Perihal Proses Kredensial

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan klinik.

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Keperawatan
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
kewenangan klinik sebagai staf keperawatan rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.

Metro, Maret 2017

Pemohon

Eka Purnama S,Amd.Kep

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy KTP
5. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
6. Sertifikat pelatihan
7. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
8. Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi
 KREDENSIALING KEPERAWATAN

IDENTITAS
Nama Pemohon :
NIP/NIK :
Tanggal Lahir :
Mulai kerja di RSIM : (masa kerja di RSIM : Thbln)
Ruang : Extension No :
Hp :
Email :

STATUS SAAT INI

Nama Institusi Pendidikan Asal :
Tanggal Lulus :
Kualifikasi Pendidikan terakhir :SPK/ D3/ D4/Ners/Spesialis......
Penjenjangan Karir saat ini : Perawat Klinik 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5
:.Bidan Praktisi 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5
: Perawat Gigi Klinik 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5

STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikantanda )

Awal
Kenaikan tingkat
Pemulihan kewenangan
 Data Dasar
NO MATERI Verifikasi

SEDANG PROSES
Tanggal Dikeluarkan Tgl Berakhir Nomor Surat/ Tuliskan

TIDAK ADA
Surat/ Sertifikat/ sertifikat/ V (Valid)/

ADA
Kartu Kartu TV (Tidak Valid)/
Keterangan lain
jika perlu
1. IJAZAH

2. STR

3. SIKP/SIKB

4. Penugasan Klinik

5. Sertifikat Asesmen kompetensi

Keperawatan
6. Sertifikat Pelatihan BLS
7. Sertifikat Pelatihan PPI
8. Sertifikat Pelatihan K3
9. Sertifikat Pelatihan Keselamatan
Pasien
10. Pelatihan Soft Skill (jikaada)
11. Kartu Tanda Anggota Profesi
12. Surat Keterangan Sehat
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Perawat dalam menjalankan

prosedu tindakan keperawatan di Rumah Sakit Umum Islam Metro diberikan
dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan
kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaat semua disiplin dan
etika Keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi :
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan
Klinik dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan
sebagai berikut:

Perawat Klinik (PK) II RUANG OK

Disetujui
No Asuhan Keperawatan Diminta M DS Keterangan
1 Melakukan intervensi spesifik
keperawatan secara mandiri PK I
2 Serah terima pasien dari poliklinik
dan IGD ke rawat inap
3 Menjemput pasien ke kamar operasi
4 Melakukan perawatan pasien
sesudah operasi
5 Mengantar pasien pindah ke ruangan
lain
6 Mengantar pasien pindah / rujuk ke
rumah sakit lain
7 Mengantar pasien ke kamar operasi
8 Menjemput pasien dari HCU
9 Melakukan evaluasi tindakan
keperawatan
10 Membuat resume keperawatan
11 Melakukan edukasi pasien
12 Menghitung balace cairan
13 Melakukan pemantauan
hemodinamik
14 Menilai tanda-tanda dehidrasi
15 Melakuakn tehnik penyeterilan alat
16 Memakai topi dan masker operasi
17 Memakai APD
18 Melakukan cuci tangan bedah
19 Memakai sarung tangan operasi
20 Memakai jas operasi
21 Memahami lokasi operasi
22 Memahami kesiapan klien / pasien
operasi
23 Memberi penyuluhan sebelum
operasi
24 Memberi bimbingan rohani pasien
25 Menerima pasien pre operasi
26 Mempersiapkan obat alkes operasi
27 Melakukan verifikasi pasien operasi
28 Menyiapkan meja operasi
29 Menyiapkan set linen operasi
30 Mampu menjadi sirkuler
31 Melakukan penghitungan kasa
sebelum dan sesudah operasi
32 Melakukan pengaturan posisi pasien
operasi
33 Melakukan penghitungan instrument
sebelum dan sesudah operasi
34 Prosedur drapping
35 Melakukan prosedur time out
36 Monitoring pasien selama
pembedahan
37 Mendokumentasikan askep pasien
kamar operasi
38 Penanganan pasien meninggal di
meja operasi
39 Penyerahan pasien post op dengan
petugas rawat inap
40 Melakukan serah terima pasien di
ruang HCU
41 Observasi pasien pasca anestesi dan
pembedahan di ruang RR
42 Melakukan pengelolaan specimen
43 Melakukan serah terima specimen
dengan petugas laboratorium /
keluarga
44 Melakukan pembersihan kamar
operasi
45 Mealkukan sterilisasi kasa
46 Pemeliharaan alat kesehatan dan alat
medik di kamar operasi
47 Menyusun set instrumen dan member
label
48 Melakukan sterilisasi linen
49 Mengoperasionalakan alat-alat
kesehatan dan alat medis
50 Pemeliharan alat kesehatan dan alat
 medik di kamar operasi

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Kepala Rungan Pemohon

Herda Riasari,Amd.Kep Eka Purnama,Amd.Kep

Sub komite kredensial

Rohmi Hidayati,Amd.Kep