SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bersedia untuk melakukan
pengembalian biaya klaim berdasarkan hasil audit yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan untuk
pasien Persalinan di Puskesmas Tinanggea sebagai berikut:
Nama : Rasmiati
Nomor Kartu : 0000952013913
Diajukan double klaim, melahirkan pada tanggal 7 Februari 2016 di Puskesmas
Tinanggea, tetapi mendapat pelayanan melahirkan juga tanggal 7 Juni 2016 di Puskesmas
Tinanggea.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tinanggea, 16 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Tinanggea

Materai 6000

(______________)
 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bersedia untuk melakukan
pengembalian biaya klaim berdasarkan hasil audit yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan untuk
pasien Persalinan di Puskesmas Kolono sebagai berikut:
Nama : Arni
Nomor Kartu : 0000953212116
Diajukan double klaim, melahirkan pada tanggal 31 Januari 2016 di Puskesmas Kolono,
tetapi mendapat pelayanan melahirkan juga tanggal 1 Februari 2016 di Puskesmas Kolono.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tinanggea, 16 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Kolono

Materai 6000

(______________)
 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bersedia untuk melakukan
pengembalian biaya klaim berdasarkan hasil audit yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan untuk
pasien Persalinan di Puskesmas Konda sebagai berikut:
Nama : Sandi
Nomor Kartu : 0002054316598
Diajukan double klaim, dirawat inap di Pukesmas Konda dengan diagnosa gastritis akut
tanggal 18-21 Juni 2016. Tetapi pasien juga memiliki riwayat rawat inap di RS Dewi Sartika
tanggal 20-25 Juni 2016.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tinanggea, 16 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Konda

Materai 6000

(______________)