Form A1

Perihal : Laporan Pertanggungjawaban (LPJ)

Penerima Program Beasiswa S2 Pendidikan Kader Ulama (PKU)

Kepada Yth.

Direktur Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Kementerian Agama RI

Di

Jakarta

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Dengan segala hormat terkait pelaksanaan Program Beasiswa S2 Pendidikan Kader

Ulama (PKU) tahun akademik 2015/2016, saya adalah peserta dan penerima beasiswa
tersebut tahun anggaran 2015 dari Direktorat Pendidikan Diniyah dan Pondok
Pesantren, Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI.

Selanjutnya dalam rangka memenuhi kewajiban sebagai penerima dana Bantuan

Pemerintah yang bersumber dari APBN, saya sampaikan Laporan
Pertanggungjawaban penggunaan dana yang telah diterima terdiri dari:

1. Laporan Keuangan (terlampir)

a. Surat Pernyataan telah menerima uang dari Bantuan Program Beasiswa S2
Pendidikan Kader Ulama (PKU) yang bermeterai Rp. 6000,-
b. Foto copy buku rekening (nomor rekening, nama pemilik rekening, bukti
transaksi penerimaan bantuan).
c. Bukti-bukti penerimaan dan pembayaran yang sah.

2. Laporan Akademik (terlampir)

a. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dari Perguruan Tinggi;
b. Foto copy Kartu Santri dari pondok pesantren;
c. Foto copy transkrip nilai semester 1 dan 2;

Demikian, atas segala kebijakan dan perhatian saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Jakarta, 05 Agustus 2016

Hormat saya,
Penerima Program Beasiswa S2 PKU

......................................................................
 Form A2

Bukti telah menerima

uang beasiswa
pendidikan

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BANTUAN PEMERINTAH
PROGRAM BEASISWA S2 PENDIDIKAN KADER ULAMA
TAHUN ANGGARAN 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...................................................................................................
Tempat, Tgl Lahir : ...................................................................................................
Alamat (sesuai KTP) : ...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
NIM : ...................................................................................................
Jurusan : ...................................................................................................
Fakultas : ...................................................................................................
Perguruan Tinggi : ...................................................................................................

Menyatakan
Telah menerima dari Ditjen Pendidikan Islam Kementerian Agama RI, yaitu Bantuan
Program Beasiswa Pendidikan Kader Ulama tahun anggaran 2015 sesuai dengan SK
Dirjen Pendidikan Islam Nomor 6092 Tahun 2015 tanggal 26 Oktober 2015 berupa
uang sejumlah Rp. 32.000.000,- (Tiga puluh dua juta rupiah) melalui transfer ke
Bank.................nomor rekening.............................atas nama.....................................

Atas sejumlah uang tersebut diperuntukkan pembiayaan sebagai berikut:

1. Biaya pendidikan (tuition fee) Rp. 9.575.000,-/tahun;
2. Biaya pendidikan pesantren Rp. 7.200.000,-/tahun;
3. Tunjangan biaya hidup (living cost) Rp. 12.000.000,-/tahun;
4. Tunjangan buku (book allowance) Rp. 1.025.000,-/tahun;
5. Tunjangan transport rutin Rp. 1.200.000,-/tahun;
6. Tunjangan transport kedatangan Rp. 1.000.000,-/tahun.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya sanggup
bertanggung jawab atas pengeluaran biaya-biaya tersebut sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Jakarta, 5 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan,

Penerima Program Beasiswa S2 PKU

......................................................................
 Form B1

Bukti penggunaan biaya

hidup& tunjangan-
tunjangan

KWITANSI

Nomor (SK Dirjen Pendis) :6092 Tahun 2015 tanggal 26 Oktober 2015

Sudah terima dari : Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Uang sebanyak : Lima belas juta dua ratus dua puluh lima ribu
rupiah

Untuk pembayaran : Tunjangan biaya hidup : Rp. 12.000.000,-/tahun

Tunjangan buku : Rp. 1.025.000,-/tahun
Tunjangan transport : Rp. 1.200.000,-/tahun
Tunjangan kedatangan : Rp. 1.000.000,-/tahun

Rp. 15.225.000,-

Jakarta, 5 Agustus 2016

Penerima,

..................................................................