FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM BEASISWA UNGGULAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FORM BU 01

FORM DATA DIRI A

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir : ,
- -
Agama :
Jenis Kelamin : Laki - Laki Perempuan
Status : Menikah Belum Menikah
Nama Orang Tua :
Alamat :

Provinsi :
Kota / Kabupaten :
Kode Pos :
No. Telepon Rumah : -
No. Seluler : -
No. Fax : -
Email :

Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir : SMA / SMK D1 D2 D3 S1 S2 S3

FORM KETERANGAN INSTANSI B

Nama Instansi :
Nama Kepala Instansi :
Jabatan :
Alamat Instansi :

Provinsi :
Kota / Kabupaten :
Kode Pos :
No. Telepon : -
No. Fax : -

FORM PENDIDIKAN C

JENJANG INSTITUSI TAHUN MASUK TAHUN KELUAR NILAI AKHIR

(SMK / SMA / MA) *
 (D1 / D2 / D3 / D4) *
S1
S2
S3
* ) Lingkari Sesuai Pilihan

DATA ORGANISASI D

NAMA ORGANISASI JABATAN TINGKAT TAHUN MASUK TAHUN KELUAR

FORM PRESTASI E
NAMA LOMBA TINGKAT PERINGKAT PESERTA JABATAN TEMPAT TAHUN

FORM PENGALAMAN KERJA F

NAMA INSTANSI BIDANG JABATAN PIMPINAN TAHUN MASUK TAHUN KELUAR

FORM PELATIHAN / SEMINAR / WORKSHOP G

PENYELENGGAR
KATEGORI JUDUL SKALA TAHUN
A

KEMAMPUAN BAHASA H
BAHASA BICARA MENGERTI MENULIS TIPE TEST SKOR TANGGAL
 FORM REKOMENDASI I

NAMA REKOMENDASI JABATAN EMAIL NO. TELEPON

PENGEMBANGAN POTENSI DAERAH *) J

Jawablah masing - masing pertanyaan dengan jelas sesuai dengan potensi di daerah anda !

1. Seperti apakah daerah tempat asal saya ?

2. Potensi dan sumber daya apa yang ada di daerah saya tetapi belum teroptimalisasi ?

3. Langkah apa yang saya lakukan untuk mengembangkan daerah saya ?

4. Strategi apa yang harus saya persiapkan untuk mendukung rencana pengembangan daerah ?

5. Tuangkan segala cita-cita, harapan, keinginan anda setelah lulus program beasiswa unggulan dalam 1
paragraf pendek pada kolom di bawah ini !

*) "daerah" bisa diganti universitas/ PT/ Lembaga/ Instansi yang mengusulkan dimana anda
memungkinkan setelah selesai studi kembali mengabdi di sana.
 USULAN SKRIPSI/ KARYA AKHIR/ THESIS/ DESERTASI K
Tuliskan rencana tema / judul, usulan proyek akhir skripsi (untuk beasiswa program D3/D4/S1), thesis (untuk
beasiswa program S2), disertasi (untuk beasiswa program S3) yang berkaitan dengan pengembangan potensi
daerah anda. ( mohon berkas usulan dilampirkan di lembar akhir form aplikasi dalam bentuk proposal)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data yang saya isikan diatas adalah benar.

Foto Berwarna ................... , ..... - ...................... - 20 ....

Terbaru

3 X 4 cm

Profil
Santai & Sopan
( ................................................... )

Sekretariat Beasiswa Unggulan

Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri
Jl. Jenderal Sudirman Kemdikbud Ged.C Lt.6
Jakarta - 10270
Telp : (021) 573 111 44 ext 2616, Faks : (021) 573 9290
www.beasiswaunggulan.kemdiknas.go.id
bu.bpkln@gmail.com