A.

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila anda atau keluarga lainya sakit, dimana berobatnya? JUMLAH PRENTASE
a. Tenaga Kesehatan (dokter
b. Tradisional
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain

2. Berapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas JUMLAH PRENTASE

kesehatan yang ada ?

a. Kurang dari 1 km

b. 1-5 km

c. 6-10 km ke............

d. >10 km ke............

3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan? JUMLAH PRESENTASE

a. Jalan Kaki
b. Kendaraan pribadi (mobil/motor)
c. Angkutan Umum

4. Apakah keluarga Anda adalah peserta? JUMLAH PRESENTASE

a. BPJS / KIS
b. Asuransi Swasta
c. Tidak mengikuti sama sekali

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai JUMLAH PRESENTASE
balita atau ibu hamil ?

a. Ya, Lanjut Ke NO 2
b. Tidak, Lanjut ke NO 2

2. Bila mempunyai ibu hamil dimana JUMLAH PRESENTASI

rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah Sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah Sendiri
 3. Siapakah rencana penolong JUMLAH PRESENTASI
persalinannya ?

a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri / Keluarga

KHUSUS pertanyaan No. 4 13 berlaku untuk 5 tahun terkahir

4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu JUMLAH PRESENTASI

melakukan pemeriksaan kehamilan
minimal 4 kali? Bagi keluarga yang
mempunyai bayi?
a. Ya...
b. Tidak, alasan :.....

5. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu JUMLAH PRESENTASI

mengalami gangguan kehamilan ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi
maupun ibu hamil

a. Ya
b. Tidak, Alasan :........

6. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi JUMLAH PRESENTASE

kematian?
a. Bayi: 1. Ya, penyebabnya
B Balita: 1. Ya, penyebabnya

c. Ibu Hamil : 1. Ya, Penyebabnya

d. Ibu melahirkan: 1. Ya, penyebabnya

7. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir JUMLAH PRESENTASI

bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah,
<2500 gram) cukup umur?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anak terakhir Anda memperoleh JUMLAH PRESENTASI
Imunisasi Lengkap? Bagi keluarga yang
mempunyai bayi usia >10 bulan

a. Ya
b. Tidak, Alasan :........

9. Apakah anak terakhir anda memperoleh JUMLAH PRESENTASI

imunisasi? ? Bagi keluarga yang
mempunyai bayi usia >10 bulan

a. Ya
b. Tidak, Alasan :........

10. Apakah balita Anda selalu ditimbang JUMLAH PRESENTASI

(minimal 8 kali per tahun) di Posyandu
(keluarga yang mempunyai balita)?

a. Ya
b. Tidak, Alasan :........

11. Apakah dalam keluarga Anda ada JUMLAH PRESENTASI

balita dengan status gizi
kurang/BGM/Buruk?
(lihat dalam KMS)

a. Ya
b. Tidak, Alasan :........

12. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif JUMLAH PRESENTASI

selama 6 bulan (hanya diberikan ASI
saja) ?

a. Ya
b. Tidak, Alasan :........

13. Apakah Anda atau pasangan Anda JUMLAH PRESENTASI

menggunakan alat kontrasepsi? Berapa
usia saat menikah? Dan berapa usia
pernikahan?
a. Ya, Sebutkan............ Alasan :........
b. Tidak, Alasan :........
 14. Apakah Keluarga Anda terbiasa JUMLAH PRESENTASI
untuk sarapan pagi? ( makan
dibawah jam 9 pagi)

a. Ya
b. Tidak, Alasan :........

15. Apakah keluarga anda selalu JUMLAH PRESENTASI

mengkonsumsi Aneka ragam makanan /
Menu Seimbang ?

a. Ya
b. Tidak, Alasan :........

16. Apakah keluarga Anda selalu JUMLAH PRESENTASI

menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya
b. Tidak, Alasan :........

17. Bagaimana anda menyimpan garam JUMLAH PRESENTASI

berloudium?
a. Wadah terbuka
b. Wada tertutup

C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek JUMLAH PRESENTASI
a. Ya, Sebutkan Penderitanya Umur : th
b. Tidak

2. Diare JUMLAH PRESENTASI

a. Ya, Sebutkan Penderitanya Umur : th
b. Tidak

3. Hipertensi JUMLAH PRESENTASI

a. Ya, Sebutkan Penderitanya Umur : th
b. Tidak

4. Demam berdarah JUMLAH PRESENTASI

a. Ya, Sebutkan Penderitanya Umur : th
b. Tidak
5. TBC > batuk lama 3 mingguan JUMLAH PRESENTASI
a. Ya, Sebutkan Penderitanya Umur : th
b. Tidak

6. Demam Tifus JUMLAH PRESENTASI

a. Ya, Sebutkan Penderitanya Umur : th
b. Tidak

7. Gatal Gatal JUMLAH PRESENTASI

a. Ya, Sebutkan Penderitanya Umur : th
b. Tidak

8. campak JUMLAH PRESENTASI

a. Ya, Sebutkan Penderitanya Umur : th
b. Tidak

9. Hepatitis JUMLAH PRESENTASI

a. Ya, Sebutkan Penderitanya Umur : th
b. Tidak

10. Varicella ( cacar Air ) JUMLAH PRESENTASI

a. Ya, Sebutkan Penderitanya Umur : th
b. Tidak

11. Diabetes milius JUMLAH PRESENTASI

a. Ya, Sebutkan Penderitanya Umur : th
b. Tidak

12. Pneumoni JUMLAH PRESENTASI

a. Ya, Sebutkan Penderitanya Umur : th
b. Tidak
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
1. Berapa luas rumah keluarga yang JUMLAH PRESENTASI
ditempati ?
a. Luas : m2

2. Pembuangan kotoran (Jamban JUMLAH PRESENTASI

keluarga) :
Syarat : Kondisi dinding, lantai,
pencahayaan, jarak peresapan
dengan sumber air bersih
minimal 10 meter, ketersediaan
air bersih,gulu banyak (jamban
leher angsa), dan memiliki septi
tank

a. Ada sarana, memenuhi syarat

b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana,alasan

3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari JUMLAH PRESENTASI

sumber yang :
(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Dan Lainya.......

4. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari- JUMLAH PRESENTASI

hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak
berwarna (jernih)
b. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
c. Lainnya, sebutkan

5. Kamar mandi yang dipakai keluarga JUMLAH PRESENTASI

a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada, alasan

6. Jenis kamar mandi JUMLAH PRESENTASI

a. Terbuka
b. Tertutup
7. Lantai kamar mandi JUMLAH PRESENTASI
a. Tanah
b. Semen
c. Ubin/ kramik
d. Dan Lainya.......

8. Pembuangan limbah kamar mandi JUMLAH PRESENTASI

a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Di selokan / sungai
d. Di buat sarana Pembuangan khusus
E Dan lain lain...............

9. Pembuangan sampah rumah tangga JUMLAH PRESENTASI

a. Tersedia tempat pembuangan sampah
yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah
yang tidak tertutup
c. Tidak terssan.........

10. Pembuangan sampah pekarangan JUMLAH PRESENTASI

a. Tersedia
b. Tidak tersedia, alasan........

11. Pembuangan air limbah dapur JUMLAH PRESENTASI

a. Tersedia sarana yang tertutup dan
mengalir sehingga tidak ada genangan
air/SPAL
b. Tidak tersedia sarana atau dibuang
secara terbuka, alasan

12. Jendela JUMLAH PRESENTASI

a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan
cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang /
kamar.

13. Ventilasi JUMLAH PRESENTASI

a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang
angin/ventilasi
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang
angin/ventilasi,alasan
d. Ubin/keramik pada seluruh ruangan.
14. Lantai rumah JUMLAH PRESENTASI
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang /
kamar, sebagian tanah.
c. Plester/semen pada selruh ruangan.
d. Ubin/keramik pada sebagian
ruang/kamar.
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan.

15. Apakah keluarga selalu menggunakan JUMLAH PRESENTASI

alas kaki saat di rumah?
a. Ya,
b. Tidak

16. Ruang tidur JUMLAH PRESENTASI

a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c. Tidak ada ruang tidur,alasan

17. Atap rumah JUMLAH PRESENTASI

a. Seng/genting
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa

18. Langit-langit rumah : (mayoritas JUMLAH PRESENTASI

ruangan)
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman Bambu
d. Tanpa langit-langit.

19. Kandang ternak JUMLAH PRESENTASI

a. Tidak Punya kandang, alasan

19. Jenis hewan ternak JUMLAH PRESENTASI

a. Lainya sebutkan

20. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman JUMLAH PRESENTASI

Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir,
kencur, dll) atauP3K (betadin, remason,
minyak kayu putih, obat gosok, dll)

c. Tidak, alasan
21. Apakah anda minum jamu untuk JUMLAH PRESENTASI
menjaga kebugaran / Kesehatan tubuh
sehari hari?
a. Ya
b. Tidak

22. Apakah anda memanfaatkan jamu JUMLAH PRESENTASI

tradisional untuk menyembuhkan sakit
seperti
flu, masuk angin, batuk dll.

a. Ya
b. Tidak

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa JUMLAH PRESENTASI
mencuci tangan dengan sabun sebelum
makan ? .

a. Ya
b. Tidak, alasan

3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa JUMLAH PRESENTASI

menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
.
a. Ya
b. Tidak, alasan

4. Apakah ada anggota keluarga Anda JUMLAH PRESENTASI

yang minum Miras / Narkoba?
a. Ya
b. Tidak, alasan

5. Apakah anggota keluarga Anda JUMLAH PRESENTASI

melakukan PSN (Pemberantasan sarang
Nyamuk)
minimal 1 minggu sekali?

a. Ya
b. Tidak, alasan
6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 JUMLAH PRESENTASI
kali sehari
a. Ya
b. Tidak, alasan

7. Apakah keluarga anda biasa minum JUMLAH PRESENTASI

dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. Ya
b. Tidak, alasan

8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air JUMLAH PRESENTASI

besar B di jamban ?
a. Ya
b. Tidak, alasan

9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan JUMLAH PRESENTASI

dengan sabun setelah BAB ?
a. Ya
b. Tidak, alasan

10. Apakah keluarga anda sehari-hari JUMLAH PRESENTASI

membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya
b. Tidak, alasan

11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 JUMLAH PRESENTASI

kali sehari ?
a. Ya
b. Tidak, alasan

12. Apakah bahan makanan sebelum JUMLAH PRESENTASI

dimasak dicuci dahulu?
a. Ya
b. Tidak, alasan

13. Apakah keluarga anda biasa melakukan JUMLAH PRESENTASI

aktifitas fisik/olah raga minimal 30
menit tiap hari ?
a. Ya
b. Tidak, alasan
 14. Apakah keluarga anda biasa melakukan JUMLAH PRESENTASI
aktifitas fisik/olah raga minimal 30
menit tiap hari ?
a. Ya
b. Tidak, alasan

15. Apakah keluarga anda biasa membuka JUMLAH PRESENTASI

jendela saat pagi hari atau minimal
setengah hari ?
a. Ya
b. Tidak, alasan

16. Apakah sampah yang anda buang sudah JUMLAH PRESENTASI

dipilah pilah sesuai jenisnya (organic,
anorganik, sampah lainnya)

a. Ya
b. Tidak, alasan

F. EKONOMI

1. Berapakah rata-rata penghasilan JUMLAH PRESENTASI

seluruh anggota keluarga dalam satu
bulan ?
a. < 800 per bulan
b. 800 per bulan

c. > 800 per bulan

2. Berapakah rata-rata pengeluaran JUMLAH PRESENTASI

seluruh anggota keluarga dalam satu
bulan ?

a. < 1 juta per bulan

b. 1-2 juta per bulan

c. > 2 juta per bulan

 3. Apakah penghasilan keluarga saat ini JUMLAH PRESENTASI
telah mencakupi untuk memenuhi
kebutuhan keluarga?
a. Ya
b. Tidak, alasan

4. Apakah keluarga mempunya tabungan JUMLAH PRESENTASI

khusus untuk biaya kesehatan?
a. Ya
b. Tidak, alasan

5. Apakah keluarga mempunyai tabungan JUMLAH PRESENTASI

khusus untuk biaya pendidikan?
a. Ya
b. Tidak, alasan

6. Apakah keluarga mempunyai tabungan JUMLAH PRESENTASI

khusus untuk kegiatan rekreasi?
a. Ya
b. Tidak, alasan

G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Apakah menurut keluarga lingkungan JUMLAH PRESENTASI
tempat tinggal sudah terasa aman ?
a. Ya
b. Tidak, alasan

2. Jika keluarga/anggota keluarga ingin JUMLAH PRESENTASI

melakukan kegiatan di luar Salatiga, alat
transportasi apakah yang biasa
digunakan
a. Sepedah kayu
b. Sepeda motor
c. mobil
d. Dan lainya....
H. KESEHATAN REMAJA

1. Apakah kebiasaan remaja untuk JUMLAH PRESENTASI

menggunakan waktu senggang?
a. Pengangguran
b. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani
c. Dan lainya lainya

2. Apakah remaja sudah mendapatkan JUMLAH PRESENTASI

pendidikan kesehatan oleh petugas
kesehatan tentang Narkoba, dan Sex
bebas?
a. Pernah
b. Tidak

3. Apakah terdapat masalah reproduksi JUMLAH PRESENTASI

pada remaja putra/putri?
a. Ya
b. Tidak,

4. Bagaimana sikap remaja bila JUMLAH PRESENTASI

menghadapi masalah?
a. Berbicara dengan orang tua dan
keluarga
b. Berbicara ke teman.
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif
(mabuk, merokok, dll).
e. Lainya...

5. Apakah remaja pernah mendapakatkan JUMLAH PRESENTASI

penyuluhan kesehatan oleh petugas
kesehatan dalam 6 bulan terakhir?
a. Pernah, Topiknya
b. Tidak,

6. Apakah terdapat organisasi remaja di JUMLAH PRESENTASI

Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
 7. Apakah organisasi remaja di Tempat JUMLAH PRESENTASI
anda masih aktif?
a. Ya, setiap kapan pertemuanya
b. Tidak

I. KESEHATAN LANSIA

1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di JUMLAH PRESENTASI

Tempat anda?
a. ada
b. Tidak

2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu JUMLAH PRESENTASI

lansia?
a. ya
b. Tidak

3. Penyakit apakah yang pernah dialami JUMLAH PRESENTASI

oleh lansia?
a. Rematik
b. Hepertensi

c. TBC
d. Diabetes Militus

4. Masalah kesehatan yang mungkin di JUMLAH PRESENTASI

keluhkan
a. Gejala........