IMPAKSI

1. Definisi dan Terminologi1

Gigi yang erupsinya terhambat oleh sesuatu sebab, sehingga gigi tersebut tidak dapat erupsi
sempurna atau bahkan tidak erupsi sama sekalI. Hambatan tersebut dapat berasal dari sekitar
gigi tersebut, atau dari gigi itu sendiri. Hambatan yang berasal dari sekitar gigi dapat berupa
tulang yang tebal serta padat, space untuk gigi tersebut kurang, gigi tetangga yang
menghalangi gigi tersebut, jaringan lunak yang kenyal atau liat, dan bisa pula gigi sulung
yang persistensi. Hambatan yang berasal dari gigi tersebut dapat berupa posisi benih gigi
yang tidak berada pada tempat yang seharusnya, atau dapat pula kurangnya daya erupsi gigi
tersebut sehingga tidak dapat erupsi secara sempurna.

2. Etiologi Gigi Impaksi1

A. Penyebab Lokal Gigi Impaksi
Berikut merupakan penyebab lokal dari impaksi (Berger):
1) Iregularitas posisi dan tekanan dari gigi yang berdekatan
2) Densitas tulang di atas atau sekitar gigi impaksi
3) Inflamasi kronis berkelanjutan dalam waktu yang lama, yang menghasilkan
peningkatan densitas membran mukosa di atasnya
4) Kekurangan ruangan pada rahang yang kurang berkembang
5) Retensi gigi sulung yang terlalu lama
6) Prematur loss dari gigi sulung
7) Acquired diseases, seperti nekrosis karena infeksi atau abses
8) Perubahan inflamasi di dalam tulang karena exanthematous diseases pada anak.
9) Dilaserasi
10) Obstruksi dapat berupa kerusakan jaringan lunak maupun keras karena retensi
gigi sulung, mukosa alveolar dengan jaringan fibrosa yang tebal/infeksi mukosa
kronis, perubahan kepadatan tulang akibat infeksi odontogenik, kista maupun
tumor yang menghambat erupsi pada usia kronologis.
11) Posisi ektopik benih gigi
B. Penyebab Sistemik Gigi Impaksi
Impaksi dapat juga ditemukan di mana tidak terdapat kondisi predisposisi lokal,
misalnya pada kondisi berikut (Berger):
1) Prenatal
a) Herediter
 b) Perkawinan antar ras yang berbeda
2) Postnatal (hal-hal yang dapat mengganggu perkembangan anak)
a) Rickets (tulang menjadi lunak yang berpotensial menjadi fraktur dan
deformitas)
b) Anemia
c) Sifilis kongenital
d) Tuberkulosis
e) Disfungsi endokrin
f) Malnutrisi
3) Kondisi yang jarang
a) Cleidocranial dysotosis, kondisi kongenital yang jarang terjadi dimana terjadi
osifikasi defektif dari tulang kranial, absennya klavikula (parsial atau
lengkap), tertundanya eksfoliasi gigi sulung, gigi permanen yang tidak erupsi
dan gigi supernumerari yang tidak berkembang.
b) Oxycephaly
c) Progeria (premature old age)
d) Achondroplasia, gangguan kongenital dan herediter dari skeletal yang
menyebabkan dwarfisme.
e) Cleft palate
Berdasarkan observasi, frekuensi terjadinya gigi yang impaksi adalah sebagai berikut:
1) M3 RA
2) M3 RB
3) C RA
4) P RB
5) C RB
6) P RA
7) I1 RA
8) I2 RA
M1 RA dan RB jarang terjadi impaksi.
3. Klasifikasi2

1. IMPAKSI GIGI MANDIBULA

a. Impaksi molar ketiga
Impaksi molar ketiga terdiri dari berbagai macam posisi didalam tulang,
sehingga teknik untuk membuangnya bergantung pada lokasi.
Posisi gigi berdasarkan arah mahkota gigi (berdasarkan pendapat Archer 1975; Kruger
1984) :
1. Mesioangular impaction paling mudah untuk diangkat. Gigi yang impaksi miring ke
arah M2 (ke arah mesial). Kasus ini paling sering terjadi.
2. Horisontal impaction Merupakan severe mesial inclination(> sulit untuk diangkat
dibandingkat mesioangular). Mahkota gigi M3 biasanya menempel pada akar M2 dan
sering menyebabkan penyakit periodontal yang parah. Tapi kasus ini jarang terjadi.
3. Vertikal impaction Sumbu gigi M3 berada dalam arah yang sama dengan sumbu gigi
M2.
4. Distoangular impaction Sumbu gigi M3 mengarah ke distal atau menjauhi M2 ke
arah posterior. (Paling sulit untuk diangkatjalur pengambilan/pencabutan gigi berada
di dalam ramus mandibula).
5. Lingual direction Gigi M3 mengarah ke lingual
6. Buccal direction Gigi M3 mengarah ke bukal
7. Transverse impaction Gigi M3 dalam posisi horisontal tetapi dalam arah bukolingual.
Bidang oklusal bisa baik ke arah bukal maupun lingual.
Berdasarkan hubungannya dengan bidang oklusi (Pell and Gregory A,B,and C
classification) Dilihat dari kedalaman gigi yang impaksi dibadingkan dengan tinggi dari
M2 di sebelahnya :
1. Class A Ketika tinggi permukaan oklusal dari gigi M3 berada sama tinggi atau
hampir mendekati tinggi permukaan oklusal dari gigi M2.
2. Class B Ketika permukaan oklusal M3 berada diantara permukaan oklusal dan garis
servikal gigi M2.
3. Class C Ketika permukaan oklusal dari gigi M3 berada dii bawah garis servikal M2.

Berdasarkan hubungannya dengan batas anterior dari ramus (Pell and Gregory
classification/classes) dilihat dari jumlah bagian gigi M3 yang ditutupi oleh tulang
ramus mandibula :
a. Class 1 diameter mahkota gigi M3 dari arah mesiodistal berada di depan/anterior dari
batas anterior ramus mandibula (jarak antara gigi molar dua dan batas anterior ramus
lebih besar dari diameter gigi M3 impaksi). Jika arah gigi vertikal maka ada
kemungkinan untuk gigi M3 bererupsi normal. Jika ekstraksi dibutuhkan, tidak perlu
pembuangan tulang dari regio ramus.
b. Class 2 setengah dari mahkota gigi M3 tertutupi oleh bagian anterior dari ramus
mandibula. Jarak space yang ada kurang dari diameter mesidistal mahkota gigi yang
impaksi.
c. Class 3 Gigi berada di dalam ramus mandibula(paling sulit).
 b. Impaksi premolar
Lokasi impaksi premolar bawah dapat dalam arah lingual/bukal, posisi vertikal
dan dengan mahkota sering terhalang dibawah gigi yang berdekatan. Pada
beberapa kasus juga ditemukan impaksi premolar yang jauh didalam tulang

2. IMPAKSI GIGI MAKSILA

 Sistem klasifikasinya secara keseluruhan sama dengan gigi molar 3 rahang bawah yang
impaksi
Archer 1975 :
Berdasarkan angulasinya, tiga tipe impaksi gigi molar 3 rahang atas:
1. impaksi vertikal (63%)
2. impaksi distoangular (25%)
3. impaksi mesioangular (12%)
4. posisi lain seperti: bucoangular, linguoangular, inverted, dan horizontal (<1%)

gigi biasanya muncul dengan inklinasi mesial atau distal, dengan permukaan
oklusal posisinya lebih kebukal.

Berdasarkan kedalaman impaksi jika dibandingkan dengan molar kedua, dibagi menjadi 3
kelas :
Kelas A : permukaan oklusal gigi impaksi sejajar dengan permukaan oklusal molar dua.
Kelas B : permukaan oklusal gigi impaksi berada ditengah mahkota molar dua
Kelas C : permukaan oklusal mahkota gigi impaksi berada di bawah garis servikal molar dua,
atau bahkan lebih dalam hingga dibawah akar.
3. IMPAKSI CANINUS
Rata-rata ditemukan populasi dengan impaksi kaninus dengan persentase 12%-15%
dengan lokasi paling sering dibagian palatal. 5 lokasi impaksi caninus yang paling
sering dtemukan ( kontralateral, ipsilateral, dan didalam tulang) :
a. Lokasi impaksi di bagian palatal
b. Lokasi impaksi dengan mahkota dipalatal dan akar dilabial
c. Lokasi impaksi dengan mahkota dilabial dan akar dipalatal
d. Lokasi impaksi dibagian labial
e. Posisi gigi ektopik
4. Pemeriksaan dan Prosedur Diagnosis Impaksi
Pemeriksaan umum
Pemeriksaan umum harus dilakukan dengan cara yang sama dengan prosedur
pembedahan lainnya. Adanya gangguan sistemik atau penyakit sistemik harus dideteksi dan
kehati-hatian harus diterapkan sebelum pembedahan. Pasien juga harus diperiksa apakah
sedang menjalani terapi tertentu, seperti terapi irradiasi, terapi cytostatic, dan transplantasi
organ
Pemeriksaan lokal
1. Status erupsi gigi impaksi. Status erupsi gigi impaksi harus diperiksa
karena status pembentukan mendeterminasikan waktu pencabutan. Idealnya,
gigi dicabut ketika duapertiga akar terbentuk. Jika akar telah terbentuk
sempurna, maka gigi menjadi sangat kuat, dan gigi terkadang displitting
untuk dapat dicabut.
2. Resorpsi molar kedua. Karena kurangnya ruang molar ketiga yang impaksi
sehingga memungkin terjadi resorpsi akar pada molar kedua. Setelah
pencabutan gigi molar ketiga yang impaksi, molar kedua harus diperiksa
untuk intervensi endodontik atau periodontik tergantung pada derajat
resorpsidan keterlibatan pulpa.
3. Adanya infeksi lokal seperti periokoronitis. Infeksi ini merupakan sebuah
inflamasi jaringan lunak yang menyelimuti mahkota gigi yang sedang erupsi
yang hampir seluruhnya membutuhkan penggunaan antibiotik atau prosedur
yang jarang dilakukan, eksisi pembedahan pada kasus rekuren. Periokoronitis
rekuren terkadang membutuhkan pencabutan gigi impaksi secara dini.
4. Pertimbangan ortodontik. Karena molar ketiga yang sedang erupsi,
memungkinkan terjadi berjejal pada regio anterior setelah perawatan
ortodonti yang berhasil. Oleh karena itu, disarankan untuk mencabut gigi
molar ketiga yang belum erupsi sebelum memulai perawatan ortodontik.
5. Karies atau resorpsi molar ketiga dan gigi tetangga. Akibatnya kurangnya
ruang, kemungkinan terdapat impaksi makanan pada area distal atau mesial
gigi impaksi yang menyebabkan karies gigi. Untuk mencegah karies servikal
gigi tetangga, disarankan untuk mencabut gigi impaksi.
6. Status periodontal. Adanya poket sekitar gigi molar ketiga yang impaksi
atau molar kedua merupakan indikasi infeksi. Penggunaan antibiotik
disarankan harus dilakukan sebelum pencabutan gigi molar ketiga impaksi
secara bedah untuk mengurangi komplikasi post-operatif.
7. Orientasi dan hubungan gigi terhadap infeksi saluran akar gigi. hal ini
akan didiskusikan secara detail pada pemeriksaan radiologi.
8. Hubungan oklusal. Hubungan oklusal molar ketiga rahang atas terhadap
molar ketiga rahang bawah harus diperiksa. Ketika gigi molar ketiga rahang
bawah yang impaksi berada pada sisi yang sama diindikasikan untuk
ekstraksi, sisi yang satunya juga harus diperiksa.
 9. Nodus limfe regional. Pembengkakan dan rasa nyeri pada nodus limfe
regional mungkin terindikasi infeksi molar ketiga
10. Fungsi temporomandibular joint.

Pemeriksaan radiograf
Radiografi panoramik menunjukkan posisi mesiodistal dan vertikal gigi impaksi
secara jelas.Radiografi panoramik memberikan gambaran yang baik jika pasien dapat
bekerjasama dengan operator selama waktu paparan.

5. Penatalaksanaan Impaksi
Semua gigi impaksi sebaiknya segera dipertimbangkan untuk dilakukan penatalaksanaannya
Indikasi pengambilang gigi impaksi, diantaranya :
o Pencegahan penyakit periodontal
Daerah terdekat dari gigi impaksi merupakan tempat predisposisi terjadinya
penyakit periodontal
o Pencegahan karies dan perikoronitis
o Pencegahan resorpsi akar
Gigi impaksi dapat menyebabkan tekanan pada akar gigi sebelahnya sehingga
mengalami resorpsi akar. Pencabutan gigi impaksi dapat menyelamatkan gigi
terdekat dengan adanya perbaikan padasementumnya
o Pencegahan kista dan tumor odontogen
Gigi impaksi yang berada didalam tulang alveolar mengakibatkan follicular
sacc tertahan. Folikel gigi ini akan mengalami degenerasi kistik sehingga
menyebabkan terjadinya kista dentigerus dan keratokis. Tumor odontogen dapat
terjadi disekitar gigi impaksi, yang terbentuk dari folikelgigi
o Pencegahan rasa sakit karena penekanan saraf oleh gigi yang impaksi
o Untuk keperluan perawatan orthodonti dan prostodonti

Kontra indikasi pengambilan gigi impaksi :

o Peradangan akut
Peradangan akut merupakan hal yang harus diperhatikan pada pembedahan
untuk mencegah terjadinya komplikasi infeksi.
o Pasien-pasien dengan compromised medis
 Bila pasien memiliki riwayat medis yaitu gangguan fungsi kardiovaskular,
pernafasan atau gangguan pertahanan tubuh, memiliki congenital koagulopati
maka operator sebaiknya mempertimbangkan gigi impaksi untuk dilakukan
tindakan pencabutan.Tetapi sebaliknya, bila gigi impaksi tersebut bermasalah
maka tindakan pencebutan dilakukan dengan ekstra hati-hati setelah
dilakukannya konsultasi medis terlebih dahulu.
o Kerusakan dari jaringan terdekatnya
Bila pencabutan gigi impaksi akan menimbulkan kerusakan saraf, gigi, jaringan
disekitarnya yang signifikan, maka tindakan pencabutan sebaiknya tidak
dilakukan
o Sebelum akar gigi mencapai panjang 1/3 atau 2/3
o Pasien menolak untuk dilakukan tindakan pencabutan gigi impaksinya

Prosedur pembedahan untuk ekstraksi gigi impaksi meliputi langkah langkah sebagai
berikut :
- Insisi dan refleksi flap mukoperiosteal

Hal ini dilakukan untuk mendapatkan akses yang cukup. Flap yang dilakukan pada
ekstraksi gigi impaksi terdiri dari 2 jenis, yaitu envelope dan triangular. Pemilihan
bergantung pada evaluasi beberapa data yang terkait dengan kasus, misalnya kedalaman
impaksi, posisi impaksi dan lain lain. Insisi flap jenis triangular dimulai dari anterior
border ramus (external oblique ridge) dengan perhatian khusus pada saraf lingual lalu
memanjang sejauh mungkin ke bagian distal dari molar kedua, sementara insisi vertical
dibuat kea rah bawah dan ke depan, berakhir pada vestibular fold. Namun, ketika posisi
impaksinya dalam, vertical insisi dapat dimulai pada distal molar pertama.
Sedangkan insisi untuk flap envelope dimulai dari anterior border ramus dan
memanjang sejauh mungkin ke distal molar kedua, berlanjut sepanjang garis servikal dari 2
gigi terakhir, dan berakhir di aspek mesial dari molar pertama. Tipe flap ini digunakan untuk
jenis impaksi yang superficial. Jika pembedahan membutuhkan akses yang lebih besar untuk
membuang gigi impaksi, envelope flap tidak cukup. Insisi pada daerah posterior tidak boleh
dilakukan dengan arah yang lurus karena dapat mengenai dan merusak saraf lingual. Flap
mukoperiosteal direfleksi secara lateral ke oblique ridge eksternal dengan menggunakan
periosteal elevator dan dipegang dalam posisi ini menggunakan retractor.
 - Pembuangan tulang untuk mengekspos gigi impaksi

Pembuangan tulang dilakukan pada sekeliling gigi yang menutupi gigi. Hal ini dilakukan
dengan menggunakan high-speed low-torque air-driven handpiece atau chisel dan mallet atau
high-speedhigh-torque electric drill. Tulang pada bagian oklusal, bukal, dan aspek distal dari
gigi impaksi dibuang hingga gigi terlihat sampai bagian servikal.Jumlah tulang yang dibuang
bervariasi bergantung pada kedalaman impaksi.Tidak diperbolehkan membuang tulang yang
berada pada aspek lingual karena dapat merusak saraf lingual. Bermacam macam bur tulang
dapat dipakai, namun yang biasa digunakan yaitu round bur no 8 dan bur fisur no 703.
Untuk gigi maksila, pembuangan tulang dilakukan pada aspek lateral dari gigi lalu kea rah
bawah hingga mencapai garis servikal untuk mengekspos seluruh mahkota klinis. Biasanya
tulang pada bagian bukal sangat tipis sehingga dapat dibuang hanya dengan menggunakan
chisel dan tekanan manual.
- Luksasi gigi

Sebelum dilakukan pengangkatan, gigi perlu dibelah menjadi beberapa bagian yang tepat
sehingga gigi dapat dikeluarkan dari socket. Hal ini dilakukan untuk mencegah kerusakan
pada tulang kortikal lingual dan mengurangi kemungkinan kerusakan pada saraf lingual.Cara
pembelahan gigi bergantung pada angulasi dari impaksi. Pembelahan gigi dilakukan dengan
menggunakan bur atau chisel, lebih sering menggunakan bur high speed karena pembelahan
akan lebih terprediksi. Gigi biasanya dibelah menjadi 3 bagian kemudian satu persatu
dikeluarkan menggunakan straight elevator.
Untuk gigi dengan impaksi mesioangular, gigi dibelah menjadi 2 bagian yaitu setengah
bagian distal dimulai dari buccal groove ke bawah bagian servikal pada aspek distal gigi.
Bagian distal yang telah terpotong tadi kemudian dikeluarkan, kemudian bagian yang tersisa
dikeluarkan dengan menggunakan straight elevator yang kecil diletakkan di titik tumpu pada
aspek mesial dari garis servikal. Titik tumpu dapat dibuat dengan menggunakan bur dan
menggunakan crier elevator pada titik tumpu untuk mengeluarkan gigi.
Untuk gigi dengan impaksi horizontal, akan dibutuhkan pembuangan tulang yang lebih
banyak daripada impaksi mesioangular. Mahkota gigi biasanya dibelah dari akar dan
dikeluarkan menggunakan cry elevator.Akar kemudian dibelah dan dikeluarkan dari socket
satu persatu menggunakan crier elevator.
Gigi dengan impaksi vertical adalah jenis impaksi yang lebih sulit dikeluarkan. Prosedur
pembuangan tulang dan pembelahan gigi sama dengan cara untuk gigi mesioangular, yaitu
dengan membuang tulang bagian bukal, distal, dan oklusal terlebih dahulu. Setengah distal
gigi dibelah terlebih dahulu dan dikeluarkan, lalu gigi dielevasi menggunakan straight
elevator, kemudian bagian gigi yang tersisa dielevasi menggunakan straight elevator kecil
pada aspek mesial dari garis servikal.Biasanya pengeluaran gigi menggunakan titik tumpu
yang telah dipersiapkan seperti pada impaksi mesioangular.
Jenis impaksi yang paling sulit dikeluarkan adalah jenis impaksi distoangular.Setelah
pembuangan tulang, mahkota biasanya dibelah dari akar di atas garis servikal dan
dikeluarkan menggunakan crier elevator.Kemudian kedua akar dikeluarkan bersama dengan
menggunaka crier elevator yang diletakkan pada bifurkasi akar.Ekstraksi gigi impaksi jenis
ini lebih sulit karena tulang di distal lebih banyak yang harus dibuang dan gigi cenderung
terangkat ke posterior ke ramus mandibular.
Gigi impaksi maksila jarang dilakukan pembelahan karena tulangnya tipis dan elastis.Pada
pasien dengan tulang yang tebal, ekstraksi biasanya dilakukan dengan membuang tulang
tambahan disbanding dengan melakukan pembelahan gigi.Gigi biasanya tidak dibelah dengan
menggunakan chisel karena dapat membuat gigi berpindah tempat ke sinus maksila atau fossa
infratemporal ketika dibelah menggunakan chisel.
Setelah gigi impaksi dikeluarkan dari socket, perhatian khusus harus diberikan untuk
membersihkan daerah luka dari semua serpihan serpihan tulang dan kotoran lainnya.
Metode yang digunakan untuk membersihkan daerah luka adalah dengan membersihkan
secara mekanis socket dan area di bawah flap dengan menggunakan periapikal kuret. Bone
file juga dapat digunakan untuk menghaluskan ujung tulang yang kasar dan tajam. Mosquito
hemostat juga biasa digunakan untuk membuang sisa dari dental follicle.Setelah itu socket
dan area luka harus diirigasi saline atau air yang steril (30-50 mL).irigasi harus digunakan
lebih banyak untuk menghindari dry socket, penyembuhan yang tertunda atau komplikasi
lainnya.
Lalu, flap dikembalikan ke posisi semula dan resorbable suture diletakkan pada aspek
posterior dari molar kedua.

Referensi :
1. Hupp, JR dkk. Contemporary Oral and Maxyllofacial Surgery 5th edition. Misouri; Mosby
Elsevier. 2008. P 153-154
2. Fragiskos D. Fragiskos. Oral Surgery. New York; Springer-Verlag Berlin Heidelberg
.2007, Greek P; 126-165.