi al pemeliharaan,
perbaikan alat dan kalibrasi alat
3 Pencatatan pelaporan alat Inventarisasi peralatan medis dan non Tidak ada -
medis dan non kesehatan, data
kalibrasi alat, KIR dan laporan
seluruh inventaris alat kesehatan, data
pemeliharaan dan perbaikan serta
kalibrasi alat, jadwal pemeliharan dan
perbaikan , laporan SIMBADA/
ASPAK
4 Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar peralatan, tidak ada analisa Analisa sebagian data
standar peralatan, kondisi kondisi alat, kecukupan jumlah alat di peralatan ada , analisa ASPAK
alat, kecukupan jumlah Puskesmas dan rencana tindak belum, rencana tindak
alat lanjutnya lanjut belum ada
5 Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Dokumen lengkap

kalibrasi dan pemeliharaan alat
pemeliharaan alat
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
1.SK Penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan tidak ada dokumen -
sarana prasarana integraasi penanggung jawab
peralatan
2. SOP sarana prasarana SOP pemeriksaan sarana prasarana, tidak ada 50% data fasilitas ada
pemeliharaan, perbaikan
3.Pencatatan dan Data sarana prasarana serta fasilitas Tidak ada 50% data fasilitas ada
pelaporan terkait sarana Puskesmas ( data bangunan/ gedung,
prasarana listrik, air, IPAL, laundry dan
kendaraan pusling/ambulans )
meliputi, Jadwal pemeliharaan ,
pencatatan pemeriksaan dan
pemeliharaan sarana prasarana
berkala (sesuai dengan tata graha /5R
resik, rapi, rajin, ringkas dan rawat)
4. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar, kondisi, tidak ada analisa Analisa 50% data ada ,
standar, kondisi dan kecukupan jumlah sarana prasarana di peralatan rencana tindak lanjut
kecukupan sarana Puskesmas dan rencana tindak belum ada
prasarana serta rencana lanjutnya
tindak lanjutnya
5. Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan tindak Tidak ada Di

prasarana, evaluasi dan lanjut pemenuhan standar, kecukupan
tindak lanjut dan upaya perbaikan instalasi listrik,
kualitas air, ventilasi, gas dan sistem
lain yang digunakan dipantau secara
periodik dan evaluasi hasil tindak
lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)
2.4.5. Manajemen Keuangan

1.SK dan uraian tugas Staf yang ditunjuk untuk mengelola tidak ada SK dan uraian ada SK , ttp belum ada
penanggung jawab keuangan (penerimaan dan tugas uraian tugas
pengelola keuangan pengeluaran)sesuai dengan peraturan
daerah
2.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi SOP tidak ada SOP -

Keuangan, penerimaan, Perencanaan, Pengajuan, Penyerapan,
pengeluaran dan Pencairan, dan Pelaporan anggaran
pelaporan keuangan
3. Pencatatan dan Dokumentasi tentang pencatatan tidak ada -
pelaporan keuangan pelaporan penerimaan dan
pengeluaran yang disertai bukti,
Laporan keuangan ke Dinkes
Kab/Kota
4. Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak tidak ada -

pengelolaan keuangan, lanjut, tindak lanjut dan evaluasi hasil
rencana tindak lanjut dan tindak lanjut dari ketepatan waktu
tindak lanjut penyusunan laporan keuangan dari
seluruh unit pelayanan maupun
penyerapan kegiatan program,serta
hasil audit keuangan
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)
2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian tugas pokok Dokumen dibuat rinci meliputi uraian tidak ada dokumen Ada SK, 50 % uraian
( tanggung jawab dan tugas pokok (tanggung jawab dan tugas tidak lengkap
wewenang ) serta uraian wewenang) serta tugas integrasi untuk semua petugas
tugas integrasi seluruh (lintas program) pegawai ditetapkan
pegawai Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas
2.SOP manajemen sumber SOP kredensial, analisa kompetensi tidak ada 50% SOP
daya manusia pegawai, penilaian kinerja pegawai,
3. Penyimpanan dokumen Dokumentasi tidak ada 50% data pegawai ada

kepegawaian STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan dokumentasi
hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar,
workshop, dll)
4.Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar jumlah tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
standar jumlah dan dan kompetensi SDM di Puskesmas kompetensi dan sesuai dengan
kompetensi SDM di dan rencana tindak lanjutnya kebutuhan peningkatan kompetensi, blm ada
Puskesmas kompetensi usulan peningkatan
kompetensi
5.Rencana Tindak Lanjut ada perencanaan pengembangan tidak ada

pengembangan kompetensi petugas
kompetensi petugas
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada apoteker 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
penanggungjawab pengelola obat 2.
Ada SK Penanggung jawab dan
uraian tugas petugas obat 3. PJ obat
dibantu oleh tenaga teknis
kefarmasian 4. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai ijin praktek
5. Ada uraian tugas
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1. Luas dan volume 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
obat yang disimpan sudah sesuai 2.
Adanya pencahayaan yang cukup 3.
Temperatur ruangan memenuhi syarat
4. Kelembaban tertentu 5.
Ruangan bersih dan bebas hama
3.Sarana dan peralatan Persyaratan: 1.Jumlah Rak, Lemari 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
ruang farmasi obat sesuai jumlah obat 2.Jumlah
meja, kursi sesuai kebutuhan
3.Tersedia plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan
4.Tersedia alat-alat peracikan (sesuai

yang tercantum dalam Permenkes 75
Tahun 2014) yang memadai
5.Tersedia alat pengatur suhu sesuai
kebutuhan 6.Tersedia tempat sampah,
dan alat kebersihan
4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas dan volume obat 0- 2 item 3-4 item
yang disimpan sudah sesuai
2. Adanya pencahayaan yang cukup
3. Temperatur ruangan memenuhi
syarat 4. Kelembaban tertentu
5. Ruangan bersih dan bebas hama
6. ruangan terkunci
5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak dan lemari 0-1 item 2-3 item terpenuhi
obat sesuai jumlah obat 2. Jumlah
palet sesuai kebutuhan 3.Jumlah meja,
kursi sesuai kebutuhan 4. Terdapat
alat pengatur suhu sesuai kebutuhan
5. Terdapat alat pengukur suhu dan
kelembaban ruangan 6.Tersedia
tempat sampah dan alat kebersihan
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi
SOP 2.Ada perencanaan tahunan terpenuhi
3. Ada sistem dalam perencanaan
4. Perencanaan dikirim ke dinkes
Kab/Kota
7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi

1. Ada SOP Permintaan/Pengadaan 2. terpenuhi
Ada jadwal permintaan/pengadaan
obat 3. Ada sistem dalam membuat
permintaan/pengadaan 4.
Permintaan /pengadaan
terdokumentasi
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

2. Penerimaan dilakukan oleh
tenaga kefarmasian 3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang diterima dengan
permintaan 4. Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch barang
yang diterima 5. Dilakukan
pengecekan kondisi barang yang
diterima (misal : kemasan rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP Penyimpanan 1 item 2-3 item terpenuhi
2. Ada sistem dalam melakukan
penyimpanan (misal FEFO, FIFO,
alfabetis, dsb) 3. Penyimpanan barang
dilakukan sesuai dengan ketentuannya
4. Penyimpanan barang ditata secara
rapi dan teratur 5. Penyimpanan
barang memudahkan dalam
pengambilan dan penjaminan mutu
barang
10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP distribusi 1 item 2-3 item terpenuhi

obat dan BMHP (Bahan Medis Habis
Pakai) 2. Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan 3.
Tersedia Form Permintaan dari sub
unit pelayanan 4. Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Pengendalian obat dan BMHP 2.
Dilakukan pengendalian persedian
obat dan BMHP 3. Dilakukan
pengendalian penggunaan obat dan
BMHP 4. Ada catatan obat yang
rusak dan kadaluwarsa
12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: 1. Ada catatan tidak ada 1- 2 item terpenuhi

dan Pengarsipan penerimaan dan pengeluaran obat 2.
Ada catatan mutasi obat dan BMHP.3.
Ada catatan penggunaan obat dan
BMHP. 4. Semua penggunaan obat
dilaporkan secara rutin dan tepat
waktu 5. Semua catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan disimpan
dengan rapi
13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP pemantauan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Evaluasi dan evaluasi 2.Dilakukan pemantauan
obat dan BMHP di sub unit pelayanan
3.Ada evaluasi hasil
pemantauan.4.Hasil evaluasi
dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik
14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP Pengkajian tidak ada 1- 2 item terpenuhi
resep 2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif resep.
3.Dilakukan pengkajian persyaratan
Farmasetik resep. 4.Dilakukan
pengkajian persyaratan Klinis resep
15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP peracikan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pengemasan dan pengemasan. 2.Semua obat yang
dilayani sesuai dengan resep. 3.Semua
obat masing-masingdiberi etiket
sesuai dengan ketentuan. 4.
Dilakukan pengecekan ulang sebelum
obat diserahkan.
16.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada SOP Penyerahan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pemberian Informasi Obat obat. 2.Obat diserahkan dengan
disertai pemberian informasi
obat.3.Informasi obat yang diberikan
sesuai dengan ketentuan.4.Obat dapat
dipastikan sudah diberikan pada
pasien yang tepat
17.Pelayanan informasi Persyaratan:1. Ada SOP Pelayanan 1 item 2-3 item terpenuhi
obat (PIO) Informasi Obat.2. Tersedia informasi
obat di Puskesmas.3. Ada catatan
pelayanan informasi obat.4. Ada
kegiatan penyuluhan kepada
masyarakat tentang kefarmasian tiap
tahun.5. Ada kegiatan pelatihan/diklat
kepada tenaga farmasi dan tenaga
kesehatan lainnya.6. Tersedia sumber
informasi yang dibutuhkan..3.Tersedia
kriteria pasien yang dilakukan
konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling setiap
pasien dapat ditelusuri
18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Konseling.2.Tersedia tempat untuk
melakukan konseling.
19.Visite pasien di Persyaratan:1.Ada SOP ronde/visite tidak ada 1-2 item terpenuhi
puskesmas rawat inap pasien.2.Dilakukan visite
mandiri.3.Dilakukan visite bersama
dokter.4.Ada catatan hasil
visite.5.Ada evaluasi hasil visite
20.Pemantauan dan Persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1 item

Pelaporan Efek Samping pemantauan dan pelaporan efek
Obat samping obat.2. Terdapat dokumen
pencatatan efek samping obat
pasien..3. Ada pelaporan efek
samping obat pada dinas kesehatan
21.Pemantauan terapi obat Persyaratan:.1. Ada SOP pemantauan tidak ada 1 item
(PTO) terapi Obat.2. Dilakukan PTO baik
rawat inap maupun rawat jalan.3. Ada
dokumen pencatatan PTO.4. Ada
dokumen pencatatan EPO.
22.Evaluasi penggunaan Persyaratan: 1. Ada SOP Evaluasi tidak ada 1-2 item terpenuhi
obat Penggunaan Obat.1. Ada SOP
Evaluasi Penggunaan Obat. 3.
Evaluasi dilakukan secara berkala.4.
Ada dokumen pencatatan EPO.
Administrasi obat
23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep disimpan tidak ada 1-2 item terpenuhi
minimal 5 tahun. 2. Arsip resep
disimpan sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep narkotika dan
psikotropika disendirikan.4. Resep
yang sudah tersimpan > 5 tahun dapat
dimusnahkan dengan disertai
dokumentasi dan berita acara
pemusnahan resep.
24.Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia kartu stock tidak ada 1-2 item terpenuhi
untuk obat yang disimpan di gudang
obat maupun di ruang farmasi.2.
Pencatatan kartu stock dilakukan
setiap kali transaksi (pemasukan
maupun pengeluaran). 3. Sisa stok
sesuai dengan fisik. 4. Kartu stok
diletakan didekat masing-masing
barang
25.LPLPO Persyaratan: 1. Form LPLPO sesuai tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi
dengan kebutuhan. 2. LPLPO semua
sub unit pelayanan tersimpan dengan
baik. 3. LPLPO dilaporkan sesuai
dengan ketentuan
26.Narkotika dan Persyaratan:1. Ada laporan narkotika tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi
Psikotropika dan psikotropika.2. Ada catatan harian
narkotika sesuai dengan ketentuan.3.
Laporan narkotika dan psikotropika
tersimpan dengan baik.
27.Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu untuk seluruh Tidak ada label untuk Ada, tidak lengkap
alert item obat yang beresiko tinggi pada obat high alert
pasien jika penggunaan tidak sesuai
ketentuan
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)
2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan SIP, Pedoman Tidak ada pedomann
analisis dan pemanfaatan data,
2. SK dan uraian tugas Koordinator: Ka Sub Bag TU, Tidak ada SK dan uraian SK ada, uraian tugas
Tim Pengelola SIP Pengelola Sistem: Pelaksana urusan tugas Tim Pengelola SIP tidak
SIP, Pelaksana Pencatatan dan ada
Pelaporan: pelaksana kegiatan
program Puskesmas
3. SOP data SOP analisis data dan informasi Tidak ada SOP 50% SOP ada
4.Pencatatan Pelaporan Pencatatan data dasar, data program Tidak ada 50% pencatatan program
UKM dan UKP, laporan KLB, ada
laporan mingguan, bulanan, tahunan,
laporan surveilans sentinel, laporan
khusus, pelaporan lintas sektor
terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi
data,
5. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana Tidak ada 50% pencatatan program
prasarana dan fasilitas , data progam ada
UKM, UKP, mutu
6. Analisis data dan Analisis data SIP, data surveillans Tidak ada 50% pencatatan program
informasi dan rencana dan PWS, ada
tindak lanjut
7. Monitoring evaluasi Monitoring, pelaksanaan tindak Tidak ada 50% pencatatan program
program berkala dan lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut ada
tindak lanjut program UKM
8.Penyajian data dan Penyajian data dan informasi tentang : Tidak ada 50% pencatatan program
informasi mortalitas 10 penyebab kematian ada
terbesar, morbiditas 10 penyakit
terbesar, Kesehatan lingkungan, data
cakupan layanan program
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)
2.4.9.Manajemen Program UKM esensial
1.Pedoman external Pedoman untuk kegiatan program Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk
program UKM Promosi kesehatan, Kesehatan 0-1 indikator 2-3 program
Lingkungan, KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
2.Pedoman internal Meliputi pedoman program Promosi Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk
kesehatan, Kesehatan Lingkungan, 0-1 indikator 2-3 program
KIA-KB, Gizi, Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
3. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Indikator kinerja yang Indikator kinerja lengkap
kerja selama 1 tahun Indikator target 5 program esensial lengkap 0-1 indikator untuk 2-3 program
melalui pembahasan dengan lintas
program dalam pertemuan
4. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun ada RUK 1 program ada RUK2 program
Program UKM berdasarkan analisa hasil SMD dan esensial esensial
pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor, Penilaian
Kinerja Puskesmas, keluhan
masyarakat, umpan balik masalah
kesehatan dari masyarakat
5.RPK 5 Program UKM Rencana pelaksanaan kegiatan ada RPK 0-1 program ada RPK 2 program
esensial program Promosi kesehatan, esensial esensial
Kesehatan Lingkungan, KIA-KB,
Gizi, Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
6. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program Indikator kinerja yang Pedoman lengkap untuk
kegiatan masing-masing yang digunakan sebagai acuan bekerja lengkap 0-1 indikator 2-3 program
UKM
7. Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan
pelaporan kegiatan gedung maupun luar gedung yg lengkap 0-1 indikator lengkap untuk 2-3
secara rutin dilaporkan ke Dinkes program
kab/Kota
8. Analisa dan tindak Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
lanjut jumlah dan penanggung jawab dan pelaksana kompetensi dan sesuai dengan
kompetensi petugas UKM program berdasarkan Ijazah, kebutuhan kompetensi, blm ada
esensial sertifikat pelatihan dan tindak lanjut
peningkatan usulan peningkatan
kompetensi kompetensi
9. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa ada analisa 50%
program UKM esensial UKM esensial dan rencana tindak program UKM
serta rencana tindak lanjutnya esensial dan rencana
lanjutnya tindak lanjutnya
10. Monitoring RTL monitoring, evaluasi dan tindak lanjut Monitoring evaluasi 0-1 Monitoring evaluasi2
dan pelaksanaan tindak serta evaluasi hasil tindak lanjut program UKM esensial program UKM esensial
lanjut serta evaluasi program UKM
hasil tindak lanjut
perbaikan pelaksanaan
program UKM esensial
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)
2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada 50% pedoman ada
eksternal akreditasi dll tentang UKM
pengembangan
2.Tersedia pedoman Pedoman UKM pengembangan yang <50% pedoman ada 50% pedoman ada
internal dilaksanakan di Puskesmas
3.SK penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan Tidak ada Ada SK,tidak ada uraian
UKM Pengembangan terintegrasi PJ UKM pengembangan tugas
4. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Tidak ada SK 50% SOP program ada
kerja UKM Indikator target UKM Pengembangan
Pengembangan melalui pembahasan dalam pertemuan
5. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun Tidak ada -

Program UKM berdasarkan analisa hasil SMD dan
Pengembangan pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor, Penilaian
Kinerja Puskesmas. Dilengkapi bukti
pertemuan
6.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang Tidak ada Tidak ada pembahasan
Program UKM akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh dengan LP maupun LS,
pengembangan PJ UKM dan PL UKM, ada jadwal, dalam penentuan jadwal
dilaksanakan dengan memperhatikan
visi misi, dalam menentukan jadwal
ada pembahasan dengan LP/LS
7. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk
kegiatan masing-masing yang digunakan sebagai acuan bekerja 1-2 program 3-4 program
UKM pengembangan pengembangan
8. Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK
pelaporan kegiatan gedung maupun luar gedung yg Ka Pusk
secara rutin dilaporkan ke Dinkes
kab/Kota
9 Analisa pemenuhan Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
standar jumlah dan SDM penanggug jawab dan kompetensi dan sesuai dengan
kompetensi SDM serta pelaksana program UKM kebutuhan kompetensi, usulan
rencana tindak lanjutnya pengembangan dan rencana tindak peningkatan peningkatan
lanjutnya kompetensi kompetensi belum
lengkap
10. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa ada analisa 50%
program UKM UKM pengembangan dan rencana program UKM
pengembangan serta tindak lanjutnya pengembangan dan
rencana tindak lanjutnya
rencana tindak
lanjutnya
11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan pelaksanaan dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk
,tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut perbaikan program 1-2 program 3-4 program
hasil tindak lanjut UKM pengembangan dan evaluasi pengembangan pengembangan
program UKM hasil tindak lanjut
pengembangan
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)
2.4.11. Manajemen Program UKP
1.Pedoman external di Panduan untuk pelayanan rawat jalan, tidak ada dokumen Pedoman salah
Puskesmas rawat inap, rekam medik, farmasi,
laboratorium, poli KIA dan gawat
darurat, contoh: Panduan Praktik
Klinis ( Kepmenkes RI no 514/2015),
Permenkes 269/ tentang rekam medik,
Pedoman PPI, Formularium Obat
Nasional
2.Pedoman internal Meliputi pedoman penyuluhan, tidak ada dokumen Pedoman salah
Gawat Darurat, Pelayanan
Kefarmasian, Laboratorium ,
manajemen risiko dan rawat
inap/PONED
3. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan UKP tidak ada dokumen

Program UKP
4.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang Tidak ada Tidak ada pembahasan
Program UKP akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh dengan LP maupun LS,
PJ UKP , ada jadwal, dilaksanakan dalam penentuan jadwal
dengan memperhatikan visi misi,
dalam menentukan jadwal ada
pembahasan dengan LP/LS
5. SK Kepala Puskesmas Ada SK jenis pelayanan, Penanggung tidak ada dokumen SK salah, dilaksanakan
jawab pelayanan UKP berikut uraian tidak sesuai SK
tugasnya pokok dan terintegrasi,
Kode Diagnosis ICD X.
6. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan tidak ada SOP SOP salah referensi
( medis, gawat darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan, farmasi,
gizi, laboratorium)
7. SOP pelayanan non SOP pendaftaran, penyampaian tidak ada dokumen dokumen salah,
medis informasi, ketersediaan informasi, pelaksanaan tidak sesuai
koordinasi dan komunikasi SOP
8. Daftar rujukan UKP ada daftar rujukan dengan bukti tidak ada dokumen tidak ada daftar rujukan
dan MOU perjanjian kerjasama dengan fasilitas dan ada sebagian MOU
rujukan lain (contoh: limbah,
laboratorium,rujukan medis)
9. Pencatatan dan ada jadwal jaga, pengisian lengkap Tidak ada 50% pencatatan
Pelaporan program UKP rekam medis, informed consent, program ada
lembar observasi, register2/laporan2
di pelayanan serta laporan bulanan ke
Dinkes kab kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab, form
rujukan internal,lembar rawat inap,
lembar asuhan keperawatan, laporan
home care.
10 Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan pelayanan tidak ada analisa ada analisa 50%
program UKP serta Gawat Darurat, Pelayanan program UKP dan
rencana tindak lanjutnya Kefarmasian (tingkat ketersediaan rencana tindak
obat,% dan nilai obat rusak atau lanjutnya
kadaluarsa, % rata2 waktu
kekosongan obat,% obat yang
tidak diresepkan) , Laboratorium ,
manajemen risiko, Formularium
Obat Puskesmas dan rawat
inap/PONED dan rencana tindak
lanjutnya
11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan pelaksanaan Tidak dievaluasi masing-masing PL
dan pelaksanaan tindak tindak lanjut pelayanan Gawat UKP melakukan
lanjut serta evaluasi Darurat, Pelayanan Kefarmasian, evaluasi
Laboratorium , manajemen risiko,
hasil tindak lanjut
Formularium Obat Puskesmas dan
perbaikan pelaksanaan rawat inap/PONEDdan evaluasi hasil
program UKP tindak lanjut perbaikan pelaksanaan
program UKP
Jumlah nilai manajemen UKP (XI)
2.4.12. Manajemen Mutu

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada 50% pedoman ada
eksternal akreditasi, Permenpan RB no 18 /
2014 tentang SKM
2.Tersedia pedoman Pedoman/Manual Mutu dan Pedoman <50% pedoman ada 50% pedoman ada
internal mutu dan keselamatan pasien ,
Pedoman Manajemen Risiko,
Pedoman Survei Kepuasan
Masyarakat dan Pasien
3.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim mutu yang Tidak ada -
UKM dan UKP terdiri dari ketua pokja UKM, UKP,
manajemen, mutu, PPI, Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP), Audit Internal. Tim yang
bertanggung jawab terhadap
implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.
4.Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , manajemen Tidak ada

mutu dan mutu Puskesmas
5.Rencana program mutu Rencana kegiatan Tidak ada
dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, jadwal audit
internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan
6. Media menerima Media pengaduan berupa sms, kotak Tidak ada

pengaduan ( sms, kotak saran, email, telepon, dll) dan
saran, email, telepon, dll), kuesioner survei kepuasan
kuesioner survei masyarakat, koin survei kepuasan
pasien tersedia lengkap.
7.Pencatatan pelaporan Bukti pelaksanaan kegiatan audit Tidak ada
mutu dan keselamatan internal, pemantauan capaian
pasien indikator mutu dan keselamatan
pasien, pengaduan, laporan survei
SKM dan Survei kepuasan,
identifikasi masalah keamanan,
identifikasi dan pengelolaan
resiko,laporan KTD, KPC,
KTC,KNC, identifikasi masalah
keamanan lingkungan, pengaduan,
upaya perbaikan, monitoring mutu
UKP
8.Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak Tidak ada pencatatan

berkala mutu Puskesmas lanjut, tindak lanjut dan evaluasi pelaporan
dan tindak lanjut hasil tindak lanjut capaian indikator
mutu, kepatuhan terhadap SOP, survei
kepuasan masyarakat dan survei
kepuasan pasien, pengaduan, tindak
lanjut audit internal, pengelolaan
risiko
9.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak ada tindak lanjut tidak dimonitoring setiap
UKP, manajemen dan tahun, meliputi audit input, proses kegiatan bulan, belum
mutu (PDCA) dan output pelayanan, ada ditindaklanjuti
jadwal selama setahun, instrumen,
hasil dan laporan audit internal
10.Rapat tinjauan Pertemuan yang dilakukan oleh Tidak ada dokumen dan ada sebagian
manajemen manajemen minimal 2x/tahun untuk rencana pelaksanaan dokumen,tidak ada
meninjau kinerja sistem manajemen kegiatan perbaikan dan rencana pelaksanaan
mutu, dan kinerja pelayanan/upaya peningkatan mutu kegiatan perbaikan dan
Puskesmas untuk memastikan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan,
dan efektifitas sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan. Ada
notulen, daftar hadir serta
menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu
11. Analisa capaian mutu Tim mutu melakukan analisa capaian Tidak dievaluasi ada sebagian
dan rencana tindak lanjut mutu, identifikasi resiko, hasil survei dokumen,tidak ada
serta pengaduan serta rencana tindak rencana pelaksanaan
lanjut peningkatan mutu
kegiatan perbaikan
dan peningkatan mutu
11. Monitoring tindak Monitoring pelaksanaan tindak lanjut Tidak dievaluasi 50 % dokumen lengkap
lanjut peningkatan dan evaluasi hasil tindak lanjut
mutu dan evaluasi hasil capaian indikator mutu, manajemen,
UKM, UKP, MU, kepatuhan terhadap
tindak lanjut
SOP, survei kepuasan masyarakat dan
survei kepuasan pasien, pengaduan,
audit internal serta laporan resiko
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)
TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

MAS TAHUN 2017
Skala
Hasil
Nilai 7 Nilai 10
(1) (1) (1)
100% Dinkes Kab/Kota Sudah ada ijin

melakukan verifikasi operasional
berkas persyaratan 10
100% pusk yg sdh Ada bukti registrasi

diajukan registrasi di
prop
10
ada visi,misi,tata nilai ada, dokumen lengkap

dan tujuan, fungsi dan dipasang di pusk
pusk, ttp belum ada SK 7
Ka Pusk dan dipasang
di pusk
ada SK ka Pusk ttg Ada SK Ka Pusk

SOdan 100% Uraian tentang SO dan uraian
tugas karyawan tugas dilaksanakan 7
Peraturan inetrnal di Peraturan internal

ketahui 50% karyawan diketahui dan
dilaksanakanoleh
seluruh karyawan 7
Ada SK tentang jenis adanya jenis pelayanan

pelayanan,dan media yang dipasang di Pusk
informasi yang dan ada sarana
ditetapkan komunikasi untuk
menyampaiakan 7
umpan balik
ada alur pelayanan, ada alur pelayanan,

pada posisi yg tepat pada posisi yg tepat
serta dipahami oleh
masyarakat 10
ada peta wilayah, dan ada peta wilayah, dan

ada peta rawan bencana ada peta rawan
bencana dan diketahui 7
oleh seluruh karyawan
ada denah bangunan, denah bangunan, papan
papan nama ruangan nama ruangan dan
dan petunjuk arah serta petunjuk arah serta
jalur evakuasi, lengkap jalur evakuasi, 10
diketahui oleh
masyarakat
ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi,

misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi
fungsi Puskesmas bedasarkan
Puskesmas,berdasarkan pada analisis
pada analisis kebutuhan kebutuhan masyarakat 10
masyarakat
ada, disusun ada RUK dengan

berdasarkan kebutuhan rincian dokumennya
masyarakat dan hasil lengkap dan ada
Kinerja pengesahan dari Ka
Pusk 10
- Ada dokumen RPK

disusun secara rinci
sesuai dengan usulan
yang disetujui 10
Ada, dokumen Ada, dokumen yang

Dokumen corrective menindaklanjuti hasil
action,dafar hadir, lokmin bulan
notulen hasil sebelumnya
lokmin,undangan rapat
lokmin tiap bulan
lengkap
10
Ada Dokumen Ada, dokumen yang

corrective action,dafar menindaklanjuti hasil
hadir, notulen hasil lokmin yang
lokmin,undangan rapat melibatkan peran serta
lokmin lengkap LS 10
adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut

evaluasi hasil monitoring
monitoring 7
Bukti survei bukti surve lengkap,
lengkap,ada laporan , laporan, analisa dan
tidak ada dianalisa, rencana tindak lanjut
belum ada tindak lanjut
10
``````
Ada, dokumen tidak Ada,

lengkap dokumenKerangka
acuan SMD, rencan
kegiatan, analisis
masalah/kebutuhan
masyarakat lengkap ``````
Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Notulen

memuat evaluasi bukti sosialisasi
pelaksanaan kegiatan program ke LS, RTL
dan langkah koreksi lengkap
10
Ada matrik , tidak diisi Ada, dokumen

lengkap
7
``````
- ada SK, uraian tugas

lengkap 10
- SOP lengkap
10
- Data lengkap
10
Analisa sebagian data ada, lengkap dengan

ada , analisa sebagian rencana tindak lanjut
ASPAK, rencana 10
tindak lanjut belum
lengkap
dokumen lengkap
10
``````
ada SK, uraian tugas ada SK, uraian tugas

tidak lengkap lengkap 10
75% data fasilitas ada Ada dan data lengkap

10
75% data fasilitas ada Dokumen lengkap
Analisa 75 % data ada ada, lengkap dengan

, rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
belum lengkap ``````
Dokumen tidak Ada jadwal

lengkap pemantauan, dokumen
lengkap
``````
``````
Ada SK, uraian tugas Pelaksanaan uraian

ada tugas dengan benar
oleh staf yang ditunjuk 7
- SOP dipatuhi oleh Staf

yg ditunjuk
4
- ada, lengkap laporan
keuangan ke Dinkes
kab/Kota sesuai 10
mekanisme waktu
- ada, lengkap laporan

keuangan ke Dinkes
kab/Kota sesuai
mekanisme waktu
10
``````
Ada SK,75 % uraian ada SK, uraian tugas

tugas tidak lengkap lengkap untuk semua
untuk semua petugas petugas
7
75%SOP lengkap
10
75% data pegawai ada lengkap

dokumentasi
10
Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan

sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi, dan ada 10
usulan peningkatan
kompetensi
ada, lengkap dan

didokumentasikan 10
``````
4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
10
4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
memenuhi standar
7
10

memenuhi standar
4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar
7

memenuhi standar
7

3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi


10

memenuhi standar
``````
memenuhi standar

memenuhi standar
7


dan memenuhi standar 7

memenuhi standar
0

memenuhi standar


memenuhi standar
``````
memenuhi standar

memenuhi standar
10

memenuhi standar
10

memenuhi standar
10
Ada labeling obat high memenuhi standar

alert, namun penataan
obat high alert tidak 0
beraturan
``````
Pedoman tidak lengkap Pedoman lengkap

10
SK tidak ada, uraian ada

tugas Tim Pengelola
SIP ada 7
75% SOP ada Lengkap ``````

75% pencatatan Lengkap pencatatan
program ada dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
7

dan dilaporkan ke 10
Dinkes Kab/Kota
dan dilaporkan ke 10
Dinkes Kab/Kota

dan dilaporkan ke 7
Dinkes Kab/Kota

dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota 10
``````
Pedoman lengkap Pedoman lengkap

untuk 4 program untuk 5 program
10

untuk 4 program untuk 5 program
10
Indikator kinerja Indikator kinerja

lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
program program 10
ada RUK 3- 4 program ada RUK 5 program

esensial esensial
10
ada RPK 3- 4 program ada RPK 5 program

esensial esensial
10

untuk 4 program untuk 5 program 10
Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan

lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
program program 10
Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan

sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi, dan ada
usulan peningkatan 10
kompetensi
ada analisa 75% ada analisa seluruh
program UKM program UKM
esensial dan rencana esensial dan rencana ``````
tindak lanjutnya tindak lanjutnya
Monitoring evaluasi 3- Monitoring evaluasi 5

4 program UKM program UKM esensial
esensial
10
``````
75% pedoman ada Ada SK dan struktur

tim ``````
75% pedoman ada Ada SK dan struktur

tim ``````
Ada SK, uraian tugas Ada SK dan uraian
tidak lengkap tugas 10
75% SOP program ada ada indikator target dg

SK Ka Pusk, melalui
pembahasan LP 10
dokumen tidak lengkap dokumen lengkap
10
ada pembahasan RPK dilaksanakan

dengan LP maupun LS, dengan memperhatikan
dalam penentuan Visi dan Misi Pusk
jadwal
``````
dokumen lengkap Lengkap SOP dan

untuk 5-7 program dilaksanakan ``````
pengembangan
Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan
belum ada pembahasan dan pelaporan, benar
dg LP dan dilaporkan ke ``````
Dinkes Kab/Kota
Tenaga sdh dianalisa ada, dokumen

sesuai jumlah,belum lengkap
ada analisa
kompetensi dan 10
usulan peningkatan
kompetensi

program UKM program UKM
pengembangan dan pengembangan dan ``````
rencana tindak rencana tindak
lanjutnya lanjutnya
dokumen lengkap dokumen lengkap
untuk 5-7 program untuk 8-10 program
pengembangan pengembangan ``````
``````
Ada, dilaksanakan Pedoman lengkap,

tidak sesuai Pedoman SOP sesuai Pedoman
``````
Ada, dilaksanakan Lengkap

tidak sesuai Pedoman
``````
``````
ada pembahasan RPK dilaksanakan
dengan LP maupun LS, dengan memperhatikan
dalam penentuan Visi dan Misi Pusk
jadwal
``````
SK lengkap, Lengkap
dilaksanakan tidak
sesuai SK ``````
SOP salah, SOP lengkap

dilaksanakan tidak
sesuaipedoman ``````
ada, pelaksanaan tidak lengkap, pelaksanaan

sesuai SOP sesuai SOP ``````
Ada, ada sebagian dokumen lengkap

MOU
``````
75% pencatatan dokumen lengkap

program ada
``````
program UKP dan program UKM
rencana tindak pengembangan dan
lanjutnya rencana tindak
lanjutnya
``````
Ada pembahasan dokumen lengkap

evaluasi terpadu
dengan LP
``````
``````
75% pedoman ada Ada SK dan struktur belum ada

tim 0
75% pedoman ada Ada SK dan struktur pedoman

tim manajemen
10 resiko tidak
ada
Ada, tidak lengkap Ada SK dan struktur

tim
10
Ada, tidak lengkap Lengkap SOP ?

pelayanan Lab 10
Ada, tidak lengkap ada laporan, bukti
pencatatan, rencana pelaksanaan
tindak lanjut, tindak belum ada
lanjut dan evaluasi
hasil tindak lanjut 10
Ada, tidak lengkap Pemantauan dilakukan

1x/th
10
Ada, tidak lengkap Dokumen lengkap, ada
rencanaprogram
perbaikan dan
peningkatan mutu
Ada laporan,tidak Pencatatan pelaporan

lengkap pencatatannya lengkap
monitoring setiap Evaluasi setiap bulan

bulan, belum semua didokumentasikan dan
ditindaklanjuti sudah ditindaklanjuti
0
ada dokumen, tidak ada Ada lengkap

rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan dan
peningkatan mutu
ada sebagian Dokumen lengkap

dokumen, ada
rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan 0
dan peningkatan
mutu
75% dokumen lengkap dokumen lengkap
``````
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSK
Upaya Target Tahun

Satuan sasaran Total Sasaran Target Sasaran
No Kesehata Kegiatan 2017 (T) dalam
(S) (ToS) (Tx S)
n %
1 2 3 4 5 6 7
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga yang dikaji 20% .RT 10392 2078
2.Institusi Pendidikan yang

50% .IP 26 13
dikaji
3. Institusi Kesehatan yang
70% .IK 10 7
dikaji
.4. Tempat-Tempat Umum
40% .TTU 27 11
(TTU) yang dikaji
5. Tempat Tempat Kerja
50% .TTK 15 8
yang dikaji
6. Pondok Pesantren yang
70% .PP 3 2
dikaji
2.1.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat yang
memenuhi 10 indikator 56% RT 2078 1164
PHBS
2. Institusi Pendidikan yang

memenuhi 7-8 indikator 68% sekolah 13 9
PHBS (klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan yang

memenuhi 6 indikator PHBS 100% .IK 7 7
(klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6
indikator PHBS (klasifikasi 63% .TTU 11 7
IV)
5.Tempat Kerja yang
memenuhi 8-9/7-8 indikator
48% .TTK 8 4
PHBS Tempat-Tempat Kerja
(klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren yang
memenuhi 16-18 indikator
28% .PP 2 1
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi pada
6 kali kali 38 228
Kelompok Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada
2 kali kali 26 52
Institusi Pendidikan
2 kali kali 10 20
Institusi Kesehatan
2 kali kali 27 54
TTU
2 kali kali 15 30
Tempat Kerja
6.Kegiatan intervensi pada
2 kali kali 3 6
Pondok Pesantren
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1.Pembinaan Posyandu 100% pos 38 38
2.Pengukuran Tingkat
100% pos 38 38
Perkembangan Posyandu
3. Posyandu PURI ( Purnama
70% pos 38 27
Mandiri )
4.Pengukuran Tingkat
100% pos 9 9
Perkembangan Poskesdes
2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza 23% kali 26 6
2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif 96% desa 9 9
2.Desa Siaga Aktif PURI
12% desa 9 1
( Purnama Mandiri )
3.Pembinaan Desa Siaga
12% desa 9 1
Aktif
2.1.1.7. Promosi Kesehatan

1.Sekolah Pendidikan Dasar
yang mendapat Promosi 100% SD 24 .............
kesehatan
2.Promosi kesehatan di
dalam gedung Puskesmas
100% ............. .............
dan jaringannya (Sasaran
masyarakat )
3..Promosi kesehatan untuk

pemberdayan masyarakat di
100% ............. ............. .............
bidang kesehatan ( kegiatan
di luar gedung Puskesmas)
2.1.1.8 Program Pengembangan

1.Poskesdes beroperasi
dengan strata Madya, 96% pos 9 9
Purnama dan Mandiri
2. Pembinaan tingkat
28% pos 3 1
perkembangan Poskestren
28% pos 3 1
perkembangan Pos UKK
4..Poskestren Purnama dan
90% pos 3 3
Mandiri
perkembangan Posbindu 13% pos 9 1
PTM
2:01:02 2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air
40% ............. ............. .............
Bersih ( SAB )
2.SAB yang memenuhi
83% ............. ............. .............
syarat kesehatan
3.Rumah Tangga yang

85% ............. ............. .............
memiliki akses terhadap SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan Makanan ( TPM 80% ............. ............. .............
)
2.TPM yang memenuhi
57% ............. ............. .............
syarat kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1..Pembinaan sanitasi
74% ............. ............. .............
perumahan dan sanitasi dasar
2.Rumah yang memenuhi

71,5% ............. ............. .............
syarat kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 87% ............. ............. .............
2.TTU yang memenuhi
59% ............. ............. .............
syarat kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% ............. ............. .............
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% ............. ............. .............
3.Intervensi terhadap pasien
20% ............. ............. .............
PBL yang di IS
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Rumah Tangga memiliki
77% ............. ............. .............
Akses terhadap jamban sehat
2.Desa/kelurahan yang sudah

77% ............. ............. .............
ODF
3.Jamban Sehat 82% ............. ............. .............
4.Pelaksanaan Kegiatan
68% ............. ............. .............
STBM di Puskesmas
2:01:03 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan untuk
89% bumil 374 333
ibu hamil (K4)
2.Pelayanan Persalinan oleh
96% bufas 357 343
tenaga kesehatan (Pn)
3.Pelayanan Persalinan oleh
tenaga kesehatan di fasilitas 96% bulin 357 343
kesehatan
4.Pelayanan Nifas oleh
96% bufas 357 343
tenaga kesehatan (KF)
5.Penanganan komplikasi
80% bumil 374 299
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan
98% bayi 298 292
neonatus pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan
Neonatus 0 - 28 hari (KN 96% bayi 298 286
lengkap)
3.Penanganan komplikasi
80% bayi 298 286
neonatus
4.Pelayanan kesehatan bayi
96% bayi 302 290
29 hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan anak
84% anak balita 1185 995
balita (12 - 59 bulan)
2.Pelayanan kesehatan Anak

80% apras 369 295
pra sekolah (60 - 72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
100% SD 25 25
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
SD/MI/SDLB yang
90% SMP 6 5
melaksanakan pemeriksaan
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan 90% SMA 3 2
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
4.Murid kelas I setingkat

SD/MI/SDLB yang diperiksa 100% murid kelas I 362 362
4.Murid kelas VII setingkat

SMP/MTs/SMPLB yang
90% murid kelas VII 219 197
diperiksa penjaringan
kesehatan
4.Murid kelas X setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
90% murid kelas X 52 47
yang diperiksa penjaringan
kesehatan
3. Pelayanan kesehatan
67% remaja 2462 1985
remaja
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive
69% PUS 4671 3222
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% PUS 4671 467
kurang dari 10
3. Akseptor KB Drop Out KB aktif 3222 322
%
4. Peserta KB mengalami
3,5 % KB aktif 3222 113
komplikasi
5. Peserta KB mengalami
12,50% KB aktif 3222 403
efek samping
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% PUS 4T 3737 2990
7. KB pasca persalinan 60% persalinan 357 214
8. Ibu hamil yang diperiksa
90% K1 374 337
HIV
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
Pemberian kapsul vitamin A

1 dosis tinggi pada bayi umur 85% balita 349 297
6-11 bulan
Pemberian kapsul vitamin A

dosis tinggi pada balita umur
2 85% balita 1717 1459
12-59 bulan 2 (dua) kali
setahun
Pemberian 90 tablet Besi

3 90% Ibu Hamil 378 340
pada ibu hamil
4.Ibu Hamil Kurang Energi

21,1% Ibu Hamil 102 21
Kronis (KEK)
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1. Pemberian Tablet Tambah

20% Orang 1249 250
Darah pada Remaja Putri
2.Pemberian PMT-P pada

85% Balita 27 13
balita kurus
3. Ibu Hamil KEK yang
65% Ibu Hamil 21 13
mendapat PMT-Pemulihan
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi
1..Cakupan balita gizi buruk

mendapat perawatan sesuai 100% Balita 4 4
standar tatalaksana gizi buruk
2.Cakupan penimbangan
79% % 1717 1356
balita D/S
3.Balita naik berat badannya
60% % 1717 1030
(N/D)
4.Balita Bawah Garis Merah

1,9% Balita 1717 27
(BGM)
5.Rumah Tangga
mengkonsumsi garam 90% KK 198 179
beryodium
2:01:05 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.1. Diare
1. Cakupan pelayanan Diare
100% balita ............. .............
balita
2. Angka penggunaan oralit 100% balita ............. .............
3. Angka Penderita diare

80% balita ............. .............
balita yang diberi tablet Zinc
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Cakupan penemuan penderita
80% ............. ............. .............
Pneumonia balita
2.1.5.3.Kusta
1. Cakupan pemeriksaan
lebih dari 80% orang 0 .............
kontak dari kasus Kusta baru
2. Kasus Kusta yang

lebih dari 90% orang 0 .............
dilakukan PFS secara rutin
3. RFT penderita Kusta lebih dari 90% orang 10 9
4. Penderita baru pasca
pengobatan dengan score
lebih dari 97% orang 9 9
kecacatannya tidak
bertambah atau tetap
5. Proporsi kasus defaulter Kurang dari
orang 9 1
Kusta 5%
6. Proporsi tenaga kesehatan
di desa endemis Kusta lebih dari 90% orang 6 5
tersosialisasi
7. Proporsi kader kesehatan
di desa endemis Kusta lebih dari 90% orang 4 4
tersosialisasi
8. Proporsi SD/ MI di desa
endemis Kusta dilakukan 100% SD/MI 12 12
screening Kusta
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Penemuan suspect
75% ............. ............. .............
penderita TB
2.Penderita TB Paru BTA
Positif yang dilakukan 100% ............. ............. .............
pemeriksaan kontak
3.Angka Keberhasilan
pengobatan pasien baru BTA 90% ............. ............. .............
positif
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
Anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang sudah
100% SMP/SMA 10 10
dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari 95% ............. ............. .............
2. Penderita DBD ditangani 100% ............. ............. .............
3.Cakupan PE kasus DBD 100% ............. ............. .............
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang
100% penderita 0 0
dilakukan pemeriksaan SD
2.Penderita positif Malaria
yang diobati sesuai standar 100% penderita 0 0
(ACT)
3.Penderita positif Malaria
100% penderita 0 0
yang di follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus
100% cuci luka 0 0
gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap kasus

100% vaksinasi 0 0
gigitan HPR yang berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar
92% bayi 349 321
Lengkap)
2. UCI desa >95% desa 9 .............
3 Imunisasi DT pada anak
>98% ............. ............. .............
kelas 1 SD
4 Imunisasi Campak pada
>98% ............. ............. .............
anak kelas 1 SD
.5 Imunisasi TT pada anak
>98% ............. ............. .............
SD kelas 2 dan 3
6. Imunisasi TT5 pada WUS
> 85% ............. ............. .............
(15-49 th)
7.Imunisasi TT2 plus bumil
> 85% ............. ............. .............
(15-49 th)
8 Pemantauan suhu lemari es
100% ............. ............. .............
vaksin
9.Ketersediaan catatan stok
100% ............. ............. .............
vaksin
10. Laporan KIPI Zero
> 90% ............. ............. .............
reporting / KIPI Non serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat
>80% bulan 12 bulan 10 bulan
waktu
2.Kelengkapan laporan STP > 90% bulan 12 bulan 11 bulan
3.Laporan C1 tepat waktu >80% bulan 12 bulan 10 bulan
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% bulan 12 bulan 11 bulan
5.Laporan W2 (mingguan)
>80% minggu 52 minggu 42 minggu
yang tepat waktu
6.Kelengkapan laporan W2
> 90% minggu 52 minggu 47 minggu
(mingguan)
7.Grafik Trend Mingguan
100% minggu 52 minggu 52 minggu
Penyakit Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang
mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu 100% desa 6 desa 6 desa
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan 30% desa 9 3
Posbindu PTM
2.Perempuan usia 30 50
tahun yang di deteksi dini 30% orang 12000 3600
kanker cervix dan payudara .
3.Sekolah yang ada di

wilayah Puskesmas 30% sekolah 33 10
melaksanakan KTR
4.Penduduk usia lebih dari
15 tahun yang melakukan 30% orang 18395 5519
pemeriksaan tekanan darah
5.Penduduk usia lebih dari 18
tahun yang melakukan 30% orang 18395 5519
pemeriksaan gula darah
6.Obesitas/IMT pada
penduduk usia lebih dari 15
30% orang 18395 5519
tahun yang melakukan
pemeriksaan IMT
2.2. UKM PENGEMBANGAN

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat ( Perkesmas)
1.Rasio Kunjungan Rumah
8,33 rumah tangga 10069 839
(RKR)
2.Individu dan keluarganya
dari keluarga rawan yang
mendapat keperawatan 30% rumah tangga 10069 .............
kesehatan masyarakat
( Home care)
3. Kenaikan tingkat
kemandirian keluarga setelah 60% ............. ............. .............
pembinaan
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program 25% pos/kelompok ............. .............
kesehatan jiwa
2. Penanganan kasus jiwa
( gangguan perilaku,
gangguan jiwa, gangguan
40% pasien 150 60
psikosomatik, masalah napza
dll ) yang datang berobat ke
Puskesmas
3. Penanganan kasus
kesehatan jiwa melalui 25% ............. ............. .............
rujukan ke RS / Specialis
Kunjungan rumah pasien
4 25% rumah 0 0
jiwa
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

2.2.3.1.UKGS
1. Murid kelas 1 yang
100% SD 24 SD 24 SD
dilakukan penjaringan
2. Murid kelas 1- 6 yang

40% anak 2078 anak 831 anak
mendapat perawatan
3. SD/MI dengan UKGS

30% SD 24 SD 8 SD
Tahap III
2.2.3.2.UKGM
1. APRAS yang dilakukan

penjaringan di UKBM 40% anak 2221 anak 888 anak
(Posyandu dan PAUD)
2. UKBM yang
15% UKBM 51 UKBM 8 UKBM
melaksanakan UKGM
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional
1. Penyehat Tradisional
65% orang 2 2
ramuan yang memiliki STPT
2. Hatra denganketrampilan
65% hatra ............. 14
yang memiliki STPT
3. Fasilitas Yankestrad yang
55% yankestrad 0 0
berijin
4. Pembinaan ke Penyehat
30% ............. ............. .............
Tradisional
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga
30% klub 3 3
yang dibina
2.Pengukuran Kebugaran
60% orang 3 3
Calon Jamaah Haji
3.Pengukuran Kebugaran
25% siswa ............. .............
jasmani pada anak sekolah
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1. Penemuan dan penanganan
70% orang ............. .............
Kasus refraksi.
2.Penemuan kasus penyakit

65% orang 115 81
mata di Puskesmas
3.Penemuan kasus buta

katarak pada usia diatas 45 35% orang 9775 3421
tahun
4.Penyuluhan Kesehatan
90% kali 12 11
Mata
5.Pelayanan rujukan mata 30% orang 21 6
2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus yang
rujukan ke spesialis di
Puskesmas melalui 12% orang ............. .............
pemeriksaan fungsi
pendengaran
2.Penemuan kasus penyakit

35% orang 45 16
telinga di puskesmas
3.Penemuan Kasus Serumen

55% orang ............. .............
prop
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

Lansia umur lebih atau sama
dengan 60 tahun yang
mendapat pelayanan
kesehatan lansia di fasilitas 56% lansia 3726 2086
kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu .
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang
60% pekerja 100 60
mendapat konseling
2. Pekerja informal yang
60% pekerja 1300 780
mendapat konseling
3. Promotif dan preventif
yang dilakukan pada 60% pekerja 60 36
kelompok kesehatan kerja
2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan
kesehatan jamaah haji 3
70% ............. ............. .............
bulan sebelum operasional
terdata.
2.Terbentuknya Tim TRC
100% tim TRC 1 1
[Tim Reaksi Cepat]
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)

2.3.1. Pelayanan rawat jalan
1. Angka Kontak 150% ............. ............. .............
2.Rasio Rujukan Rawat kurang dari
............. ............. .............
Jalan Non Spesialistik 5%
3.Rasio Peserta Prolanis
Rutin Berkunjung ke FKTP 50% ............. ............. .............
(RPPB)
4.Penyediaan rekam medis
rawat jalan kurang dari 10 100% ............. ............. .............
menit
5.Kelengkapan pengisian
100% ............. ............. .............
rekam medik
6. Rasio gigi tetap yang
ditambal terhadap gigi yang 100% rasio 100% 100%
dicabut
7.Bumil yang mendapat
60% bumil 19 11
perawatan kesehatan gigi
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1.Kompetensi SDM
100% ............. ............. .............
memenuhi standar
2. Ketersediaan peralatan,
sarana prasarana dan obat 100% ............. ............. .............
memenuhi standar
informed consent dalam 24 100% ............. ............. .............
jam setelah selesai pelayanan
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat yang
80% item obat 574 460
tersedia dengan Fornas
2.Kesesuaian ketersediaan
80% diagnosa
obat dengan pola penyakit
2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis pelayanan

100% jenis layanan 7 7
laboratorium dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu

penyerahan hasil pelayanan 100% pasien 402 402
laboratorium < 120 menit
3.Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku mutu 100% kali 402 402
internal (PMI)
2.3.5.Pelayanan satu hari ( one day

care)
Pelayanan satu hari ( One day
care ) dilakukan oleh tenaga 100% tenaga 0 0
yang kompeten
2.3.6.Pelayanan Rawat Inap

1.BOR 40% ............. ............. .............
2.Visite pasien rawat inap
100% ............. ............. .............
dilakukan oleh Dokter
100% ............. ............. .............
rekam medik dalam 24 jam
4. Pertolongan persalinan
100% ............. ............. .............
normal oleh nakes terlatih
5.Pelayanan konseling gizi 80% ............. ............. .............
2.5. MUTU
2.5.1. SKM ( Survei
> 80 % responden responden responden
Kepuasan Masyarakat)
2.5.2. Survei Kepuasan
> 80 % responden responden responden
Pasien
pengunjung pengunjung
yang yang
2.5.3.. Penanganan
100% jumlah aduan melakukan melakukan
Pengaduan Pelanggan
pengaduan pengaduan
pelanggan pelanggan
2.5.4. Tidak terjadi hal yang

membahayakan keselamatan
100% pasien semua pasien semua pasien
pasien ( Sasaran keselamatan
pasien)
2.5.5.Pencegahan dan pengendalian infeksi (PP ............. ............. .............

1. Cuci tangan 100% petugas
semua petugas pelayanan
semua petugas
kesehatan
pelayanan kesehatan
2. Penggunaan APD saat
100% petugas
semua petugas
kesehatan
pelayanan kesehatan
melaksanakan tugas
3. Desinfeksi Tingkat Tinggi
100% petugas
semua petugas
kesehatan
pelayanan kesehatan
dan sterilisasi
4. Tindakan asepsis dan

100% petugas
semua petugas
kesehatan
pelayanan kesehatan
aspirasi sebelum menyuntik
5. KIE etika batuk 100% petugas
semua petugas
kesehatan
pelayanan kesehatan
6. Pembuangan jarum suntik
100% petugas
semua petugas
kesehatan
pelayanan kesehatan
memenuhi standar
Lampiran 10
N PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
% Cakupan
Sub Variabel Jumlah
Pencapaian (P) (terhadap Variabel dan Analisa Hambatan
Riil
target Total nilai
sasaran ) Program
8 9 10 11 12 13
.............
.............
2140 103%
24 185% .............
10 143% .............
1 9% .............
15 200% .............
2 95% .............
.............
............. ............. .............
13 147% .............
10 143% .............
0 0 .............
7 194% .............
0 0 .............
.............
72 32% .............
24 46% .............
4 20% .............
25 46% .............
25 83% .............
2 33% .............
.............
38 100% .............
38 100% .............
15 56% .............
9 100% .............
.............
3 50% .............
.............
9 104% .............
0 0 .............
1 93% .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
1 12% .............
1 119% .............
1 119% .............
0 0 .............
1 85% .............
.............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............

.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............

............. ............. .............
............. ............. .............

............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............

............. ............. .............
............. ............. .............
.............
.............
bumil periksa lebih dari
111 29.70% .............
3 bulan
145 40.60% .............
145 40.60% .............
127 35.60% .............
38 10.10% .............
.............
balita tidak datang ke
143 48% .............
puskesmas
apras tidak datang ke

121 40.60% .............
puskesmas
19 6.40% .............
120 39.70% .............
.............
392 33.10% .............
110 30% .............
.............
0 0 .............
0 0 .............
0 0 .............
0 0 .............
0 0 .............
0 0 .............
2883 145.20% .............
.............
4663 148% .............
109 23.30% .............
46 14.30% .............
0 0 .............
94 23.30% .............
3097 104% .............
139 65% .............
116 34.40% .............
.............
.............
pencatatan dan
156 52.53 pelaporan yang
kurang
tepat
0 0.00
66 19.40
13 61.90
.............
0 0
4 30.77
6 46.15
.............
4 100
1471 108.48
936 90.87
23 85.19
38 21.23
.............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............

9 100% .............
9 100% .............
1 100% .............
6 120% .............
4 100% .............
1 8.33% .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
1 10% .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
0 0 .............
0 0 .............
0 0 .............
.............
0 0 .............
0 0 .............
.............
110 31.50% .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
5 bulan 50% .............
5 bulan 45.40% .............

5 bulan 50% .............
5 bulan 45.40% .............
24 minggu 57.10% .............
24 minggu 51% .............
24 minggu 46.20% .............
6 desa 100% .............

.............
9 100% .............
masih rendahnya
pengetahuan
68 1.80% .............
masyarakat tentang
IVA
masih belum
0 0 ............. melaksanakan survey
KTR di sekolah
3015 54.62% .............
terbatasnya pengadaan
67 1.21% .............
stik GDA
3015 54.62% .............
.............
85 10.13% .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
55 91.60% .............
............. ............. .............
0 0 .............
.............
.............
target tidak
tercapai
karena
0 0 ............. 0
dilaksanakan
pada semester
kedua
target tidak
tercapai
karena
0 0 ............. 0
dilaksanakan
pada semester
kedua
target tidak
tercapai
karena
0 0 ............. 0
dilaksanakan
pada semester
kedua
.............
kegiatan
dilanjutkan
123 anak 13.80% 13.80%
pada semester
kedua
kegiatan
dilanjutkan
5 UKBM 62.80% 62.80%
pada semester
kedua
.............
1 50% .............
2 14.28% .............
0 0 .............
............. ............. .............
.............
3 100% .............
3 100% .............
............. ............. .............
.............
.............
............. ............. .............
115 142% .............
............. ............. .............
............. ............. .............

21 350% .............
.............
............. ............. .............
45 281% .............
............. ............. .............
.............
747 35.81% 1339
.............
30 50% .............
644 82.56% .............
20 55.50% .............
.............
............. ............. .............
1 100% .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
49/55 89.09% .............
3 27.27%
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
146 31.73% .............

hanya obat yang dibutuhkan saja yang disediakan, jika sem
.............
.............
7 100% ............. tercapai
402 100% ............. tercapai
402 100% ............. tercapai
.............
0 0 .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............

............. ............. .............
.............
0 ............. .............
0 ............. .............
100% ............. .............
0 ............. .............
............. ............. .............

0 ............. .............
0 ............. .............
0 ............. .............
0 ............. .............
0 ............. .............
0 ............. .............
Lampiran 10
Rencana Tindak Lanjut
14
sweeping bumil baru
kunjungan rumah balita
kunjungan rumah
APRAS
Pemberian waktu
posyandu dan sweping
Pemberian waktu
posyandu dan sweping
Pencatatan dan
pelaporan harus
validasi
dan krosek dengan KIA
Pencatatan dan
pelaporan harus
validasi
dan krosek dengan KIA
Pelaksanaan pada
bulan juli dan agustus
Refreshing kader
tentang
penggunaan buku KMS
serta penimbangan
Masih 2 desa yang

melasanakan survey
kadarzi
penyuluhan di posyandu
oleh teman2 wilayah
pelaksanaan di semester
kedua
usulan pengadaan stik

GDA
pelaksanaan semester
kedua
kedua
kedua
kegiatan dilanjutkan pada

semester kedua

semester kedua
yang dibutuhkan saja yang disediakan, jika semua obat disediakan dikhawatirkan expired

semester kedua

semester kedua

semester kedua
Lampi
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 20
Puskesmas:
Kabupaten / Kota :
Rata2 Interpreta
Total Nilai Kinerja
NO Upaya Kesehatan dan Program si Rata2 Analisa Hambatan
Program Program (4)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
(
I UKM Esensial
)
(
1. Promosi Kesehatan
)
(
2. Gizi
)
(
3. Kesehatan Lingkungan
)
(
4. KIA
)
(
5. P2
)
(
II UKM Pengembangan
)
(
1. Perkesmas
)
(
2. UKS
)
(
3. UKGS
)
(
4. Upaya Kesehatan Olahraga
)
(
5. Upaya Kesehatan Indera
)
6. Upaya Kesehatan Tradisional (
Komplementer )
(
7. Upaya Kesehatan Kerja
)
(
8. Upaya Kesehatan Jiwa
)
(
9. Upaya Kesehatan Lansia
)
(
10. Upaya Kesehatan Matra
)
(
III UKP
)
(
1. Rawat jalan
)
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan (
Mulut )
(
3. Pelayanan gawat darurat
)
(
4. Pelayanan Kefarmasian
)
(
5. Pelayanan Laboratorium
)
(
6. Home care
)
7. Pelayanan satu hari ( one day (
care) )
(
8. Rawat inap
)
(
IV Manajemen Puskesmas
)
(
1. Manajemen Umum
)
2. Manajemen Pemberdayaan (
Masyarakat )
(
3. Manajemen Peralatan
)
(
4. Manajemen Sarana Prasarana
)
(
5. Manajemen Keuangan
)
6. Manajemen Sumber Daya (
Manusia )
(
7. Manajemen Data dan Informasi
)
8. Manajemen Program UKM (
esensial )
6. Manajemen Program UKM (
Pengembangan )
(
7. Manajemen Program UKP
)
(
8. Manajemen Mutu
)
V Mutu ( ........)
(
1. Survei Kepuasan Masyarakat
)
(
2. Survei Kepuasan Pasien
)
2. Pengelolaan Pengaduan (
pelanggan )
(
3. Sasaran Keselamatan pasien
)
(
4. PPI
)
5. Pengelolaan resiko di (
Puskesmas )
1. Baik bila nilai rata-rata >

8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5
8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <
5,5
Lampiran 11
N KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
Rencana Tindak Lanjut
(8)

PKP Internal Semester 1 (Sampai Juni 2017) - 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP Internal Semester 1 (Sampai Juni 2017) - 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017

12.RPK/POA RPK (Rencana pelaksanaan Tidak ada dokumen RPK -

15.Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring tetapi

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

2.4.1.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak ada dokumen

2.Musyawarah Upaya yang disusun disosialisasikan Tidak ada dokumen

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

5 Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Dokumen lengkap

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana

5. Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan tindak Tidak ada Di

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

2.4.5. Manajemen Keuangan

2.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi SOP tidak ada SOP -

4. Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak tidak ada -

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

3. Penyimpanan dokumen Dokumentasi tidak ada 50% data pegawai ada

5.Rencana Tindak Lanjut ada perencanaan pengembangan tidak ada

4.Tersedia alat-alat peracikan (sesuai

7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi

8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP distribusi 1 item 2-3 item terpenuhi

11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: 1. Ada catatan tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Pelayanan Farmasi Klinik

18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

20.Pemantauan dan Persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1 item

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

5. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun Tidak ada -

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

2.4.11. Manajemen Program UKP

3. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan UKP tidak ada dokumen

Jumlah nilai manajemen UKP (XI)

2.4.12. Manajemen Mutu

4.Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , manajemen Tidak ada

6. Media menerima Media pengaduan berupa sms, kotak Tidak ada

8.Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak Tidak ada pencatatan

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

100% Dinkes Kab/Kota Sudah ada ijin

100% pusk yg sdh Ada bukti registrasi

ada visi,misi,tata nilai ada, dokumen lengkap

ada SK ka Pusk ttg Ada SK Ka Pusk

Peraturan inetrnal di Peraturan internal

Ada SK tentang jenis adanya jenis pelayanan

ada alur pelayanan, ada alur pelayanan,

ada peta wilayah, dan ada peta wilayah, dan

ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi,

ada, disusun ada RUK dengan

- Ada dokumen RPK

Ada, dokumen Ada, dokumen yang

Ada Dokumen Ada, dokumen yang

adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut

Ada, dokumen tidak Ada,

Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Notulen

Ada matrik , tidak diisi Ada, dokumen

- ada SK, uraian tugas