BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN
8.1.1. Maksimal
1. Buat SK jenis px lab yg tersedia
Sk (-),SOP (+) namun
2. Buat brosur jenis jenis px lab
EP 1 5 10 tidak sesuai, Brosur (-)
3. Revisi SOP px lab
Panduan Px lab (-)
4. Sediakan Panduan px lab
pola ketenagaan (-), 1. Buat pola ketenagaan dengan penambahan tenaga Lab (Analis)
EP 2 0 10 syarat kompetensi (-), 2. Kumpulkan STR semua analis
jam buka pelayanan (-) 3. Buat ketentuan jam buka pelayanan lab
syarat kompetensi (-), 1. Pengumpulan STR analis
EP 3 0 10
profil analis (-) 2. Buat profil analis
Sertifikat pelatihan (+) 1. Lengkapi sertifikat pelatihan analis
EP 4 5 10
tidak semua petugas lab (kompetensi analis dalam interpretasi hasil lab)
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
8.1.2. Maksimal
kebijakan pelayanan (-), 1. Buat kebijakan pelayanan lab
EP 1 0 10
SOP (-) 2. Buat SOP ( Permintaan, penerimaan, pengambilan dan penyimpanan specimen)
SOP (+)
EP 2 5 10 1. Revisi SOP pemeriksaan lab
namun tidak sesuai
SOP (-),
1. Buat SOP pemantauan pelaksanaan prosedur px lab
EP 3 0 10 Hasil monitoring (-),
2. Buat hasil monitoring kepatuhan prosedur & tindak lanjutnya
tindak lanjut (-)
SOP (-), 1. Buat SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil
EP 4 0 10
hasil evaluasi (-) 2. Buat hasil evaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil & tindak lanjutnya
1. Buat kebijakan pelayanan lab diluar jam kerja
EP 5 0 10 Kebijakan (-), SOP (-)
2. SOP pelayanan lab diluar jam kerja
EP 6 0 10 Kebijakan (-), SOP (-) 1. Buat kebijakan pelayanan lab (termasuk px lab yg beresiko tinggi)
 2. Buat SOP pemeriksaan lab yang beresiko tinggi
Kebijakan (-), SOP (+) 1. Buat kebijakan pelayanan lab (keselamatan kerja & pengunaan APD)
EP 7 5 10
namun tidak sesuai 2. Revisi SOP kesehatan & keselamatan kerja bagi petugas
SOP - SOP (-), bukti 1. Buat SOP penggunaan APD
EP 8 0 10 monitoring dan tindak 2. Buat SOP pemantauan terhadap penggunaan APD
lanjut (-) 3. Kumpulkan bukti monitoring penggunaan APD dan tindak lanjut
SOP bahan berbahaya
beracun (+) namun tidak 1. Revisi SOP pengelolaan bahan berbahaya beracun
EP 9 5 10
sesuai, SOP pengelolaan 2. Buat SOP pengelolaan limbah hasil px lab
limbah hasil lab (-)
EP 10 0 10 SOP (-) 1. buat SOP pengelolaan reagen
EP 11 0 10 SOP (-) 1. Buat SOP pengelolaan limbah
Jumlah 15 110 13.64%

KRITERIA SKOR
SKOR
8.1.3. Maksimal
1. buat kebijakan pelayanan memuat waktu penyampaian laporan hasil lab dan lab
EP 1 0 10 Kebijakan (-)
cito
1. Buat kebijakan pelayanan lab memuat pelaporan hasil lab kritis
Kebijakan (-), SOP (-), 2. Buat SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan untuk pasien
EP 2 0 10
hasil pemantauan (-) urgent
3. Buat hasil pemantauan pelaporan hasil lab kritis
Form hasil pemeriksaan 1. Buat Form hasil pemeriksaan (dengan nilai normal)
EP 3 0 10
lab (-) 2. Buat hasil pemantauan pelaporan hasil px lab
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
8.1.4. Maksimal
1. buat SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis
SOP (-), bukti lab di RM (-
2. Kumpulkan bukti lab kritis yang didokumentasi di RM
EP 1 0 10 ), bukti pertemuan (-),
3. Kumpulkan bukti pertemuan kolaboratif untuk membahas hasil lab kritis
pelaporan (-)
4. Buat pelaporan pertemuan kolaboratif untuk membahas hasil lab kritis
SOP (-), penetapan nilai 1. buat SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab. Yang kritis (memuat penetapan nilai
EP 2 0 10
ambang (-) ambang kritis untuk tiap test)
SOP (-), bukti 1. Buat SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab. Yang kritis (siapa dan kepada siapa
EP 3 0 10 pelaksanaan laporan (-), hasil kritis dilaporkan)
pelaksanaan TBK (-) 2. Buat bukti pelaksanaan pelaporan hasil lab kritis
 3. Kumpulkan bukti pelaksanaan TBK
1. buat SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab
EP 4 0 10 SOP (-)
kritis pada RM
SOP monitoring (-), hasil 1. buat SOP monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil lab kritis
monitoring (-), bukti 2. Buat hasil monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil lab kritis
EP 5 0 10
monitoring & tindak 3. Kumpulkan bukti monitoring pemeriksaan lab kritis dan tindak lanjut
lanjut (-), rapat-rapat (-) 4. Buat dokumentasi rapat - rapat mengenai monitoring pelaksaan pelayanan lab
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
8.1.5. Maksimal
1. Buat kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang jenis reagensia esensial dan
EP 1 0 10 Kebijakan (-)
bahan lain yang harus tersedia
1. Buat kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang menyatakan kapan reagensia
EP 2 0 10 Kebijakan (-)
tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
SOP penyimpanan (-), 1. Buat SOP penyimpanan reagen
EP 3 5 10 SOP distribusi reagen (-), 2. Buat SOP distribusi reagen
bukti peletakan (+) 3. Sediakan bukti peletakan sesuai prosedur
1. Buat panduan tertulis untuk evaluasi reagen
Panduan tertulis (-),
2. Buat bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap panduan tertulis
ceklis monitoring (-),
EP 4 0 10 3. Buat ceklis monitoring & evaluasi ketersediaan dan penyimpanan reagen
bukti pelaksaanaan serta
4. Buat bukti pelaksaanaan monitoring dan evaluasinya (ketersediaan,
evaluasi (-)
penyimpanan)
SOP (-), bukti 1. Buat SOP penyediaan reagen (memuat pelabelan)
EP 5 0 10
kelengkapan (-) 2. Kumpulkan bukti kelengkapan pelabelan reagen sesuai prosedur
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
8.1.6. Maksimal
EP 1 0 10 Kebijakan (-) 1. Buat kebijakan pelayanan lab juga memuat nilai rujukan hasil px lab
EP 2 0 10 formulir (-) 1. Buat form laporan hasil pemeriksaan dengan rentang nilai
1. Buat form laporan hasil pemeriksaan lab. Pkm
EP 3 0 10 formulir (-)
2. Kumpulkan bukti laporan hasil px lab. Luar
SOP (-) , hasil evaluasi,
1. Buat SOP evaluasi terhadap rentang nilai rujukan hasil lab
EP 4 0 10 rentang nilai dan tinjak
2. Buat hasil evaluasi rentang nilai dan tinjak lanjut
lanjut (-)
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
8.1.7. Maksimal
kebijakan pelayanan(-), 1. Buat kebijakan pelayanan lab memuat ketentuan tentang pengendalian mutu lab
EP 1 0 10
SOP (-) 2. Buat SOP pengendalian mutu lab. (prosedur: PMI,PME dan PDCA)
SOP kalibrasi (-), SOP 1. Buat SOP kalibrasi instrumen
EP 2 0 10
validasi (-) 2. Buat SOP validasi instrumen
1. Buat bukti pelaksanaan kalibrasi instrument
EP 3 0 10 Bukti (-)
2. Buat bukti pelaksanaan validasi instrument
1. Buat SOP perbaikan (PDCA)
EP 4 0 10 SOP (-)
2. Kumpulkan bukti pelaksanaan perbaikan
Bukti (+) expired, terbaru
EP 5 5 10 1. Konfirmasi bukti pelaksanaan PME terbaru
dalam proses
1. Buat SOP rujukan spesimen dan pasien (px lab tidak dilakukan di PKM dan PKM
SOP rujukan lab (-), bukti
EP 6 0 10 memastikan pelayanan sesuai kebutuhan pasien)
pelaksanaan rujukan (-)
2. Buat bukti pelaksanaan rujukan lab
bukti pelaksanaan 1. Buat bukti pelaksanaan PMI
EP 7 0 10
PMI (-), PME (-) 2. Buat bukti pelaksanaan PME
Jumlah 5 70 7.14%

KRITERIA SKOR
SKOR
8.1.8. Maksimal
Kerangka acuan (-), bukti 1. Buat kerangka acuan/ rencana program keselamatan/ keamanan laboratorium
EP 1 0 10
pelaksanaan (-) 2. kumpulkan bukti pelaksanaan program
1. Buat Program mutu PKM dan keselamatan pasien di lab. PKM memuat program
EP 2 0 10 Program (-)
keselamatan/ keamanan lab
1. Buat SOP pelaporan program keselamatan
EP 3 0 10 SOP (-), bukti (-) 2. Buat SOP pelaporan insiden keselamatan pasien di lab
3. Kumpulkan bukti laporan
1. Buat kebijakan pelayanan lab memuat penanganan & pembuangan bahan
Kebijakan (-), SOP (+)
EP 4 5 10 berbahaya
namun belum sesuai
2. revisi SOP mengenai penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
SOP (-), bukti 1. Buat SOP penerapan manajemen resiko lab
pelaksanaan manajemen 2. Kumpulkan bukti pelaksanaan manajemen resiko (identifikasi, analisis, tindak
EP 5 0 10 resiko (-), formulir FMEA lanjut)
(-), bukti pelaksanaan 3. Buat formulir FMEA
FMEA(-) 4. kumpulkan bukti pelaksanaan FMEA
 pelaksanaan orientasi (+),
1. Buat SOP Orientasi prosedur praktek keselamatan/ keamanan kerja
EP 6 5 10 SOP (-), bukti
2. Kumpulkan bukti pelaksanaan program orientasi
pelaksanaan (-)
1. Buat SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru
SOP -SOP (-), bukti 2. Buat SOP pelatihan dan pendidikan untuk bahan berbahay
EP 7 0 10
pelaksanaan (-) 3. Buat SOP pelatihan dan pendidikan untuk peralatan baru
4. Kumpulkan bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Jumlah 10 70 14.29%

KRITERIA SKOR
SKOR
8.2.1. Maksimal
1. Buat kebijakan metode penilaian dan pengendalian obat
kebijakan (-), SOP - SOP (-
EP 1 0 10 2. Buat SOP penilain & pengendalian penyediaan obat
)
3. Buat SOP penilaian dan pengendalian penggunaan obat
EP 2 0 10 SOP (-) 1. Buat SOP penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 5 10 SKJP (+)
1. Buat Kebijakan pelayanan farmasi memuat kebijakan menjamin ketersediaan
EP 4 0 10 Kebijakan (-), SOP (-) obat
2. Buat SOP (tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat)
3. Buat Kebijakan pelayanan farmasi memuat jam buka pelayanan farmasi (untuk
EP 5 0 10 Kebijakan (-)
PKM dg UGD buka elayanan obat 24 jam)
Folmularium Nasional
EP 6 5 10 1. Buat Formularium PKM
(+), Formularium PKM (-)
SOP (-), hasil evaluasi 1. Buat SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium
EP 7 0 10
dan tindak lanjut (-) 2. Buat hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium
SOP (-), hasil evaluasi dan 1. Buat SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium
EP 8 0 10
tindak lanjut (-) 2. Buat hasil evaluasi dan tindak lanjutnya
Jumlah 10 80 12.50%

KRITERIA SKOR
SKOR
8.2.2. Maksimal
EP 1 0 10 Kebijakan (-) 1. Buat Kebijakan pelayanan farmasi tentang petugas yang berhak memberi resep
EP 2 0 10 Kebijakan (-) 1. Buat Kebijakan pelayanan tentang petugas yang berhak menyediakan obat
kebijakan (-), 1. Buat Kebijakan pelayanan farmasi tentang pendelegasian dalam penyediaan obat
EP 3 0 10
pelatihan khusus (-) 2. Mengusulkan diadakan pelatihan khusus untuk penyediaan obat
kebijakan (-), SOP - SOP (- 1. Buat kebijakan tentang peresepan, pemesanan, pengelolaan obat
EP 4 5 10
), kartu stok (+) 2. Buat SOP peresepan obat
 3. Buat SOP pemesanan obat
4. Buat SOP pengelolaan obat
5. Tinjau kembali kartu stok / kendali
1. Buat kebijakan larangan obat kadalwarsa dan upaya meminimalkan obat
SOP (-), Kebijakan (-),
EP 5 5 10 kadalwarsa dg sistem FIFO dan FEF
upaya (+)
2. Buat SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadalwarsa
EP 6 0 10 Bukti (-) 1. Kumpulkan Bukti pelaksanaan dan pengawasan obat dari DinKes
1. Buat Kebijakan farmasi memuat ketentuan yang berhak meresepkan obat
EP 7 0 10 Kebijakan (-), SOP (-) psikotropik dan narkotik
2. Buat SOP peresepan psikotropik dan narkotik
1. Buat Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan rekonsiliasi oba
EP 8 0 10 Kebijakan (-), SOP (-)
2. Buat SOP penggunaan obat yang dibawa pasien atau keluarga
SOP (-), dokumen 1. SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropik dan narkotik
EP 9 0 10
pedoman (-) 2. Adakan dokumen pedoman penggunaan psikotropik dan narkotik
Jumlah 10 90 11.11%

KRITERIA SKOR
SKOR
8.2.3. Maksimal
1. Buat Kebijakan pelayanan farmasi memuat persyaratan penyimpanan obat
EP 1 0 10 Kebijakan (-), SOP (-)
2. Buat SOP penyimpanan obat
EP 2 10
1. Buat SOP pelabelan
EP 3 5 10 SOP (-), Label (-)
2. Buat label obat
EP 4 5 10 SOP (+) belum sesuai 1. Buat SOP pemberian informasi penggunaan obat
1. Buat SOP pemberian informasi tentang penggunaan obat memuat pemberian
EP 5 0 10 SOP (-)
informasi efek samping obat / efek yang tidak diharapkan
1. Buat SOP pemberian informasi tentang penggunaan obat memuat pemberian
EP 6 0 10 SOP (-)
informasi cara penyimpanan obat di rumah
1. Buat Kebijakan pelayanan farmasi memuat penanganan obat kadalwarsa
EP 7 0 10 Kebijakan (-), SOP (-)
2. Buat SOP penanganan obat kadalwarsa
Bukti: pemusnahan (+),
pengembalian ke gudang 1. Buat bukti Penanganan obat kadalwarsa (inventarisasi dan pemusnahan atau
EP 8 5 10
farmasi (-), pengembalian ke gudang farmasi)
inventarisasi(+)
Jumlah 15 80 18.75%

KRITERIA SKOR SKOR

 8.2.4. Maksimal
EP 1 0 10 SOP (-) 1. Buat SOP pelaporan efek samping obat
Bukti catatan efek
EP 2 0 10 1. Buat bukti catatan efek samping obat di RM
samping obat (-)
Kebijakan (-), SOP
1. Buat Kebijakan pelayanan farmasi memuat pencatatan, pemantauan, pelaporan
pencatatan,
EP 3 0 10 efek samping obat, KTD
pemantauan, pelaporan
2. Buat SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD
efek samping obat, KTD
1. Buat SOP tindak lanjut efek samping obat & KTD
EP 4 0 10 SOP (-), bukti (-)
2. kumpulkan bukti tindak lanjut terhadap kejadian efek samping obat & KTD
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
8.2.5. Maksimal
EP 1 0 10 SOP (-) 1. Buat SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Laporan kesalahan
EP 2 0 10 pemberian obat dan KNC 1. Buat laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
(-)
EP 3 0 10 SKPJ (-) 1. Buat SKPJ tindak lanjut terhadap pelaporan insiden kesalahan pemberian obat
EP 4 0 10 Laporan (-), bukti (-) 1. Buat laporan dan bukti perbaikan kesalahan pemberian obat dan KNC
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
8.2.6. Maksimal
1. Buat kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang penyediaan obat
emergency
Kebijakan (-), SOP (-),
EP 1 0 10 2. Buat SOP penyediaan obat emergency di unit kerja
daftar obat (-), bukti (-)
3. Buat daftar obat emergency di unit pelayanan
4. Kumpulkan bukti penyediaan obat emergency di tempat pelayanan
EP 2 0 10 SOP (-) 1. Buat SOP penyimpanan obat emergency di unit pelayanan
SOP (-), Hasil monitoring 1. Buat SOP monitoring penyediaan obat emergency di unit kerja
EP 3 0 10
dan tindak lanjut (-) 2. Buat hasil monitoring dan tindak lanjut penyediaan obat emergency di unit kerja
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
8.3.1. Maksimal
 EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
8.3.2. Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
8.3.3. Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
8.3.4. Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
8.3.5. Maksimal
EP 1 10
 EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
8.3.6. Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
8.3.7. Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
8.3.8. Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
8.4.1. Maksimal
SK (-), Dokumen 1. Buat SK Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminology yang digunakan
EP 1 0 10
klasifikasi Diagnosis (-) 2. Kumpulkan dokumen klasifikasi diagnosis
Standarisasi (+) namun
EP 2 5 10 1. Penetapan Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
tidak sesuai
pembakuan singkatan (-), 1. Buat keputusan pembakuan singkatan
EP 3 5 10
dokumen (+) 2. Konfirmasi dokumen SPRM
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA SKOR
SKOR
8.4.2. Maksimal
1. Buat Kebijakan Pengelolaan RM berisi tentang akses terhadap RM
EP 1 0 10 Kebijakan (-), SOP (-)
2. Buat SOP tentang akses terhadap RM
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
8.4.3. Maksimal
1. Konfirmasi adanya kebijakan pengelolaan RM yang memuat ketentuan
EP 1 5 10 Kebijakan (+), metode (-) keharusan tiap pasien mempunyai 1 RM
2. Buat metode identifikasi pasien (min. 2 cara identifikasi yg relative tidak berubah
Kebijakan pengkodean (-
1. Buat kebijakan pengelolaan RM memuat Pengkodean, Penyimpanan dan
EP 2 0 10 ), penyimpanan (-),
dokumentasi RM
dokumentasi (-)
Kebijakan (-), SOP (+) 1. Buat Kebijakan pengelolaan RM memuat ketentuan penyimpanan RM
EP 3 5 10
namun tidak sesuai 2. Revisi SOP penyimpanan RM
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA SKOR
SKOR
8.4.4. Maksimal
EP 1 0 10 Kebijakan (-) 1. Buat kebijakan pengelolaan RM memuat ketentuan isi RM
EP 2 5 10 SOP (+) namun belum 1. Buat SOP Penilaian Kelengkapan dan Ketepatan isi RM
 sesuai, Bukti pelaksaan 2. Kumpulkan bukti pelaksaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
penilaian (-), hasil dan
tindak lanjut penilaian (-)
EP 3 0 10 SOP (-) 1. Buat SOP-SOP untuk menjaga kerahasian RM
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA SKOR
SKOR
8.5.1. Maksimal
1. Buat SOP Pemantauan lingkungan fisik PKM
SOP (-), Jadwal (-), bukti
EP 1 0 10 2. Buat Jadwal pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik PKM
(-)
3. Kumpulkan bukti pelaksanaan pemantauan kondisi lingkungan fisik
1. Buat SOP Pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan
SOP (-), bukti dan tindak
EP 2 0 10 sistem lain
lanjut (-)
2. Kumpulkan bukti pemantauan & tindak lanjut pemantauannya
1. Buat SOP jika terjadi kebakaran
SOP (-), bukti (-), APAR 2. Kumpulkan bukti pelatihan
EP 3 5 10
(+) belum lengkap 3. Kumpulkan bukti simulasi kebakaran
4. Sediakan APAR yang tidak kadalwarsa
1. Buat SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
EP 4 0 10 SK (-), SOP (-)
2. Buat SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
EP 5 10
1. Buat Dokumen pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
EP 6 0 10 Dokumen (-)
peralatan
Jumlah 5 60 8.33%

KRITERIA SKOR
SKOR
8.5.2. Maksimal
1. Buat SK inventarisasi pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan
berbahaya
EP 1 0 10 SK (-), SOP (-)
2. buat SOP inventarisasi pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan
berbahaya
1. Buat SK pengendalian & pembuangan limbah berbahaya
EP 2 0 10 SK (-), SOP (-)
2. Buat SOP pengendalian & pembuangan limbah berbahaya
1. Buat SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan & prosedur penanganan bahan
berbahaya
EP 3 0 10 SOP (-), bukti (-)
2. Kumpulkan bukti pemantauan & tindak lanjut
3. Kumpulkan bukti pelaksanaan penanganan limbah berbahaya
 4. kumpulkan bukti pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan bahan
berbahaya
1. Buat SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan & prosedur penanganan limbah
berbahaya
2. Kumpulkan bukti pemantauan dan tindak lanjut
EP 4 0 10 SOP(-), bukti-bukti (-)
3. Buat bukti pelaksanaan penanganan limbah berbahaya
4. Buat bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
8.5.3. Maksimal
EP 1 0 10 Rencana program (-) 1. Buat Rencana program keamanan lingkungan fisik PKM
EP 2 0 10 SKPJ (-) 1. Buat SKPJ pengelolaan keamanan lingkungan fisik PKM
Rencana program (-), 1. Buat Rencana program keamanan lingkungan fisik PKM (perencanaan,
EP 3 0 10 bukti pelaksanaan pelaksanaan, pendidikan, pelatihan petugas, pemantauan dan evaluasi)
progran (-) 2. Kumpulkan bukti pelaksanaan progran keamanan PKM
1. Buat SOP Monitoring dan evaluasi terhadapprogram keamanan lingkungan
SOP Monitoring (-), bukti 2. Kumpulkan bukti pelaksanaan program
EP 4 0 10
- bukti (-) 3. Kumpulkan bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut program keamanan
lingkungan PKM
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
8.6.1. Maksimal
1. Buat Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan berisi ketentuan
Pemisahan alat bersih & kotor, Sterilisasi, peralatan yang butuh penanganan
Kebijakan, (-), SOP (-), khusus & penempatan alat
EP 1 0 10
bukti pelaksanaan (-) 2. Buat SOP Pemisahan alat bersih & kotor, Sterilisasi, peralatan yang butuh
penanganan khusus & penempatan alat )
3. Kumpulkan Bukti Pelaksanaan pengelolaan peralatan yg habis digunakan
SOP (+) namun tidak
1. Revisi SOP sterilisasi
EP 2 5 10 sesuai, bukti pelaksanaan
2. Kumpulkan bukti pelaksanaan kebersihan dan sterilisasi alat
(-)
1. Buat SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
EP 3 0 10 SK (-), SOP (-), bukti (-) sterilisasi
2. Buat SK petugas pemantau instrument
 3. Kumpulkan Bukti pelaksanaan pemantauan
4. Buat hasil dan tindak lanjut pemantauan
1. Buat SOP penanganan bantuan peralatan
EP 4 0 10 SOP (-), bukti (-)
2. Kumpulkan bukti pengelolaan dan penggunaan alat jika memperoleh bantuan
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA SKOR
SKOR
8.6.2. Maksimal
EP 1 10 10 daftar inventaris (+) 1. Pastikan ada daftar Inventaris peralatan klinis di PKM sesuai kriteria akreditasi
EP 2 0 10 SKPJ (-) 1. Buat SK PJ pengelolaan peralatan dan kalibrasi
1. Buat SOP Kontrol peralatan, testing, dan perawatan rutin peralatan klinis yang
SOP (-); bukti
digunakan
EP 3 0 10 pelaksanaan (-); Bukti
2. Kumpulkan bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi
monitoring (-)
3. Kumpulkan bukti monitoring pelaksanaan perawatan dan uji fungsi
EP 4 0 10 Dokumentasi (-) 1. Buat Dokumentasi hasil pemantauan
1. Buat Kebijakan Pemeliharaan alat memuat ketentuan menjamin ketersediaan &
berfungsi / layak pakainya peralatan medis (inventarisasi, px alat rutin, uji coba,
pemeliharaan, inventarisasi alat kalibrasi, memastikan kalibrasi sesuai
aturan)sesuai pokok pikiran
Kebijakan (-),SOP (-),
EP 5 0 10 2. Buat SOP penggantian alat rusak
Bukti - bukti pelaksaan (-)
3. Buat SOP perbaikan alat rusak
4. Kumpulkan Bukti pelaksaan pemeliharaan alat
5. Kumpulkan bukti pelaksanaan perbaikan alat
6. Kumpulkan bukti pelaksanaan penggantian alat
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
8.7.1. Maksimal
Pola ketenagaan (+)
namun belum sesuai, 1. Revisi Pola ketenagaan
EP 1 5 10 syarat kompetensi (+) 2. Lengkapi syarat kompetensi tenaga kerja
belum lengkap, hasil 3. Buat hasil analisis kebutuhan tenaga klinis
analisis (-)
SOP (-), bukti penilaian (- 1. Buat SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
EP 2 0 10 ), penetapan 2. Kumpulkan bukti penilaian kualifikasi tenaga klinis dan usulan kewenangan klinis
kewenangan (-) 3. Buat penetapan kewenangan
EP 3 0 10 SK (-), SOP (-), bukti 1. Buat SK pembentukan tim kredensial tenaga klinis
 pelaksanaan (-), 2. Buat SOP kredensial tenaga klinis
sertifikasi (-), lisensi (-) 3. Kumpulkan Bukti pelaksanaan kredensial
4. Kumpulkan bukti sertifikasi dan lisensi tenaga klinis
SOP (-), pemetaan (-), 1. Buat SOP peningkatan kompetensi klinis
rencana (+), bukti 2. Buat pemetaan kompetensi
EP 4 5 10
pelaksanaan (+) belum 3. Kumpulkan dan susun kembali rencana peningkatan kompetensi
lengkap 4. Kumpulkan bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
8.7.2. Maksimal
SOP (-), bukti 1. Buat SOP Penilaian kerja tenanga klinis
EP 1 0 10 pelaksanaan (-), evaluasi 2. Buat Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis
(-) 3. Kumpulkan bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis
Bukti analisis (-), bukti 1. Kumpulkan bukti analisis terhadap hasil evaluasi tenaga klini
EP 2 0 10
tindak lanjut (-) 2. Kumpulkan bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi tenaga klinis
1. Buat Kebijakan mutu tentang kewajiban tenaga klinis untuk berperan aktif dalam
Kebijakan (-), bukti upaya peningkatan mutu
EP 3 0 10 keterlibatan (-), bukti 2. Kumpulkan Bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu PKM &
PDCA (-) keselamatan pasien
3. Kumpulkan bukti PDCA
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
8.7.3. Maksimal
1. Kumpulkan Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan
EP 1 0 10 Bukti (-)
pelatihan
EP 2 0 10 Bukti (-) 1. Kumpulkan Bukti-bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
1. Buat SOP Evaluasi dan tindak lanjut bagi petugas yang mengikuti pendidikan dan
SOP (-), bukti pelatihan
EP 3 0 10
pelaksanaan (-) 2. Kumpulkan bukti pelaksanaan evaluasi & tindak lanjut bagi petugas yang
mengikuti pendidikan dan pelatihan
Fc sertifikat (+) namun
1. Lengkapi Fc Sertifikat dan bukti dokumen pelaksanaan
EP 4 5 10 belum lengkap
2. Kumpulkan bukti-bukti dokumen pelaksanaanpendidikan & pelatihan
Bukti (-)
Jumlah 5 40 12.50%
KRITERIA SKOR
SKOR
8.7.4. Maksimal
Uraian tugas (-), 1. Buat uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis
EP 1 0 10
Kewenangan klinis (-) 2. Buat uraian tugas petugas pemberi kewenangan klinis
1. Buat SK tentang pemberian kewenangan khusus (delegasi)
EP 2 0 10 SK (-), bukti (-)
2. kumpulkan bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
1. Buat SOP pelaksanaan penilaian (kredensial) pengetahuan dan keterampilan bagi
SOP (-), bukti petugas yang diberi kewenangan khusus
EP 3 0 10
pelaksanaan (-) 2. Kumpulkan bukti pelaksanaan penilaian (kredensial) pengetahuan dan
keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan khusus
1. Buat SOP evaluasi & tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
kewenangan klinis
EP 4 0 10 SOP (-), bukti evaluasi (-)
2. Kumpulkan bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas
dan kewenangan klinis
Jumlah 0 40 0.00%