LEMBAR EVALUASI LAYANAN KLINIS

KONSELING AKSEPTOR BARU

NAMA PETUGAS :
TANGGAL :

NO

4
5

6
7
8

10

11

12

13

14

15

16
17

18

19

20

21
LEMBAR EVALUASI LAYANAN KLINIS
KONSELING AKSEPTOR BARU

NAMA PETUGAS :
TANGGAL :

PROSEDUR YANG DILAKUKAN

Periksa kemaluan bagian luar kemudian periksa mulut uretra apakah ada keputihan. Lakukan palap
Skenes and Bartholins glands. Katakan pada ibu bahwa speculum akan di masukkan dan ibu mung
merasakan beberapa tekanan
Masukkan speculum sepenuhnya atau sampai terasa ada penolakan. Kemudian perlahan-lahan memb
bila / cocor untuk melihat serviks. Atur speculum sehingga seluruh serviks dapat terlihat.
Bila serviks di lihat seluruhnya, kunci cocor speculum dalam posisi terbuka sehingga akan tetap di tem
saat melihat serviks. Dengan melakukan hal tersebut provider paling tidak mempunyai satu tangan y
bebas.
Pindahkan sumber cahaya agar serviks dapat terlihat dengan jelas
Amati serviks dan periksa apakah ada infeksi (cervicitis) seperti cairan putih kerih ; ektopi, tumor / ki
nanah atau lesi.
Gunakan kapas lidi untuk membersihkan cairan yang keluar, darah atau mukosa dari serviks. Buang ka
lidi ke dalam wadah tahan bocor atau kantong plastik.
Identifikasi cervical as dan SSK dan area sekitarnya.
Basahkan kapas lidi ke dalam larutan asam asetat kemudian oleskan pada serviks. Buang kapas lidi y
telah di pakai.
Setelah serviks telah dioleskan dengan larutan asam asetat, tunggu minimal 1 menit agar dapat diserap
sampai muncul reaksi acetowhite.
Periksa SSK dengan teliti. Lihat apakah serviks mudah berdarah. Cari apakah ada plak putih yang mene
atau ephitel acetowhite.
Bila perlu, oleskan kembali asam asetat atau usap serviks dengan kapas lidi bersih untuk menghilang
mukosa, darah atau debris yang terjadi pada saatpemeriksaan dan yang mengganggu pandangan. Bu
kapas lidi yang di pakai.
Bila pemeriksaan visual pada servik telah selesai, gunakan kapas lidi yang baru untuk menghilangkan as
asetat yang tersisa pada serviks dan vagina. Buang kapas lidi yang telah dipakai.
Lepaskan speculum secara halus. Jika hasil tes IVA negative, letakkan speculum ke dalam larutan klorin
% selama 10 menit untuk dekontaminasi. Jika hasil tes IVA positif dan, setelah konseling, pas
menginginkan pengobatan segera, letakkan speculum pada nampan atau wadah agar dapat digunakan p
saat krioterapi
Lakukan pemeriksaan bimanual dan pemeriksaan rectovaginal (jika pelu). Periksa kelembutan gera
serviks; ukuran, bentukdan posisi uterus; kehamilan atau abnormalitas dan pembesaran uterus at
kepeksan (tenderness) adneksa.
Langkah-langkah pasca IVA :
Bersihkan lampu dengan lap yang dibasahi larutan klorin 0,5 % atau alcohol untuk menghindari kontamin
silang antar pasien.
Celupkan kedua sarung tangan yang masih dipakai ke dalam larutan klorin 0,5 %. Jika telah melaku
pemeriksaan rektovagina, sarung tangan harus di buang.
Cuci tangan secara merata dengan sabun dan air kemudian keringkan dengan kain bersih dan kering ata
anginkan.
Jika hasil tes IVA negative, minta ibu untuk mundur dan bantu ibu untuk duduk. Minta ibu agar berpakaian

Catat hasil tes IVA dan temuan-temuan lain seperti bukti adanya infeksi; ektropion; tumor yang tampak ka
atau kista nabotian; ulkus atau strawberry serviks. Jika terjadi perubahan acetowhite yang merupakan
dari serviks yang berpenyakit, catatlah pemeriksaan serviks sebagai abnormal. Gambarkan sebuah p
serviks dan area yang berpenyakit pada formulir catatan.
Diskusikan hasil tes IVA dan pemeriksaan panggul bersam si ibu. Jika hasil tes IVA negative, kataka ka
ibu harus kembali unuk melakukan tes IVA berikutnya.
Jika hasil tes IVA positif atau diduga ada kanker, katakana pada si ibu langkah selanjutnya yang dianjurkan
DILAKUKAN
YA TIDAK
LEMBAR EVALUASI LAYANAN KLINIS
PELEPASAN IMPLAN

NAMA PETUGAS :
TANGGAL :

NO PROSEDUR YANG DILAKUKAN DILAKUKAN

YA TIDAK
Persiapan
1 Tanyakan pada klien alasannya ingin mencabut Implan-2
2 Mengisi surat persetujuan tindakan dan ditandatangani oleh pasien
Anjurkan klien untuk mencuci lengannya sebersih mungkin dengan
3 sabun dan air
Bantu klien naik ke meja periksa, letakkan kain bersih dan kering di
4 bawah lengan klien, dan atur posisi lengan klien dengan benar
5 Raba kapsul untuk menentukan lokasi tempat insisi
Tindakan Pra Pencabutan
1 Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan
2 Pakai sarung tangan steril atau DTT
3 Siapkan peralatan dan bahan-bahan yang diperlukan
Usap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik, gerakkan kearah
4 luar secara melingkar
5 Pasang kain penutup (doek) steril disekeliling lengan klien
Tindakan Pencabutan
Suntikkan anestesi lokal (0,3 cc) intrakutan di tempat insisi dan 1 cc
1 subdermal di bawah ujung kapsul (1/4 panjang kapsul)
2 Uji efek anestesinya sebelum membuat insisi pada kulit
Buat insisi kecil (2 mm) dengan ujung mess sekitar 3 mm di bawah
3 kapsul
Tentukan lokasi kapsul yang termudah untuk di cabut dan dorong pelan-
pelan ke arah tempat insisi sehingga ujung dapat dipresentasikan
4 melalui luka insisi
5 Jepit ujung kapsul dengan klem
Bersihkan kapsul dari jaringan ikat yang mengelilinginya dengan
6 menggunakan mess
Pegang ujung kapsul dengan ujung klem, lepaskan klem penjepit sambil
7 menarik kapsul keluar
Taruh kapsul pada mangkok yang berisi larutan klorin 0,5% dan lakukan
8 langkah yang sama untuk kapsul kedua
Tindakan Pasca Pencabutan
1 Rapatkan kedua tepi luka insisi dan tutup dengan plester
Pasang perban untuk mencegah perdarahan dan mengurangi memar
2
 Letakkan semua peralatan dalam larutan klorin selama sepuluh menit
3 untuk dekontaminasi
Buang peralatan dan bahan habis pakai (kasa, kapas, sarungtangan/alat
suntik sekali pakai dan kapsul implant-2) ke tempat atau wadah sampah
4 medic
Celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan
5 klorin, buka dan rendam selama 10 menit
6 Cuci tangan dengan sabun dan air, kemudian keringkan
Konseling Pasca Pencabutan
1 Beri petunjuk cara merawat luka insisi dan beritahu kapan harus
2 kembali kontrol
LEMBAR EVALUASI LAYANAN KLINIS
PELEPASAN IUD

NAMA PETUGAS :
TANGGAL :

NO PROSEDSUR YANG DILAKUKAN DILAKUKAN

YA
Tindakan Pra Pencabutan
Tanyakan apa alasan ingin mencabut AKDR tersebut dan jawab semua
1 pertanyaannya
Jelaskan proses pencabutan AKDR dan apa yang akan klien rasakan pada
2 saat proses pencabutan dan setelah pencabutan
Tindakan Pra Pencabutan
Pastikan klien sudah mengosongkan kandung kencingnya dan mencuci area
1 genitalia dengan menggunakan sabun dan air
2 Bantu klien naik ke meja pemeriksaan
3 Petugas cuci tangan dengan air dan sabun kemudian keringkan
4 Pakai sarung tangan DTT yang baru
Prosedur Pencabutan
1 Pasang spekulum vagina untuk melihat servix
2 Usap vagina dan servix dengan larutan betadine
3 Jepit benang yang dekat servix dengan klem
Tarik keluar benang secara mantap tetapi hati-hati untuk mengeluarkan
4 AKDR
Tunjukkan AKDR tersebut pada klien lalu rendam dalam larutan klorin 0,5%
5
6 Keluarkan spekulum dengan hati-hati
Tindakan Pasca Pencabutan
Rendam semua peralatan yang sudah dipakai dalam larutan klorin 0,5%
1 selama 10 menit untuk dekontaminasi
Buang bahan-bahan yang sudah tidak terpakai lagi (kasa, sarung tangan
2 sekali pakai) ke tempat sampah medis
Celupkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam
larutan klorin 0,5% lalu lepaskan dalam keadaan terbalik dan rendam dalam
3 larutan klorin
4 Cuci tangan dengan air dan sabun
Konseling Pasca Pencabutan
Diskusikan apa yang harus dilakukan bila klien mengalami masalah (misal :
1 perdarahan yang lama atau rasa nyeri pada perut / panggul)
Bantu klien untuk menentukan alkon sementara sampai dapat memutuskan
2 alkon baru yang akan dipakai
3 Buat rekam medik tentang pencabutan AKDR
DILAKUKAN
TIDAK
LEMBAR EVALUASI LAYANAN KLINIS
PEMASANGAN IMPLAN

NAMA PETUGAS :
TANGGAL :

NO PROSEDUR YANG DILIHAT

Persiapan:
Berikan konseling sebelum dilakukan pemasangan sesuai dengan lembar balik
1 ABPK
2 Pastikan bahwa klien memang memilih implant
Anjurkan klien untuk mencuci lengannya sebersih mungkin dengan sabun dan air
3
4 Bantu klien naik ke meja periksa
Letakkan kain yang bersih dan kering di bawah lengan klien dan atur posisi lengan
5 klien dengan benar
Tentukan tempat pemasangan pada bagian dalam lengan atas, dengan mengukur
6 8 cm di atas lipatan siku
Beri tanda pada tempat pemasangan dengan pola kaki segitiga terbalik untuk
7 memasang dua kapsul implant-2 (40 mm)
8 Buka peralatan steril dari kemasannya
Buka kemasan Implan-2 Plus dan mess dan jatuhkan ke dalam wadah steril
(pastikan trokar dan kapsul Implan berada dalam selubung plastik dan
9 pendorongnya dalam kondisi baik)
Tindakan Pra Pemasangan
1 Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan
2 Pakai sarung tangan steril atau DTT
3 Siapkan peralatan dan bahan-bahan yang diperlukan
Usap tempat pemasangan dengan larutan antiseptic, gerakkan kearah luar secara
4 melingkar
5 Pasang kain penutup (doek) steril atau DTT di sekeliling lengan klien
Pemasangan kapsul Impan-2 Plus
Suntikkan anestesi lokal 0,3 cc pada kulit (intradermal) pada tempat insisi yang
1 telah ditentukan, sampai kulit sedikit menggelembung
Teruskan penusukkan jarum ke lapisan di bawah kulit (subdermal) sepanjang 4 cm,
2 dan suntikkan pemasangan kapsul nomor 1 dan2
3 Uji efek anestesinya sebelum melakukan insisi pada kulit
Buat insisi dangkal selebar 2 mm dengan scalpel atau ujung bisturi hingga
4 mencapai lapisan subdermal
5 Buka selubung plastik trokar
6 Masukkan ujung trokar hingga mencapai lapisan subdermal
7 Masukkan ujung pendorong
 Putar (searah jarum jam) pendorong hingga sudut 180 hingga terbebas dari
8 tahanan
Kemudian tarik trokar kearah pendorong hingga terasa ada tahanan untuk
9 menempatkan kapsul pertama
Kemudian belokkan arah trokar ke samping kapsul pertama dan diarahkan ke sisi
10 lain dari kaki segitiga terbalik (imajiner) hingga mencapai luka insisi
Putar (berlawanan dengan arah jarum jam) pendorong hingga 180 hingga
11 terbebas dari tahanan
Tahan pendorong dan tarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk menempatkan
12 kapsul kedua pada tempatnya
Tahan ujung kapsul kedua yang sudah terpasang di bawah kulit, tarik trokar dan
13 pendorong hingga keluar dari luka insisi
Raba kapsul di bawah kulit untuk memastikan kedua kapsul Implan-2 Plus telah
14 terpasang baik pada posisinya
Tindakan pasca pemasang
1 Dekatkan ujung-ujung insisi dan tutup dengan plester
Beri pembalut tekan untuk mencegah perdarahan bawah kulit atau memar pada
2 kulit
3 Beri petunjuk pada klien cara merawat luka
Letakkan semua peralatan dalam larutan klorin selama sepuluh menit untuk
4 dekontaminasi
5 Buang peralatan yang sudah tidak dipakai lagi ke tempatnya (kasa,
kapas, sarung tangan/ alat suntik sekali pakai)
6 Celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam
larutan klorin, kemudian buka dan rendam selama sepuluh menit
7 Cuci tangan dengan sabun dan air, kemudian keringkan
Konseling Pasca Pemasangan
1 Lengkapi rekam medik
2 Beritahu kapan klien harus dating kembali ke Puskesmas untuk control
DILAKUKAN
YA TIDAK
LEMBAR EVALUASI LAYANAN KLINIS
PEMASANGAN IUD

NAMA PETUGAS :
TANGGAL :

NO

2
3
4
5
6
7

1
2
3
4

5
6

8
9

10

11
12
13
14
15

2
3
4

1
2
3
LEMBAR EVALUASI LAYANAN KLINIS
PEMASANGAN IUD

NAMA PETUGAS :
TANGGAL :

PROSEDUR YANG DILIHAT

Tindakan Pra Pemasangan :

Berikan konseling sebelum dilakukan pemasangan sesuai dengan lembar balik ABPK
Lakukan seleksi klien (anamnesa) secara cermat untuk memastikan tidak ada masalah
kesehatan untuk menggunakan AKDR
Jelaskan bahwa perlu dilakukan pemeriksaan fisik panggul
Jelaskan proses pemasangan AKDR dan apa yang akan klien rasakan
pada saat proses pemasangan dan setelah pemasangan
dipersilahkan klien untuk mengajukan pertanyaan
Masukkan lengan AKDR di dalam kemasan sterilnya
Prosedur Pemasangan AKDR :
Pakai sarung tangan steril
Pasang spekulum vagina untuk melihat serviks
Usap vagina dan serviks dengan larutan antiseptik 2 sampai 3 kali
Jepit serviks dengan tenakulum secara hati-hati
Masukkan sonde uterus ke dalam kavum uteri dengan sekali masuk tanpa menyentuh dinding
vagina
Tentukan posisi dan kedalaman kavum uteri dan keluarkan sonde
Ukur kedalaman kavum uteri pada tabung inserter yang masih berada di dalam kemasan
sterilnya dengan menggeser leher biru pada tabung inserter kemudian buka seluruh plastik
penutup kemasan
Masukkan tabung inserter ke dalam uterus sampai leher biru menyentuh serviks atau sampai
terasa adanya tahanan
Pegang serta tahan tenakulum dan pendorong dengan satu tangan
Lepaskan lengan AKDR dengan menggunakan teknik withdrawal yaitu menarik keluar tabung
inserter sampai pangkal pendorong dengan tetap menahan pendorong
Keluarkan pendorong, kemudian tabung inserter di dorong kembali ke serviks sampai leher
biru menyentuh serviks atau terasa adanya tahanan
Keluarkan sebagian tabung inserter dan gunting benang AKDR 3 4 cm
Keluarkan seluruh tabung inserter, buang ke tempat sampah terkontaminasi
Lepaskan tenakulum dengan hati-hati, rendam dalam larutan klorin 0,5%
Keluarkan spekulum dengan hati-hati, rendam dalam larutan klorin 0,5%
Tindakan Pasca Pemasangan
Rendam seluruh peralatan yang sudah dipakai dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
untuk dekontaminasi
Buang bahan-bahan yang sudah tidak dipakai lagi (kasa, sarung tangan sekali pakai) ke
tempat yang sudah disediakan
Celupkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%,
bersihkan cemaran pada sarung tangan, buka secara terbalik dan rendam dalam klorin 0,5%
Cuci tangan dengan air dan sabun
Pastikan klien tidak mengalami kram hebat dan amati selama 15 menit sebelum
memperbolehkan klien pulang
Konseling Pasca Pemasangan
Ajarkan klien bagaimana cara memeriksa benang AKDR dan kapan harus dilakukan
Beritahu kapan klien harus datang kembali ke klinik untuk kontrol
Lengkapi rekam medik dan kartu AKDR untuk klien
DILAKUKAN
YA TIDAK
LEMBAR EVALUASI LAYANAN KLINIS
PEMBERIAN PIL KB

NAMA PETUGAS :
TANGGAL :

NO PROSEDUR YANG DILIHAT

Konseling untuk pemilihan alat kontrasepsi yang akan digunakan, dengan

1
menggunakan lembar balik APBK
2 Ambil alat dan bahan
3 Timbang berat badan dan ukuran tekanan darah pasien
4 Jika tekanan darah tinggi dianjurkan untuk memilih alat kontrasepsi lain
5 Mengisi surat persetujuan tindakan dan ditandatangani oleh pasien
6 Memberitahu cara pemakaian pil KB
a) Cara minum obat mengikuti arah panah
b) Minum obatnya setiap hari satu pil pada jam yang sama, dianjurkan waktu
mau tidur
c) Jangan sampai lupa
7 Menyerahkan pil KB
8 Menyerahkan kartu peserta KB
9 Pasien diingatkan untuk kembali pada tanggal yang tertera di kartu
Segera periksa kembali jika ada keluhan (mual, pusing hebat, spotting, abses,
10
perdarahan tempat injeksi)
DILAKUKAN
YA TIDAK
LEMBAR EVALUASI LAYANAN KLINIS
PEMBERIAN SUNTIKAN KB

NAMA PETUGAS :
TANGGAL :

NO PROSEDUR YANG DILIHAT

Konseling untuk pemilihan alat kontrasepsi yang akan digunakan, dengan

1
menggunakan lembar balik APBK
2 Mengisi surat persetujuan tindakan dan ditandatangani oleh pasien
3 Timbang berat badan dan ukur tekanan darah pasien, periksa TFU
4 Jika tekanan darah tinggi dianjurkan untuk memilih alat kontrasepsi lain
5 Petugas mencuci tangan dan pasang handscoon
6 Mempersilahkan pasien berbaring
7 Ambil alat dan bahan
8 Keluarkan jarum dari bungkusnya
10 Kencangkan jarum suntik sebelum mengambil obat
11 Ambil obat yang akan disuntikkan
12 Kocok terlebih dahulu sampai obat larut (tercampur)
13 Buka dan buang tutup botol pada vial yang menutupi karet
14 Buka tutup spuit dan masukkan jarum ke dalam karet botol obat
15 Sedot cairan obat yang ada di dalam botol sampai habis
16 Buang botol obat pada tempat yang telah disediakan, lalu tutup jarum spuit
17 Keluarkan udara dari dalam spuit
18 Beritahu klien sebelum penyuntikan
Bersihkan kulit yang akan disuntik dengan kapas alkohol 60-90 %setelah kulit
19
kering, baru dilakukan penyuntikan
20 Suntikan secara intramuskuler dalam di daerah pantat/ daerah gluteal
21 Beritahu klien telah dilakukan penyuntikan
22 Catat tanggal penyuntikan dan tanggal kembali sesuai alat kontrasepsi
23 Serahkan kartu peserta KB
24 Klien diingatkan untuk kembali pada tanggal yang tertera di kartu
DILAKUKAN
YA TIDAK
 LEMBAR EVALUASI LAYANAN KLINIS
PEMERIKSAAN IVA

NAMA PETUGAS :
TANGGAL :

NO

4
5

6
7
8

10

11

12

13

14

1
2

6
7
 LEMBAR EVALUASI LAYANAN KLINIS
PEMERIKSAAN IVA

NAMA PETUGAS :
TANGGAL :

PROSEDUR YANG DILIHAT

Periksa kemaluan bagian luar kemudian periksa mulut uretra apakah ada keputihan. Lakukan palapasi
Skenes and Bartholins glands. Katakan pada ibu bahwa speculum akan di masukkan dan ibu
mungkin merasakan beberapa tekanan
Masukkan speculum sepenuhnya atau sampai terasa ada penolakan. Kemudian perlahan-lahan
membuka bila / cocor untuk melihat serviks. Atur speculum sehingga seluruh serviks dapat terlihat.

Bila serviks di lihat seluruhnya, kunci cocor speculum dalam posisi terbuka sehingga akan tetap di
tempat saat melihat serviks. Dengan melakukan hal tersebut provider paling tidak mempunyai satu
tangan yang bebas.
Pindahkan sumber cahaya agar serviks dapat terlihat dengan jelas
Amati serviks dan periksa apakah ada infeksi (cervicitis) seperti cairan putih kerih ; ektopi, tumor /
kista, nanah atau lesi.
Gunakan kapas lidi untuk membersihkan cairan yang keluar, darah atau mukosa dari serviks. Buang
kapas lidi ke dalam wadah tahan bocor atau kantong plastik.
Identifikasi cervical as dan SSK dan area sekitarnya.
Basahkan kapas lidi ke dalam larutan asam asetat kemudian oleskan pada serviks. Buang kapas lidi
yang telah di pakai.
Setelah serviks telah dioleskan dengan larutan asam asetat, tunggu minimal 1 menit agar dapat
diserap dan sampai muncul reaksi acetowhite.
Periksa SSK dengan teliti. Lihat apakah serviks mudah berdarah. Cari apakah ada plak putih yang
menebal atau ephitel acetowhite.
Bila perlu, oleskan kembali asam asetat atau usap serviks dengan kapas lidi bersih untuk
menghilangkan mukosa, darah atau debris yang terjadi pada saatpemeriksaan dan yang mengganggu
pandangan. Buang kapas lidi yang di pakai.

Bila pemeriksaan visual pada servik telah selesai, gunakan kapas lidi yang baru untuk menghilangkan
asam asetat yang tersisa pada serviks dan vagina. Buang kapas lidi yang telah dipakai.

Lepaskan speculum secara halus. Jika hasil tes IVA negative, letakkan speculum ke dalam larutan
klorin 0,5 % selama 10 menit untuk dekontaminasi. Jika hasil tes IVA positif dan, setelah konseling,
pasien menginginkan pengobatan segera, letakkan speculum pada nampan atau wadah agar dapat
digunakan pada saat krioterapi
Lakukan pemeriksaan bimanual dan pemeriksaan rectovaginal (jika pelu). Periksa kelembutan
gerakan serviks; ukuran, bentukdan posisi uterus; kehamilan atau abnormalitas dan pembesaran
uterus atau kepeksan (tenderness) adneksa.
Langkah-langkah pasca IVA :
Bersihkan lampu dengan lap yang dibasahi larutan klorin 0,5 % atau alcohol untuk menghindari
kontaminasi silang antar pasien.
Celupkan kedua sarung tangan yang masih dipakai ke dalam larutan klorin 0,5 %. Jika telah
melakukan pemeriksaan rektovagina, sarung tangan harus di buang.
Cuci tangan secara merata dengan sabun dan air kemudian keringkan dengan kain bersih dan kering
atau di anginkan.
Jika hasil tes IVA negative, minta ibu untuk mundur dan bantu ibu untuk duduk. Minta ibu agar
berpakaian

Catat hasil tes IVA dan temuan-temuan lain seperti bukti adanya infeksi; ektropion; tumor yang tampak
kasar; atau kista nabotian; ulkus atau strawberry serviks. Jika terjadi perubahan acetowhite yang
merupakan ciri dari serviks yang berpenyakit, catatlah pemeriksaan serviks sebagai abnormal.
Gambarkan sebuah peta serviks dan area yang berpenyakit pada formulir catatan.

Diskusikan hasil tes IVA dan pemeriksaan panggul bersam si ibu. Jika hasil tes IVA negative, kataka
kapan ibu harus kembali unuk melakukan tes IVA berikutnya.
Jika hasil tes IVA positif atau diduga ada kanker, katakana pada si ibu langkah selanjutnya yang dianjurkan
DILAKUKAN
YA TIDAK
ng dianjurkan.