Shortcase

HORDEOLUM INTERNUM PALPEBRA SUPERIOR OD

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Kesehatan Mata RSMH Palembang

Oleh:

Yeni Intan Cahyati , S.Ked

Pembimbing:
dr. Yulida Evlyn, Sp.M

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

RUMAH SAKIT DR. MOH. HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2017
 STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien
Nama : Nn.DY
Umur : 16 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Palembang
Tanggal Pemeriksaan : 02 Agustus 2017

2. Anamnesis (Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 02 Agustus 2017)

a. Keluhan Utama
Bengkak di kelopak atas mata kanan bagian dalam.

b. Riwayat PerjalananPenyakit
Sejak 2 hari sebelum pasien datang ke rumah sakit, pasien mengeluh
timbul benjolan kemerahan di kelopak bawah mata kanan sebesar biji jagung.
Awalnya benjolan berukuran kecil dan berwarna kemerahan. Pada saat diraba,
benjolan terasa lunak. Keluhan disertai rasa gatal (+) dan rasa mengganjal (+).
Pasien juga mengeluh benjolan terasa pedih dan nyeri (+) terutama saat
benjolan tersentuh. Pasien tidak mengeluh pandangan terasa kabur, mata
merah tidak ada, mata berair tidak ada, sering keluar kotoran mata tidak ada,
mata terasa silau tidak ada, kelopak mata sulit dibuka tidak ada. Pasien
berobat ke Poliklinik RSKMM Palembang.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)
Riwayat memakai kacamata (-)
Riwayat trauma pada mata (-)
Riwayat penggunaan obat (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat darah tinggi (-)
 d. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

3. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 87 kali/menit regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 19 kali/menit
Suhu : 36,9o C

b. Status Oftalmologis
Okuli Dekstra Okuli Sinistra

Visus 6/6 6/6

Tekanan P = N+0 P = N+0

intraokular

KBM Ortoforia
GBM

Palpebra Palpebra superior massa (+), Tenang

jumlah 1, ukuran 2x2 cm,
tidak terfiksir, nyeri tekan (+),
memerah (+), berdungkul-
dungkul (-), mudah berdarah
(-), madarosis (-)
Konjungtiva Tenang Tenang
Kornea Jernih Jernih
BMD Sedang Sedang
Iris Gambaran baik Gambaran baik
 Pupil Bulat, Central, Refleks Bulat, Central, Refleks
Cahaya (+), diameter 3 mm cahaya (+), diameter 3 mm

Lensa Jernih Jernih

Segmen Posterior
Refleks RFOD (+) RFOS (+)
Fundus
Papil Bulat, batas tegas, warna Bulat, batas tegas, warna
merah (N), c/d 0,3 a:v 2:3 merah (N), c/d 0,3 a:v 2:3
Makula Refleks fovea (+) Refleks fovea (+)
Retina Kontur pembuluh darah baik Kontur pembuluh darah baik

4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Slitlamp
5. Diagnosis banding
Hordeolum internum palpebra superior OD
Kalazion palpebra superior OD
6. Diagnosis Kerja
Hordeolum internum palpebra superior OD
7. Tatalaksana
o Informed consent
o Non Farmakologi
o KIE
Mencegah mata yang sakit untuk tidak sering dikucek-kucek dan
disentuh.
Menjaga higene pribadi.
o Kompres hangat 2-3 kali sehari selama 10-15 menit dengan
menggunakan handuk dan air hangat

o Farmakologi
o Antibiotik topikal cendo fenicol 1% EO 1 tetes tiap 3 jam OD.
o Apabila tidak ada perbaikan, dilakukan insisi hordeolum

8. Prognosis
 Okuli Dekstra
o Quo ad vitam : bonam
o Quo ad functionam : bonam
Okuli Sinistra
o Quo ad vitam : bonam
o Quo ad functionam : bonam
LAMPIRAN

Gambar 1. Occuli dekstra et sinistra

Gambar 2. Occuli dekstra