ABSTRAK

Fibrilasi atrium dapat dikelola dengan antikoagulan dan pemulihan ritme sinus normal
dengan menggunakan kardio versi arus searah direct current cardioversion (DCCV)). Untuk
mengurangi risiko tromboembolisme, direkomendasikan DCCV pra-and-pasca antikoagulan.
Kasus ini menyelidiki efektivitas biaya penggunaan NOAC dibandingkan dengan warfarin untuk
mendapatkan antikoagulan terapeutik di antara pasien AF pra-dan-pasca DCCV. Pencocokan
skor probabilitas tidak menunjukkan perbedaan hasil yang signifikan secara statistik dengan
menggunakan NOAC dan Warfarin. Sebuah studi minimisasi biaya dilakukan; menunjukkan
perbedaan biaya antara 210 antara NOAC yang diberikan dan warfarin pra-dan pasca-DCCV.
Studi ini menunjukkan bagaimana menggunakan NOAC dibandingkan dengan warfarin untuk
mencapai antikoagulan terapeutik di antara pasien AF DCCV pre-and-post adalah biaya yang
efektif.

PENGANTAR

Atrial fibrillation (AF) mempengaruhi sekitar 1-2% populasi di seluruh dunia dan
merupakan penyebab utama stroke1, yang merupakan penyumbang utama kecacatan dan
kematian. AF dikelola dengan menggunakan antikoagulan (warfarin atau antikoagulan oral baru
(NOACs)) dan pemulihan ritme sinus normal (NSR) dengan menggunakan prosedur kardioversi
arus searah (DCCV). Yang terakhir adalah prosedur rawat jalan dimana sinkron, sengatan listrik
bertegangan rendah diberikan ke jantung untuk mengembalikan NSR2. Bukti menunjukkan
bahwa DCCV efektif dan aman, dengan keberhasilan di lebih dari 90% kasus dimana NSR
dipulihkan3,4. Namun, kurang dari separuh pasien tetap berada di NSR setelah satu tahun3 4.
Faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan dan pemeliharaan NSR telah diselidiki dan
mencakup durasi AF, ukuran dan fungsi jantung, penyakit jantung rematik, penyakit katup mitral
yang signifikan, penundaan konversi, pembesaran atrium kiri, dan usia yang lebih tua3.
Selanjutnya, antikoagulan terapeutik selama 3-4 minggu sebelum DCCV dianjurkan untuk
mengurangi risiko tromboembolisme3,5, dari 3-5% 5-8, menjadi kurang dari 1% 3,9,10.
Antikoagulan tradisional yang ditentukan adalah warfarin, dan walaupun ini efektif dalam
mengurangi risiko tromboembolisme, ternyata tidak dapat diprediksi, sehingga memerlukan
pemantauan dan penyesuaian dosis yang dapat menyebabkan penundaan dalam melakukan
DCCV. Hal ini dapat berdampak negatif terhadap keberhasilan DCCV dan pemeliharaan NSR
dalam jangka waktu yang lebih lama3. NOACs telah muncul sebagai alternatif yang aman dan
efektif untuk warfarin [12-14], menghilangkan kebutuhan untuk pemantauan dan penyesuaian
dosis3. Sementara kelebihan NOAC membuat mereka menarik bagi pasien dan dokter, biaya
obat tinggi mereka relatif terhadap warfarin berarti penggantian mereka di sistem perawatan
kesehatan masyarakat mungkin sulit dilakukan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui
dampak biaya penggunaan NOAC dibandingkan dengan warfarin untuk mencapai antikoagulan
terapeutik untuk pasien dengan AF pre-and post-DCCV.

Irlandia dipilih sebagai studi kasus untuk analisis minimisasi biaya ini karena ini merupakan
sistem perawatan kesehatan masyarakat yang khas dengan sistem penggantian obat farmasi yang
substansial15,16. Diharapkan pada tahun 2050 penduduk berusia di atas 65 tahun akan berlipat
ganda menjadi 1,4 juta17. Sementara, agak tertinggal dari negara tetangganya, Irlandia memiliki
kesempatan untuk menerapkan kebijakan dan inisiatif biaya yang efektif saat mengelola layanan
untuk ekonomi perak. Selain itu, sementara beberapa NOAC (Apixaban, Dabigatran dan
Rivaroxaban) telah dianggap hemat biaya di Irlandia oleh National Center of
Pharmacoeconomics (NCPE), implikasi anggaran dan kekhawatiran mengenai keselamatan telah
menghambat penggunaan mereka18-20.

METODE

Bukti dari Departemen Kardiologi di Cork University Hospital dipekerjakan di mana ada layanan
mutakhir yang dipimpin oleh praktisi perawat DCCV. CUH bertindak sebagai pusat regional
untuk perawatan sekunder dan tersier untuk populasi tangkapan air sebesar 550.000 yang
dilayani oleh wilayah HSE Selatan, dan pusat supra-regional untuk total populasi 1,1 juta21.
Sampel dari 178 pasien berasal dari sebuah registrasi di Departemen Kardiologi di CUH selama
dua periode enam bulan antara tahun 2013 dan 2014. Tidak ada pasien dalam penelitian ini yang
harus memiliki Warfarin atau NOAC yang dihentikan untuk situasi darurat. Ini adalah kejadian
langka dalam kehidupan nyata dengan NOAC dan Warfarin dan tidak mungkin berdampak pada
biaya. Dalam sampel, 80% adalah laki-laki dengan usia rata-rata 62 tahun (std. Dev 10.9). Skor
CHADS2VASC minimum adalah 0 dan maksimum adalah 4 dengan kategori modal 1. NSR
dicapai pada 91% kasus (8% tetap di AF dan 1% pindah ke atrial flutter (AFF)). Waktu tunggu
rata-rata untuk menerima kardioversi adalah 66 hari (std. Dev 48). Dalam sampel tersebut, 88
pasien diberi warfarin dan 90 menerima NOAC (76 menerima dabigatran dan 14 rivaroxaban).
Di antara mereka yang menerima warfarin, 67 adalah pria dengan usia rata-rata 65,2 tahun (std.
Dev 9,85). Skor modal CHADS2VASC adalah 1 dan 58% sampel memiliki skor
CHADS2VASC lebih besar dari atau sama dengan 2. Post DCCV, NSR dicapai pada 90% kasus
dan waktu tunggu rata-rata adalah 91 hari untuk pasien yang diberi warfarin (std. Dev. 54).
Setelah dua bulan, hanya 65% yang tinggal di NSR. Dalam sampel NOAC ada 76 laki-laki dan
15 perempuan. Usia rata-rata dalam sampel tersebut adalah 59,7 tahun (std. Dev 11.2). Skor
modal CHADS2VASC adalah 0 dan 42% pasien memiliki skor CHADS2VASC lebih besar dari
atau sama dengan 2. NSR dicapai pada 92% kasus dan waktu tunggu rata-rata untuk DCCV
adalah 42 hari (std. dev 23). Setelah dua bulan, hanya 62% pasien yang tinggal di NSR.

Analisis minimisasi biaya (cost minimization analysis / CMA) dilakukan untuk

mengungkapkan biaya yang terkait dengan warfarin dibandingkan dengan NOAC untuk DCCV
untuk pasien AF. CMA adalah jenis evaluasi ekonomi dimana dua atau lebih intervensi
dibandingkan. Di sini pengelolaan NOACs dibandingkan dengan pemberian warfarin pra-dan
pasca-DCCV. Asumsi utama dari evaluasi semacam itu adalah bahwa hasil dari berbagai
program serupa secara luas22, sehingga hanya program yang memberikan hasilnya paling sedikit
biaya lebih diutamakan. Untuk melakukan CMA ada dua tahap. Pertama, untuk menentukan
tidak ada perbedaan hasil yang diharapkan (yaitu dalam mencapai NSR setelah DCCV), antara
warfarin yang diberikan dan NOAC, kecocokan skor kecenderungan dilakukan. Metode
pencocokan tetangga terdekat digunakan untuk memperkirakan kesalahan standar untuk
menentukan apakah perbedaan hasil (yaitu mencapai NSR) secara statistik berbeda antara kedua
perlakuan. Kedua, studi biaya mikro dilakukan untuk mengungkapkan biaya yang terkait dengan
penggunaan NOAC dibandingkan dengan warfarin untuk pasien dengan AF pra dan pasca
DCCV. Ini melibatkan identifikasi, pengukuran dan penilaian penggunaan sumber daya terkait.
Untuk mengidentifikasi dan mengukur biaya, sebuah studi observasi dilakukan dan pendapat ahli
diajukan di CUH pada bulan Januari 2014. Untuk menilai biaya, data sekunder dari penelitian
sebelumnya digunakan jika tersedia; Skala gaji sektor publik digunakan untuk menilai biaya dan
biaya staf sesuai rekomendasi HIQA23; dan biaya obat bersumber dari Primary Reimbursement
Service (PCRS) dan sumber yang dipublikasikan.

HASIL

Pencocokan skor probabilitas dilakukan untuk menentukan apakah tidak ada perbedaan hasil
yang diharapkan (yaitu dalam mencapai NSR setelah DCCV) antara warfarin yang diberikan dan
NOACs. Dengan menggunakan metode yang sesuai dengan tetangga terdekat, kesalahan standar
menunjukkan bahwa perbedaan hasil (yaitu mencapai NSR) tidak berbeda secara statistik antara
mereka yang menerima warfarin dan NOAC segera melakukan tes DCCV (n treatment = 90; n
control = 42; std error = 0,080; statistik -0.069). Mempertahankan NSR dua bulan pasca DCCV
juga dinilai. Sekali lagi, kecocokan skor kecenderungan tidak menemukan perbedaan klinis
antara warfarin dan NOAC sehubungan dengan pencapaian dan pemeliharaan NSR setelah dua
bulan (n perlakuan = 90; n kontrol = 42; std error = 0.115; uji statistik 0,296).
 Setelah menentukan bahwa tidak ada perbedaan hasil yang signifikan secara statistik
setelah DCCV antara mereka yang antikoagulan terapeutiknya dicapai dengan warfarin dan
NOACs, CMA dilakukan untuk menunjukkan program mana yang paling efektif biaya.

Studi biaya mikro dilakukan untuk mengungkapkan biaya yang terkait dengan
antikoagulan antara orang-orang dengan warfarin dan NOAC yang menerima DCCV. Ini
melibatkan identifikasi, pengukuran dan penilaian penggunaan sumber daya terkait. Biaya
dikategorikan menjadi biaya pemantauan dan biaya obat. Biaya pemantauan hanya berlaku untuk
warfarin dan termasuk bahan habis pakai untuk pengujian kadar INR (sarung tangan nitril, bola
kapas steril, penyeka injeksi, jarum suntik, monovette dan tape), analisis laboratorium (biaya
staf, inovin, cuvettes, dan tabung analisa), komunikasi telepon menyampaikan hasil), biaya staf
(klerus, perawat, pelepasan darah) dan biaya overhead. Sumber daya diukur dengan
menggunakan kombinasi data primer (studi observasi, CUH Januari 2014), dan data sekunder24.
Mengikuti panduan HIQA23, sumber daya dinilai dengan menggunakan nilai pasar dan skala
gaji HSE.
Biaya klinik pemantauan per pasien per kunjungan terdiri dari pengambilan darah
1,19 (sesuai HIQA24); analisis laboratorium 1,18; biaya telepon 1,05; staf 14,85 dan
overhead 3,30. Dengan demikian total biaya klinik pemantauan per pasien per kunjungan
adalah 21,56. (Ini sebanding dengan hasil yang ditemukan di klinik pemantauan Warfarin
berbasis rumah sakit lainnya di Irlandia25). Mengingat bahwa rata-rata menunggu DCCV adalah
90,829 hari, yang setara dengan 12,98 kunjungan mingguan. Pada 21,56 per kunjungan, biaya
pemantauan sebelum DCCV untuk warfarin yang diberikan adalah 279,76.
 Biaya biaya obat farmasi berasal dari Program Peninjauan Manajemen Obat-obatan
terhadap antikoagulan oral untuk pencegahan stroke dengan AF20. Harga per hari untuk
dabigatran adalah 2,54 (150mg dan 110 mg) dan rivaroxaban adalah 2,29 (20mg dan 15 mg).
Biaya warfarin bersumber dari Barry18 sebesar 0,076 per hari (disesuaikan dengan inflasi).
Bukti dari registri menunjukkan waktu menunggu rata-rata (tertimbang) untuk pasien NOAC
yang menunggu DCCV adalah 41,77 hari dan biaya tertimbang adalah 2,50 per hari. Dengan
demikian rata-rata biaya obat farmasi yang terkait dengan NOAC sebelum DCCV adalah
104,48. Rata-rata biaya obat farmasi per pasien untuk warfarin (90,829 hari menunggu) adalah
6,91.
Pasien yang menerima DCCV harus tetap memakai antikoagulan sampai enam minggu
setelah prosedur. Jumlah ini untuk biaya farmasi tambahan sebesar 105,05 untuk pasien yang
diberi NOAC. Bagi pasien yang menggunakan warfarin, biaya farmasi adalah 3,20, dan biaya
pemantauan 129,36 (6 kunjungan). Jadi total biaya untuk NOAC yang diberikan untuk
antikoagulan sebelum dan sesudah DCCV adalah 209,53 dan untuk warfarin adalah 419,23.
Biaya tambahan adalah 209,70. Pemberian NOAC hampir 50% lebih murah dari pada warfarin
saat biaya pemantauan mingguan dan biaya obat farmasi diperhitungkan.

Setelah mencocokkan sampel dari data registri, tidak ada perbedaan yang signifikan
secara statistik dalam mencapai NSR antara warfarin yang diberikan dan NOACs. Sehubungan
dengan biaya, biaya rata-rata untuk NOAC yang diberikan adalah 209 kurang dari pada
warfarin yang diberikan sebelum dan sesudah DCCV. Ini terlepas dari biaya obat harian untuk
NOAC yang 32 kali lebih mahal daripada warfarin. Namun, waktu tunggu untuk DCCV kurang
antara NOAC yang diberikan dibandingkan dengan warfarin, dan tidak ada persyaratan
pemantauan - biaya pemantauan mewakili 98% biaya yang terkait dengan warfarin yang
diberikan.
Ada keterbatasan dalam penelitian ini yang berpusat pada data yang digunakan,
terutama yang berkaitan dengan ukuran sampel dan kurangnya pengacakan. Selain itu, penulis
menyadari variabilitas dalam hasil karena sifat dunia nyata dari data. Namun, jika waktu tunggu
diperbaiki maka akan mengurangi biaya yang terkait dengan DCCV saat mengelola NOAC lebih
lanjut.
Analisis ini mempertimbangkan pasien yang sebelumnya tidak diberi antikoagulan.
Mengingat demografi populasi pasien kemungkinan pasien dengan risiko stroke yang lebih
tinggi karena AF mungkin memerlukan posto antikoagulan jangka panjang DCCV. Efektivitas
biaya jangka panjang dari NOAC dibandingkan dengan warfarin telah diselidiki oleh pengambil
keputusan berdasarkan negara per negara. Analisis ini menunjukkan bahwa pemberian NOAC
pra dan pasca DCCV dapat mengurangi biaya relatif terhadap pemberian warfarin tanpa
mempengaruhi hasil; Dengan demikian bisa dianggap hemat biaya

Karena data dikumpulkan, panduan baru mengenai resep yang disukai telah muncul di
Irlandia. Meskipun tiga NOAC dianggap hemat biaya, warfarin tetap merupakan terapi lini
pertama untuk pencegahan stroke di AF di Irlandia20. Apixaban adalah pilihan garis pertama
saat warfarin tidak sesuai untuk tingkat alergi atau labil INR. Seiring bertambahnya usia dan AF
menjadi semakin umum, tuntutan pasien untuk kenaikan obat atau teknologi terbaru membuat
tekanan pada pengiriman layanan kesehatan meningkat. Memastikan pasien yang tepat menerima
perawatan yang tepat dengan biaya yang efektif terus menjadi tantangan. Studi ini menunjukkan
bagaimana evaluasi ekonomi dapat digunakan untuk menginformasikan keputusan alokasi
sumber daya dalam setting klinis.
Konflik kepentingan
Penulis telah membaca dan memahami kebijakan IMJ dalam deklarasi kepentingan dan
menyatakan bahwa mereka tidak memiliki kepentingan yang bersaing