ID RESPONDEN 2

PROV KAB KEC DES KUES NO RES

KUESIONER UNTUK PETUGAS KESEHATAN-MEDIS

DOKTER KANDUNGAN/DOKTER UMUM/BIDAN/PERAWAT/KEPALA RUANG BERSALIN

I. IDENTIFIKASI KODE
II. KETERANGAN KUNJUNGAN WAWANCARA
1. PROVINSI:.................................................................................................................
Kunjungan ke-1 Kunjungan ke-2

2. KABUPATEN/KOTA:
TANGGAL WAWANCARA ___ ___ / ___ ___ / __________ ___ ___ / ___ ___ / __________

WAKTU
3. WAWANCARA
INSTITUSI: MULAI : ___ ___ / ___ ___ MULAI : ___ ___ / ___ ___
..................................................................................................................................

4. NOMOR ID RESPONDEN: ...............................................................................................

SELESAI : ___ ___ / ___ ___ SELESAI : ___ ___ / ___ ___

NAMA
5. DAN: KODE
NAMA PEWAWANCARA ______________ ______________
........................................................................................................................................

HASIL KUNJUNGAN
KODE HASIL KUNJUNGAN: (1) LENGKAP (2) TIDAK LENGKAP (3) DITUNDA (4) DITOLAK (5) LAINNYA (Sebutkan): ______________________

BAHASA SAAT WAWANCARA _________________________________ __________________________________

MENGGUNAKAN
1=YA 2=TIDAK 1=YA 2=TIDAK
PENTERJEMAH

PETUGAS PENGUMPUL DATA KOORDINATOR LAPANGAN PENGENTRI DATA -1

LAINNYA

NAMA
_____________ _____________ _____________

TANGGAL ___ ___ / ___ ___ / __________ ___ ___ / ___ ___ / __________ ___ ___ / ___ ___ / __________

PARAF

Studi Implementasi JKN untuk kesehatan perempuan Hal

1
Kuesioner petugas klinis Aug 2017
 ID RESPONDEN 2
PROV KAB KEC DES KUES NO RES

Studi pelaksanaan skema Jaminan kesehatan Nasional (JKN) dalam kaitannya dengan kebutuhan
perempuan dan pelayanan kesehatan reproduksi dan seksual

LEMBAR INFORMASI
Untuk Patugas

Sebuah kegiatan untuk meningkatkan akses perempuan terhadap layanan kesehatan reproduksi dan
seksual
Masalah Kesehatan Perempuan di Indonesia masih terus menjadi sorotan dan keprihatinan. Masih terdapat
masalah dengan banyak kematian ibu saat hamil, melahirkan dan masa nifas, terbatasnya pilihan untuk
metode kontrsepsi, dan berbagai masalah kesehatan reproduksi perempuan lainnya. Melihat kondisi
kesehatan reproduksi yang belum mengalami perubahan sesuai yang diharapkan, YKP (Yayasan Kesehatan
Perempuan), yang didirikan oleh para tokoh kunci untuk keberhasilan membangun jaringan dan kegiatan
advokasi di masa lalu, bermaksud untuk merevitalisasi gerakan kesehatan perempuan melalui pembelajaran
reguler dan forum advokasi di tingkat nasional maupun di Jakarta. Forum yang untuk sementara disebut
dengan Forum Peduli Kesehatan Perempuan akan melakukan diskusi-diskusi rutin dan menyelenggarakan
survei bersama tentang pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) oleh BPJS Kesehatan. Hasil
dari survei akan digunakan untuk materi advokasi di tingkat lokal Jakarta dan Nasional.

Mengapa kami di sini

Kami akan mengumpulkan data dari ibu/bapak sekalian di sini adalah karena survei ini dilaksanakan di
kabupaten-kabupaten dimana anggota Forum Peduli Kesehatan Perempuan berada dan institusi ibu/bapak
terpilih secara acak dari proses pemilihan sampel desa di kabupaten ini.

Apa yang akan kami lakukan

Dalam studi ini, kami akan mengumpulkan data dari beberapa petugas medis dan administrative di beberapa
institusi. Kami akan menanyakan beberapa pertanyaan yang berhubungan dengan pengetahuan, sikap dan
perilaku terkait pelaksanaan program JKN/BPJS utamanya yang berhubungan dengan kesehatan repoduksi
dan seksual pada perempuan.

Waktu yang diperlukan

Proses persetujuan memakan waktu sekitar 10 menit dan proses wawancara dapat menghabiskan waktu
kurang lebih sekitar 60 menit.

Kerahasiaan data
Wawancara akan dilakukan di ruangan khusus/terpisah/pribadi. Tidak ada orang lain yang akan hadir. Tidak
ada orang lain yang akan melihat atau mendengar selama wawancara berlangsung.
Setelah mengumpulkan data, kami akan menaruh formulir wawancara yang telah terisi ke dalam amplop
tertutup. Kami akan menjaga kerahasiaan data tersebut. Kami tidak akan menunjukkan data tersebut ke atasan
siapapun. Tidak seorangpun di desa ini yang akan melihat data yang kami kumpulkan.
Data yang dikumpulkan di sini akan dikirim dalam amplop tertutup untuk dimasukkan ke dalam data base
komputer di kantor Yayasan Kesehatan Perempuan di Jakarta. Dalam laporan akhir kami, hasil penelitian ini
akan dipresentasikan secara berkelompok berdasarkan kabupaten. Kami tidak akan mempresentasikan data
tersebut per individu.

Studi Implementasi JKN untuk kesehatan perempuan Hal 2

Kuesioner petugas medis Juni 2017
 ID RESPONDEN 2
PROV KAB KEC DES KUES NO RES

Siapa yang harus Anda hubungi untuk informasi lebih lanjut, atau jika Anda memiliki pertanyaan atau
masalah?
Jika sdri/ibu mempunyai kekuatiran atau pertanyaan mengenai studi ini kapan saja setelah wawancara, silakan
menghubungi peneliti utama survei ini:

Herna Lestari MA
Yayasan Kesehatan Perempuan
Jl. Kaca Jendela 2, No 9, Rawa Jati, Kalibata
Jakarta Selatan, 12750.
Telp. 021-7902112
Fax. 021-7902109
Email: ykesehatanperempuan @yahoo.com
Website: Yayasan Kesehatan Perempuan | YKP

Persetujuan untuk penelitian ini

Harap lihat lampiran surat persetujuan dari Komite Etik Kementerian Kesehatan RI.

Terima kasih atas perhatiannya.

LEMBAR PERSETUJUAN

Saya, (nama lengkap) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..., menyatakan bersedia berpartisipasi
dalam survei ini, dan saya sudah mendapatkan penjelasan tentang kegiatan ini.

, 2017

()

Diketahui oleh, nama:: _________________

()

Studi Implementasi JKN untuk kesehatan perempuan Hal 3

Kuesioner petugas medis Juni 2017
 ID RESPONDEN 2
PROV KAB KEC DES KUES NO RES

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN

PERTANYAAN DAN
NO KATEGORI JAWABAN KODE
SARINGAN
A.1. NAMA LENGKAP ______________________________________
RESPONDEN

A.2. Pada tanggal, bulan dan / / / /

tahun berapakah
Bapak/Ibu lahir? DD/MM/YY

TIDAK TAHU...................................88

A.3. Berapa tahun umur

Bapak/Ibu saat ini? UMUR (TAHUN )

Instansi tempat Bapak/Ibu FASILITAS KESEHATAN

A.4.
01. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
bekerja saat ini?
02. RUMAH SAKIT SWASTA
03. KLINIK BERSALIN/PRAKTEK DOKTER
04. PUSKESMAS/PUSTU
05. BIDAN PRAKTEK SWASTA
06. POSYANDU
07. POLINDES/POSKESDES
10. LAINNYA, SEBUTKAN

Apa jabatan bapak/ ibu di Medis

A.5.
1. DOKTER SPESIALIS
instansi tersebut?
2. DOKTER UMUM
3. BIDAN
4. PERAWAT
5. LABORAN
6. RADIOLOGIS
7. LAINNYA,
SEBUTKAN_______________

A.6. Lama bekerja dalam peran

____________ BULAN BULAN:
tersebut?
TAHUN:
____________ TAHUN

B. PENGETAHUAN TENTANG JKN/BPJS

NO PERTANYAAN DAN SARINGAN KATEGORI JAWABAN KODE

B.1.
Apakah Bapak/Ibu pernah 1. YA
mendengar istilah JKN/BPJS? 0. TIDAK LOMPAT KE BAGIAN D
Apakah menurut Ibu ada perbedaan 1. YA
B.2.
JKN dengan BPJS? 0. TIDAK C.1

Studi Implementasi JKN untuk kesehatan perempuan Hal 4

Kuesioner petugas medis Juni 2017
 ID RESPONDEN 2
PROV KAB KEC DES KUES NO RES

B. PENGETAHUAN TENTANG JKN/BPJS

Jika YA, apa saja perbedaannya?,

B.3.
sebutkan

C. PENGETAHUAN LAYANAN DALAM SISTEM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL/JKN/BPJS TERKAIT

KESEHATAN PEREMPUAN

NO PERTANYAAN DAN SARINGAN KATEGORI JAWABAN KODE

Terkait kesehatan perempuan, apa saja pelayanan yang ditanggung oleh sistem JKN-BPJS?
C.1.
SPONTAN DIBACAKAN SPONTAN DIBACAKAN
1.YA; 1.YA;
1.YA; 0.TIDAK 1.YA; 0.TIDAK
0. TIDAK 8. TIDAK 0. TIDAK 8. TIDAK
TAHU TAHU
A. PERIKSA KEHAMILAN H. ABORSI/KEGUGURAN
YA LANJUT ke c2 YA LANJUT ke c6
B. PELAYANAN PERSALINAN
I. PEMERIKSAAN HIV/AIDS
NORMAL
YA LANJUT ke c3 YA LANJUT ke c9

C. PEMERIKSAAN KESEHATAN J. SKRINING/PEMERIKSAAN DINI

REPRODUKSI REMAJA KANKER
YA LANJUT ke c7 YA LANJUT ke c10
K. PENGOBATAN TUMOR/
D. PEMERIKSAAN ISR/IMS
KANKER PAYUDARA, RAHIM)
YA LANJUT ke c8 YA LANJUT ke c20
E. PELAYANAN PERSALINAN L. PELAYANAN KASUS
KOMPLIKASI KEMANDULAN
YA LANJUT ke c3 YA LANJUT ke c9T
F.PELAYANAN SETELAH
PERSALINAN
Y. LAINNYA, sebutkan
YA LANJUT ke c4
G.PERAWATAN KB
____________
YA LANJUT KE C5

Jika PELAYANAN KASUS KEMANDULAN DIJAWAB YA, MAKA LANJUT KE C.2

1. YA
Menurut Ibu, apakah pelayanan
C.1.T 0. TIDAK
kemandulan itu seharusnya ditanggung?
8. TIDAK TAHU
JIKA PADA SEMUA JAWABAN C.1 DIJAWAB TIDAK LOMPAT KE PERTANYAAN C.21.
JIKA PADA JAWABAN C.1A DIJAWAB YA LANJUT KE C.2
Untuk pelayanan kehamilan, apa saja yang ditanggung JAMINAN KESEHATAN NASIONAL/JKN/BPJS?
C.2.
SPONTAN DIBACAKAN SPONTAN DIBACAKAN
1.YA; 1.YA;
1.YA; 0.TIDAK 1.YA; 0.TIDAK
0. TIDAK 8. TIDAK 0. TIDAK 8. TIDAK
TAHU TAHU

D.PEMERIKSAAN
A. IMUNISASI TT
LABORATORIUM

Studi Implementasi JKN untuk kesehatan perempuan Hal 5

Kuesioner petugas medis Juni 2017
 ID RESPONDEN 2
PROV KAB KEC DES KUES NO RES

C. PENGETAHUAN LAYANAN DALAM SISTEM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL/JKN/BPJS TERKAIT

KESEHATAN PEREMPUAN

NO PERTANYAAN DAN SARINGAN KATEGORI JAWABAN KODE

B. VITAMIN MINERAL/BESI E. KOMPLIKASI

Y.LAINNYA,
C. konsultasi dokter SEBUTKAN___________

JIKA PADA JAWABAN C.1B ATAU C.1E DIJAWAB YA LANJUT KE C.3

Untuk pelayanan persalinan, apa saja yang ditanggung dalam paket pelayanan JAMINAN KESEHATAN
C.3.
NASIONAL/JKN/BPJS?

SPONTAN DIBACAKAN SPONTAN DIBACAKAN

1.YA; 1.YA;
1.YA; 0.TIDAK 1.YA; 0.TIDAK
0. TIDAK 8. TIDAK 0. TIDAK 8. TIDAK
TAHU TAHU

A. OBAT D. TRANSFUSI DARAH

B. BIAYA OPERASI E. KOMPLIKASI

Y. LAINNYA, SEBUTKAN
C. BIAYA MENGINAP
______
JIKA PADA JAWABAN C.1F DIJAWAB YA LANJUT KE C.4
Untuk pelayanan setelah persalinan (NIFAS), apa saja yang ditanggung JAMINAN KESEHATAN
C.4.
NASIONAL/JKN/BPJS?

SPONTAN DIBACAKAN SPONTAN DIBACAKAN

1.YA; 1.YA;
1.YA; 0.TIDAK 1.YA; 0.TIDAK
0. TIDAK 8. TIDAK 0. TIDAK 8. TIDAK
TAHU TAHU

A. OBAT E. KOMPLIKASI
B. TRANSFUSI DARAH F. MASALAH MENYUSUI

C. BIAYA OPERASI Y. LAINNYA, SEBUTKAN

D. BIAYA MENGINAP ____________

JIKA PADA JAWABAN C.1G DIJAWAB YA LANJUT KE C.5

C.5.
Untuk pelayanan KB apa saja yang ditanggung JAMINAN KESEHATAN NASIONAL/JKN/BPJS?
SPONTAN DIBACAKAN SPONTAN DIBACAKAN
1.YA; 1.YA;
1.YA; 0.TIDAK 1.YA; 0.TIDAK
0. TIDAK 8. TIDAK 0. TIDAK 8. TIDAK
TAHU TAHU

F. TUBEKTOMI/steril pada
A. PELAYANAN KB PIL
perempuan
B. PELAYANAN KB G. VASEKTOMI/steril pada
SUNTIK pria
C. PEMASANGAN
H. GAGAL KB
IMPLANT/Susuk
D. PEMASANGAN
Y. LAINNYA, SEBUTKAN
IUD/spiral
E. PELAYANAN
____________
KOMPLIKASI KB
C.5.T Untuk pelayanan KB apa saja yang ditanggung JAMINAN KESEHATAN NASIONAL/JKN/BPJS?
1.YA; 0.TIDAK 1.YA; 0.TIDAK 1.YA; 0.TIDAK
8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU

Studi Implementasi JKN untuk kesehatan perempuan Hal 6

Kuesioner petugas medis Juni 2017
 ID RESPONDEN 2
PROV KAB KEC DES KUES NO RES

C. PENGETAHUAN LAYANAN DALAM SISTEM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL/JKN/BPJS TERKAIT

KESEHATAN PEREMPUAN

NO PERTANYAAN DAN SARINGAN KATEGORI JAWABAN KODE

C. SUPLAI/BAHAN HABIS Y. LAINNYA, sebutkan

A. Alat PAKAI ____________

B. jasa

JIKA PADA JAWABAN C.1H DIJAWAB YA LANJUT KE C.6

Untuk pelayanan Aborsi/Keguguran dan Setelah Aborsi apa saja yang ditanggung JAMINAN KESEHATAN
C.6.
NASIONAL/JKN/BPJS?
SPONTAN DIBACAKAN SPONTAN DIBACAKAN
1.YA; 1.YA;
1.YA; 0.TIDAK 1.YA; 0.TIDAK
0. TIDAK 8. TIDAK 0. TIDAK 8. TIDAK
TAHU TAHU

A. ABORSI C. PELAYANAN SETELAH

SPONTAN/KEGUGURAN ABORSI/KEGUGURAN

B. ABORSI TIDAK SPONTAN Y. LAINNYA, SEBUTKAN ______

JIKA PADA JAWABAN C.1C DIJAWAB YA LANJUT KE C.7

Untuk pelayanan kesehatan reproduksi remaja apa saja yang ditanggung JAMINAN KESEHATAN
C.7.
NASIONAL/JKN/BPJS?
SPONTAN DIBACAKAN SPONTAN DIBACAKAN
1.YA; 1.YA;
1.YA; 0.TIDAK 1.YA; 0.TIDAK
0. TIDAK 8. TIDAK 0. TIDAK 8. TIDAK
TAHU TAHU

A. KONSELING narkoba E. aborsi/KEGUGURAN

B. PENGOBATAN TERHADAP
F. PENGOBATAN ISR/IMS
NAPZA

C. konseling dan
Y. LAINNYA, SEBUTKAN
pemeriksaan hiv/aid
D. kehamilan tidak
____________
diinginkan
JIKA PADA JAWABAN C.1D DIJAWAB YA LANJUT KE C.8

C.8. Untuk pemeriksaan ISR (Infeksi Saluran Reproduksi contoh: Keputihan)/IMS (Infeksi Menular Seksual, contoh:
sifilis, raja singa, dll), apa saja yang ditanggung JAMINAN KESEHATAN NASIONAL/JKN/BPJS?

SPONTAN DIBACAKAN SPONTAN DIBACAKAN

1.YA; 1.YA;
1.YA; 0.TIDAK 1.YA; 0.TIDAK
0. TIDAK 8. TIDAK 0. TIDAK 8. TIDAK
TAHU TAHU

A. KONSULTASI C. Obat
B. PEMERIKSAAN Y. LAINNYA, sebutkan
LABORATORIUM ____________

JIKA PADA JAWABAN C.1I DIJAWAB YA LANJUT KE C.9

C.9. Untuk pemeriksaan HIV AIDS , apa saja yang ditanggung JAMINAN KESEHATAN NASIONAL/JKN/BPJS?

SPONTAN DIBACAKAN SPONTAN DIBACAKAN

Studi Implementasi JKN untuk kesehatan perempuan Hal 7

Kuesioner petugas medis Juni 2017
 ID RESPONDEN 2
PROV KAB KEC DES KUES NO RES

C. PENGETAHUAN LAYANAN DALAM SISTEM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL/JKN/BPJS TERKAIT

KESEHATAN PEREMPUAN

NO PERTANYAAN DAN SARINGAN KATEGORI JAWABAN KODE

1.YA; 1.YA;
1.YA; 0.TIDAK 1.YA; 0.TIDAK
0. TIDAK 8. TIDAK 0. TIDAK 8. TIDAK
TAHU TAHU

A. konsultasi E. PENGOBATAN (ARV)

B. PEMERIKSAAN
F. PMTCT
LABORATORIUM

C. cd4 Y. LAINNYA, sebutkan

d. vIRAL LOAD ___________

JIKA PADA JAWABAN C.1L DIJAWAB YA LANJUT KE C.9T

C.9T Untuk pemeriksaan kemandulan, apa saja yang dicakup JKN/BPJS?

SPONTAN DIBACAKAN SPONTAN DIBACAKAN

1.YA; 1.YA;
1.YA; 0.TIDAK 1.YA; 0.TIDAK
0. TIDAK 8. TIDAK 0. TIDAK 8. TIDAK
TAHU TAHU

A. PEMERIKSAAN D. TERAPI DENGAN

DOKTER PENGOBATAN
B.PEMERIKSAAN
Y. LAINNYA,sebutkan___________
LABORATORIUM
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LAIN,SEBUTKAN__________

JIKA PADA JAWABAN C.1J DIJAWAB YA LANJUT KE C.10

C.10. Untuk pemeriksaan dini tumor/kanker, apa saja yang ditanggung JAMINAN KESEHATAN NASIONAL/JKN/BPJS?

SPONTAN DIBACAKAN SPONTAN DIBACAKAN

1.YA; 1.YA;
1.YA; 0.TIDAK 1.YA; 0.TIDAK
0. TIDAK 8. TIDAK 0. TIDAK 8. TIDAK
TAHU TAHU

A. IVA D. usg
B. PAP SMEAR Y. LAINNYA,
C. MAMMOGRAFI sebutkan ____________

JIKA C.10 B,C, D DIJAWAB TIDAK lompat ke C.20

C.11 C13 ditanyakan jika responden menjawab YA pada C.10 B
C.11. Menurut Ibu, kapan pemeriksaan PAP SMEAR (pemeriksaan dini kanker leher rahim) boleh dilakukan?

SPONTAN DIBACAKAN SPONTAN DIBACAKAN

1.YA; 1.YA;
1.YA; 0.TIDAK 1.YA; 0.TIDAK
0. TIDAK 8. TIDAK 0. TIDAK 8. TIDAK
TAHU TAHU

A. SEBELUM ADA
Y. LAINNYA, SEBUTKAN
GEJALA
B. SESUDAH ADA
____________
GEJALA

C.12. Menurut Ibu, untuk pemeriksaan PAP SMEAR (pemeriksaan dini kanker leher rahim), tiap berapa tahun frekuensi
pemeriksaan PAP SMEAR ditanggung oleh BPJS/JKN?

SPONTAN DIBACAKAN SPONTAN DIBACAKAN

Studi Implementasi JKN untuk kesehatan perempuan Hal 8

Kuesioner petugas medis Juni 2017
 ID RESPONDEN 2
PROV KAB KEC DES KUES NO RES

C. PENGETAHUAN LAYANAN DALAM SISTEM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL/JKN/BPJS TERKAIT

KESEHATAN PEREMPUAN

NO PERTANYAAN DAN SARINGAN KATEGORI JAWABAN KODE

1.YA; 1.YA;
1.YA; 0.TIDAK 1.YA; 0.TIDAK
0. TIDAK 8. TIDAK 0. TIDAK 8. TIDAK
TAHU TAHU

A. 1 tahun sekali Y. LAINNYA, SEBUTKAN

B. 2 tahun sekali ____________

C.17. Menurut Ibu, siapa saja yang dapat memperoleh pelayanan PAP SMEAR (pemeriksaan dini kanker leher rahim)?

SPONTAN DIBACAKAN SPONTAN DIBACAKAN

1.YA; 1.YA;
1.YA; 0.TIDAK 1.YA; 0.TIDAK
0. TIDAK 8. TIDAK 0. TIDAK 8. TIDAK
TAHU TAHU

A. PEREMPUAN YANG
Y. LAINNYA, SEBUTKAN
SUDAH MENIKAH
B. PEREMPUAN YANG
____________
BELUM MENIKAH
C.14 C16 ditanyakan jika responden menjawab YA pada C.10 C
C.18. Menurut Ibu, kapan pemeriksaan MAMMOGRAFI (pemeriksaan dini kanker payudara) boleh dilakukan?

SPONTAN DIBACAKAN SPONTAN DIBACAKAN

1.YA; 1.YA;
1.YA; 0.TIDAK 1.YA; 0.TIDAK
0. TIDAK 8. TIDAK 0. TIDAK 8. TIDAK
TAHU TAHU

A. SEBELUM ADA
Y. LAINNYA, SEBUTKAN
GEJALA
B. SESUDAH ADA
____________
GEJALA

C.23. Menurut Ibu, untuk pemeriksaan MAMMOGRAFI (pemeriksaan dini kanker payudara), tiap berapa tahun frekuensi
pemeriksaan MAMMOGRAFI ditanggung oleh BPJS/JKN?

SPONTAN DIBACAKAN SPONTAN DIBACAKAN

1.YA; 1.YA;
1.YA; 0.TIDAK 1.YA; 0.TIDAK
0. TIDAK 8. TIDAK 0. TIDAK 8. TIDAK
TAHU TAHU

A. 1 tahun sekali Y. LAINNYA, SEBUTKAN

B. 2 tahun sekali ____________

C.28. Menurut Ibu, siapa saja yang dapat memperoleh pelayanan MAMMOGRAFI (pemeriksaan dini kanker payudara) ?

SPONTAN DIBACAKAN SPONTAN DIBACAKAN

1.YA; 1.YA;
1.YA; 0.TIDAK 1.YA; 0.TIDAK
0. TIDAK 8. TIDAK 0. TIDAK 8. TIDAK
TAHU TAHU

A. PEREMPUAN SUDAH
Y. LAINNYA, SEBUTKAN
MENIKAH
B. PEREMPUAN BELUM
____________
MENIKAH
C.17 C19 ditanyakan jika responden menjawab YA pada C.10 D

Studi Implementasi JKN untuk kesehatan perempuan Hal 9

Kuesioner petugas medis Juni 2017
 ID RESPONDEN 2
PROV KAB KEC DES KUES NO RES

C. PENGETAHUAN LAYANAN DALAM SISTEM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL/JKN/BPJS TERKAIT

KESEHATAN PEREMPUAN

NO PERTANYAAN DAN SARINGAN KATEGORI JAWABAN KODE

C.29. Menurut Ibu, kapan pemeriksaan USG untuk kanker ovarium boleh dilakukan?

SPONTAN DIBACAKAN SPONTAN DIBACAKAN

1.YA; 1.YA;
1.YA; 0.TIDAK 1.YA; 0.TIDAK
0. TIDAK 8. TIDAK 0. TIDAK 8. TIDAK
TAHU TAHU

A. sebelum ada gejala Y. LAINNYA, SEBUTKAN

B. sesudah ada gejala ____________

C.30. Menurut Ibu, untuk pemeriksaan USG, tiap berapa tahun frekuensi pemeriksaan USG ditanggung oleh BPJS/JKN?

SPONTAN DIBACAKAN SPONTAN DIBACAKAN

1.YA; 1.YA;
1.YA; 0.TIDAK 1.YA; 0.TIDAK
0. TIDAK 8. TIDAK 0. TIDAK 8. TIDAK
TAHU TAHU

A. 1 tahun sekali Y. LAINNYA, SEBUTKAN

B. 2 tahun sekali ____________

C.35. Menurut Ibu, siapa saja yang dapat memperoleh pelayanan USG?

SPONTAN DIBACAKAN SPONTAN DIBACAKAN

1.YA; 1.YA;
1.YA; 0.TIDAK 1.YA; 0.TIDAK
0. TIDAK 8. TIDAK 0. TIDAK 8. TIDAK
TAHU TAHU

A. PEREMPUAN SUDAH
Y. LAINNYA, SEBUTKAN
MENIKAH
B. PEREMPUAN BELUM
____________
MENIKAH
JIKA PADA JAWABAN C.1K DIJAWAB YA LANJUT KE C.20

C.40. Pengobatan untuk tumor/kanker pada perempuan, apa saja yang ditanggung JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL/JKN/BPJS?

SPONTAN DIBACAKAN SPONTAN DIBACAKAN

1.YA; 1.YA;
1.YA; 0.TIDAK 1.YA; 0.TIDAK
0. TIDAK 8. TIDAK 0. TIDAK 8. TIDAK
TAHU TAHU

A. KONSULTASI DOKTER D. KEMOTERAPI

B. OPERASI Y. LAINNYA, sebutkan

C. RADIASI _________

Menurut Ibu, dimana JAMINAN KESEHATAN NASIONAL/JKN/BPJS bisa digunakan?

C.41.
SPONTAN DIBACAKAN SPONTAN DIBACAKAN
1.YA; 1.YA;
1.YA; 0.TIDAK 1.YA; 0.TIDAK
0. TIDAK 8. TIDAK 0. TIDAK 8. TIDAK
TAHU TAHU

A. RUMAH H. KLINIK/PRAKTEK BERSAMA

B. POSYANDU I. TEMPAT PRAKTEK DOKTER

C. POLINDES/POSKESDES J. RUMAH SAKIT BERSALIN

D. PUSKESMAS/PUSTU K. RUMAH SAKIT PEMERINTAH

Studi Implementasi JKN untuk kesehatan perempuan Hal 10

Kuesioner petugas medis Juni 2017
 ID RESPONDEN 2
PROV KAB KEC DES KUES NO RES

C. PENGETAHUAN LAYANAN DALAM SISTEM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL/JKN/BPJS TERKAIT

KESEHATAN PEREMPUAN

NO PERTANYAAN DAN SARINGAN KATEGORI JAWABAN KODE

E. TEMPAT PRAKTEK BIDAN L. RUMAH SAKIT SWASTA

M. TEMPAT PRAKTEK DOKTER
F. TEMPAT PRAKTEK PERAWAT
KEBIDANAN
X. LAINNYA, SEBUTKAN
G. KLINIK BERSALIN _____________

Mulai dari bagian D, tanyakan kesediaan informan untuk direkam jawabannya

Rekam: Kami bermaksud untuk menanyakan mengenai persepsi dan pengalaman Bapak/Ibu
mengenai BPJS. Apakah Kami diijinkan untuk merekam jawaban Bapak/Ibu. Kami akan menjaga
identitas dan kerahasiaan informasi yang diberikan oleh Bapak/Ibu.
D. PERSEPSI TENTANG KUALITAS PELAYANAN PADA ERA BPJS
No PERTANYAAN DAN SARINGAN KATEGORI JAWABAN KODE

Apakah ada penjelasan/sosialisasi tentang 1. YA

D.1. pelaksanaan BPJS/JKN? 0. TIDAK D.3

Jika YA, dari mana penjelasan tersebut?

D.2.
1.YA 1.YA
0.TIDAK 0.TIDAK

A. BPJS E. RUMAH SAKIT

B. KEMENTERIAN KESEHATAN F. PUSKESMAS

C. DINAS KESEHATAN PROVINSI G. ORGANISASI PROFESI

D. DINAS KESEHATAN KOTA/KABUPATEN H. LAINNYA, SEBUTKAN, ___________________

Informasi apa saja yg terakhir diterima

D.2T
dari BPJS
1

Kapan terakhir kali informasi itu

D.2T
diberikan?
2

Apakah ada mekanisme komplain terkait 1. YA

D.3. pelaksanaan BPJS/JKN oleh 0. TIDAK D.5
petugas/faskes? 8. TIDAK TAHU D.5
Jika YA, melalui apa saja?
D.4.
1.YA 1.YA
0.TIDAK 0.TIDAK
A. PERTEMUAN RUTIN D. FASILITAS KESEHATAN

Studi Implementasi JKN untuk kesehatan perempuan Hal 11

Kuesioner petugas medis Juni 2017
 ID RESPONDEN 2
PROV KAB KEC DES KUES NO RES

Mulai dari bagian D, tanyakan kesediaan informan untuk direkam jawabannya

Rekam: Kami bermaksud untuk menanyakan mengenai persepsi dan pengalaman Bapak/Ibu
mengenai BPJS. Apakah Kami diijinkan untuk merekam jawaban Bapak/Ibu. Kami akan menjaga
identitas dan kerahasiaan informasi yang diberikan oleh Bapak/Ibu.
D. PERSEPSI TENTANG KUALITAS PELAYANAN PADA ERA BPJS

B. TELEPHON/HOT LINE/SMS G. DINAS KESEHATAN

C. EMAIL H. ORGANISASI PROFESI

D. MEDIA X. LAINNYA, SEBUTKAN

Menurut Bapak/Ibu, komplain

D.4T apa saja terkait BPJS yang
muncul terkait pelaksanaan
BPJS/JKN?

Apakah dengan BPJS ada tambahan 1. YA

D.5. beban kerja? 0. TIDAK D.7
8. TIDAK TAHU D.7
Jika ya, apakah berdampak dengan 1. YA
D.6. kualitas layanan 0. TIDAK
8. TIDAK TAHU
Jika Ya, mohon dapat dijelaskan
D.6T bagaimana dampak tersebut?

PERTANYAAN BERIKUT DITUJUKAN UNTUK PETUGAS MEDIS (DOKTER KANDUNGAN/DOKTER UMUM/BIDAN/PERAWAT)

1. YA
D.7. Apakah Bapak/Ibu praktek di tempat 0. TIDAK
lain?

D.8. Secara total Bapak/Ibu praktek di berapa

tempat?

D.9. Jika ya, apakah tipe tempat praktik 1. MILIK PEMERINTAH

tersebut? 2. MILIK SWASTA
3. INDIVIDU/MANDIRI

1. YA
D.10. Apakah JKN/BPJS dapat digunakan pada 0. TIDAK
tempat tersebut?

D.11. Di samping kebijakan JKN/BPJS apakah 1. YA

ada kebijakan operasional khusus rumah 0. TIDAK
sakit/puskesmas terkait Kespro 8. TIDAK TAHU
perempuan?

D.12. Jika ya, mengenai apa, sebutkan

Studi Implementasi JKN untuk kesehatan perempuan Hal 12

Kuesioner petugas medis Juni 2017
 ID RESPONDEN 2
PROV KAB KEC DES KUES NO RES

Mulai dari bagian D, tanyakan kesediaan informan untuk direkam jawabannya

Rekam: Kami bermaksud untuk menanyakan mengenai persepsi dan pengalaman Bapak/Ibu
mengenai BPJS. Apakah Kami diijinkan untuk merekam jawaban Bapak/Ibu. Kami akan menjaga
identitas dan kerahasiaan informasi yang diberikan oleh Bapak/Ibu.
D. PERSEPSI TENTANG KUALITAS PELAYANAN PADA ERA BPJS

1. SETUJU
D.14. Apa pendapat anda tentang kebijakan 0. TIDAK SETUJU
pemerintah terkait BPJS ini?

D.15. Apakah ada masalah selama pelaksanaan 1. YA

BPJS/JKN 0. TIDAK

D.1 Mohon dijelaskan

4T1 (baik setuju maupun tidak)

D.1 Apa pendapat anda mengenai

4T2 pengaruh dari implementasi
JKN/BPJS terhadap kebutuhan
perempuan dan pelayanan
kesehatan reproduksi dan
seksual di fasilitas kesehatan
tempat Bapak/Ibu bekerja?

D.16. Apa saja permasalahan yang

dihadapi selama pelaksanaan
BPJS/JKN, terkait:
1. Administrasi
a. Sistem reimbursment
b. Kebijakan internal/daerah
terkait potongan/benefit

2. Pemahaman pasien/klien
terhadap BPJS/JKN

3. Perubahan
kebijakan/sosialisasi

Studi Implementasi JKN untuk kesehatan perempuan Hal 13

Kuesioner petugas medis Juni 2017
 ID RESPONDEN 2
PROV KAB KEC DES KUES NO RES

Mulai dari bagian D, tanyakan kesediaan informan untuk direkam jawabannya

Rekam: Kami bermaksud untuk menanyakan mengenai persepsi dan pengalaman Bapak/Ibu
mengenai BPJS. Apakah Kami diijinkan untuk merekam jawaban Bapak/Ibu. Kami akan menjaga
identitas dan kerahasiaan informasi yang diberikan oleh Bapak/Ibu.
D. PERSEPSI TENTANG KUALITAS PELAYANAN PADA ERA BPJS
4. Kualitas layanan
a. Rasio petugas dan
jumlah pasien
b. Bahan habis pakai dan
alat (Supply dan
instrument)
c. Tentang 144 penyakit
yang dapat di layani di
puskesmas
Note: tambahkan data
sekunder dari faskes
setempat sebagai data
penunjang

5. Rujukan

6. Ketersediaan dan coverage

obat

7. Pasien rawat jalan

8. Pasien rawat inap

(penolakan, kuota, dll)

9 Lainnya

D.1 Menurut Bapak/Ibu, apa saja

5T factor pendukung dan
penghambat terkait
implementasi JKN pada fasilitas
kesehatan tempat Bapak/Ibu
bekerja?

D.17. Menurut Bapak/Ibu, apa

saran untuk dapat
memperbaiki hal tersebut?

Studi Implementasi JKN untuk kesehatan perempuan Hal 14

Kuesioner petugas medis Juni 2017
 ID RESPONDEN 2
PROV KAB KEC DES KUES NO RES

Mulai dari bagian D, tanyakan kesediaan informan untuk direkam jawabannya

Rekam: Kami bermaksud untuk menanyakan mengenai persepsi dan pengalaman Bapak/Ibu
mengenai BPJS. Apakah Kami diijinkan untuk merekam jawaban Bapak/Ibu. Kami akan menjaga
identitas dan kerahasiaan informasi yang diberikan oleh Bapak/Ibu.
D. PERSEPSI TENTANG KUALITAS PELAYANAN PADA ERA BPJS

PERIKSA KEMBALI KELENGKAPAN KUESIONER.

AKHIRI WAWANCARA, CATAT WAKTU SELESAI DAN UCAPKAN TERIMA KASIH.

WAKTU SELESAI WAWANCARA: ____:____

CATATAN PEWAWANCARA

Studi Implementasi JKN untuk kesehatan perempuan Hal 15

Kuesioner petugas medis Juni 2017