PEMERINTAH KOTA KUPANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) S. K. LERIK

JLN.TIMOR RAYA - NO. 134 - PASIR PANJANG

Telp./Fax. (0380) 824157e-mail :rsudsklerik.pemkotkupang@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini selasa tanggal Sembilan bulan Mei tahun dua ribu tujuh belas saya :

Nama : Maria Fallo, AMd Keb

NIP : 19620808198803 2 010

Pangkat : Penata Tk. I (III/d)

Jabatan :Kepala Sub Bidang Perawatan Emergensi &khusus

Berdasarkan wewenang yang ada pada saya sesuai Peraturan Walikota Kupang Nomor 8A
Tahun 2011 Pasal 18 angka 4 huruf a

telah melakukan pemeriksaan terhadap :

Nama : Alexander Theedens, S.Kep, M.Gizi

NIP : 19761031199603 1 002

Pangkat : Penata III/c

Jabatan :Staf Pelaksana Bidang Keperawatan

Unit Kerja : RSUD S.K.Lerik

karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal 3 angka
11 Peraturan Perintah Nomor 53 Tahun 2010.

1. Pertanyaan :

Apakah saudara tahu maksud apa saudara di panggil ?

1. Jawaban :

Ya saya tahu.
 2. Pertanyaan :

Apakah benar saudara tidak masuk kerja tanpa berita selama 13 (tiga belas) hari
Kerja pada bulan maret 2017 yaitu tanggal 1,2,3,7,8,10,15; dan bulan april 2017 yaitu tanggal
5,6,7,18,21,25

2. Jawaban :

Benar jika berdasarkan finger print tetapi sebenarnya saya datang hanya saya tidak melakukan
finger dan saya tidak masuk keruangan tempat saya yaitu di bidang keperawatan..

3. Pertanyaan :

Saudara mengatakan bahwa saudara masuk setiap hari tetapi kenyataanya hasil print daftar hadir
difinnger terekam selama 13 hari dan tidak masuk ruangan dimana seharusnya saudara bertugas
dimana ? , dimanakah saudara berada ?

3. Jawaban :

Yang saya tahu, saya selalu masuk kerja tetapi terkadang saya tidak melakukan pengisian daftar
hadir menggunakan finger dan saya berada di unit pelayanan lain di lingkungan RS walaupun
saya tidak masuk ke ruangan tempat kerja saya di bidang keperawatan.

4. Pertanyaan :

Mengapa saudara tidak masuk ke ruangan. Bisakah saudara mengemukakan alasanya ?

4. Jawaban :

Saya datang ke kantor tetapi tidak masuk ke ruangan tempat saya bekerja di karenakan adanya
miskomunikasi tentang: a) permasalahan pribadi saya yaitu istri saya sakit dan baru melahirkan
sehingga perlu pendampingan saya sebagai suami, b) adanya ketidakpuasan kepala bidang
keperawatan berkaitan dengan penyusunan SOP dan SAK yang terunda, c) sebagai bentuk
ketidakpuasan saya terhadap kebijakan kebijakan atasan dalam memberikan tugas terhadap staf
di bidang tempat saya bekerja dalam hal mengikuti kegiatan/pelatihan yang tidak sesuai dengan
pendidikan dan latar belakang pengalaman dimana saya menganggap hal ini sebagai bentuk
kekeliruan, d) adanya permyataan dari kasubbid keperawatan emergensi dan khusus secara
sengaja atau tidak secara sadar atau tidak dengan mengusir saya dari tempat duduk saya
dimana saya menilai kejadian ini tidak saling menghargai sesama ASN yang walaupun sebagai
manusia masing masing kita punya kelemahan dan kekurangan.

5. Pertanyaan :

Apakah benar alasan yang saudara sampaikan di atas?

5. Jawab :
 ya.

6. Pertanyaan :

Apakah saudara menyadari dan berjanji akan mengikuti semua aturan disiplin yang mengatur
saudara sebagai Aparatur Sipil Negara?

6. Jawab :

Ya saya sadar dan berkomitmen akan mentaati semua aturan disiplin yang disyarat kepada saya
sebagai ASN

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat pergunakan sebagaimana
mestinya.

Kupang, 15 Mei 2017

Yang diperiksa : Pejabat Pemeriksa

Nama :alexander Theedens,S.Kep.M.Gizi Nama :Maria Fallo, A.Md. Keb
NIP :19760131 199603 1 002 NIP :19620808 1988032 010
Tanda tangan : Tanda tangan :

*) Coret yang tidak perlu.