RUMAH SAKIT TK. II Dr. R. HARDJANTO No.

RM :

Nama :
LEMBAR OBSERVASI LABEL BIRU
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Tanggal : Jam : (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

TANDA VITAL TINDAKAN/PROSEDUR INVASIF

Irama Yang
Waktu TD N P SaO2 Waktu TINDAKAN
Jantung Melakukan

o Pemasangan Pipa Lambung

No. :

o Pemasangan Kateter Urin

No. :

o Airway : o OPA o NPA

o Oksigen o NC o SM o NRM

o RM o CPAP
Flow : L/menit FiO2 :

o Chest Tube No. :

o Kanan o Kiri

o Intubasi o Oral o Nasal

ETT No. : Fiksasi

o Sulit o Mudah o Tekanan

Cricoid

o RSI o Non Apnoe o Awake

o CVC No. :
o PICC
Tempat Pemasangan

Nama Dokter : Tanda Tangan :

Dirujuk ke :