ASKEP Meningoencephalitis

BAB II

Meningoencephalitis

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
1. Nyeri akut b/d proses infeksi
2. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
3. Resiko trauma b/d kejang
4. Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang

B. Discharge Planning
Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan jangka
panjang.
No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil

1 Perfusi jaringan NOC : NIC :

serebral tidak efektif Circulation status Intrakranial
b/d edema Tissue Prefusion : Pressure (ICP)
serebral/penyumbatan cerebral Monitoring (Monitor
aliran darah tekanan
Kriteria Hasil : intrakranial)
1. mendemonstrasikan
v Berikan informasi
status sirkulasi yang kepada keluarga
ditandai dengan : v Set alarm
v Tekanan systole v Monitor tekanan perfusi
dandiastole dalam serebral
rentang yang v Catat respon pasien
diharapkan terhadap stimuli
v Tidak ada v Monitor tekanan
ortostatikhipertensi intrakranial pasien dan
v Tidk ada tanda tanda respon neurology
peningkatan tekanan terhadap aktivitas
intrakranial (tidak v Monitor jumlah
lebih dari 15 mmHg) drainage cairan
2. mendemonstrasikan serebrospinal
kemampuan kognitif v Monitor intake dan
yang ditandai dengan: output cairan
v berkomunikasi denganv Restrain pasien jika
jelas dan sesuai perlu
dengan kemampuan v Monitor suhu dan
v menunjukkan angka WBC
perhatian, konsentrasiv Kolaborasi pemberian
dan orientasi antibiotik
v memproses informasi v Posisikan pasien pada
v membuat keputusan posisi semifowler
dengan benar v Minimalkan stimuli
3. menunjukkan dari lingkungan
fungsi sensori motori
cranial yang utuh : Peripheral Sensation
tingkat kesadaran Management
mambaik, tidak ada (Manajemen sensasi
gerakan gerakan perifer)
involunter v Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya
peka terhadap
panas/dingin/tajam/tu
mpul
v Monitor adanya
paretese
v Instruksikan keluarga
untuk mengobservasi
kulit jika ada lsi atau
laserasi
v Gunakan sarun tangan
untuk proteksi
v Batasi gerakan pada
kepala, leher dan
punggung
 v Monitor kemampuan
BAB
v Kolaborasi pemberian
analgetik
v Monitor adanya
tromboplebitis
v Diskusikan mengenai
penyebab
perubahansensasi

2 Nyeri akut b/d proses NOC : NIC :

infeksi v Pain Level, Pain Management
v pain control, Lakukan pengkajian
Definisi : v comfort level nyeri secara
Sensori yang tidak Kriteria Hasil : komprehensif
menyenangkan dan v Mampu mengontrol termasuk lokasi,
pengalaman nyeri (tahu penyebab karakteristik, durasi,
emosional yang nyeri, mampu frekuensi, kualitas dan
muncul secara aktual menggunakan tehnik faktor presipitasi
atau potensial nonfarmakologi untuk
Observasi reaksi
kerusakan jaringan mengurangi nyeri, nonverbal dari
atau menggambarkan mencari bantuan) ketidaknyamanan
adanya kerusakan v Melaporkan bahwa Gunakan teknik
(Asosiasi Studi Nyeri nyeri berkurang komunikasi terapeutik
Internasional): dengan menggunakan untuk mengetahui
serangan mendadak manajemen nyeri pengalaman nyeri
atau pelan v Mampu mengenali pasien
intensitasnya dari nyeri (skala, Kaji kultur yang
ringan sampai berat intensitas, frekuensi mempengaruhi respon
yang dapat dan tanda nyeri) nyeri
diantisipasi dengan v Menyatakan rasa Evaluasi pengalaman
 akhir yang dapat nyaman setelah nyeri nyeri masa lampau
diprediksi dan dengan berkurang Evaluasi bersama
durasi kurang dari 6 v Tanda vital dalam pasien dan tim
bulan. rentang normal kesehatan lain tentang
ketidakefektifan
Batasan karakteristik kontrol nyeri masa
: lampau
- Laporan secara Bantu pasien dan
verbal atau non keluarga untuk
verbal mencari dan
- Fakta dari menemukan dukungan
observasi Kontrol lingkungan
- Posisi antalgic yang dapat
untuk menghindari mempengaruhi nyeri
nyeri seperti suhu ruangan,
- Gerakan pencahayaan dan
melindungi kebisingan
- Tingkah laku Kurangi faktor
berhati-hati presipitasi nyeri
- Muka topeng Pilih dan lakukan
- Gangguan tidur penanganan nyeri
(mata sayu, tampak (farmakologi, non
capek, sulit atau farmakologi dan inter
gerakan kacau, personal)
menyeringai) Kaji tipe dan sumber
- Terfokus pada diri nyeri untuk
sendiri menentukan intervensi
- Fokus menyempit Ajarkan tentang teknik
(penurunan persepsi non farmakologi
waktu, kerusakan Berikan analgetik untuk
proses berpikir, mengurangi nyeri
 penurunan interaksi Evaluasi keefektifan
dengan orang dan kontrol nyeri
lingkungan) Tingkatkan istirahat
- Tingkah laku Kolaborasikan dengan
distraksi, contoh : dokter jika ada
jalan-jalan, menemui keluhan dan tindakan
orang lain dan/atau nyeri tidak berhasil
aktivitas, aktivitas Monitor penerimaan
berulang-ulang) pasien tentang
- Respon autonom manajemen nyeri
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan Analgesic
darah, perubahan Administration
nafas, nadi dan Tentukan lokasi,
dilatasi pupil) karakteristik, kualitas,
- Perubahan dan derajat nyeri
autonomic dalam sebelum pemberian
tonus otot (mungkin obat
dalam rentang dari Cek instruksi dokter
lemah ke kaku) tentang jenis obat,
- Tingkah laku dosis, dan frekuensi
ekspresif (contoh : Cek riwayat alergi
gelisah, merintih, Pilih analgesik yang
menangis, waspada, diperlukan atau
iritabel, nafas kombinasi dari
panjang/berkeluh analgesik ketika
kesah) pemberian lebih dari
- Perubahan dalam satu
nafsu makan dan Tentukan pilihan
minum analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
 Faktor yang Tentukan analgesik
berhubungan : pilihan, rute
Agen injuri (biologi, pemberian, dan dosis
kimia, fisik, optimal
psikologis) Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat
nyeri hebat
Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)

3 Gangguan mobilitas NOC : NIC :

fisik b/d kerusakan v Joint Movement : Exercise therapy :
neuromuskuler Active ambulation
v Mobility Level Monitoring vital sign
Definisi : v Self care : ADLs sebelm/sesudah
Keterbatasan dalam v Transfer performance latihan dan lihat
kebebasan untuk Kriteria Hasil : respon pasien saat
pergerakan fisik v Klien meningkat dalam latihan
tertentu pada bagian aktivitas fisik Konsultasikan dengan
tubuh atau satu atau v Mengerti tujuan dari terapi fisik tentang
lebih ekstremitas peningkatan mobilitas rencana ambulasi
Batasan karakteristikv Memverbalisasikan sesuai dengan
 : perasaan dalam kebutuhan
- Postur tubuh yang meningkatkan Bantu klien untuk
tidak stabil selama kekuatan dan menggunakan tongkat
melakukan kegiatan kemampuan saat berjalan dan
rutin harian berpindah cegah terhadap cedera
- Keterbatasan v Memperagakan Ajarkan pasien atau
kemampuan untuk penggunaan alat tenaga kesehatan lain
melakukan Bantu untuk tentang teknik
keterampilan motorik mobilisasi (walker) ambulasi
kasar Kaji kemampuan pasien
- Keterbatasan dalam mobilisasi
kemampuan untuk Latih pasien dalam
melakukan pemenuhan kebutuhan
keterampilan motorik ADLs secara mandiri
halus sesuai kemampuan
- Tidak ada Dampingi dan Bantu
koordinasi atau pasien saat mobilisasi
pergerakan yang dan bantu penuhi
tersentak-sentak kebutuhan ADLs ps.
- Keterbatasan Berikan alat Bantu jika
ROM klien memerlukan.
- Kesulitan berbalik Ajarkan pasien
(belok) bagaimana merubah
- Perubahan gaya posisi dan berikan
berjalan (Misal : bantuan jika
penurunan kecepatan diperlukan
berjalan, kesulitan
memulai jalan,
langkah sempit, kaki
diseret, goyangan
yang berlebihan pada
 posisi lateral)
- Penurunan waktu
reaksi
- Bergerak
menyebabkan nafas
menjadi pendek
- Usaha yang kuat
untuk perubahan
gerak (peningkatan
perhatian untuk
aktivitas lain,
mengontrol perilaku,
fokus dalam
anggapan
ketidakmampuan
aktivitas)
- Pergerakan yang
lambat
- Bergerak
menyebabkan tremor
Faktor yang
berhubungan :
- Pengobatan
- Terapi
pembatasan gerak
- Kurang
pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan
fisik
- Indeks massa
tubuh diatas 75 tahun
 percentil sesuai
dengan usia
- Kerusakan
persepsi sensori
- Tidak nyaman,
nyeri
- Kerusakan
muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood
atau cemas
- Kerusakan
kognitif
- Penurunan
kekuatan otot, kontrol
dan atau masa
- Keengganan
untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang
menetap, tidak
digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif
atau umum
4 Resiko trauma b/d NOC : NIC :
kejang Knowledge : Personal Environmental
Safety Management safety
Safety Behavior : Faal Sediakan lingkungan
 Prevention yang aman untuk
Safety Behavior : Falls pasien
occurance Identifikasi kebutuhan
Safety Behavior : keamanan pasien,
Physical Injury sesuai dengan kondisi
fisik dan fungsi
kognitif pasien dan
riwayat penyakit
terdahulu pasien
Menghindarkan
lingkungan yang
berbahaya (misalnya
memindahkan
perabotan)
Memasang side rail
tempat tidur
Menyediakan tempat
tidur yang nyaman dan
bersih
Menempatkan saklar
lampu ditempat yang
mudah dijangkau
pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan
penerangan yang
cukup
Menganjurkan keluarga
untuk menemani
pasien.
Mengontrol lingkungan
 dari kebisingan
Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan
pada pasien dan
keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan
penyebab penyakit.

5 Resiko infeksi b/d NOC : NIC :

daya tahan tubuh v Immune Status Infection Control
bekurang. v Risk control (Kontrol infeksi)
Bersihkan
Definisi : Kriteria Hasil : lingkungan setelah
Peningkatan resiko v Klien bebas dari tanda dipakai pasien lain
masuknya organisme dan gejala infeksi Pertahankan teknik
patogen v Menunjukkan isolasi
kemampuan untuk Batasi pengunjung
Faktor-faktor resiko : mencegah timbulnya bila perlu
- Prosedur Infasif infeksi Instruksikan pada
- Ketidakcukupan v Jumlah leukosit dalam pengunjung untuk
pengetahuan untuk batas normal mencuci tangan saat
menghindari paparanv Menunjukkan perilaku berkunjung dan
patogen hidup sehat setelah berkunjung
- Trauma meninggalkan pasien
- Kerusakan Gunakan sabun
jaringan dan antimikrobia untuk
peningkatan paparan cuci tangan
 lingkungan Cuci tangan setiap
- Ruptur membran sebelum dan sesudah
amnion tindakan kperawtan
- Agen farmasi Gunakan baju,
(imunosupresan) sarung tangan sebagai
- Malnutrisi alat pelindung
- Peningkatan Pertahankan
paparan lingkungan lingkungan aseptik
patogen selama pemasangan
- Imonusupresi alat
- Ketidakadekuatan Ganti letak IV
imum buatan perifer dan line central
- Tidak adekuat dan dressing sesuai
pertahanan sekunder dengan petunjuk
(penurunan Hb, umum
Leukopenia, Gunakan kateter
penekanan respon intermiten untuk
inflamasi) menurunkan infeksi
- Tidak adekuat kandung kencing
pertahanan tubuh Tingktkan intake
primer (kulit tidak nutrisi
utuh, trauma jaringan, Berikan terapi
penurunan kerja silia, antibiotik bila perlu
cairan tubuh statis,
perubahan sekresi Infection Protection
pH, perubahan (proteksi terhadap
peristaltik) infeksi)
- Penyakit kronik Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal
Monitor hitung
 granulosit, WBC
Monitor kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung
terhadap penyakit
menular
Partahankan teknik
aspesis pada pasien
yang beresiko
Pertahankan teknik
isolasi k/p
Berikan perawatan
kuliat pada area
epidema
Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi kondisi luka
/ insisi bedah
Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
Dorong masukan
cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien
untuk minum
antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
 gejala infeksi
Ajarkan cara
menghindari infeksi
Laporkan
kecurigaan infeksi
Laporkan kultur
positif

pt'>v Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB

v Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
v Tentukan tujuan penurunan BB
v Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan
v Ajarkan pemilihan makanan
p +X/ >

ize:11c X; o :Wingdings;mso-fareast-font-family: Wingdings;mso-bidi-font-

family:Wingdings;mso-ansi-language:NL'> Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

5
Cemas
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon
autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman
yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui
terhadap tindakan
Ditandai dengan
- Gelisah
- Insomnia
- Resah
- Ketakutan
- Sedih
- Fokus pada diri
- Kekhawatiran
- Cemas

NOC :
v Anxiety control
v Coping
v Impulse control
Kriteria Hasil :
v Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
v Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
v Vital sign dalam batas normal
v Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya
kecemasan

NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
Dorong keluarga untuk menemani anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

6
Kurang pengetahuan

Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,

perilaku tidak sesuai.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC :
v Kowlwdge : disease process
v Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
v Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program
pengobatan
v Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
v Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya.

NIC :
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan
fisiologi, dengan cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
7. Hindari jaminan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang tepat