PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

PUSKESMAS GIMPU
KECAMATAN KULAWI SELATAN
Jln. Poros Palu Gimpu Desa Lawua Kec. Kulawi Selatan, Kode Pos 94363

REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Register : ____________________

Tanggal Masuk : ____________________
Pukul : _____WITA
Jenis Pembayaran : Umum / Askes-Sos / KIS / JKN / Lainnya

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : ____________________________
Jenis Kelamin : ____________________________
Umur : ____________________________
Pekerjaan : ____________________________
Pendidikan : ____________________________
Status Pernikahan : ____________________________
Alamat : ____________________________
B. ANAMNESIS
____________________________________________
Riwayat Penyakit Sekarang :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Riwayat Penyakit Terdahulu :

1. Penyakit Yang Pernah Diderita Sebelumnya _________________________
2. Penyakit Dalam Keluarga ________________________________________
3. Status Kesehatan Balita a.) BB/PB Lahir : Gram / Cm
b.) Asi Eksklusif : ________________________
c.) Imunisasi Dasar : BCG ( ), DPT/HB ( ) Kali,
POLIO ( ) Kali, CAMPAK ( )
4. Status Reproduksi Wanita Usia Subur (WUS)
a.) Menstruasi : Menarche Usia ____ Siklus Haid : Teratur/Tidak Teratur
b.) Periode Haid : ____ Hari Durasi : ________Hari
c.) Kehamilan : G_____P_____A_____HPHT__________TP______
Usia Anak Terakhir ____Tahun/Imunisasi TT___Kali.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. TANDA VITAL :
a. Keadaan Umum : ____________ GCS : E_____M______V_____
b. Tingkat Kesadaran : Composmentis / Somnolence / Sopor / Coma
c. Tekanan Darah : _____/ MmHg
d. Frekuensi Nadi : _____X/mnt.
e. Frekuensi Nafas : _____X/mnt.
f. Suhu Badan : _____C
2. STATUS GENERALIS & KHUSUS
a. Tinggi Badan : _____Cm
b. Berat Badan : _____Kg
 INSTUKSI DOKTER

Nama Pasien : _________________

Kamar : _________________

Tanggal Jam Problem Oriented Medical (POMR) Paraf

 OBSERVASI & TINDAKAN PARAMEDIS

Nama Pasien : _________________

Kamar : _________________

Tanggal Jam Observasi & Tindakan Paramedis Paraf

 JADWAL PEMBERIAN CAIRAN
Nama Pasien : ______________________________________
Kamar : ______________________________________
Diagnosa : ______________________________________

Tanggal Jam TD N S P Jumlah OBHP Terpakai Paraf

Cairan Abocath Infus Set

RL NACL D5 Lainnya 18 20 22 24 Makro Mikro