Universitas/Institusi Pendidikan...........
Terbilang :
, .
3
Mengetahui : Bendahara 2
Keterangan :
1
Diisi jumlah mahasiswa
2
Diisi Bendahara Penerima Dana Lembaga dan ditanda tangani di atas materai 6000 (dibuat 2
rangkap, 1 bermaterai dan 1 tidak bermaterai)
3
Mengetahui Pejabat Atasan Bendahara.