PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PELAYANAN KESEHATAN KECAMATAN PANGALENGAN
Komplek Kec Pangalengan Telp. (022) 5979403 Pangalengan Kab.Bandung
40378
Email : pkmpangalengan_bandungkab@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PELAYANAN KESEHATAN KECAMATAN PANGALENGAN
No. 440 /Kep 124-UPT / II / 2017
TENTANG
TATA NASKAH DINAS
DI LINGKUNGAN UPT PELAYANAN KESEHATAN KECAMATAN
PANGALENGAN

KEPALA UPT PELAYANAN KESEHATAN

KECAMATAN PANGALENGAN KABUPATEN BANDUNG

Menimbang : a. bahwa Tata Naskah Dinas telah diatur dan

ditetapkan dalam Peraturan Bupati Bandung
Nomor 4 tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Kabupaten Bandung
b. bahwa Peraturan Menteri Dalam Negeri Tahun
2005 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 9
Tahun 2008 tentang Perubahan Atas Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota, tidak
sesuai lagi dengan perkembangan keadaan,
sehingga diubah kembali dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Daerah, maka ketentuan
sebagaimana dimaksud pada huruf a perlu ditinjau
kembali dan disesuaikan;
 c. bahwa untuk membakukan sistem manajemen
mutu, sistem pelayanan, dan ketatausahaan perlu
disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal
yang menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya
kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan
masyarakat maupun upaya kesehatan
perorangan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c perlu
dibuat Surat Keputusan Kepala UPT Yankes
Kecamatan Pangalengan tentang Kebijakan Tata
Naskah Dinas di Lingkungan UPT Yankes
Kecamatan Pangalengan .
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951
tentang Lambang Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 111,
tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 176);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007
Tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4741);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun
2009 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Daerah
5. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan
Aparatur Negara Nomor 71 Tahun 1993 tentang
Pedoman Umum Tata Persuratan Dinas;
6. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan
Aparatur Negara Nomor 72/Kep/M.PAN/07/2003
tentang Pedoman Umum Tata Naskah Dinas;
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Bandung Nomo 6
Tahun 2004 tentang Transparasi dan Partisipasi
dalam Penyelenggaraan Pemeritahan di Kabupaten
Bandung (Lembaran Daerah Kabupaten Bandung
Tahun 2004 Nomor 29 Seri D)
9. Peraturan Bupati Bandung Nomor 50 Tahun 2011
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Bandung
10. Keputusan Bupati Bandung Nomor 8 Tahun 2004
tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan Bupati
Kepada Camat Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Bandung (Lembaran Daerah Kabupaten
Bandung Tahun 2004 Nomor 9 Seri D)

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BADAN LAYANAN UMUM

DAERAH UPT YANKES KECAMATAN PANGALENGAN
TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN UPT
PELAYANAN KESEHATAN KECAMATAN
PANGALENGAN.

KESATU : Kebijakan Tata Naskah di Lingkungan UPT Pelayanan

Kesehatan Kecamatan Pangalengan, sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari keputusan ini.

KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Pangalengan
Pada tanggal : 6 Februari 2017
Kepala Upt Yankes Kecamatan
Pangalengan
Kabupaten Bandung

dr.H.ENGKUN SOPIAN I.,MH.Kes

Penata Tk.I
NIP. 19690401 200604 1 009
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPT YANKES KECAMATAN
PANGALENGAN
NOMOR : 440 /Kep 124 -UPT/ II / 2017
TENTANG : KEBIJAKAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN UPT
PELAYANAN KESEHATAN KECAMATAN PANGALENGAN

1. Unit Pelaksana teknis dinas selanjutnya disebut UPT adalah unsur pelaksana teknis
operasional dinas untuk melaksanakan sebagian tugas urusan dinas.
2. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas
serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
3. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan
atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan pemerintah daerah.
4. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang/logo dan cap UPT/Puskesmas.
5. Stempel/Cap UPT/Puskesmas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD
6. Sampul naskah dinas adalah amplop atau alat pembungkus naskah dinas.
7. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD tertentu yang
ditempatkan dibagian atas kertas.
8. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD
tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
9. Papan nama adalah papan atau bidang yang bertuliskan identitas instansi atau organisasi.
10. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
11. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat atau pejabat
dibawahnya.
12. Mandat adalah pelimpahana wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan untuk
melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.
13. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan
pada jabatannya.
14. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan/atau petunjuk
cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
15. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
16. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai
tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
17. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditunjukan kepada bawahan yang berisi
perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
18. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
19. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah
pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
20. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesusai dengan tugas dan funginya.
21. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan atau oejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
22. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi
pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam
rangka kedinasan.
23. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
24. Surat keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
25. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan kepada
seorang pegawai untuk menghadap.
26. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar
pejabae atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
27. Lembar disopsisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis
kepada bawahan.
28. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi analisis
pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
29. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan yang
bersifat umum.
30. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
31. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau
catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
32. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai
tanda terima.
33. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang ditanda
tangani oleh para pihak.
34. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses berisi catatan proses sidang atau
rapat.
35. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
36. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.
37. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas prestasi
yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan.
38. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan tertentu.
39. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas
40. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak ditetapkan
pencabutan tersebut.
41. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah
dikeluarkan.
42. Tata naskah surat mengacu kepada Peraturan Bupati Bandung Nomor 50 Tahun 2011
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kabupaten Bandung.

Ditetapkan di : Pangalengan
Pada tanggal : 6 Februari 2017

Kepala UPT Yankes Kecamatan

Pangalengan
Kabupaten Bandung,

dr.H.ENGKUN SOPIAN I, MH.Kes

Penata Tk.I
NIP. 19690401 200604 1 009
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPT YANKES KECAMATAN
PANGALENGAN
NOMOR : 440 / 124 -UPT/ II / 2017
TENTANG : KEBIJAKAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN UPT
PELAYANAN KESEHATAN KECAMATAN PANGALENGAN

DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

A. Kebijakan.
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPT/Puskesmas
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh:
penanggung jawab maupun pelaksana.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPT/Puskesmas dapat dituangkan dalam pasal-pasal
dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
Format Peraturan/surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan:
a. Judul : Surat Keputusan Kepala UPT Yankes Kecamatan
Pangalengan
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di
UPT / Puskesmas
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis
dengan huruf kapital
d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan
diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan b
huruf kecil;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan angka 1, 2, dst.
2. Diktum:
 Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital, serta
diletakkan di tengah margin;
a. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
b. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
c. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram
d. Penggunaan kertas HVS di atas 80 gram atau jenis lain hanya terbatas untuk jenis
naskah dinas yang mempunyai nilai kesamaan tertentu dan nilai kegunaan dalam
waktu lama,
e. Penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau logo daerah
berwarna dicetak diatas kertas 80 gram ;
f. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330
mm);
g. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah A4 (210 x
297 mm);
h. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran menggunakan hurup
arial 12 dan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.
d. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan
yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan,
tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
 e. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala UPT/Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
UPT/Puskesmas, dituliskan nama jelas.
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan keputusan;
2) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala
3) ]={UPT/Puskesmas;

Catatan: Untuk Peraturan pada Batang Tubuh tidak ditulis dalam diktum tetapi dalam
Bab-bab dan Pasal-pasal.

B. Manual Mutu
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun ke
luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh
organisasi, yang meliputi:
1. Pendahuluan, yang berisi:
a. Latar belakang
b. Ruang Lingkup (proses bisnis)
c. Tujuan
d. Pengendalian dokumen
2. Landasan hukum (peraturan/dokumen yang menjadi acuan)
3. Istilah dan definisi
4. Sistem Manajemen Mutu:
a. Persyaratan umum
b. Pengendalian dokumen
c. Pengendalian rekaman
5. Tanggung jawab manajemen:
a. Komitmen manajemen
b. Fokus pada pelanggan
c. Kebijakan mutu
d. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
e. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f. Ketua manajemen mutu
g. Komunikasi internal
6. Tinjauan Manajemen:
a. Umum
b. Masukan tinjauan
c. Luaran tinjauan
7. Manajemen sumber daya:
a. Penyediaan sumber daya
b. Manajemen sumber daya manusia
c. Infrastruktur
d. Lingkungan kerja
8. Penyelenggaraan pelayanan:
a. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarkat Puskesmas:
1) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
2) Proses yang berhubungan dengan sasaran:
Penetapan persyaratan sasaran
Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Komunikasi dengan sasaran
3) Pembelian (jika ada)
4) Penyelenggaraan upaya:
Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Validasi proses penyelenggaraan upaya
Identifikasi dan mampu telusur
Hak dan kewajiban sasaran
Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
Manajemen risiko dan keselamatan
5) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
Umum
Pemantauan dan pengukuran:
Kepuasan pelanggan
Audit internal
Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Analisis data
 Peningkatan berkelanjutan
Tindakan korektif
Tindakan preventif
b. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1) Perencanaan Pelayanan Klinis
2) Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3) Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
Proses pembelian
Verifikasi barang yang dibeli
Kontrak dengan pihak ketiga
4) Penyelenggaraan pelayanan klinis:
Pengendalian proses pelayanan klinis
Validasi proses pelayanan
Identifikasi dan ketelusuran
Hak dan kewajiban pasien
Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
Manajemen risiko dan keselamatan pasien
9. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
Umum
Pemantauan dan pengukuran:
Kepuasan pelanggan
Audit internal
Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Analisis data
Peningkatan berkelanjutan
Tindakan korektif
Tindakan preventif
10. Penutup
Lampiran (jika ada)

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu
menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.
Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas

Bab II. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar
Bab IV. Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas
3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas :
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas/ Klinik adalah sebagai
berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan
Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, target kinerja
lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas
dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indikator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
 Contoh: Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

KONDISI
INDIKATOR TARGET JANGKA MENENGAH PENANGGUNGJAWAB
TUJUAN SASARAN AWAL PROGRAM KEGIATAN/PELAYANAN
KINERJA PROGRAM/PELAYANAN
X X+1 X+2 X+3 X+4 X+5

Keterangan: X = Tahun Berjalan

4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di
Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan
seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
l. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala
Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang
kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana
Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran: Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

D. Pedoman/ Panduan
Pedoman/panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
 Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan
baik dan benar melalui penerapan SOP. Beberapa hal yang perlu
diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap
2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam
membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan
yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
1) Latar Belakang
2) Tujuan Pedoman
 3) Ruang Lingkup Pelayanan
4) Batasan Operasional
5) Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
1) Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2) Distribusi Ketenagaan
3) Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
1) Denah Ruang
2) Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai

dengan materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.

E. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan.

Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan.
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai
berikut :
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
 8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan,
tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan
dan anggaran.
Petunjuk Penulisan (Definisi Operasional)
1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan
2. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut
dapat lebih kuat.
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
5. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara
lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit,
dan lain-lain
6. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran
Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program
perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi SMART yaitu :
a) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik
yang diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran
harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga
 dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan
kegiatan yang spesifik.
b) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat
dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan
pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan kedalam
proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk
mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan
upaya/kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang
terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
c) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus
dijadikan standar keberhasilan, maka sasaran harus
menantang, namun tidak boleh mengandung target yang
tidak layak.
d) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya :
mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan
rawat inap sebesar 50%
e) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam
waktu yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu
sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun).
Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran
antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih
serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai
dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk
tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang
digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang
direncanakan. Jadual tersebut akan dievaluasi setiap berapa
bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal,
maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis
dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
 lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan
kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di
dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.
9. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan
kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan
tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam
kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.
Format kerangka acuan sesuai yang diterapkan di Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota masing- masing.

F. Standard Operating Prosedures (SOP)

1. Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
a. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan administrasi pemerintah, (Kepmenpan No.021
tahun 2008).
b. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat
secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan
oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan
spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang
telah ditetapkan (Susilo, 2003).
c. Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan
penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja
adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/unit/ profesi,
sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih
dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan
 prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis
yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur
hasilnya.
d. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan di Undang-undang
No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-
undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
Prosedur untuk melakukan tindakan,
Prosedur Penatalaksanaan
Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak
menjadikan salah tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen
akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
didalam buku panduan ini adalah Standar Operasional Prosedur
(SOP). Sedangkan pengertian SOP adalah : Suatu perangkat
instruksi/ langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu.
2. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
3. Manfaat SOP
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana
4) Melaksanakan pekerjaannya.
Contoh : SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus,
SOP Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong
4. Format SOP
 a. Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang
digunakan contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai
dengan akreditasi Puskesmas ini diberlakukan,
b. Format SOP merupakan format minimal, oleh karena itu format ini
dapat diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun
SOP, unit yang memeriksa SOP..
Format SOP sebagai berikut :

JUDUL

No. Dokumen : ADM/SOP/

No. Revisi : ... Ditetapkan

UPTD YANKES Kepala Puskesmas
PANGALENGAN SOP Tanggal Terbit : Warnasari
PUSEKSMAS WARNASARI
JL. Raya situ cileunca Halaman : 23 / 32
Pangalengan

KAB. BANDUNG Terbit ke : H.KUSWARA

JAWA BARAT NIP. 19680929 198903 1 006
1. Pengertian Judul adalah..
2. Tujuan Sebagai acuan
3. Kebijakan Kebijakan Kepala UPT Yankes Pangalengan No. Tentang Judul
Kebijakan
4. Referensi Permenpan No. 35/2012 Pedoman Penyusunan Standar Opesional Prosedur
Administrasi Pemerintah
5. Petugas .
6. Prosedur Uraian
Alat dan Bahan
A. Alat :
1. ..
2. .
B. Bahan :
1. ..
2. .

Langkah-langkah
1. ..
2. ..
3. ..

Atau
A. ..
1.
a. .
1)
a)
2)
b.
2.
B. ..
1.
2.
7. Unit Terkait .
 Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : Logo
Kabupaten dan nama Puskesmas dengan alamat jelas dibagian kiri.
Judul SOP , No. Dokumen, No. Revisi, tanggal terbit, halaman dan
edisi terbit di tulis dibagian tengah,serta logo Puskesmas dan
tandatangan Kepala Puskesmas dibagian kanan, sedangkan untuk
pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, petugas, prosedur/ langkah-
langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.
5. Petujuk Pengisian SOP
a) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota, nama
organisasi adalah nama Puskesmas, atau logo dan nama dari
Puskesmas
b) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP,
No. dokumen, No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, edisi terbit
dan ditetapkan Kepala Puskesmas diisi sebagai berikut :
Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas beserta
alamat dan Logo pemerintah daerah, atau logo dan
nama Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses
kerjanya
No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan
penomeran yang berlaku di Puskesmas/ yang
bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat
menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru diberi
huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halaman untuk SOP tersebut. misalnya :
halaman pertama : 1 dari 5, halaman kedua: 2 dari 5,
halaman terakhir : 5 dari 5.
SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang
digunakan Puskesmas/ , misalnya : SOP, Prosedur,
prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja
 dan sebagainya, namun didalam akreditasi Puskesmas
dan memakai istilah SOP.
Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya
atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut
Edisi terbit : diisi sesuai dengan SOP yang diterbitkan
apakah terbit ke-1 atau sudah pernah diterbitkan lalu
direvisi kemudian terbit kembali.
Ditetapkan Kepala Puskesmas/ : diberi tandatangan
Kepala Puskesmas/ dan nama jelasnya.
c) Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
1) Pengertian : yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi
penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan
multi persepsi.
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci :
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
3) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas/ yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang
mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada
bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas
No 005/2014 tentang Pelayanan Imunisasi.
4) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka,
5) Petugas berisi mengenai identitas/pekerja yang melaksanakan
proses kerja tersebut.
6) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan alat, bahan dan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
7) Unit Terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
Dari ketujuh isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, juga dapat
ditambahkan antala lain: Rekam Historis dsb menyesuaikan
dengan format SOP yang ditentukan oleh Pemerintah Daerah,
yang penting dalam satu organisasi menggunakan satu format
yang seragam.
d) Tata Cara Pengelolaan SOP:
1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP,
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP
Puskesmas/,
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan,
penomoran, distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan
revisi SOP
4) Tata Cara Penyusunan SOP
Hal-hal yang perlu diingat :
Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
Bagaimana SOP dapat dikendali
Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana
dan unit terkait
Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang
keberapa, dan distribusi kepada siapa.
Syarat penyusunan SOP :
Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah
kegiatan yang dilakukan saat ini sudah memiliki SOP
atau belum, dan bila sudah agar diidentifikasi apakah
SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah
kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh
mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh
unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh
Kepala Puskesmas/ hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek,
predikat dan objek harus jelas
SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.
Untuk SOP pelayanan pasien maka harus
 memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standarpelayanan,
mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
e) Proses penyusunan SOP
1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan
panduan penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas ini.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim
akreditasi Puskesmas dengan mekanisme sebagai berikut :
Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan
melibatkan unit terkait.
SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim mutu/tim akreditasi,
Fungsi tim mutu akreditasi Puskesmas didalam
penyusunan SOP adalah :
o Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan
memperbaiki SOP yang telah disusun oleh
pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,
o Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga
tidak terjadi duplikasi SOP/tumpang tindih SOP
antar unit,
o Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
3) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi
kebutuhan SOP.
Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan
menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur
kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan
untuk SOP klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja
tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat diketahui
berapa banyak dan macam SOP yang harus dibuat/disusun.
Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat pula
dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada
 standar akreditasi, minimal SOP-SOP apa saja yang harus
ada. SOP yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah
SOP minimal yang harus ada di Puskesmas sedangkan
identifikasi SOP dengan menggambarkan terlebih dahulu
proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SOP secara lengkap
yang harus ada di unit kerja tersebut.
4) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
5) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit
maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan
pelatihan.
6) Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP
Ada komitmen dari Kepala Puskesmas Banjaran Kota
yang terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan
sumber daya.
Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai
kemampuan dan kemauan untuk menyusun SOP
Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang
disusun dan disepakati
Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan
penyusunan SOP.
Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur
pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan
ketentuan:
o Semua SOP harus diberi nomor,
o Puskesmas agar membuat kebijakan tentang
pemberian nomor untuk SOP sesuai dengan tata
naskah yang dijadikan pedoman,
o Pemberian nomor mengikuti tata naskah
Puskesmas Banjaran Kota atau ketentuan
penomoran yang khusus untuk SOP (bisa
menggunakan garis miring atau dengan sistem
digit). Pemberian nomor sebaiknya dilakukan
secara terpusat.
o Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian
nomor, seperti contoh sebagai berikut:
Kode SOP
 Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di
dalam unit kerja upaya Puskesmas.
Kode UKM/UKP/Admen
Contoh penomoran SOP: SOP/001/UKP
Penjelasan:
SOP = kode SOP
001 = nomor urut keluar SOP,
UKP = kode Kegiatan
Keterangan:
Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu
unit yang berbeda misalnya SOP rujukan
pasien maka diberi kolom unit terkait/unit
pemakai SOP.
7) Tata Cara Penyimpanan SOP
Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
o SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah
dinomori dan sudah ditandatangani) agar disimpan di
sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas atau Bagian
Tata Usaha Puskesmas, sesuai dengan ketentuan
yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara
pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata nasakh.
Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali
bila diperlukan.
o SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas, dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila
SOP tersebut tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan
SOP yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat
Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit
kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja.
Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha
organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP yang
tidak berlaku tersebut, namun untuk SOP yang asli
agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan
sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen
yang berlaku di Puskesmas.
 o SOP di unit upaya Puskesmas harus diletakkan
ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan
mudah dibaca oleh pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SOP
Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim
mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai pedoman
tata naskah.
Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda
terima.
Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi
bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
Bagi Puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka
distribusi SOP bisa melalui jejaring area local, dan diatur
kewenangan otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit
kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam
membuka SOP.

G. Pengendalian Dokumen dan Rekam implementasi.

1. Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen yg harus disiapkan
Puskesmas yang merupakan regulasi internal yang berlaku di
Puskesmas. Dokumen tersebut disusun disesuaikan dengan
persyaratan yang diminta oleh standar Akreditasi.
2. Rekam implementasi adalah : dokumen yang menjadi bukti obyektif
dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan
Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
3. Pengendalian dokumen dan rekam implementasi adalah: sistem
penomoran dan sistem penyimpanan dokumen dan rekam
implementasi. Pengendalian dokumen sebagaimana dipersyaratkan
oleh standar akreditasi meliputi:
a. Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit,
b. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan
pemeberlakukan ulang dokumen,
 c. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari
dokumen teridentifikasi,
d. Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat
diterapkan tersedia ditempat pengguna,
e. Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segera
dapat teridentifikasi,
f. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi
yang ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencanaan
dan operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi dan
distribusinya dikendalikan,
g. Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa dan
untuk menerapkan identifikasi yang sesuai pada dokumen bila
disimpan untuk maksud apapun.
Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi
untuk mendefinikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan. Catatan/rekam implementasi harus dapat terbaca, segera
dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
Untuk memperjelas dokumen areditasi Puskesmas dilengkapi dengan
contoh- contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.

H. Penataan Dokumen.
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas
dikelompokan masing- masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar
secara berurutan.

Ditetapkan di : Pangalengan
Pada tanggal : 6 Februari 2017

Kepala UPT Yankes Kecamatan Pangalengan

Kabupaten Bandung,

dr.H.ENGKUN SOPIAN I, MH.Kes

Penata Tk.I
NIP. 19690401 200604 1 009