BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : Maret 2017

P/I/S/A/ Hari Rawat

No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
T
P RB Tind Lab KIA KB G R Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : Maret 2017

P/I/S/A/ Hari Rawat

No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
T
P RB Tind Lab KIA KB G R Tangan
51 3/03/2017 MISRIP 705961833 P 47 M13 ASMEF,B1,BC
52 3/03/2017 MISNO 706825809 P 46 KS
53 3/03/2017 MAHUR 706866388 P 67 M13 ASMEF,B1,BC
54 3/03/2017 INDRI 706911636 A 7 J00 PCT,CTM
55 3/03/2017 ASMAD 707276373 P 47 M13 ASMEF,B1,BC
56 3/03/2017 TALI 707279207 P 49 JO6 PCT,CTM,AMOX
57 3/03/2017 MARHATI 1041671441 P 43 JO6 PCT,CTM,AMOX
58 3/03/2017 SITI ANISA 704911959 A 13 J00 GG,PCT,BC
59 3/03/2017 SUNARDI 706968628 P 39 KS
60 3/03/2017 SUMYANTO 706970801 P 37 M13 IBUPROFEN,BC,B1
61 3/03/2017 KEROK 707021008 P 76 KS
62 3/03/2017 SITTI PRANSISKA 707261308 A 7 J00 GG,PCT,BC
63 3/03/2017 MISTO 707261782 P 36 L24 CTM,DEXA,SLP SALISIL
64 3/03/2017 BUKANAH 705903581 P 61 KS
65 4/03/2017 SAPATI 706774353 P 47 L24 CTM,DEXA,SLP SALISIL
66 4/03/2017 SAMAN 707008678 P 46 J00 GG,PCT,BC
67 4/03/2017 SUJAMIN 707280761 P 62 KS
68 4/03/2017 GD JUMAIN 705193435 P 36 J00 PCT,CTM
69 4/03/2017 SARTO 706826204 P 72 M13 IBUPROFEN,BC,B1
70 4/03/2017 JIBTO 707504624 P 54 KS
71 4/03/2017 VIAN 1041671529 I 36 M13 IBUPROFEN,BC,B1
72 4/03/2017 WAHYUDI 1041671902 A 20 M13 IBUPROFEN,BC,B1
73 4/03/2017 DULHADI 704951842 P 40 KS
74 4/03/2017 BURAHMAN 706820073 P 67 J00 PCT,CTM
75 4/03/2017 ETI 706328212 T 54 K24
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : Maret 2017

P/I/S/A/ Hari Rawat

No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
T
P RB Tind Lab KIA KB G R Tangan
76 4/03/2017 BUNASAR 707290885 P 52 J 00 PCT, BC
77 4/03/2017 SURATI 707446901 I 48 M 13 ANTALGIN,BC
78 4/03/2017 SALIJA 706829872 P 62 KS
79 4/03/2017 FINA FITRIYA 706842189 A 7 J00 PCT,GG,AMOX
80 4/03/2017 SLAMET RIYADI 706972511 P 39 M 13 IBUPR, B1, BC
81 4/03/2017 SA LIBA 707230719 I 65 KS
82 4/03/2017 SOALIS 1041672892 P 53 M 13 IBUPR, B1, BC
83 4/03/2017 KAMILATUL H 705160405 T 14 J 00 GG,PCT,AMOX
84 4/03/2017 MISTEN 705183254 P 67 KS
85 4/03/2017 SAHAMI 707006485 A 25 J 00 IBUPR, B1, BC
86 4/03/2017 ZAINAP 1041672407 I 62 M 13 ASMEF,BC
87 4/03/2017 LAILATUL JANNAH 705941651 A 14 KS
88 6/03/2017 INGGA SARI 705949492 A 15 J 00 IBUPR, B1, BC
89 6/03/2017 MUARAFAH 706814199 T 35 J 00 PCT,GG,AMOX,CTM
90 6/03/2017 TAHRIP 706819768 T 81 KS
91 6/03/2017 SLAMET 706855735 P 39 M 13 IBUPR, B1, BC
92 6/03/2017 ABJANI 706822481 I 57 M 13 ANTALGIN,BC
93 6/03/2017 BASAR 706853823 P 69 M 13 IBUPR, B1, BC
94 6/03/2017 SUHAMI 707025249 I 34 KS
95 6/03/2017 IDA 707135499 A 25 J 06 PCT,GG,AMOX,CTM
96 6/03/2017 SUKARNI 707271028 I 61 M 13 ASMEF,BC
97 6/03/2017 SAMSUL 707485116 A 24 KS
98 6/03/2017 SUMITO 705718563 P 44 J 06 PCT,GG,AMOX,CTM
99 6/03/2017 SULIANA 706314464 I 40 J 06 PCT,GG,AMOX,CTM
100 6/03/2017 MARGIA 1041665714 I 67 KS
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : Maret 2017

P/I/S/A/ Hari Rawat

No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
T
P RB Tind Lab KIA KB G R Tangan
101 06/03/2017 ZAINULLAH HASAN 707014067 A 12 KS
102 06/03/2017 JUMA'INA 707132057 I 39 M 13 IBUPROFEN,BC
103 06/03/2017 SAMINTEN 705165682 T 79 J00 PCT,GG,CTM
104 06/03/2017 SUDARSO 707263154 P 56 KS
105 06/03/2017 ISTIKOMAH 1041671507 A 25 J00 GG,PCT
106 06/03/2017 SUNI 705846846 I 55 M 13 IBUPROFEN,BC
107 06/03/2017 RISSYAIFUL 705870066 T 34 KS
108 06/03/2017 HAYANI 706781676 I 39 R 50 ASMEF,CTM,B1
109 06/03/2017 SURINA 706983849 I 71 KS
110 06/03/2017 NURUL 706935328 A 22 R 50 ASMEF,CTM,B1
111 06/03/2017 MISBAHUL 707256461 A 20 KS
112 07/03/2017 TABILA B MUL 1041671463 I 50 M 13 ASMEF,CTM,B1
113 07/03/2017 SUMINA 704934685 T 81 KS
114 07/03/2017 HERI 706826812 P 39 J 45 SALBU,CTM
115 07/03/2017 ABU BAKAR 707127039 A 17 KS
116 07/03/2017 MISTI 707176135 P 77 J00 PCT,GG,CTM
117 07/03/2017 ZUBAIDA 707204406 I 40 KS
118 07/03/2017 SUJI 705174974 P 46 J00 PCT,GG,CTM
119 07/03/2017 KARIBUN 706754777 P 72 M 13 IBUPROFEN,BC
120 07/03/2017 NAYATI 706777323 I 44 KS
121 07/03/2017 TOYA 704910925 I 53 J00 PCT,GG,CTM
122 07/03/2017 MAD 707217985 P 65 KS
123 08/03/2017 SANIMA 705956163 A 48 m 13 asmef,b1,bc
124 08/03/2017 MISNATI 706779674 I 66 M 13 antalgin, bc
125 08/03/2017 NIJO 706939389 A 26 ks
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : Maret 2017

P/I/S/A/ Hari Rawat

No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
T
P RB Tind Lab KIA KB G R Tangan
126 08/03/2017 SITI 0000707251432 I 29 M13 ASMEF,BC
127 08/03/2017 MISNAJAR P JASULI 0000707281806 P 58 M13 ASMEF,BC
128 08/03/2017 RUPYATI 0000705183827 I 62 KS
129 08/03/2017 B DUL 0000705192063 T 81 M13 ASMEF,BC
130 08/03/2017 ASAD 0000705390895 P 39 JO6 IBUPRO,GG,AMOK
131 08/03/2017 BURAMAN P INGGA 0000705948401 P 45 JO6 IBUPRO,GG,AMOK
132 08/03/2017 NIDIN P KARTOLO 0000706935699 P 59 JO6 IBUPRO,GG,AMOK
133 08/03/2017 ARSIHA B TOSO 0000707224443 P 57 j00 PCT,GG,CTM
134 08/03/2017 FITRIYA 0000707268036 A 16 M13 BC,B1,IBUP
135 08/03/2017 ASWA P MUHALI 0000707285766 P 52 KS
136 08/03/2017 MISTAM P SUTAMI 0000706982591 P 66 M13 ASMEF,BC
137 08/03/2017 MARDIYA 0000707009567 A 25 L23 CTM,BDK SALISIL
138 08/03/2017 ASTRO P NIWATI 0000707052216 P 26 KS
139 08/03/2017 MISAR P ABRORI 0000707305803 P 43 M13 BC,B1,IBUP
140 08/03/2017 FATHOR P SUTIN 0000707482157 P 21 J00 IBUPRO,GG,AMOK
141 08/03/2017 MISDU 0001041672137 P 58 M13 BC,B1,IBUP
142 08/03/2017 B SUDAHRI 0001041672464 P 57 A09 COTRI,LOPERAMID,ORALIT
143 09/03/2017 BUNI 0000705399276 I 36 R50 ANTALGIN,CTM
144 09/03/2017 PURYAMI B MURLIK 0000705400031 I 39 KS
145 09/03/2017 ARSIHA B TOSO 0000707224443 P 57 L23 CTM,BDK SALISIL
146 09/03/2017 FITRIYA 0000707268036 A 16 J00 ASMEF,BC
147 09/03/2017 ASWA P MUHALI 0000707285766 P 52 M13 BC,B1,IBUP
148 09/03/2017 SALE P NOR 0000706833099 A 48 JO6 IBUPRO,GG,AMOK
149 09/03/2017 SARIJA 0000706855768 I 35 KS
150 09/03/2017 SUPAKMI B TIN 0000706911074 I 61 JO6 IBUPRO,GG,AMOK
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : Maret 2017

P/I/S/A/ Hari Rawat

No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
T
P RB Tind Lab KIA KB G R Tangan
151 09/03/2017 EVADATUL HASANAH 0000707440882 A 12 L23 CTM,DEXA,BDK SALISIL
152 09/03/2017 MISTUR P MISYANA 0000705862304 P 62 M13 IBUP,B1,BC
153 09/03/2017 MAHIR P SUMARTI 0000706986551 P 50 KS
154 09/03/2017 NIPA B AHMAD 0000707014528 I 43 J00 PCT,CTM,GG
155 09/03/2017 TOHIR P ID 0000705371602 P 42 JO6 GG,CTM,AMOX
156 09/03/2017 SUNARTI B AGUS 0000706829185 I 52 KS
157 10/03/2017 MISNATI 0000706985829 I 64 I10 CAPT,CTM
158 10/03/2017 ASJO 0001041672306 P 41 KS
159 10/03/2017 GD HALIYA 0000704949546 P 76 J00 PCT,CTM,BC
160 10/03/2017 FATIMA B ABDUR 0000706796201 I 41 JO6 IBU,AMOX,GG
161 10/03/2017 JUMAANI 0000706800306 A 29 KS
162 10/03/2017 SALIM P SATIJA 0000704917967 P 50 J00 PCT,CTM,GG
163 10/03/2017 MATSUKI P TOTOK 0000707148808 P 56 I10 CAPT,CTM
164 10/03/2017 BUSIA ETTEN 0001041671711 I 64 KS
165 10/03/2017 ANI B BUYONO 0000707281402 I 57 M13 IBUP,B1,BC
166 10/03/2017 MUHAMMAD P MARYANI 0000707305037 P 59 M13 IBUP,B1,BC
167 10/03/2017 RUSYA B SAMSURI 0000707317863 I 48 J00 PCT,CTM,BC
168 10/03/2017 MANI B ALI 0001041672295 T 69 M13 IBUPR,BC,B1
169 10/03/2017 BRAHIM P NIJAR 0001041672374 P 68 KS
170 10/03/2017 MANI B ALI 0001041672295 T 69 M13 IBUP,BC,B1
171 10/03/2017 BRAHIM P NIJAR 0001041672374 P 68 J00 PCT,CTM,GG
172 10/03/2017 MISJO P JUNIATI 0000707503386 P 58 M13 ASMEF,BC
173 10/03/2017 BUSAHA P NUR 0000706966716 P 56 KS
174 10/03/2017 JALAL P ZAINUL 0000707190129 P 38 M13 ASMEF,BC
175 10/03/2017 JUHAINI 0000707323768 A 23 J00 PCT,CTM,GG
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : Maret 2017

P/I/S/A/ Hari Rawat

No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
T
P RB Tind Lab KIA KB G R Tangan
176 11/03/2017 SAYATI B JAPPAR 707047604 I 62 KS
177 11/03/2017 SUMAE B SUKARMO 707315242 I 68 M13 IBUPR,BC,B1
178 11/03/2017 IMAM P JAFFAR 707512059 P 62 J00 PCT,CTM,BC
179 11/03/2017 SALIM P SATIJA 704917967 P 50 KS
180 11/03/2017 DIMAN 705357066 P 45 M13 BC,PCT,B1
181 11/03/2017 SUKARMI 707270905 A 26 J00 PCT,CTM,BC
182 11/03/2017 SIWI P IDA 705954464 P 41 KS
183 11/03/2017 ARSUKI P RUS 705927205 P 64 M13 IBUPR,BC,B1
184 11/03/2017 B SANAN 706833551 I 51 M13 IBUPR,BC,B1
185 11/03/2017 ALIWAFA 706989881 P 33 M13 IBUPR,BC,B1
186 11/03/2017 TAUFIK 706993659 A 19 KS
187 11/03/2017 MISTINA 707136805 T 52 M13 ASMEF,BC,B1
188 11/03/2017 B BUNI 1041672115 I 55 J00 PCT,CTM,BC
189 11/03/2017 MISYANI B ARIS 1041672611 I 65 KS
190 11/03/2017 NURUL 707225084 A 36 M13 IBUPR,BC,B1
191 11/03/2017 ASMAD P SALIM 707276373 P 47 JO6 BC,PCT,B1
192 11/03/2017 NISAN 1041672251 A 28 M13 ASMEF,BC,B1
193 13/03/2017 RIYANTO 704950896 A 46 KS
194 13/03/2017 SURYATI 705863204 T 26 M13 ASMEF,BC,B1
195 13/03/2017 SAMAI B SUPAKMA 706859065 I 59 M13 ASMEF,BC,B1
196 13/03/2017 RUSYA B SAMSURI 707317863 I 48 KS
197 13/03/2017 MASI B SARINI 707358745 T 81 M13 ASMEF,BC,B1
198 13/03/2017 SANIMA B ABDUR 706847949 T 60 JO6 AMOX,IBUP,BC
199 13/03/2017 JUYUP P SUPANJAR 707259251 P 48 KS
200 13/03/2017 ARPATI B SAHIR 704949748 P 77 J00 AMOX,IBUP,BC
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : Maret 2017

P/I/S/A/ Hari Rawat

No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
T
P RB Tind Lab KIA KB G R Tangan
201 3/13/2017 WAISATUL JANNAH 705175053 A 22 J00 PCT,CTM,BC
202 3/13/2017 MARYANI B SUBAI 707037816 I 59 H10 TTS MATA,VIT C
203 3/13/2017 NITO P FITRI 707201943 P 41 KS
204 3/13/2017 SUDARMI B ELIN 705156625 I 55 A09 LOPERAMID,COTRI
205 3/13/2017 NAWAWI 705162159 T 34 J00 PCT,CTM,GG
206 3/13/2017 ILHAM 705187541 A 34 KS
207 3/13/2017 HOLIPAH B LILIP 706836622 P 31 M13 IBUPR,BC,B1
208 3/13/2017 USIN P SUBADRI 706859998 P 71 M13 IBUPR,BC,B1
209 3/13/2017 MISANA 706996989 I 38 M13 IBUPR,BC,B1
210 3/13/2017 BURASWI P SUPYANTO 707124251 P 58 KS
211 3/14/2017 DARNA B BUTIB 707134645 I 54 M13 IBUPR,BC,B1
212 3/14/2017 MAD P SAMSURI 707217985 P 65 J00 PCT,CTM,BC
213 3/14/2017 MANTEN B TOMI 705200962 P 71 KS
214 3/14/2017 SALAM P ZAINUDDIN 706759108 P 52 J06 PCT,GG,AMOX
215 3/14/2017 MISDIN P FIT 706853259 P 37 KS
216 3/14/2017 MU ALLIM P SAMSI 706991332 P 47 M13 IBUPR,BC,B1
217 3/14/2017 SAHARIYANTO 707487625 P 46 M13 IBUPR,BC,B1
218 3/14/2017 SRIHARYATI 707495523 I 33 KS
219 3/14/2017 P ARDISA 705847195 P 40 KS
220 3/14/2017 MAI B HER 706805807 I 49 KS
221 3/14/2017 ETTO P SIS 706852945 P 50 H10 TTS MATA,VIT C
222 3/14/2017 MISADAN TORIYA 706880147 A 55 R51 PCT,CTM
223 3/14/2017 SOADI P VINA 707461176 A 41 KS
224 3/14/2017 LIMO P PARDI 707465259 P 67 A09 LOPERAMID,COTRI
225 3/14/2017 SURADI P RASID 707505737 P 44 KS
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : Maret 2017

P/I/S/A/ Hari Rawat

No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
T
P RB Tind Lab KIA KB G R Tangan
226 3/15/2017 NURWATI B RAHEM 707009523 I 33 KS
227 3/15/2017 LIA 707013977 A 24 J06 PCT,GG,CTM,AMOX
228 3/15/2017 SARMI B SAMIJA 707022472 I 70 KS
229 3/15/2017 BUSIA ETTEN 1041671711 I 64 M13 IBUPR,BC,B1
230 3/15/2017 NIWATI 707306376 I 44 J00 GG,CTM,PCT
231 3/15/2017 MAIJA 707326997 T 30 J06 PCT,GG,CTM,AMOX
232 3/15/2017 ERRUS 705959256 A 27 KS
233 3/15/2017 SAUDI 707242511 P 46 KS
234 3/15/2017 LIMA 705937858 T 65 M13 IBUPR,BC,B1
235 3/15/2017 TAHIR P KURDI 706997812 P 60 KS
236 3/15/2017 SUNARI 707143094 P 42 M13 IBUPR,BC,B1
237 3/15/2017 MISTEN B SUPYATI 706795288 P 78 KS
238 3/15/2017 BUNI 706331406 I 45 M13 IBUPR,BC,B1
239 3/15/2017 SUYONO 706501438 P 68 KS
240 3/15/2017 AHMAD P MILA 705884286 P 37 M13 IBUPR,BC,B1
241 3/15/2017 SALAM P ZAINUDDIN 706759108 P 52 M13 IBUPR,BC,B1
242 3/15/2017 FIRDAWATI 706997046 A 19 KS
243 3/15/2017 TOPII P TRIS 707004977 P 59 M13 IBUPR,BC,B1
244 3/16/2017 MAI B SUN 707012842 I 59 M13 IBUPR,BC,B1
245 3/16/2017 SURYANI B HER 707366114 I 38 KS
246 3/16/2017 BURAMAN P BAHRIYA 705374223 T 54 M13 IBUPR,BC,B1
247 3/16/2017 AHMAD P MILA 705884286 P 37 KS
248 3/16/2017 SALAM P ZAINUDDIN 706759108 P 52 J00 PCT,GG,CTM,AMOX
249 3/16/2017 JUMARTO P SAMSI 706994763 P 48 J06 PCT,GG,CTM,AMOX
250 3/16/2017 BURAMAN P BAHRIYA 705374223 T 54 KS
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : Maret 2017

P/I/S/A/ Hari Rawat

No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
T
P RB Tind Lab KIA KB G R Tangan
251 3/16/2017 LOD 705151528 P 46 KS
252 3/16/2017 NIWAR 706884221 P 57 M13 IBUPR,BC,B1
253 3/16/2017 ASNUT 706896999 P 40 KS
254 3/16/2017 TORIHA 707268879 I 54 M13 IBUPR,BC,B1
255 3/16/2017 SALIM 707277137 A 26 L24 BDK SALISIL,VIT C
256 3/16/2017 SANI 707470031 T 63 KS
257 3/16/2017 SITI ANISA 704911959 A 13 J00 PCT,CTM
258 3/16/2017 MAI 704915054 A 29 H10 TTS MATA,VIT C
259 3/16/2017 SIANI 705817135 A 24 KS
260 3/17/2017 PUSAMI 705913086 T 55 J00 PCT,CTM
261 3/17/2017 B RUS 705927914 I 56 KS
262 3/17/2017 B BUDI 706772046 I 49 J00 PCT,CTM
263 3/17/2017 EDDI 706873961 P 34 M13 IBUPR,BC,B1
264 3/17/2017 BAS 706996146 A 40 KS
265 3/17/2017 JIBTO 707504624 P 54 KS
266 3/17/2017 B NUR 706860933 I 34 KS
267 3/17/2017 IBNOH 707295993 T 27 J00 PCT,CTM
268 3/17/2017 ANDIKA 707314656 A 10 J06 AMOX,PCT,GG,CTM
269 3/17/2017 MOH SATUKI 707516673 A 12 A09 LOPERAMID,COTRI,BC
270 3/17/2017 JONI 1041671878 A 27 J00 PCT,CTM
271 3/17/2017 MADIN 706811951 A 22 KS
272 3/17/2017 MOH RISAL 706850829 A 11 KS
273 3/17/2017 SUDIHA 706968101 P 61 M13 IBUPR,BC,B1
274 3/17/2017 IWAN 707296285 A 18 J06 AMOX,PCT,GG,CTM
275 3/17/2017 TAHAR 1041665703 P 49 KS
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : Maret 2017

P/I/S/A/ Hari Rawat

No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
T
P RB Tind Lab KIA KB G R Tangan
276 3/17/2017 SALHA 707522747 A 39 J00 AMOX,PCT,GG,CTM
277 3/17/2017 B SWARNI 1041672655 P 57 KS
278 3/17/2017 AFIN ZAINURI 704930938 A 16 KS
279 3/17/2017 ASNAINI 704939769 A 25 J00 AMOX,PCT,GG,CTM
280 3/17/2017 ZAINI 706249258 A 54 KS
281 3/17/2017 UNTUNG 706245783 P 25 M13 IBUPR,BC,B1
282 3/17/2017 TORIY 706243948 I 74 M13 IBUPR,BC,B1
283 3/18/2017 SITI Z 706768964 A 12 KS
284 3/18/2017 ASMI 707048796 I 54 M13 IBUPR,BC,B1
285 3/18/2017 UCIK 707158721 A 11 J06 AMOX,PCT,GG,CTM
286 3/18/2017 ALI W 707208592 A 19 J00 PCT,GG,CTM
287 3/18/2017 SUGIK 706317219 P 26 J06 PCT,GG,CTM
288 3/18/2017 SRI HAYATIN 706249585 I 31 KS
289 3/18/2017 SITI ROMLA 706015078 A 30 KS
290 3/18/2017 SAMSUL ARIFIN 706317186 P 25 KS
291 3/18/2017 SALE 705944687 I 23 M13 IBUPR,BC,B1
292 3/18/2017 SADIN P TOWO 706243522 P 26 M13 IBUPR,BC,B1
293 3/18/2017 MISNO 706825809 P 46 KS
294 3/18/2017 MURSID 706942743 P 32 KS
295 3/18/2017 MARYANI 706988395 I 41 M13 IBUPR,BC,B1
296 3/18/2017 MUHAMMAD AMIN 706318975 T 14 J00 PCT,GG,CTM
297 3/18/2017 MISRIYA 705906584 T 31 H10 TTS MT,VIT C
298 3/18/2017 MISNADIN 705906281 T 24 KS
299 3/18/2017 L YAQIN 706244905 P 29 KS
300 3/18/2017 MALIYA 706319447 I 28 KS
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : Maret 2017

P/I/S/A/ Hari Rawat

No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
T
P RB Tind Lab KIA KB G R Tangan
301 3/20/2017 BUSRI 706244095 A 32
302 3/20/2017 HAKIM 706315781 A 12
303 3/20/2017 HATIMA 706244681 A 14 KS
304 3/20/2017 MISAR 707286339 A 27 KS
305 3/20/2017 MAATI 707307816 A 38
306 3/20/2017 INGGA SARI 705949492 A 15
307 3/20/2017 RUMYATI 706775872 I 56 KS
308 3/20/2017 JUMANTEN 706786378 I 34 KS
309 3/20/2017 TIMA 706794873 T 81
310 3/20/2017 SLAMET P HAPIT 706855735 P 39
311 3/20/2017 RIAN 707004178 T 9 KS
312 3/20/2017 ABDURAHMAN 706314699 A 22 KS
313 3/20/2017 ADIM 706313068 P 30
314 3/20/2017 ANITA RATNASARI 705763135 A 34 KS
315 3/20/2017 ASTI 706758985 I 79
316 3/21/2017 YASIR 707013202 P 41
317 3/21/2017 LIA 707013977 A 24
318 3/21/2017 DIPA 706225792 A 36
319 3/21/2017 NUR 707454955 I 37
320 3/21/2017 FINA 707462381 T 19
321 3/21/2017 B TEN 1041672622 P 76 KS
322 3/21/2017 JEBRI RAMADANI 705907923 P 38 KS
323 3/21/2017 JUNIAR DWI 705946059 I 19 KS
324 3/21/2017 SATIJA 707220213 I 38
325 3/21/2017 NUVI 707262906 A 12 KS
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : Maret 2017

P/I/S/A/ Hari Rawat

No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
T
P RB Tind Lab KIA KB G R Tangan
326 3/21/2017 IKA TRISNAWATI 705333262 I 34
327 3/21/2017 MARJANI 705337097 I 66
328 3/21/2017 SURYATUN 705337997 I 42 KS
329 3/21/2017 MIATI 705342374 I 38
330 3/21/2017 LIRAFI 707501924 A 21
331 3/21/2017 SOFI 707502194 A 21
332 3/21/2017 SITI A 707507651 A 11 KS
333 3/21/2017 ESSAR 707510338 P 49
334 3/21/2017 SIHA B SAWIK 707511543 T 61 KS
335 3/21/2017 SATIMA 705185212 P 71
336 3/21/2017 BASORI 1988299506 P 41
337 3/21/2017 NEMA 1988301093 P 28
338 3/21/2017 ISJO 1988445688 P 40 KS
339 3/21/2017 SUKARNI 1988446037 P 61
340 3/21/2017 ARMIN 705190948 P 43
341 3/21/2017 ABDUS SALAM 1999899358 P 52 KS
342 3/21/2017 ASWATI 1999993307 P 28
343 3/21/2017 JUNTO 2052118146 P 55
344 3/21/2017 AGUS HIDAYATULLAH 2012005067 P 18 KS
345 3/21/2017 TOHI 705371602 P 42
346 3/21/2017 BAHRIYA 705372423 I 32
347 3/22/2017 MUNI B ASDU 705376653 P 85
348 3/22/2017 WISTO P UMI 705380826 P 43
349 3/22/2017 NIDAR 705893736 P 62 KS
350 3/22/2017 DARMO 705898113 P 67
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : Maret 2017

P/I/S/A/ Hari Rawat

No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
T
P RB Tind Lab KIA KB G R Tangan
351 3/22/2017 SUTOYO 1988876158 P 34
352 3/22/2017 BADRIANI 1988876632 P 51 KS
353 3/22/2017 ASTIMA 1988877644 P 40 KS
354 3/22/2017 ETI 1988878836 P 44
355 3/22/2017 DJANI 1988878972 P 56
356 3/22/2017 TUKI 705387791 I 48 KS
357 3/22/2017 ASMA 705390974 I 37
358 3/22/2017 MIYAN 705399693 P 43
359 3/22/2017 NITI 705402382 I 45
360 3/22/2017 ARYAMI 705866409 I 37 KS
361 3/22/2017 SUMIYATI 116033477 I 66
362 3/23/2017 AYU WIDIYANINGSIH 116076047 P 37
363 3/23/2017 SURAMA 705134733 I 66 KS
364 3/23/2017 TARJIS 705169473 T 38
365 3/23/2017 MISDU 1041672543 P 86
366 3/23/2017 MISDAR 1041672609 P 72 KS
367 3/23/2017 GD HALIYA 704949546 P 76 KS
368 3/23/2017 ABDURRAHMAN 704950953 A 34 KS
369 3/23/2017 MISTAHAR 705408513 P 70
370 3/23/2017 KHALED ABDUL NASHER 705414036 A 40
371 3/23/2017 TIANA 705845968 I 48 KS
372 3/23/2017 NUR 705847871 A 19 KS
373 3/23/2017 TORI 705851133 P 35
374 3/23/2017 SALIBA B MISNAF 705852707 I 54
375 3/23/2017 MISTUR 705862304 P 62
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : Maret 2017

P/I/S/A/ Hari Rawat

No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
T
P RB Tind Lab KIA KB G R Tangan
376 3/23/2017 MARYAM 116033095 I 68
377 3/23/2017 NINGRUP 705135025 P 51
378 3/23/2017 MUDJIANTO 116033242 P 71
379 3/23/2017 TOHET P RAHMAT 705134092 P 73 KS
380 3/23/2017 SARI B ASMONA 705164444 I 49 KS
381 3/23/2017 HUSWATUN 705166907 A 37 KS
382 3/23/2017 AMBIYA B ANIS 707181478 I 54
383 3/24/2017 ASMA B MUL 706881554 I 46
384 3/24/2017 MAHPUT 706884287 A 13
385 3/24/2017 DIMAN P JUM 706885863 P 68
386 3/24/2017 MISANA 706996989 I 38 KS
387 3/24/2017 AMSITI B MIARSO 706998633 T 66
388 3/24/2017 MOH ZAINUL 706999408 A 36
389 3/24/2017 NAMI 707005337 I 52
390 3/24/2017 TIPA 707006114 I 54 KS
391 3/24/2017 TOBIYA 707027826 I 67 KS
392 3/25/2017 MISRI P AP 707033575 P 43
393 3/25/2017 SARITO 707061475 P 47
394 3/25/2017 TOBIYA 707027826 I 67
395 3/25/2017 MISRI P AP 707033575 P 43 KS
396 3/25/2017 SARITO 707061475 P 47 KS
397 3/25/2017 MISTARI P INDANG 707177114 P 61 KS
398 3/25/2017 MOH DARIB EFENDI 707178881 P 37
399 3/25/2017 DULLA / P.SANIJO 707179937 P 85
400 3/25/2017 SANI 707180938 I 46 KS
SABTU
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : Maret 2017

P/I/S/A/ Hari Rawat

No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
T
P RB Tind Lab KIA KB G R Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : Maret 2017

P/I/S/A/ Hari Rawat

No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
T
P RB Tind Lab KIA KB G R Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : Maret 2017 Luar Gedung

P/I/S/A/ Hari Rawat

No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
T
P RB Tind Lab KIA KB G R Tangan
1 3/29/2017 ASTIJO 706785502 P 46 J06 AMOX,PCT,CTM,GG
2 3/29/2017 ESSU P SEI 706787008 P 65 H10 SLP MATA,VIT C
3 3/29/2017 SA DIMAN P ENDI 706788685 P 74 J06 AMOX,PCT,CTM,GG
4 3/29/2017 TADA 707101637 P 43 I10 CAPTOPRIL,CTM
5 3/29/2017 ASTI 707107239 I 78 J06 AMOX,PCT,CTM,GG
6 3/29/2017 SALIMA 707109063 I 48 J06 AMOX,PCT,CTM,GG
7 3/29/2017 IMAM WAHYUDI 116076644 P 38 L23 BDK SALISIL,VIT C, CTM,DEXA
8 3/29/2017 ASNAL 116076824 S 55 M13 IBUP,B1,BC
9 3/29/2017 MISWAR 116077184 P 63 M13 IBUP,B1,BC
10 3/29/2017 ESSU P SEI 706787008 P 65 M13 IBUP,B1,BC
11 3/29/2017 SA DIMAN P ENDI 706788685 P 74 M13 IBUP,B1,BC
12 3/29/2017 AS'ARI 706803401 P 37 M13 IBUP,B1,BC
13 3/30/2017 SURATI 705901476 I 68 J00 PCT,CTM,BC
14 3/30/2017 DULLA P JUMARDI 705904222 P 73 M13 IBUP,B1,BC
15 3/30/2017 MUNALI SIT 705729881 P 46 J00 PCT,CTM,BC
16 3/30/2017 MASDIHA 705732614 P 67 M13 IBUP,B1,BC
17 3/30/2017 ASNAL 116076824 S 55 M13 IBUP,B1,BC
18 3/30/2017 MISWAR 116077184 P 63 J00 PCT,CTM,BC
19 3/30/2017 NANIK HERIATY 116077443 P 54 M13 IBUP,B1,BC
20 3/30/2017 LENI EKA LESTARI 705343004 A 19 J06 AMOX,PCT,CTM,GG
21 3/30/2017 SAINI 705348808 I 37 M13 IBUP,B1,BC
22 3/30/2017 IMRATUS S 705353275 A 13 J00 PCT,CTM,BC
23 3/30/2017 SIDUN P MIARSIS 705354862 P 46 M13 IBUP,B1,BC
24 3/30/2017 TOYANI / BU YULI 705395531 I 36 A09 LOPERAMID,ORALIT,PCT
25 3/30/2017 ASTIJO 706785502 P 46 L23 BDK SALISIL,VIT C, CTM,DEXA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : Maret 2017 Luar Gedung

P/I/S/A/ Hari Rawat

No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
T
P RB Tind Lab KIA KB G R Tangan
26 3/30/2017 SUKARNI 1988446037 P 61 M13 IBUP,B1,BC
27 3/30/2017 ZAINAL ABIDIN 1988472148 P 15 J00 PCT,CTM,BC
28 3/30/2017 SUPARTO 2014133872 P 37 A09 ORALIT,PCT,LOPMD
29 3/30/2017 ISTI 1988482465 P 22 J00 PCT,CTM,BC
30 3/30/2017 IMRAN 1988490137 P 59 M13 IBUP,B1,BC
31 3/30/2017 SATUKI 1988498553 P 53 M13 IBUP,B1,BC
32 3/30/2017 HALIMA 1988723237 P 44 M13 IBUP,B1,BC
33 3/30/2017 MISYANA 1988813226 P 51 M13 IBUP,B1,BC
34 3/30/2017 SUHAINA 1988815217 P 44 J06 AMOX,PCT,GG,CTM
35 3/30/2017 SUDARSO 1988881007 P 35 J45 SALBUTMOL,PCT,GG
36 3/30/2017 SOLEHA 1988884359 P 33 M13 IBUP,B1,BC
37 3/30/2017 ZAINI 1988886824 P 43 M13 IBUP,B1,BC
38 3/30/2017 SIMIN 1988890806 P 41 J45 SALBUTMOL,PCT,GG
39 3/30/2017 SUHAINA 1988815217 P 44 M13 IBUP,B1,BC
40 3/30/2017 ASMONA 1988865718 P 32 J06 AMOX,PCT,GG,CTM
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50