PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

PUSKESMAS TANJUNG PATI

KECAMATAN HARAU KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

Alamat : Jl.Negara Tanjung Pati KM 7. Telp : (0752) 7750031 Kecamatan Harau Kabupaten Lima Puluh Kota

Nomor :445/ /VER / HC- TP / V / 2017 Tanjung Pati,

3 Mei 2017
Lampiran : -
Perihal : Hasil Permintaan Visum Et Repertum
An. WIRDA YATI pgl. WIRDA

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Eka Fetria selaku dokter pemerintah pada Puskesmas
Tanjung Pati, atas permintaan tertulis Kepala Kepolisian Sektor Harau nomor :
R/08/I/2017/Reskrim, tanggal 23 Januari 2017, perihal permintaan Visum Et Repertum
an.Wirda Yati pgl. wirda. Maka pada hari Senin tanggal dua puluh tiga bulan satu tahun dua
ribu tujuh belas, pukul tujuh belas lewat lima belas menit Waktu Indonesia Barat bertempat
di UGD Puskesmas Tanjung Pati, telah memeriksa seseorang yang menurut surat tersebut :

Nama : WIRDA YATI Pgl. WIRDA

Umur : 48 Tahun
Suku : Pitopang ( Minang )
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jorong Buluh Kasok Kenagarian Sarilamak Kec.Harau Kab.Lima
Puluh Kota

Pada pemeriksaan didapatkan hasil sebagai berikut :

1. Pasien datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum : Sakit sedang
2. Dengan pemeriksaan ditemukan hasil :
- Tekanan darah : 80/70 mmHg
- Tampak lebam merah dan biru pada perut bagian bawah sebelah kiri dengan ukuran
tiga koma lima centimeter kali tiga koma lima centimeter.

KESIMPULAN :
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS TANJUNG PATI
KECAMATAN HARAU KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

Alamat : Jl.Negara Tanjung Pati KM 7. Telp : (0752) 7750031 Kecamatan Harau Kabupaten Lima Puluh Kota

Pasien adalah seorang perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berumur 48
tahun. Ditemukan lebam merah dan biru pada perut bagian bawah sebelah kiri yang
disebabkan oleh Kekerasan Tumpul.
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah dan
jabatan saya.

Dokter
Pemeriksa,

Dr. Eka Fetria

NIP.19790204 200604 2
017

Nomor : 445/ /VER / HC- TP / V / 2017 Tanjung Pati, 18

Mei 2017
Lampiran : -
Perihal : Hasil Permintaan Visum Et Repertum
An. SYAFIQ LUTFI RAHMAN
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dr. Eka Fetria selaku dokter pemerintah pada Puskesmas
Tanjung Pati, atas permintaan tertulis Kepala Kepolisian Sektor Harau nomor :
R/10/V/2017/Reskrim, tanggal 15 Mei 2017, perihal permintaan Visum Et Repertum an.
Syafiq Lutfi Rahman. Maka pada hari Senin tanggal lima belas bulan Mei tahun dua ribu
tujuh belas pukul dua puluh dua lewat empat puluh menit Waktu Indonesia Barat bertempat
di UGD Puskesmas Tanjung Pati, telah memeriksa seseorang yang menurut surat tersebut :
Nama : SYAFIQ LUTFI RAHMAN
Umur : 5 bulan
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS TANJUNG PATI
KECAMATAN HARAU KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

Alamat : Jl.Negara Tanjung Pati KM 7. Telp : (0752) 7750031 Kecamatan Harau Kabupaten Lima Puluh Kota

Suku : Minang
Pekerjaan : -
Alamat : Jorong kandang lamo nagari sarilamak kec. Harau kab.lima
puluh kota

Pada pemeriksaan didapatkan hasil sebagai berikut :

1. Pasien datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum : Baik
2. Dengan pemeriksaan ditemukan hasil :
- Tampak bengkak dan memerah pada kelopak atas mata kanan.
- Tampak membiru pada sudut kelopak atas mata kanan dengan ukuran nol koma lima
centimeter.

KESIMPULAN :
Pasien adalah seorang laki-laki yang menurut surat keterangan penyidik berumur 5 bulan.
Ditemukan bengkak dan memerah pada kelopak atas mata kanan, membiru pada sudut
kelopak atas mata kanan yang disebabkan oleh Kekerasan Tumpul. Demikianlah Visum et
Repertum ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah dan jabatan saya.

Dokter Pemeriksa,

Dr. Eka Fetria

NIP.19790204 200604 2
017

Nomor : 445/ /VER / HC- TP / V / 2017 Tanjung Pati,

18 Mei 2017
Lampiran : -
Perihal : Hasil Permintaan Visum Et Repertum
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS TANJUNG PATI
KECAMATAN HARAU KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

Alamat : Jl.Negara Tanjung Pati KM 7. Telp : (0752) 7750031 Kecamatan Harau Kabupaten Lima Puluh Kota

An. DARIS
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Eka Fetria selaku dokter pemerintah pada Puskesmas
Tanjung Pati, atas permintaan tertulis Kepala Kepolisian Sektor Harau nomor :
R/11/V/2017/Reskrim, tanggal 16 Mei 2017, perihal permintaan Visum Et Repertum An.
Daris. Maka pada hari Selasa tanggal enam bulas bulan Mei tahun dua ribu tujuh belas pukul
satu lewat lima puluh menit Waktu Indonesia Barat bertempat di UGD Puskesmas Tanjung
Pati, telah memeriksa seseorang yang menurut surat tersebut :

Nama : DARIS
Umur : 22 Tahun
Suku : Minang
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jorong Solok Dalam Nagari Solok Bio bio Kecamatan Harau
Kabupaten Lima Puluh Kota

Pada pemeriksaan didapatkan hasil sebagai berikut :

1. Pasien datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum : sakit sedang
2. Dengan pemeriksaan ditemukan hasil :
-Tekanan darah :130/80 mmHg,
-Tampak bengkak di pipi kiri dengan ukuran enam centimeter kali tiga centimeter.
-Tampak luka lecet di kelopak bawah mata kiri dengan ukuran enam centimeter kali dua
centimeter.
-Tampak bengkak pada bibir atas dengan diameter empat centimeter.
-Tampak memar di pipi kiri.
-Tampak luka robek di dagu dengan ukuran dua centimeter kali nol koma lima centimeter.

KESIMPULAN :
Pasien adalah seorang laki - laki yang menurut surat keterangan penyidik berumur 22 tahun.
Ditemukan. bengkak di pipi kiri, luka lecet di kelopak bawah mata kiri, bengkak pada bibir
atas, memar dipipi kiri,
luka robek di dagu yang disebabkan oleh Kekerasan Tumpul. Demikianlah Visum et
Repertum ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah dan jabatan saya.
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS TANJUNG PATI
KECAMATAN HARAU KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

Alamat : Jl.Negara Tanjung Pati KM 7. Telp : (0752) 7750031 Kecamatan Harau Kabupaten Lima Puluh Kota

Dokter Pemeriksa,

Dr. Eka Fetria

NIP.19790204 200604 2
017

Nomor : 445/ /VER / HC- TP / V / 2017 Tanjung Pati,

18 Mei 2017
Lampiran : -
Perihal : Hasil Permintaan Visum Et Repertum
An.YATRI ALDI pgl AL
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Eka Fetria selaku dokter pemerintah pada Puskesmas
Tanjung Pati, atas permintaan tertulis Kepala Kepolisian Sektor Harau nomor :
R/69/V/2017/Reskrim, tanggal 7 Mei 2017, perihal permintaan Visum Et Repertum An.Yatri
Aldi. Maka pada hari Minggu tanggal tujuh bulan Mei tahun dua ribu tujuh belas pukul
Sepuluh Waktu Indonesia Barat bertempat di UGD Puskesmas Tanjung Pati, telah memeriksa
seseorang yang menurut surat tersebut :
Nama : YATRI ALDI pgl AL
Umur : 35 tahun
Suku : Pitopang ( minang )

Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jorong Lubuak Limpato Kenagarian Tarantang Kecamatan Harau
Kabupaten Lima Puluh Kota
Pada pemeriksaan didapatkan hasil sebagai berikut :
1. Pasien datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum : baik.
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS TANJUNG PATI
KECAMATAN HARAU KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

Alamat : Jl.Negara Tanjung Pati KM 7. Telp : (0752) 7750031 Kecamatan Harau Kabupaten Lima Puluh Kota

2. Dengan pemeriksaan ditemukan hasil :

- Tekanan Darah : 100/70 mmHg
- Tampak bengkak dan merah di puncak kepala dengan ukuran enam centimeter kali
dua centimeter.

KESIMPULAN :
Pasien adalah seorang laki - laki yang menurut surat keterangan penyidik berumur 35 tahun.
Ditemukan. bengkak dan merah di puncak kepala yang disebabkan oleh Kekerasan Tumpul.
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah dan
jabatan saya.

Dokter
Pemeriksa,

Dr. Eka Fetria

NIP.19790204 200604
2 017

Nomor :445/ /VER / HC- TP / V / 2017 Tanjung Pati,

18 Mei 2017
Lampiran : -
Perihal : Hasil Permintaan Visum Et Repertum
An. ZULMI
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS TANJUNG PATI
KECAMATAN HARAU KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

Alamat : Jl.Negara Tanjung Pati KM 7. Telp : (0752) 7750031 Kecamatan Harau Kabupaten Lima Puluh Kota

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Eka Fetria selaku dokter pemerintah pada Puskesmas
Tanjung Pati, atas permintaan tertulis Kepala Kepolisian Sektor Harau nomor :
R/09/V/2017/Reskrim, tanggal 15 Mei 2017, perihal permintaan Visum Et Repertum
an.zulmi. Maka pada hari Senin tanggal lima belas bulan Mei tahun dua ribu tujuh belas
pukul dua puluh Waktu Indonesia Barat bertempat di UGD Puskesmas Tanjung Pati, telah
memeriksa seseorang yang menurut surat tersebut :
Nama :
ZULMI
Umur :
45 tahun
Suku :
minang
Pekerjaan :
wiraswasta
Alamat :
Jorong Koto Harau Nagari Batu balang Kecamatan Harau
kabupaten Lima Puluh Kota
Pada pemeriksaan didapatkan hasil sebagai berikut :
1 Pasien datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum : sakit sedang
3. Dengan pemeriksaan ditemukan hasil :
- Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/i
- Tampak bengkak di alis mata kanan dengan ukuran empat centimeter kali dua
centimeter.

KESIMPULAN :
Pasien adalah seorang laki - laki yang menurut surat keterangan penyidik berumur 45
tahun. Ditemukan. Bengkak di alis mata kanan yang disebabkan oleh Kekerasan Tumpul.
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah dan
jabatan saya.

Dokter Pemeriksa,

Dr. Eka Fetria

NIP.19790204 200604 2
017
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS TANJUNG PATI
KECAMATAN HARAU KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

Alamat : Jl.Negara Tanjung Pati KM 7. Telp : (0752) 7750031 Kecamatan Harau Kabupaten Lima Puluh Kota

Nomor :445/ /VER / HC- TP / V / 2017 Tanjung Pati,

18 Mei 2017
Lampiran : -
Perihal : Hasil Permintaan Visum Et Repertum
a.n. HERDILA DIKE EFANA Pgl. DIKE
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Eka Fetria selaku dokter pemerintah pada Puskesmas
Tanjung Pati, atas permintaan tertulis Kepala Kepolisian Sektor Harau nomor :
R/68/V/2017/Reskrim, tanggal 7 Mei 2017, perihal permintaan Visum Et Repertum An.
Herdila dike efana. Maka pada hari Minggu tanggal tujuh bulan Mei tahun dua ribu tujuh
belas pukul Sembilan lewat dua puluh lima menit Waktu Indonesia Barat bertempat di UGD
Puskesmas Tanjung Pati, telah memeriksa seseorang yang menurut surat tersebut :
Nama :
HERDILA DIKE EFANA
Umur :
15 tahun
Suku :
Pitopang ( minang )
Pekerjaan :
Pelajar
Alamat :
Jorong Lubuak Limpato Kenagarian Tarantang Kecamatan Harau
Kabupaten Lima Puluh Kota.
Pada pemeriksaan didapatkan hasil sebagai berikut :
1. Pasien datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum : baik.
2. Dengan pemeriksaan ditemukan hasil :
- Tekanan Darah : 110/80 mmHg
- Tidak tampak tanda tanda kekerasan

KESIMPULAN :
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS TANJUNG PATI
KECAMATAN HARAU KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

Alamat : Jl.Negara Tanjung Pati KM 7. Telp : (0752) 7750031 Kecamatan Harau Kabupaten Lima Puluh Kota

Pasien adalah seorang perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berumur 15
tahun. Dari hasil pemeriksaan tidak ditemukan tanda tanda kekerasan .Demikianlah Visum
et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah dan jabatan saya.

Dokter Pemeriksa,

Dr. Eka Fetria

NIP.19790204 200604 2
017

Nomor :445/ /VER / HC- TP / V / 2017 Tanjung Pati,

18 Mei 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS TANJUNG PATI
KECAMATAN HARAU KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

Alamat : Jl.Negara Tanjung Pati KM 7. Telp : (0752) 7750031 Kecamatan Harau Kabupaten Lima Puluh Kota

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS TANJUNG PATI
KECAMATAN HARAU KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

Alamat : Jl.Negara Tanjung Pati KM 7. Telp : (0752) 7750031 Kecamatan Harau Kabupaten Lima Puluh Kota

Telah dilakukan pemeriksaan di UGD Puskesmas Tanjung Pati pada hari Senin tanggal 18
Januari 2016 terhadap pasien :
Nama : AKIRUL WAHYUDI
Umur : 24 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kelurahan Payobasung Kecamatan Payakumbuh Timur Kota Payakumbuh.

Pasien diantar oleh warga dalam keadaan tidak sadar dengan keadaan umum : jelek.
Pemeriksaan Fisik
Tingkat kesadaran : apatis
Keadaan Umum : Jelek
Tekanan Darah : Tidak dapat diukur
Pernapasan : lambat dan dangkal
Nadi : lemah
Kepala : Tampak bengkak didahi kanan dengan diameter dua
centimeter.
Mata : Tampak bengkak dan membiru pada kelopak mata kanan dan
kiri
Telinga : Tampak keluar darah dari telinga kiri.
Mulut : Tampak keluar darah dari mulut dan tampak luka robek pada
bibir
Bagian dalam.

Diagnosa : Trauma Capitis Berat dengan GCS 3

Respon membuka mata : 1 ( tidak ada reaksi )
Respon verbal ( bicara) : 1 ( tidak ada jawaban )
Respon Motorik ( gerakan ) : 1 ( tidak ada reaksi )

Tindakan :
- pemasangan oksigen 4 L/i
-Pemasangan IVFD untuk persiapan rujukan
-Tindakan debridement luka
Setelah dilakukan tindakan pertolongan pertama selama 15 menit,pasien tidak dapat
ditolong. Pada pukul 20.45 WIB pasien dinyatakan meninggal dihadapan dokter,perawat dan
warga.
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS TANJUNG PATI
KECAMATAN HARAU KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

Alamat : Jl.Negara Tanjung Pati KM 7. Telp : (0752) 7750031 Kecamatan Harau Kabupaten Lima Puluh Kota

Dokter pemeriksa,

Dr. Eka Fetria

19790204 200604 2 01
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS TANJUNG PATI
KECAMATAN HARAU KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

Alamat : Jl.Negara Tanjung Pati KM 7. Telp : (0752) 7750031 Kecamatan Harau Kabupaten Lima Puluh Kota

RESUME PASIEN

Nama : ERLISDAH M, SH
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jr. Tabek Baruah Ken. Andaleh Kec. Luhak Kab. Lima Puluh Kota.

Telah dilakukan anamnesa :

- Seorang pasien datang ke UGD Puskesmas Tanjung Pati dengan keluhan :
merasa nyeri pada dada kanan, panggul kanan dan paha kanan akibat
penganiayaan.
- Riwayat muntah dan penurunan kesadaran tidak ada.
- Riwayat luka-luka tempat lain tidak ada.

Pemeriksaan fisik :
- Keadaan umum : baik
- TD : 90/70 mmHg, Nd : 80 x/I, RR : 20 x/i
- glutea dextra : hematom 3cm x 1 cm
- Femor dextra : hematom 3 cm x 1 cm
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS TANJUNG PATI
KECAMATAN HARAU KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

Alamat : Jl.Negara Tanjung Pati KM 7. Telp : (0752) 7750031 Kecamatan Harau Kabupaten Lima Puluh Kota

Diagnosa : Multiple hematom

Therapy : Observasi

Dokter Pemeriksa,

Dr. Eka Fetria

NIP.19790204 200604 2 017

Nomor : /VER / HC- TP / II / 2013 Tanjung Pati, 18 Februari

2016
Lampiran : -
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS TANJUNG PATI
KECAMATAN HARAU KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

Alamat : Jl.Negara Tanjung Pati KM 7. Telp : (0752) 7750031 Kecamatan Harau Kabupaten Lima Puluh Kota

Perihal : Hasil Permintaan Visum Et Repertum

a.n.JONI INDRA Pgl. JONI
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Eka Fetria selaku dokter pemerintah pada Puskesmas
Tanjung Pati, atas permintaan tertulis Kepala Kepolisian Resor 50 Kota nomor :
R/04/II/2016/Reskrim, tanggal 16 Februari 2016, perihal permintaan Visum Et Repertum
A.n.Joni Indra Pgl.Joni. Maka pada hari Sabtu tanggal enam bulan Februari tahun dua ribu
enam belas pukul Sembilan lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat bertempat di UGD
Puskesmas Tanjung Pati, telah memeriksa seseorang yang menurut surat tersebut :

Nama : JONI INDRA Pgl. JONI

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl.lahir : Koto Tangah Suliki / 24 April 1989
Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Sopir
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Tempat tinggal : Jorong Koto Tangah Kenagarian Koto Tangah Kecamatan Bukit
Barisan Kabupaten Lima Puluh Kota
Pada pemeriksaan didapatkan hasil sebagai berikut :
3. Pasien datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik.
4. Dengan pemeriksaan ditemukan hasil :
- Tekanan Darah : 100/80 mmHg
- Tampak luka lecet dan memerah di kepala belakang bagian atas dengan diameter
lima belas centimeter.
- Tampak bengkak pada dahi kanan dengan diameter dua centimeter dan satu koma
lima centimeter.
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS TANJUNG PATI
KECAMATAN HARAU KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

Alamat : Jl.Negara Tanjung Pati KM 7. Telp : (0752) 7750031 Kecamatan Harau Kabupaten Lima Puluh Kota

- Tampak bengkak pada pelipis kiri dengan ukuran tiga koma lima centimeter kali satu
koma lima centimeter.
- Tampak bengkak pada tulang pipi kanan dengan diameter satu centimeter
- Tampak memar di bawah tulang pipi kanan dengan ukuran satu centimeter kali nol
koma lima centimeter.
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS TANJUNG PATI
KECAMATAN HARAU KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

Alamat : Jl.Negara Tanjung Pati KM 7. Telp : (0752) 7750031 Kecamatan Harau Kabupaten Lima Puluh Kota

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /HC-TP/ST/XI-2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Tanjung Pati Kecamatan Harau Kab.
Lima Puluh Kota, dengan ini menugaskan yang namanya tersebut dibawah ini :

1. Nama : Dr Eka Fetria

Pangkat/Gol : Penata III /c
NIP : 19790204 200604 2017
Jabatan : Kepala Puskesmas Tanjung Pati

2. Nama : Yandri Naldi

Pangkat/Gol : Pengatur Muda / IIb
NIP : 19810620 200901 1 005
Jabatan : Staf Puskesmas Tanjung Pati

3. Nama : Yulia Resmita, Amd.Keb

Pangkat/Gol : Pengatur /IIc
NIP : 19750602 200604 2 012
Jabatan : Staf Puskesmas Tanjung Pati

Untuk : Penyuluhan Kesehatan

Tempat : SMP 01 Tanjung Pati

Tanggal :17 November 2012

Demikianlah surat perintah tugas ini diberikan untuk dapat dilaksanakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Tanjung Pati

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS TANJUNG PATI
KECAMATAN HARAU KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

Alamat : Jl.Negara Tanjung Pati KM 7. Telp : (0752) 7750031 Kecamatan Harau Kabupaten Lima Puluh Kota

Pada Tanggal 17 November 2012

Kepala Puskesmas Tanjung Pati

Dr. Eka Fetria

NIP. 19790204 200604 2 017

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /HC-TP/ST/VI/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Tanjung Pati Kecamatan Harau
Kab. Lima Puluh Kota, dengan ini menugaskan yang namanya tersebut dibawah ini :

N
NAMA NIP PANGKAT/GOL. JABATAN
O

1 Uspita, AMK 19750209 200212 2 005 Penata Muda / IIIa Pelks. Kep.
2 Masril,A.Md.Kep 19740506 199303 1 001 Penata Muda / IIIa Pelks. Kep.
3 Merry Supit 19841003 200901 2 002 Pengatur TK I /IId Pelks. Kep
4 Sona,A.Md.Kep 19790619 201001 2 004 Pengatur /IIc Pelks. Kep
5 Nurhasanah,A.Md.Kep 19870713 201101 2 001 Pengatur /IIc Pelks. Kep
6 Nia Hafli 19810620 200901 1 005 Pengatur Muda Tk I Pelks. Kep
7 Mardany,A.Md.Kep - /IIb Pelks. Kep
8 Yandri Naldi - THL Pelks. Kep
9 Faenda,A.Md.Kep - THL Pelks. Kep
1 Oki Maulana - Tenaga Sukarela Pelks. Kep
0 Putra,A.Md.Kep - Tenaga Sukarela Pelks. Kep
1 Endang - Tenaga Sukarela Pelks. Kep
1 Krisnawati,A.Md.Kep - Tenaga Sukarela Pelks. Kep
1 Siska Osiana,A.Md.Kep - Tenaga Sukarela Pelks. Kep
2 Rahmi Fadlia,A.Md.Kep Tenaga Sukarela
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS TANJUNG PATI
KECAMATAN HARAU KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

Alamat : Jl.Negara Tanjung Pati KM 7. Telp : (0752) 7750031 Kecamatan Harau Kabupaten Lima Puluh Kota

1 Rika Mailastri,A.Md.Kep
3 Dina .P,A.Md.Kep
1 Ns.Qori .S,S.Kep
4

Untuk : Melaksanakan tugas jaga Sore / Malam

Tempat : UGD Puskesmas Tanjung Pati

Periode : Juli s/d Desember 2013

Demikianlah surat perintah tugas ini diberikan untuk dapat dilaksanakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Tanjung Pati

Pada Tanggal 24 Juni 2013
Kepala Puskesmas Tanjung Pati

Dr. Eka Fetria

NIP. 19790204 200604 2 017

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN KEGIATAN

Nomor : /HC-TP/SPMK/VI/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Tanjung Pati Kecamatan Harau
Kab. Lima Puluh Kota, dengan ini menugaskan yang namanya tersebut dibawah ini :
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS TANJUNG PATI
KECAMATAN HARAU KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

Alamat : Jl.Negara Tanjung Pati KM 7. Telp : (0752) 7750031 Kecamatan Harau Kabupaten Lima Puluh Kota

N
NAMA NIP PANGKAT/GOL. JABATAN
O

1 Uspita, AMK 19750209 200212 2 005 Penata Muda / IIIa Pelks. Kep.
2 Masril, A.Md.Kep 19740506 199303 1 001 Penata Muda/IIIa Pelks. Kep.
3 Merry Supit 19841003 200901 2 002 Pengatur /IId Pelks. Kep.
4 Sona,A.Md.Kep 19790619 201001 2 004 Pengatur /IIc Pelks. Kep
5 Nurhasanah,A.Md.Kep 19870713 201101 2 001 Pengatur /IIc Pelks. Kep
6 Nia Hafli 19810620 200901 1 005 Pengatur Muda Tk I Pelks. Kep
7 Mardany,A.Md.Kep - /IIb Pelks. Kep
8 Yandri Naldi - THL Pelks. Kep
9 Faenda,A.Md.Kep - THL Pelks. Kep
1 Oki Maulana - Tenaga Sukarela Pelks. Kep
0 Putra,A.Md.Kep - Tenaga Sukarela Pelks. Kep
1 Endang - Tenaga Sukarela Pelks. Kep
1 Krisnawati,A.Md.Kep - Tenaga Sukarela Pelks. Kep
1 Siska Osiana,A.Md.Kep - Tenaga Sukarela Pelks. Kep
2 Rahmi Fadlia,A.Md.Kep Tenaga Sukarela
1 Rika Mailastri,A.Md.Kep
3 Dina .P,A.Md.Kep
1 Ns.Qori .S,S.Kep
4

Untuk : Melaksanakan kegiatan / tindakan di UGD

Tempat : UGD Puskesmas Tanjung Pati

Periode : Juli s/d Desember 2013

Demikianlah surat perintah melaksanakan kegiatan diberikan untuk dapat dilaksanakan

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tanjung Pati

Pada Tanggal 24 Juni 2013
Kepala Puskesmas Tanjung Pati
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS TANJUNG PATI
KECAMATAN HARAU KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

Alamat : Jl.Negara Tanjung Pati KM 7. Telp : (0752) 7750031 Kecamatan Harau Kabupaten Lima Puluh Kota

Dr. Eka Fetria

NIP. 19790204 200604 2 017

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No : / Kepeg / HC-TP / XII / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Eka Fetria
NIP : 19790204 200604 2 017
Pangkat / Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Kepala Puskesmas Tanjung Pati
Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut dibawah ini :
Nama : Merry Supit Sona, A.Md.Kep
NIP : 19841003 200901 2 002
Pangkat/ Gol : Pengatur TK I / IId
Jabatan : Pelaksana Keperawatan
Bahwa yang bersangkutan diatas telah melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya
sebagai Perawat di UGD Puskesmas Tanjung Pati sejak tanggal 2 Februari 2009 sampai
dengan sekarang.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Pati, 31 Desember

2013
Kepala Puskesmas Tanjung
Pati
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS TANJUNG PATI
KECAMATAN HARAU KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

Alamat : Jl.Negara Tanjung Pati KM 7. Telp : (0752) 7750031 Kecamatan Harau Kabupaten Lima Puluh Kota

Dr.Eka Fetria
NIP. 19790204 200604 2 017

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No : / Kepeg / HC-TP / XII / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Eka Fetria
NIP : 19790204 200604 2 017
Pangkat / Gol : Penata TK I / IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Tanjung Pati
Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut dibawah ini :
Nama : Merry Supit Sona, A.Md.Kep
NIP : 19841003 200901 2 002
Pangkat/ Gol : Pengatur TK I / IId
Jabatan : Pelaksana Keperawatan
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS TANJUNG PATI
KECAMATAN HARAU KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

Alamat : Jl.Negara Tanjung Pati KM 7. Telp : (0752) 7750031 Kecamatan Harau Kabupaten Lima Puluh Kota

Bahwa yang bersangkutan diatas telah melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya

sebagai Perawat di UGD Puskesmas Tanjung Pati sejak tanggal 2 Februari 2009 sampai
dengan sekarang.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Pati, 31 Desember

2013
Kepala Puskesmas Tanjung
Pati

Dr.Eka Fetria
NIP. 19790204 200604 2 017