DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

HASIL
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d: Setelah dilakukan tindakan o Pastikan kebutuhan oral/ tracheal suctioning
o Infeksi, disfungsi keperawatan selama....... pasien o Berikan O2........l/mnt, metode........
neuromuskular, hyperplasia menunjukkan keefektifan jalan o Anjurkan pasien untuk nafas dalam dan istirahat
dinding bronkus, allergi jalan nafas, Kriteria hasil: o Posisikan pasien untuk memaksimalkan
nafas, trauma. o Suara nafas bersih, ventilasi
o Obstruksi jalan nafas: spasme tidak ada sianosis, dan o Lakukan fisioterapi dada jika perlu
jalan nafas, sekresi tertahan, dyspneu (mampu o Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
banyaknya mukus, adanya benda mengeluarkan sputum, o Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
asing di jalan nafas. bernafas dengan mudah, tambahan
DS: tidak ada pursed lips). o Monitor respirasi dan status O2
Dispneu o Menunjukkan jalan o Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
DO: nafas yang paten (tidak mengencerkan secret
Penurunan suara nafas merasa tercekik, irama o Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
Orthopneu nafas, frekuensi dalam penggunaan peralatan O2
Cyanosis rentan normal)
Kelainan suara nafas o Saturasi O2 dalam batas
Batuk normal
Produksi sputum o Foto thorak dalam batas
Gelisah normal
Perubahan frekuensi dan
irama nafas

RUMAH SAKIT UMUM

PKU MUHAMMADIYAH SRAGEN
Jl. Raya Sragen Solo KM.8, Masaran Sragen
Telp. (0271) 644370
 RUMAH SAKIT UMUM
PKU MUHAMMADIYAH SRAGEN
Jl. Raya Sragen Solo KM.8, Masaran Sragen
Telp. (0271) 644370
RUMAH SAKIT UMUM
PKU MUHAMMADIYAH SRAGEN
Jl. Raya Sragen Solo KM.8, Masaran Sragen
Telp. (0271) 644370

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

Pola nafas tidak efektif b/d: Setelah dilakukan tindakan o Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 o Hyperventilasi keperawatan selama....... pasien o Lakukan fisioterapi dada jika perlu
o Penurunan energi/ kelelahan/ menunjukkan keefektifan pola nafas, o Keluarkan sekret dengan batuk/suction
pelemahan muskulo-skeletal Kriteria hasil: o Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas
o Kelelahan otot pernafasan o Mendemonstrasikan batuk tambahan
o Hipoventilasi syndrom efektif o Monitor respirasi dan status O2
o Nyeri o Suara nafas bersih o Bersihkan mulut, hidung, dan sekret trakhea
o Kecemasan o Tidak ada sianosis dan o Pertahankan jalan nafas yang paten
o Obesitas dypneu o Observasi adanya tanda hipoventilasi
o Injury tulang belakang o Mampu mengeluarkan o Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
DS: sputum, mampu bernafas dengan o Observasi TTV
Dyspneu mudah, tidak ada pursed lips o Ajarkan bagaimana batuk efektif
Nafas pendek o Menunjukkan jalan nafas
DO: yang paten
Penurunan tekanan inspirasi/ o Vital sign dalam rentan
ekspirasi normal
Penurunan pertukaran udara
Menggunakan otot pernafasan
tambahan
Orthopneu
Pernafasan pursed lips
Tahap ekspirasi berlangung sangat
lama
Respirasi < 11-24 x/mnt

RUMAH SAKIT UMUM

PKU MUHAMMADIYAH SRAGEN
Jl. Raya Sragen Solo KM.8, Masaran Sragen
 Telp. (0271) 644370
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Gangguan pertukaran gas b/d: Setelah dilakukan tindakan o Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
o Ketidakseimbangan perfusi ventilasi keperawaran selama ........ gangguan o Pasang mayo bila perlu
o Perubahan membran kapiler alveolar pertukaran gas px teratasi. o Lakukan fisioterapi dada jika perlu
DS: Kriteria hasil: o Keluarkan sekret dengan batuk atau suctions
Sakit kepala ketika bangun o mendemonstrasikan o Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas
Dypneu peningkatan ventilasi dan tambahan
Gangguan penglihatan oksigenasi yang adekuat o Atur intake cairan untuk mengoptimalkan
DO: o memelihara kebersihan keseimbangan
Penurunan CO2 paru-paru dan bebas dari tanda- o Monitor respirasi dan status O2
Takikardi tanda distress pernafasan o Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan,
Hyperkapnia o mendemonstrasikan penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan
Keletihan batuk efektif dan suara nafas yang intercostal
Hypoxia bersih, tidak ada syanosis dan o Monitor suara nafas: dengkur
Kebingungan dyspneu (mampu mengeluarkan o Monitor pola nafas:bradipnea,takipnea,kussmaul,
Sianosis sputum, mampu bernafas dengan hyperventilasi,sheynes stokes
Warna kulit abnormal (pucat, mudah, tidak ada pursed lips) o Monitor TTV, AGD, elektrolit, status mental
kehitaman) o TTV dalam batas normal o Observasi sianosis khususnya membran mukosa
Hipoksemia o Agd dalam batas normal o Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama, dan denyut
AGD abnormal o Status neurologis dalam jantung
pH arteri abnormal batas normal
frekuensi dan kedalaman nafas
abnormal

RUMAH SAKIT UMUM

PKU MUHAMMADIYAH SRAGEN
Jl. Raya Sragen Solo KM.8, Masaran Sragen
 Telp. (0271) 644370

TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TTD

Kurang pengetahuan b/d Setelah dilakukan tindkana o Kaji tingkat pengetahuan pasien dan
o Keterbatasan kognitif keperawatan selama ....... px keluarga
o Intepretasi terhadap informasi menunjukkan pengetahuan tentang o Jelaskan patofisiologi dari penyakit dengan
yang salah proses penyakit cara yang tepat
o Kurangnya keinginan untuk Kriteria hasil: o Gambarkan tanda dan gejala penyakit
mencari informasi o Pasien dan keluarga o Sediakan informasi pada pasien tentang
o Tidak mengetahui sumber- menyatakan pemahaman tentang kondisi dengan cara yang tepat
sumber informasi penyakit, kondisi, dan program o Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
DS: pengobatan
Menyatakan secara verbal adanya masalah o Pasien dan keluarga
DO: mampu melaksanakan prosedur
Ketidakakuratan mengikuti instruksi, dengan benar
perilaku tidak sesuai o Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan kembali apa
yang dijelaskan perawat/ tim
kesehatan lainnya
 RUMAH SAKIT UMUM
PKU MUHAMMADIYAH SRAGEN
Jl. Raya Sragen Solo KM.8, Masaran
Sragen
Telp. (0271) 644370

TGL/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TTD

JAM
Resiko aspirasi b/d
o Peningkatan tekanan dalam
lambung
o Elevasi tubuh bagian atas
o Penurunan tingkat kesadaran
o Peningkatan residu lambung
o Menurunnya fungsi sfingter
esophagus
o Gangguan menelan
o NGT
o Penekanan reflek batuk dan
gangguan reflek
o Penurunan mobilitas
gastrointestinal
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ....... pasien tidak
mengalami aspirasi
Kriteria hasil:
o Bernafas dengan mudah
o Pasien mampu menelan,
mengunyah tanpa terjadi aspirasi
o Jalan nafas paten, mudah
bernafas, dan tidak ada suara nafas
abnormal
o Monitor tingkat kesadaran, reflek
batuk, dan kemampuan menelan
o Monitor status paru
o Pelihara jalan nafas
o Lakukan suction jika perlu
o Cek nasogastrik sebelum makan
o Hindari makan kalau residu masih
banyak
o Potong makanan kecil-kecil
o Haluskan obat sebelum pemberian
o Naikkan kepala 30-450 setelah makan
 RUMAH SAKIT UMUM
PKU MUHAMMADIYAH SRAGEN
Jl. Raya Sragen Solo KM.8, Masaran Sragen
Telp. (0271) 644370

Tgl/Ja DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TTD

m
Hipertermia b/d