FORM KESEDIAAN IKUT BAKSOS

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Domisili :
Nomor Telepon (HP) :
Email :
Latar Belakang Pendidikan (Lulusan dan Tahun) :
1.
2.
3.
Tempat dan Alamat Praktek :
1.
2.
3.
Teknik Operasi yang Dikuasai (Boleh Lebih dari 1) : ECCE / SICS / PHACO
Operasi Katarak Sejak : a. < 5 Tahun
b. 5 10 Tahun
c. > 10 Tahun
Operasi Phaco Sejak : a. < 5 Tahun
b. 5 10 Tahun
c. > 10 Tahun
Jumlah Pasien Phaco dalam 6 Bln :
Jumlah Pasien Ekstraksi Katarak selain Phaco dalam 6 Bln :
Lama Operasi Phaco : Menit/Pasien
Lama Operasi Selain Phaco : Menit/Pasien
Tanggal Partisipasi yang Diinginkan (Boleh Lebih dari 1) :
1. 16 September 2017
2. 23 September 2017
3. 11 November 2017
Tahun Partisipasi yang Diinginkan (Boleh Lebih dari 1) :
1. 2017
2. 2018
3. 2019
4. 2020
5. 2021