LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI LAKI 31 TAHUN DENGAN F.20.3 SKIZOFRENIA

TAK TERINCI DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun Oleh :
Devita Mahajana
G00161114

Pembimbing :
dr. Maria Rini, Sp.KJ, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
2017
STATUS PASIEN

0
I. Identitas
Nama : Tn. W
Usia : 31 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir :-
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Sragen
Tanggal Masuk RS : 23 Mei 2017
Tanggal Pemeriksaan : 19 Juni 2017
II. Riwayat Psikiatri
Riwayat penyakit pasien diperoleh dari Autoanamnesis dan
Aloanamnesis. Autonamnesis dilakukan di Bangsal Arjuna RSJD Surakarta
tanggal 19 Juni 2017. Aloanamnesis dilakukan via telepon pada tanggal 19
Juni 2017.

A. Keluhan Utama
Pasien mengaku dibawa ke RSJD karena dikatakan marah marah.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien seorang laki laki bernama Tn. W, ketika ditanyai
tengang usia pasien menyebutkan tanggal 18 juni 1986. Pasien
diwawancarai pada tanggal 19 Juni 2017 di bangsal Arjuna RSJD
Surakarta. Pasien menggunakan baju pasien warna biru dan celana
pasien warna hijau. Pada kantong baju pasien membawa 2 botol teh
javana yang sudah kosong. Pasien tampak berpakaian selayaknya.
Perawatan diri tampak kurang dilihat dari kuku pasien yang panjang
dan berwarna kuning. Penampilan sesuai usia. Menurut pasien, pasien
dibawa ke RSJD oleh ayah dan kerabatnya. Pasien dibawa ke RSJD
karena pasien marah marah namun pasien tidak merasa dirinya
marah marah. Pasien bercerita bahwa pasien lahir di Jakarta dan
sempat tinggal di Jakarta di daerah Kebon Kopi, namun pasien lalu
pindah ke Sragen dan tinggal bersama seluruh anggota keluarganya.
Pasien bercerita bahwa hari ini dia merasa senang karena sedari
pagi ada seseorang yang membisikan ditelinganya bahwa pada siang
hari pasien akan dijemput ayahnya dan akan diajak jalan jalan ke

1
Kalimantan. Pasien mengaku akan dijemput menggunakan mobil
Pajero Sport oleh ayah dan keluarganya. Pasien juga mengaku
memiliki banyak mobil diantaranya Aston Martin, Strada, Pajero
Sport, Honda Freed, Ford Fiesta, dan Hummer. Ketika ditanya
mengapa punya banyak mobil pasien bercerita bahwa ayah pasien
bekerja di Bank Indonesia namun sekarang sudah pensiun. Pasien juga
mengaku sempat bekerja di Bank Indonesia selama 1 tahun lalu keluar
karena pindah ke Sragen.
Saat ditanyai masalah anggota keluarga pasien mengaku
mempunyai seorang ayah bernama Joko Santoso dan Ibu bernama
Mamanti namun Bu Mamanti sudah lama meninggal. Pasien merasa
sedih dengan meninggalnya Bu Mamanti. Ketika disinggung tentang
meniggalnya Bu Mamanti raut muka pasien berubah menjadi sedih
dan berusaha untuk segera mengalihkan pembicaraan. Sepeninggal Bu
Mamanti, pasien mempunyai ibu baru dengan panggilan mama Niken.
Menurut pasien mama Niken baik kepada pasien. Pasien mengaku
sering membantu mama Niken memasak nasi goreng. Pasien mengaku
anak pertama dari 5 bersaudara. Dia dan 2 adiknya bernama Grendy
dan Diva merupakan anak Bu Mamanti, dan 2 adiknya yang lain Tyo
dan Aji merupakan anak mama Niken. Pasien tidak dapat
menyebutkan jenjang pendidikan adik adiknya saat ini, pasien hanya
menyebutkan kalau Tyo dan Aji masih kecil.
Pasien juga bercerita bahwa saat SMP pasien pernah memiliki
seorang kekasih bernama Alisya. Untuk saat ini pasien mengaku
tengah menjalin hubungan asmara dengan wanita bernama Acha
Septriasa.
Saat ditanya masalah pendidikan, pasien mengaku pernah kuliah
di UNIBA Solo dan SMA di Muhamadiyah Solo. Pasien mengaku
mengambil jurusan hukum selama 2 tahun. Saat ditanya pelajaran apa
yang disukai pasien tidak bisa menjawab. Pasien mengaku suka
menonton televisi dan kenal dekat dengan pemain film di televisi
tersebut diantaranya Salman Khan, Ricky Martin, dan Kasino warkop.

2
 Pasien mengaku pernah membintangi film James Bond dan berperan
menjadi James Bond. Pasien juga suka menonton film Naruto. Pasien
juga kenal dengan Aa Gym dan suka dengan lagu maupun ceramah
beliau. Ketika diminta menyanyi pasien dapat menyanyikan reff
jagalah hati.

2. Alloanamnesis
Dilakukan pada tanggal 19 Juni 2017 kepada penanggung jawab
pasien yang merupakan pengurus panti werdha bernama Tn. B.
Penanggung jawab pasien mengatakan bahwa pasien dititipkan oleh
keluarga ke panti werdha karena keluarga sudah tidak mampu merawat
pasien secara finansial. Pasien mulai dititipkan oleh keluarga dipanti
sejak akhir 2015. Pasien dibawa oleh penanggung jawab karena
mengamuk dan memukul petugas kebersihan di panti. Penanggung
jawab pasien mengaku dalam 1 tahun belakangan, pasien sering
mengamuk dan pernah mondok 4x di RSJD. Dikatakan juga bahwa
pasien rutin minum obat, tetapi tidak tahu nama obatnya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri : Pasien pernah di rawat indap di
RSJD sebanyak 4x
2. Riwayat Gangguan Medik
a. Riwayat asma : disangkal
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat diabetes mellitus : disangkal

3. Riwayat Gangguan Neurologik

a. Riwayat sakit kepala lama : disangkal
b. Riwayat trauma kepala : disangkal
c. Riwayat kejang : disangkal

4. Riwayat Penggunaan Zat

a. Riwayat merokok : diakui
b. Riwayat alkohol : disangkal
c. Riwayat konsumsi NAPZA : disangkal

D. Riwayat Gangguan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak dapat dievaluasi karena pihak panti wredha juga tidak tahu.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

3
 Tidak dapat dievaluasi karena pihak panti wredha juga tidak tahu.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Tidak dapat dievaluasi karena pihak panti wredha juga tidak tahu.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Tidak dapat dievaluasi karena pihak panti wredha juga tidak tahu.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja.
b. Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah.
c. Riwayat Pendidikan
Tidak dapat dievaluasi karena pihak panti wredha juga tidak tahu.
d. Agama
Pasien beragama islam.
e.Aktivitas Sosial
Pasien mengaku tidak suka keluar rumah.
f. Riwayat Psikoseksual
Pasien mengaku pernah memiliki kekasih saat SMP bernama
Alisya dan saat ini pasien mengaku memiliki kekasih bernama
Acha Septriasa.
g.Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien belum pernah melanggar hukum.
h.Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal di Panti Wredha di daerah Sragen.

E. Riwayat Keluarga
Menurut pengakuan pasien, pasien merupakan anak pertama dari 5
bersaudara, dengan ibu yang sudah meninggal namun memiliki ibu baru.
Genogram

Keterangan Gambar :
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.

: tanda silang menunjukkan meninggal

: pasien

4
III. Pemeriksaan Status Mental
A. Deskripsi Umum

1. Penampilan
Pasien seorang laki - laki 31 tahun tampak sesuai dengan umurnya,
perawatan diri kurang baik terlihat dari kuku yang berwarna kuning
dan panjang, kulit berwarna putih.
2. Pembicaraan
Pasien berbicara spontan, intonasi jelas, volume cukup dan artikulasi
jelas.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien normoaktif
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, kontak mata adekuat namun beberapa kali melirik ke
belakang untuk mengecek apakah ayahnya sudah datang
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : Compos Mentis
2. Kualitatif : Berubah

C. Alam Perasaan
1. Mood : Disforik
2. Afek : Tumpul
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : tidak dapat dirabarasakan
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Halusinasi auditorik
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : Non Realistik
2. Arus Pikir : Koheren
3. Isi Pikir : Waham kebesaran / Grandiousity

F. Kesadaran dan Kognisi

1. Orientasi
a. Orang : Baik (dapat mengenali pemeriksa dan pasien lain
di RSJD)
b. Tempat : Baik (sadar kalau berada di RSJD, namun tidak
tahu di bangsal mana)
c. Waktu : Baik (tahu saat wawancara pagi hari)
d. Situasi : Baik (tahu bahwa keadaan sedang sepi)

5
 2. Daya Ingat
a. Jangka Segera : Baik
b. Jangka Pendek : Baik (dapat mengingat lauk sarapan)
c. Jangka Panjang : Buruk ( tidak dapat menyebutkan sekolah
di SD dan SMP mana)
3. Kemampuan Abstrak
Buruk (Pasien sulit membedakan bola dengan melon)
4. Kemampuan Visuospasial
Baik (Pasien dapat menggambar jam dengan baik)
5. Daya Konsentrasi dan Perhatian
a. Konsentrasi : Terganggu (Pasien sering menengok ke
belakang untuk melihat apakah sudah
dijemput ayahnya)
b. Perhatian : Terganggu (Pasien sering menengok ke
belakang untuk melihat apakah sudah
dijemput ayahnya)
6. Kemampuan Menolong diri
Baik (Pasien dapat makan mandi dan merawat diri sendiri)
G. Daya Nilai
a. Realita : Terganggu
b. Sosial : Cenderung menyendiri

H. Tilikan Diri
Derajat 1 ( Pasien merasa tidak marah marah)
I. Taraf Kepercayaan
Informasi yang diutarakan pasien tidak dapat dipercaya

IV. Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan

A. Status Interna
Keadaan Umum : Baik
Tanda Vital : TD 110/70 mmHg
Nadi 82 x/m
RR 21 x/m
Suhu 36,40 C
Thorax : Cor dan Pulmo Dalam Batas normal
Abdomen : Dalam Batas Normal
Ekstremitas : Dalam Batas Normal
Gastrointestinal : Dalam Batas Normal
Urogenital : Dalam Batas Normal
Gangguan khusus : -
B. Status Neurologis
1. Fungsi kesadaran : CM, GCS E4V5M6
2. Fungsi sensoris : dbn
3. Fungsi motorik : dbn

6
 Reflek fisiologis Reflek patologis
+ + - -
+ + - -

4. Mata : Pupil isokor, reflek cahaya +/+, reflek

kornea +/+

C. Daftar Masalah
a. Organobiologik : tidak ada
b. Psikologik
i. Gangguan persepsi (halusinasi auditorik dan visual)
ii. Gangguan Proses Pikir (isi pikir, bentuk)
iii. Gangguan penilaian realita
iv. Tilikan diri (derajat 1)

D. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Telah diperiksa seorang Laki laki (Tn. W) usia 31 tahun
berpenampilan sesuai dengan usia dan perawatan dirinya kurang baik.
Dibawa keluarga ke RSJD karena marah - marah.
Berdasarkan status mental didapatkan bahwa Tn. W usia 31
tahun berpenampilan sesuai dengan usia, kesadaran kuantitatif compos
mentis, kualitatif berubah, mood disfoerik, afek tumpul, serasi antara
mood dan afek, bentuk pikir non realistik, arus pikir koheren, isi pikir
waham kebesaran, gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan
visual, kognitif kurang baik, daya nilai realita, dan tilikan derajat 1.

VI. Diagnosis Multiaxial

Axis I : F. 20.3 Skizofrenia Tak terinci
Axis II : Belum ada diagnosa
Aksis III : Belum ada diagnosa
Axis IV : Masalah Psikososial
Axis V : GAF 60-51 (Gejala dan disabilitas sedang)
VII. Diagnosis Banding
Skizofrenia Residual dan Depresi pasca Skizofrenia
VIII. Rencana Terapi
a. Psikofarmaka
1. Risperidone 2 x 2 mg
2. Trihexyl Phenidyl
3. Clozapine
b. Psikoterapi
1. Terhadap pasien

7
 a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol
c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas
sehari-hari secara bertahap
2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
b. Menyarankan keluarga agar member suasana kondusif bagi
penyembuhan pasien.

IX. Prognosis
Prognosis Baik

Kriteria Check list

Onset lambat X

Faktor pencetus jelas X

Onset akut X

Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid baik X

Gangguan mood

Mempunyai pasangan X

Riwayat keluarga gangguan mood X

Sistem pendukung yang baik

Gejala positif

b. Prognosis Buruk

Kriteria Check list

Onset muda

8
Faktor pencetus tidak jelas

Awitan insidius

Riwayat sosial, seksual dan pekerjaan

premorbid jelek

Perilaku menarik diri, autism X

Tidak menikah, cerai, janda/duda

Riwayat keluarga skizofrenia X

Sistem pendukung yang buruk X

Gejala negative

Tanda dan genjala neurologis X

Tidak ada remisi dalam 3 bulan X

Banyak relaps

Riwayat trauma perinatal X

Riwayat penyerangan X

Qua ad vitam : dubia ad bonam

Qua ad sanam : dubia ad bonam
Qua ad fungsionam : dubia ad malam