Lampiran 1

PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________________________________________
Nama Sekolah/Madrasah : __________________________________________
Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________
__________________________________________
__________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan
keadaan sesungguhnya;
2. Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang
diberikan dalam dokumen ini.
Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa tanggung
jawab.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________

Di ___________________________________________

Kepala Sekolah/Madrasah,

Materai
Rp.6000,-
(_____________________________)

Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai.

Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.
Lampiran 2

BERITA ACARA
SERAH TERIMA INSTRUMEN AKREDITASI
DAN DATA PENDUKUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :________________________________________________________
Jabatan :__Kepala Sekolah/Madrasah_________________________________
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ______________________________________________________
Jabatan : ______________________________________________________
BAP-S/M Provinsi - UPA Kab./Kota
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA

1. Instrumen Akreditasi
2. Data Pendukung

PIHAK KEDUA menerima berkas/dokumen tersebut untuk dipergunakan sebagai bahan

dalam akreditasi sekolah/madrasah.

Dibuat di : ______________________
Pada tanggal : ______________________

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

____________________ _____________________
Lampiran 3
PERNYATAAN ASESOR

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ..........................................................................................

Unit Kerja : ..........................................................................................

Alamat Kantor : ..........................................................................................

...........................................................................................
Bertugas sebagai asesor pada ;
Nama Sekolah/Madrasah : ...............................................................................

Alamat Sekolah/Madrasah : ...............................................................................

...............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas visitasi, saya akan :
1. bersikap adil, bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab serta
menjunjung tingi kejujuran ;
2. menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperoleh serta hasil
pelaksanaan akreditasi;
3. tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau bersama-sama
dengan sekolah/madrasah yang divisitasi baik secara individual maupun tim yang
mengakibatkan tidak obyektifnya hasil visitasi;
4. tidak menerima apapun dari sekolah/madrasah dan pihak lain baik secara tim
maupun individual sehingga mempengaruhi hasil akreditasi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab
dan apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan pada butir 1 s.d. 4 di atas, saya siap
menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Pernyataan ini dibuat pada tangal .............................................

Di ................................................
Asesor

Materai
Rp.6000,-

(________________________________)
Lampiran 4

PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

Pada hari ini __________________tanggal _________________ bertempat di :

Nama Sekolah/Madrasah : __________________________________________
Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________
__________________________________________
Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh BAP-S/M dengan Nomor
_________________ pada tanggal _____________ tim asesor yang terdiri dari :

1. _____________________________________
2. _____________________________________
telah melaksanakan visitasi dari tangal ____________ s.d. _____________

Kegiatan visitasi dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas, dan

wawancara dengan warga sekolah/madrasah dalam rangka klarifikasi, verifikasi,
serta validasi terhadap data dan informasi yang diberikan oleh sekolah/madrasah
melalui instrumen akreditasi sekolah.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________

Di _________________________
Kepala Sekolah/Madrasah,

_______________________

Saksi-Saksi Nama Tanda Tangan

`
1. Wakil Guru

2. Wakil Tata Usaha ___________________ ____________________

_
Lampiran 5
PENGOLAHAN NILAI

1. Penentuan Hasil Visitasi Tim.

2. Pengolahan Nilai Hasil Visitasi Tim.
3. Rekapitulasi Nilai Hasil Visitasi Tim.

Lampiran 5a
INSTRUMEN VISITASI

Instrumen Visitasi Individu Asesor I dan Asesor II

Lampiran 6
LAPORAN PELAKSANAAN HASIL VISITASI

Nama Sekolah/Madrasah : __________________________________________

Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________
Pelaksanaan Visitasi : tanggal _____________ s.d. __________________

Nilai
Kom Nilai
pon Kompo
en nen
No Komponen Catatan
Akre Akredit
dita asi
si (Tim Asesor)
(Sekolah)
1 Standar Isi
2 Standar Proses
3 Standar Kompetensi Lulusan
4 Standar Pendidik dan Tendik
5 Standar Sarana dan Prasarana
6 Standar Pengelolaan
7 Standar Pembiayaan
8 Standar Penilaian

Saran dan Rekomendasi

1. Standar Isi

2. Standar Proses

3. Standar Kompetensi Lulusan

4. Standar Pendidik dan Tendik

5. Standar Sarana dan Prasarana

6. Standar Pengelolaan

7. Standar Pembiayaan

8. Standar Penilaian

Anggota Tim Asesor ;

Nama Tanda tangan

1. ___________________________ ____________________________

2. _________________________ __________________________
Lampiran 7

BERITA ACARA SERAH TERIMA LAPORAN HASIL VISITASI

Yang bertanda tangan di bawah ini kami,

A. Tim asesor akreditasi sekolah/madrasah pada BAP-S/Mprovinsi Jawa Barat yang
terdiri dari :
1. ________________________________________

2. ________________________________________
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

B. Nama : ______________________________
Jabatan : ______________________ pada BAP-S/M Prov. Jawa Barat
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA

1. Laporan Tim Pelaksanaan Visitasi di _______________________________
2. Laporan Individu Pelaksanaan Visitasi di ____________________________
3. Data Pendukung
PIHAK KEDUA menerima Laporan Tim, Laporan Individu dan Data Pendukung tersebut dari
PIHAK PERTAMA untuk dipergunakan sebagai bahan untuk penetapan peringkat akreditasi
sekolah/madrasah. Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di _______________________
Pada tanggal ___________________________
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

1. ____________________________
_______________________
 2. ____________________________

Lampiran 8

SURAT KEPUTUSAN
BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH (BAP-S/M)
PROVINSI JAWA BARAT
NOMOR: _____________

TENTANG
PENETAPAN HASIL AKREDITASI SEKOLAH/MADRASAH

Menimbang:

1. Bahwa dalam rangka pelaksanaan akreditasi sekolah/madrasah, perlu dilakukan

penetapan hasil akreditasi dalam bentuk peringkat akreditasi sekolah/madrasah.
2. Bahwa sehubungan dengan butir (1) di atas dipandang perlu untuk menetapkan
keputusan Ketua BAP-S/M Provinsi Jawa Barat tentang hasil akreditasi.
Mengingat:
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan.
3. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 29 Tahun 2005 tentang Badan
Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah.
4. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 64/P/2006 tentang Pengangkatan
Anggota Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi, Badan Akreditasi Nasional
Sekolah/Madrasah, dan Badan Akreditasi Nasional Pendidikan Nonformal.
5. Keputusan Gubernur Provinsi Jawa Barat Nomor No. 421/Kep.289.Disdik/ 2007.
6. tentang Pengangkatan Anggota Badan Akreditasi Provinsi Sekolah/Madrasah.

Memperhatikan:
Hasil Rapat Pleno Badan Akreditasi Provinsi Sekolah/Madrasah Provinsi Jawa
Barat yang dilaksanakan pada tanggal __________________
Memutuskan:

Menetapkan:
Nama-nama sekolah/madrasah seperti tercantum dalam lampiran surat keputusan ini
dinyatakan terakreditasi dengan peringkat seperti tercantum pada kolom (5) lampiran surat
keputusan tersebut.
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Bandung
Pada Tanggal _____________
Ketua BAP-S/M Provinsi Jawa Barat
Prof. Dr. H. Djaman Satori, MA

TATA KRAMA DAN TATA TERTIB UNTUK ASESOR

DALAM PELAKSANAAN VISITASI

Beberapa hal yang berkaitan dengan tatakrama yang perlu diperhatikan dalam
pelaksanaan visitasi adalah sebagai berikut:
1. Lakukan wawancara dengan suasana yang kondusif;
2. Hindari kesepakatan atau bargaining yang negatif;
3. Jangan mendebat argumentasi yang disampaikan oleh nara sumber (responden);
4. Jangan menggurui nara sumber (responden);
5. Jangan merasa berkedudukan lebih tinggi;
6. Bersahabat dan membantu secara profesional;
7. Hindari suasana menekan;
8. Jangan mengada-ada;
9. Jangan meminta hal-hal yang tidak diperlukan untuk akreditasi;
10. Sesuaikan diri dengan budaya setempat;
11. Tunjukkan kekompakan tim.

Tata Tertib yang harus diperhatikan oleh asesor dalam melaksanakan visitasi
adalah:
1. Datang ke sekolah/madrasah tepat waktu sesuai dengan jadwal yang telah
ditetapkan;
2. Tunjukkan surat tugas tanpa diminta oleh pihak sekolah/madrasah;
3. Sampaikan secara jelas mengenai tujuan, mekanisme dan jadwal visitasi;
4. Tidak diperkenankan untuk menerima pemberian dalam bentuk apapun (uang
atau barang);
5. Agar berpakaian rapih dan sopan.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH
JL . DR. RAJIMAN NO. 6 No. 6 TELP/FAX (022) 4202759 BANDUNG (40171)

HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN PADA VISITASI

A. KELENGKAPAN ADMINISTRASI DAN INSTRUMEN
1. Map plastik
2. Nilai Instrumen Akreditasi Sekolah hasil pengolahan BAP-S/M UPA-S/M-.
3. Lampiran 3 ( 2 lembar )
4. Lampiran 4 ( 1 lembar )
5. Pengolahan Nilai Tim ( 1 Stel ) / Lampiran 5.
6. Instrumen Visitasi asesor I dan asesor II ( 2 Stel ) / Lampiran 5a.
7. Lampiran 6 ( 1 Stel )
8. Surat Tugas.

B. PELAPORAN
1. Jilid Laporan
2. Lampiran 3 ( 2 asesor ).
3. Lampiran 4 ( 1 lembar ).
4. Pengolahan Nilai Tim ( 1 Stel ) / Lampiran 5.
5. Instrumen Visitasi asesor I dan asesor II ( 2 Stel ) / Lampiran 5a.
6. Lampiran 6 ( diisi lengkap dengan saran-saran )
Nomor 1 s.d. 6. dijilid
Dibuat Rekomendasi secara terpisah ( 3 rangkap ), isi rekomendasi sejalan
dengan saran-saran pada Lampiran 6.

C. HAL-HAL YANG HARUS DISAMPAIKAN PADA TEMU AWAL

1. Tunjukan surat tugas.
2. Jelaskan maksud dan tujuan.
 a. Visitasi adalah kunjungan Tim Visitasi (Asesor) ke sekolah untuk
verifikasi, validasi dan/atau klarifikasi data yang diajukan oleh sekolah
dalam rangka akreditasi sekolah.

b. Verifikasi dan Validasi terhadap data dan informasi kualitatif dan

kuantitatif yang terjaring melalui instrumen akreditasi dengan cara
membandingkan data dan informasi tersebut dengan kondisi nyata
melalui pengamatan lapangan, observasi kelas, wawancara dengan
warga sekolah, dan pencermatan ulang tentang data pendukung.
c. Klarifikasi temuan adalah kegiatan berupa pertemuan dengan maksud
untuk mengklarifikasi berbagai temuan penting atau ketidaksesuaian
yang sangat signifikan antara fakta lapangan dengan data dan
informasi yang terjaring dalam instrumen akreditasi.
Pada tahap ini sekolah memiliki hak jawab untuk mengklarifikasi
berbagai temuan tersebut.
Klarifikasi temuan ini dimaksudkan untuk menyampaikan secara
umum gambaran yang diperoleh asesor untuk setiap komponen dan
aspek, untuk dijadikan perbaikan bagi sekolah di masa mendatang.
3. Jelaskan bahwa nilai Instrumen Akreditasi diolah oleh BAP-S/M atau UPA-
S/M berdasarkan Instrumen yang diisi oleh sekolah dan diserahkan oleh
sekolah sebagai syarat apakah sekolah tersebut layak atau tidak layak
untuk divisitasi. Nilai olahan BAP-S/M atau UPA-S/M tersebut sekaligus
merupakan nilai yang diajukan oleh sekolah tersebut.

D. PELAKSANAAN
1. Laksanakan akreditasi sesuai prosedur yang ditetapkan.
2. Perhatikan Tata Krama dan Tata Tertib

E. HAL-HAL YANG HARUS DISAMPAIKAN PADA TEMU AKHIR

a. Ucapan terimakasih dan permohonan maaf dst . .......................
b. Hasil akreditasi dilaporkan oleh asesor kepada BAP-S/M.
c. Hasil akreditasi diplenokan oleh BAP-S/M.
 SELAMAT BEKERJA

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH
JALAN DR. RAJIMAN NO. 6 TELP / FAX (022) 4202759 BANDUNG 40171

LAPORAN TIM

LAPORAN
HASIL VISITASI TIM

NAMA SEKOLAH : ________________________________

ALAMAT : ________________________________
________________________________
KAB/KOTA : ________________________________

ASESOR I : ________________________________
ASESOR II : ________________________________