FORMULIR INFORMASI

BERAT BADAN

PRIBADI & RAHASIA

Nama........................................................................................Tanggal..................

Umur..................Status ...Jumlah anak.............................

Berat Badan saat iniBerat Badan yang di

INGINKAN............................................

Riwayat Berat Badan

1. Berat Badan Terendah yang pernah terjadi .
2. Berat Badan Ideal (menurut anda) yang pernah tejadi
Informasi Diet
(Typical) Makan Pagi.......
Pertengahan Siang......
Makan Siang ......
Pertengahan Sore...
Makan Malam....
Pertengahan Malam.....
Snack yang anda suka..
Alcohol bila ada (Dalam 1 hari) .

Apakah anda kecanduan makanan

manis?...
Apakah anda kecanduan yang lain? (tolong jelaskan)
Olahraga yang anda
lakukan.............................................................................................
Berapa lama ..
Olahraga yang dianjurkan.......................................................................................

Riwayat Berat Badan dalam Keluarga

Ibu......................Bapak....................

Adik(adik)............Kakak(kakak)........

Keharmonisan Hubungan keluarga..

Jam Tidur Malam Bangun pagi hari........

Jam tidur siang (bila ada)............................

Riwayat Kesehatan (lalu/saat ini)

1.
2..

Pengobatan yang dijalani........................................

 PERSETUJUAN HYPNOTHERAPY

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Usia/Jenis Kelamin :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya memberikan:
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan Hypnotherapy
Terhadap diri saya sendiri*/Istri*/Suami/Anak*/Ayah*/Ibu* Saya dengan
Nama :
Usia/Jenis Kelamin :
Alamat :
Permasalahan/ Kasus :
Yang tujuan sifat, dan perlunya Hypnotherapy tersebut dalam rangka penyembuhan
permasalahan psikis/psikosomatis*, telah cukup dijelaskan oleh Bapak/ibu
Hypnotherapist dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Hypnotherapist Yogyakarta, Tgl Bln Tahun

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Terang Nama Terang