FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG D
1 Nama Ir. SINGKAP 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

1 Rencana Kegiatan tahunan Posyandu dan Gizi 1 Dokumen

2 Pembuatan jadwal kunjungan Posyandu 140 Konsep

3 Mengumpulkan data laporan hasil kegiatan Posyandu 100 Dokumen

4 Mengumpulkan data hasi survey garam beryodium 1 Buku

5 Mengumpulkan data hasil distribusi Vitamin A 6 Dokumen
6 Mengumpulkan data status gizi balita operasi timbang oleh kader
7 Mengumpulkan data hasil penimbangan TB, BB di TK
Mengumpulkan data hasil penimbangan BB dan TB serta Lingkar kepala di
8
PAUD
9 Merujuk pasien KS, Umum, KSA dan Jampersal dari Puskesmas ke RS Amuntai
10
., ..
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri

Ir. SINGKAP Ir. R

0 0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
A

GAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Ir. RINA

TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 3 bulan -

100 12 bulan -

100 12 bulan -

100 3 bulan -
100 12 bulan -

., .. Januari 20
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ir. RINA
0
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Rencana Kegiatan tahunan Posyandu dan Gizi 0 1 Dokumen 100 3 bulan - 0 1 Dokumen 95 3 bulan - 271.00
2 Pembuatan jadwal kunjungan Posyandu 0 140 Konsep 100 12 bulan - 0 150 Konsep 90 12 bulan - 273.14
3 Mengumpulkan data laporan hasil kegiatan Posyandu 0 100 Dokumen 100 12 bulan - 0 80 Dokumen 91 12 bulan - 247.00
4 Mengumpulkan data hasi survey garam beryodium 0 1 Buku 100 3 bulan - 0 1 Buku 100 3 bulan - 276.00
5 Mengumpulkan data hasil distribusi Vitamin A 0 6 Dokumen 100 12 bulan - 0 6 Dokumen 85 12 bulan - 261.00
Mengumpulkan data status gizi balita operasi timbang
6 oleh kader 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
#DIV/0!
7 Mengumpulkan data hasil penimbangan TB, BB di TK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0!
8 Mengumpulkan data hasil penimbangan BB dan TB serta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0!
Lingkar kepala di PAUD
Merujuk pasien KS, Umum, KSA dan Jampersal dari
9 Puskesmas ke RS Amuntai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
#DIV/0!
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Mengikuti Sosialisasi Peraturan 1 1

(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

.., 31 Desember 20..

Pejabat Penilai,

Ir. SINGKAP
0
 NILAI
CAPAIAN
SKP
14

90.33

91.05
82.33
92.00
87.00

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

89.54
(Baik)

mber 20..
nilai,

AP
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Unit kerja: JANGKA WAKTU PENILAIAN

1 JANUARI 2014 s.d. 31 DESEMBER 2014

1. YANG DINILAI
a. N a m a Ir. RINA
b. N I P 0
c. Pangkat, golongan ruang 0

d. Jabatan / Pekerjaan 0

e. Unit Organisasi 0
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a Ir. SINGKAP
b. N I P 0
c. Pangkat, golongan ruang 0
d. Jabatan / Pekerjaan 0
e. Unit Organisasi 0
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
4 UNSUR YG DINILAI JUMLAH
a. Nilai SKP/Akademik 89.54 60% 53.7257142857

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi 92 sangat baik

pelayanan
2. Integritas 99 sangat Baik
3. 98 sangat Baik
Komitmen
4. Disiplin 100 sangat Baik
5. Kerja 98 sangat Baik
sama
6. 98 sangat Baik
Kepemimpi
nan
Jumlah 585 -
Nilai rata- 97.50 Baik
rata
Nilai 97.50 40% 39.00
Perilaku
Kerja
NILAI PRESTASI KERJA 92.73
(sangat Baik)
5. KEBERATAN DARI PNS YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ..
6. Tanggapan pejabat penilai atas keberatan

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014

PEJABAT PENILAI,
Ir. SINGKAP
0
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,
Ir. RINA
0
11. DITERIMA TANGGAL 8 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI,

0
0