FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2014

(JANUARI 2014 S/D DESEMBER 2014)

NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama LILIS LEVIANINGSIH, S.Pd.SD 1 Nama SAEPUL ROHMAN, M.Pd

2 NIP 19640717 198410 2 005 2 NIP 19700127 199903 1 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tingkat I, IV/ b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / IIId
4 Jabatan Kepala Sekolah / Guru Madya 4 Jabatan Guru Muda / Guru Kelas
5 Unit Kerja SD Negeri Jatisari 5 Unit Kerja SD Negeri Jatisari
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU
1 2 3 4 5 6 7
I. UNSUR UTAMA Kode

1 Merencanakan dan Melaksanakan proses Pembelajaran 05 19.50 8 laporan 100 12 bulan

2 Menjadi wali kelas 13 0.00 2 laporan 100 12 bulan
Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi
3 18 0.00 2 laporan 100 12 bulan
tanggungjawabnya (Khususnya Guru kelas)
4 Mengikuti diklat fungsional lamanya antara 30 s.d 80 jam (AK. 1) 24 1.00 1 sertifikat 100 5 hari
5 Kegiatan KKG menyusun kurikulum dan pembelajaran (AK. 0.15) 25 0.30 2 laporan 100 10 bulan
6 Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah (AK. 0.1) 27 0.30 3 sertifikat 100 3 bulan
II. UNSUR PENUNJANG Kode

7 Memperoleh ijazah Pascasarjana (S-2) (AK. 10.00) 65 10.00 1 ijazah 100 3 tahun

8 Membimbing siswa dalam ekstrakurikuler (AK. 0.17) 67 0.34 2 laporan 100 12 bulan

Jumlah Angka Kredit 31.44

Cihampelas, 3 Januari 2014

Mengetahui, Pejabat Penilai, Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H. HIDAYAT, S.Pd., M.M.Pd Drs. H. AHMAD SAEPUDIN, M.Pd LILIS LEVIANINGSIH, S.Pd.SD SAEPUL ROHMAN, M.Pd
NIP. 19620410 18305 1 004 NIP. 19590907 198201 1 002 NIP.19640717 198410 2 005 NIP.19700127 199903 1 003
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
NG DINILAI

BIAYA
8

-
-

-
-
-

ihampelas, 3 Januari 2014

egawai Negeri Sipil Yang Dinilai

AEPUL ROHMAN, M.Pd

IP.19700127 199903 1 003
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2015 SAEPUL ROHMAN, M.Pd
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK Kuant/ Output Kual/ Mutu Waktu Biaya AK Kuant/ Output Kual/ Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Pangkat/Gol.Ruang 0
Guru Muda /
1 Merencanakan dan Melaksanakan proses Pembelajaran 0 4.00 Jabatan 0 0 0 0 4.00 6 0 85 0 0 -
Guru Kelas
SD Negeri
2 Menjadi wali kelas 0 5.00 Unit Kerja 0 0 0 0 5.00 Unit Kerja 0 85 0 0 -
Jatisari
Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi
3 0 AK TARGET 0 0 0 0 0 AK 1 0 75 0 0 -
tanggungjawabnya (Khususnya Guru kelas)
Mengikuti diklat fungsional lamanya antara 30 s.d 80 jam (AK. KUANT/O WAK
4 0 0.00 0 KUAL/MUTU WAKTU 0 BIAYA 0.00 KUANT/OUTPUT 0 80 0 -
1) UTPUT TU
Kegiatan KKG menyusun kurikulum dan pembelajaran (AK.
5 3 4.00 5 0 6 7 0 8 4.00 5 0 70 7 0 -
0.15)
Kod
6 Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah (AK. 0.1) 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 70 0 0 -
e
II. UNSUR PENUNJANG Kode

7 Memperoleh ijazah Pascasarjana (S-2) (AK. 10.00) 65 0.00 2 laporan 100 12 bulan - 0.00 1 laporan 100 12 bulan -
8 Membimbing siswa dalam ekstrakurikuler (AK. 0.17) 67 0.00 2 laporan 100 12 bulan - 0.00 2 laporan 70 12 bulan -

Jumlah Capaian SKP

Nilai Capaian SKP
Rata-Rata Capaian SKP

Cihampelas, 3 Januari 2015

Mengetahui, Pejabat Penilai, Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H. HIDAYAT, S.Pd., M.M.Pd Drs. H. AHMAD SAEPUDIN, M.Pd LILIS LEVIANINGSIH, S.Pd.SD SAEPUL ROHMAN, M.Pd
NIP. 19620410 18305 1 004 NIP. 19590907 198201 1 002 NIP.19640717 198410 2 005 NIP.19700127 199903 1 003
SAEPUL ROHMAN, M.Pd
NILAI
PENG
CAPAIAN
HITUNGAN
SKP
14 15

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00
0.00 0.00

P 0.00
KP 0.00

pelas, 3 Januari 2015

wai Negeri Sipil Yang Dinilai

UL ROHMAN, M.Pd
700127 199903 1 003
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 70.50 x 60% 42.30

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 91 (Sangat Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

5. Kerjasama 80 (Baik)
b. Perilaku Kerja

6. Kepemimpinan -

Jumlah 411

Nilai rata rata 82.20 (Baik)

Nilai Perilaku Kerja 82.20 x 40% 32.88

75.18
Tanggal, .............
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ................ Tanggal, ............

6. .... 8. ...
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

UPT PENDIDIKAN SD dan PAUDNI JANGKA WAKTU PENILAIAN

KECAMATAN CIHAMPELAS BULAN : 2 Januari s.d. 31 Desember 2014

1. YANG DINILAI

a. Nama SAEPUL ROHMAN, M.Pd

9. DIBUAT TANGGAL, 2 Januari 2015 b. NIP 19700127 199903 1 003

PEJABAT PENILAI, c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tingkat I / IIId

d. Jabatan/Pekerjaan Guru Muda / Guru Kelas

LILIS LEVIANINGSIH, S.Pd.SD e. Unit Organisasi SD Negeri Jatisari

NIP 19640717 198410 2 005 2. PEJABAT PENILAI

a. Nama LILIS LEVIANINGSIH, S.Pd.SD

10.DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015 b. NIP 19640717 198410 2 005

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI, c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tingkat I, IV/ b

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Sekolah / Guru Madya

SAEPUL ROHMAN, M.Pd e. Unit Organisasi SD Negeri Jatisari

NIP.19700127 199903 1 003 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11. DITERIMA TANGGAL, 7 Januari 2015 a. Nama H. HIDAYAT, S.Pd., M.M.Pd.

ATASAN PEJABAT , b. NIP 19620410 18305 1 004

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/ a

H. HIDAYAT, S.Pd., M.M.Pd. d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Pendidikan SD dan PAUDNI

NIP. 19620410 18305 1 004 UPT Pendidikan SD dan PAUDNI Kecamatan
e. Unit Organisasi
Cihampelas Kabupaten Bandung Barat
4. ....
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK)
JABATAN FUNGSIONAL GURU

NAMA : SAEPUL ROHMAN, M.Pd

NIP : 19700127 199903 1 003
NUPTK : 0459748651200022
UNIT KERJA: SDN JATISARI

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT

2014
 Format 1C
REKAP HASIL PENILAIAN KINERJA GURU KELAS/BK/MATA PELAJARAN

a. Nama : Saepul Rohman, M.Pd

b. NIP/NUPTK/NRG : 197001271999031003 / 0459748651200022 / 120271569279
c. Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 27 Januari 1970
d. Pangkat/Jabatan/Golongan : PENATA TK.I / GURU DEWASA TK.I / III/d
e. TMT sebagai guru : 01-03-1999
f. Masa Kerja : 16 tahun
g. Jenis Kelamin : Laki-laki
h. Pendidikan terakhir : S2
i. Program keahlian yang diampu : Guru SD
j. Nama Instansi/Sekolah : SDN Jatisari
Telp/Fax : -
Desa/Kelurahan : Cipatik
Kecamatan : Cihampelas
Kabupaten : Bandung Barat
Provinsi : Jawa barat

PERIODE PENILAIAN Formatif TAHUN

Sumatif
1 Januari - 31 Desember 2014 2014
Kemajuan

NO KOMPETENSI NILAI
A Paedagogik
1 Mengenal karakteristik peserta didik 3
2 Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang mendidik 3
3 Pengembangan kurikulum 3
4 Kegiatan pembelajaran yang mendidik 3
5 Memahami dan mengembangkan potensi peserta didik 3
6 Komunikasi dengan peserta didik 4
7 Penilaian dan evaluasi 3
B Kepribadian
8 Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial, dan kebudayaan nasional 4
9 Menunjukan pribadi yang dewasa dan teladan 4
10 Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru 3
C Sosial
11 Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif 4
12 Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orang tua peserta didik, dan masyarak 4
D Profesional
Penguasaan materi struktur konsep dan pola pikir keilmuan yang mendukung mata pelajaran
13 4
yang diampu
14 Mengembangkan keprofesian melalui tindakan reflektif 3
Jumlah (Hasil Penilaian Kinerja Guru) 48
*) Nilai diisi berdasarkan laporan dan evaluasi PK Guru. Nilai minimum per kompetensi = 1 dan nilai maksimal = 4

Bandung, 31 Desember 2014

Guru yang dinilai Penilai Kepala Sekolah

Saepul Rohman, M.Pd Hj. Emin Mintarsih, S.Pd Hj. Emin Mintarsih, S.Pd
NIP 19730419 199603 2002 NIP 196001161982042003 NIP 196001161982042003
 Format 1-D

FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU KELAS/BK/MATAPELAJARAN

a. Nama : Saepul Rohman, M.Pd
NIP/NUPTK/NRG : 197001271999031003 / 0459748651200022 / 120271569279
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 27 Januari 1970
Pangkat/Jabatan/Golongan : PENATA TK.I / GURU DEWASA TK.I / III/d
TMT Sebagai Guru : 01-03-1999
Masa Kerja : 16 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi :S2
Program keahlian yang yang diampu : Guru SD

b. Nama Sekolah : SDN Jatisari

Telp. / Fax :-
Desa/Kelurahan : Cipatik
Kecamatan : Cihampelas
Kabupaten/Kota : Bandung Barat
Provinsi : Jawa Barat

Nilai Penilaian Kinerja Guru Kelas/Mata Pelajaran 48

Konversi nilai Penilaian Kinerja Guru ke dalam skala 0 - 100 sesuai Permen PAN dan RB No. 16
Tahun 2009 dengan rumus:
85.71
Niali PKG
Nilai PKG (100) = x 100
Niali PKG Tertinggi
Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan peraturan tersebut selanjutnya
ditetapkan sebutan dan persentase angka kreditnya (Baik)

Perolehan angka kredit (untuk pembelajaran) yang dihitung berdasarkan rumus berikut ini
26
( AKK - AKPKB - AKP ) x ( JM / JM ) x NPK
gka kredit satu tahun =
4

Bandung, 31 Desember 2014

Guru yang dinilai Penilai Kepala Sekolah

Saepul Rohman, M.Pd Hj. Emin Mintarsih, S.Pd Hj. Emin Mintarsih, S.Pd
NIP 19730419 199603 2002 NIP 196001161982042003 NIP 196001161982042003
 LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Hj. Emin Mintarsih, S.Pd
NIP : 196001161982042003
NUPTK : ,4448738638300002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tingkat I/ IV/b / 01 April 2012
Jabatan : Guru pembina Utama
Unit Kerja : SDN Tirtajaya
Menyakakan bahwa :
Nama : Ade Komariah, S.Pd.SD
NIP : 19730419 199603 2002
NUPTK : ,4751751653300022
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata TK.I / III/d / 01-04-2013
Jabatan : Guru Dewasa TK. I
Unit Kerja : SDN Tirtajaya

HASIL PENILAIAN KINERJA

NO URAIAN
NILAI KATAGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A. Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi, dan menilai
hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak 80 (Baik)
lanjut hasil penilaian

1 Tahun 2013 76 (Baik)

2 Tahun 2014 76 (Baik)
3 Tahun 2015 76 (Baik)
4 Tahun 2016 76 (Baik)
5 Tahun 20.... 0 (Buruk)
6 Tahun 20.... 0 (Buruk)
7 Tahun 20.... 0 (Buruk)
8 Tahun 20.... 0 (Buruk)
B. Melaksanakan proses bimbingan 0 (Buruk)
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi, dan menilai
hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut 76 (Baik)
hasil pembingan

C. Melaksankan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *) 76 (Baik)

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, Desember 2014
Kepala Sekolah

HJ.Emin Mintarsih, S.Pd

NIP.196001161982042003
*) dipilih dari kegiatan berikut:
1. menjadi kepala sekolah/ madrasah
2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
4. menjadi kepala perpustakaan
5. menjadi kepala labolatorium, bengkel, unit produksi, atau sejenisnya
6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi pendidikan terpadu atau yang sejenisnya
7. menjadi wali kelas
8. menyususn kurikulum pada satuan pendidikannya
9. menjadi pengawas penilai dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. membimbing guru pemula dalam program induksi
11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. melaksanakan pembimbingan pada kelasa yang menjadi tanggungjawabnya (khusus guru kelas)
 LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Hj. Emin Mintarsih, S.Pd
NIP : 196001161982042003
NUPTK : ,4448738638300002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tingkat I/ IV/b / 01 Oktober 2013
Jabatan : Guru pembina Utama
Unit Kerja : SDN Tirtajaya
Menyakakan bahwa :
Nama : Ade Komariah, S.Pd.SD
NIP : 19730419 199603 2002
NUPTK : ,4751751653300022
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata TK.I / III/d / 01-04-2013
Jabatan : Guru Dewasa TK. I
Unit Kerja : SDN Tirtajaya

HASIL PENILAIAN KINERJA

NO URAIAN
NILAI KATAGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A. Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi, dan menilai
hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak 80 (Baik)
lanjut hasil penilaian

1 Tahun 2013 76 (Baik)

2 Tahun 2014 76 (Baik)
3 Tahun 2015 76 (Baik)
4 Tahun 2016 76 (Baik)
5 Tahun 20.... 0 (Buruk)
6 Tahun 20.... 0 (Buruk)
7 Tahun 20.... 0 (Buruk)
8 Tahun 20.... 0 (Buruk)
B. Melaksanakan proses bimbingan 0 (Buruk)
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi, dan menilai
hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut 76 (Baik)
hasil pembingan

C. Melaksankan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *) 76 (Baik)

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, Desember 2014
Kepala Sekolah

HJ.Emin Mintarsih, S.Pd

0
*) dipilih dari kegiatan berikut:
1. menjadi kepala sekolah/ madrasah
2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
4. menjadi kepala perpustakaan
5. menjadi kepala labolatorium, bengkel, unit produksi, atau sejenisnya
6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi pendidikan terpadu atau yang sejenisnya
7. menjadi wali kelas
8. menyususn kurikulum pada satuan pendidikannya
9. menjadi pengawas penilai dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. membimbing guru pemula dalam program induksi
11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. melaksanakan pembimbingan pada kelasa yang menjadi tanggungjawabnya (khusus guru kelas)
 LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Hj Emin Mintarsih, S.Pd
NIP : ,196001161982042003
NUPTK : ,4448738638300002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tingkat I/ IV/b / 01 Oktober 2013
Jabatan : Guru pembina Utama
Unit Kerja : SDN Tirtajaya
Menyakakan bahwa :
Nama : Ade Komariah, S.Pd.SD
NIP : 19730419 199603 2002
NUPTK : ,4751751653300022
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata TK.I / III/d / 01-04-2013
Jabatan : Guru Dewasa TK. I
Unit Kerja : SDN Tirtajaya

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut:

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Pengembangan Diri
Peserta diklat 6-8 November 2013 1 2 1.000 2.000 sertifikat

Jumlah 1 2 1.000 2.000

2 Melaksanakan Publikasi Ilmiah
Penelitian Tondakan Kelas Mei 2014 1 1 4.000 4.000 Laporan

Jumlah
3 Melaksanakan Karya Inovatif

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, Desember 2014

Kepala Sekolah

Hj Emin Mintarsih, S.Pd.

NIP 196001161982042003
 LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Hj Emin Mintarsih, S.Pd
NIP : ,196001161982042003
NUPTK : ,4448738638300002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tingkat I/ IV/b / 01/1April/2012
Jabatan : Guru pembina Utama
Unit Kerja : SDN Tirtajaya
Menyakakan bahwa :
Nama : Ade Komariah, S.Pd.SD
NIP : 19730419 199603 2002
NUPTK : ,4751751653300022
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata TK.I / III/d / 01-04-2013
Jabatan : Guru Dewasa TK. I
Unit Kerja : SDN Tirtajaya

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut:

Jumlah
Satuan Angka Jumlah Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume
Hasil Kredit Angka Kredit bukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Kegiatan KKG menyusun kurikulum Juli 2013 1 1 0.300 0.300 Laporan
2 Kegiatan KKG menyusun kurikulum Januari 2013 1 1 0.300 0.300 Laporan
3 Membimbing siswa Juli 2013 1 1 0.340 0.340 Laporan
4 Membimbing siswa Januari 2013 1 1 0.340 0.340 Laporan
5 Membimbing siswa Januari 2014 1 1 0.340 0.340 Laporan
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Jumlah 5.000 5.000 1.620 1.620

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, Desember 2014

Kepala Sekolah

Hj Emin Mintarsih, S.Pd.

NIP 196001161982042003
 LAPORAN DAN EVALUASI
PENILAIAN KINERJA GURU KELAS/MATA PELAJARAN

Nama Guru : Ade Komariah, S.Pd.SD

NIP/Nomor Seri Karpeg
Pangkat/Golongan Ruang
Terhitung Mulai Tanggal
NUPTK/NRG
Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Tanggal mulai bekerja di sekolah ini
: 197304191996032002 / G 316508
: Penata TK. I / III/d
: 01 April 2013
: 4751751653300022 / 120271963229
: SDN Tirtajaya
: Kp. Jalan Cagak Citapen
: 01 Oktober 2003

Periode Penilaian : Januari - Desember 2014

Persetujuan
(persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)

Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami semua aspek yang ditulis/
dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju.

Nama guru: Bandung, Desember 2015

Nama Penilai

Ade Komariah, S. Pd.SD Hj Emin Mintarsih, S.Pd.

NIP 19730419 199603 2002 NIP 196001161982042003