Desa to Puskemas: Results of Population Registration

Jumlah Total Penduduk dan Sasaran POMP Filariasis

Desa:
Puskemas: Tanggal Pelaksanaan Pendataan Penduduk:
Kecamatan: Tanggal Pengiriman Laporan:
Kabupaten : Jml Kaders:
Provinsi : Jml Posyandu:

Jumlah Penduduk Jumlah Penduduk Sasaran

Kader/
No < 2 Th 2-5 Th 6-14 Th 15 Th* 2-5 Th 6-14 Th 15 Th* Ket
Posyandu total LK PR total LK PR
total LK PR total LK PR total LK PR total LK PR total LK PR total LK PR total LK PR
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Melaporkan Pustu/Bidan Desa

(Nama & NIP)

Puskemas to DHO: Results of Population Registration

Jumlah Total Penduduk dan Sasaran POMP Filariasis

Puskemas: Tanggal Pelaksanaan Pendataan Penduduk:

Kecamatan: Tanggal Pengiriman Laporan:
Kabupaten : Jml Desa:
Provinsi :

Jumlah Penduduk Jumlah Penduduk Sasaran

No Desa < 2 Th 2-5 Th 6-14 Th 15 Th* 2-5 Th 6-14 Th 15 Th* Keterangan
total LK PR total LK PR
total LK PR total LK PR total LK PR total LK PR total LK PR total LK PR total LK PR
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* Jika sehat, obat bisa diberikan sampai sasaran usia 75 tahun.

Mengetahui Kepala Puskesmas ..

(Nama & NIP)

Puskesmas to DHO: Results of MDA

Laporan Cakupan Hasil Pelaksanaan POMP Filariasis

Puskesmas Tahun
Kecamatan Tanggal Pelaksanaan POMPFil:
Kabupaten/Kota Tanggal Pengiriman Laporan:
Provinsi

Jumlah
Obat Jumlah
yang Obat
Jumlah Obat digunaka yang
Obat yang diterima n tersisa Jml Desa Jml Posyandu
ALB Jml Desa POMP fil: Jml Posyandu POMP fil
DEC

Jumlah Penduduk Minum Obat

Jumlah (%) Pddk
Jumlah Pendudu 2-5 TH 6-14 Th 15 Th* minum obat (%) Pddk
Pendudu k total LK PR dari jumlah minum obat dari
No Nama Desa k Sasaran total LK PR total LK PR total LK PR penduduk jumlah sasaran
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
* Jika sehat, obat bisa diberikan sampai sasaran usia 75 tahun.

Mengetahui,

(Kepala Puskesmas..)
(Nama & NIP)
 PD 3A3. Results of population registration: Total and eligible population by age by health center

Jumlah Total Penduduk dan Sasaran POMP Filariasis

Kabupaten : Tanggal Pengiriman Laporan (Date of report):

Provinsi :
Tanggal Pelaksanaan Pendataan Penduduk:

Jumlah Penduduk Jumlah Penduduk Sasaran

No Puskesmas < 2 Th 2-5 Th 6-14 Th 15 Th* 2-5 Th 6-14 Th 15 Th* Keterangan
total LK PR total LK PR total LK PR total LK PR total LK PR total LK PR total LK PR total LK PR total LK PR
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* Jika sehat, obat bisa diberikan sampai sasaran usia 75 tahun.

Mengetahui Kepala Puskesmas

Dinkes Kab/Kota..

(Nama & NIP)

Posyandu to Puskesmas: Results of MDA

Laporan Cakupan Hasil Pelaksanaan POMP Filariasis

Posyandu:
Desa:
Puskesmas: Tahun:
Kecamatan: Tanggal Pelaksanaan POMPFil:
Kabupaten/Kota: Tanggal Pengiriman Laporan):
Provinsi:

Jumlah
Jumlah Obat
Jumlah Obat Obat yang yang
Obat yang diterima digunakan tersisa Jml Post Obat
ALB
DEC

Jumlah Penduduk Minum Obat

(%) Pddk
2-5 TH 6-14 Th 15 Th* minum obat (%) Pddk
Jumlah Jumlah total LK PR dari jumlah minum obat dari
No Post Obat Penduduk Sasaran total LK PR total LK PR total LK PR penduduk jumlah sasaran
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
* Jika sehat, obat bisa diberikan sampai sasaran usia 75 tahun.

Mengetahui,

(Pustu/Bidan Desa/Kader ..)

(Nama & NIP)
 PD 5A1. MDA coverage by health center

Laporan Cakupan Hasil Pelaksanaan POMP Filariasis

Kabupaten/Kota: Tanggal Pengiriman Laporan:
Provinsi: Tanggal Pelaksanaan POMPFil:
Tahun:

Jumlah Obat Jumlah Jumlah

yang Obat yang Obat yang
Obat diterima digunakan tersisa Apakah terjadi keukuangan stok obat? (Ya/Tidak)
ALB Jika "ya", obat apa yang kurang? (ALB dan/atau DEC?)
DEC Jika "ya", berapa lama terjadi kekosongan obat (misalnya: 1 sampai 2 hari)?
Jika "ya" , bagaimana mengatasinya (misanya: mendapat tambahan dari kabupaten lain terdekat)?

(%) Pddk (%) Pddk

Jumlah Pddk Minum Obat
Jumlah minum obat minum obat
Nama Jumlah Desa diberi (%) Desa Jumlah Jumlah 2-5 TH 6-14 Th >15 Th*
total LK PR dari jumlah dari jumlah
No Puskesmas Desa Obat diberi Obat Pddk Sasaran total LK PR total LK PR total LK PR penduduk sasaran
#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
* Jika sehat, obat bisa diberikan sampai sasaran usia 75 tahun.

Mengetahui,

(Kepala Bidang P2 Dinkes Kab/Kota..)

(Nama & NIP)
 PD 5A3. Lembar Monitoring POMPF
Nama Staff:
Kab/Kota:
Kecamatan:
Puskesmas:
Tanggal Kunjungan Monitoring:
Tanggal Pengiriman Laporan:

Lingkari jawaban yang sesuai (Please circle the correct answer.)

1 Apakah formulir registrasi diisi dengan lengkap? Ya Tidak

1a Jika Tidak, data apa yang tidak ada?

2 Apakah formulir registrasi diisi dengan benar? Ya Tidak

2a Jika Tidak, data apa yang tidak diisi dengan benar?

3 Apakah pos obat diberi tanda? Ya Tidak

4 Apakah obat dipacking dengan benar sesuai dengan dosis per kelompok umur sasaran? Ya
4a Jika tidak, upaya apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah ini?

5 Apa yang menjadi kriteria tidak masuk sasaran, misal: rentang usia, penyakit yang diderita?

Setiap Kadang-
6 Apakah obat diminum dihadapan petugas yang membagikan obat? saat kadang

6a Jika kadang-kadang atau tidak dilakukan, apa alasannya?

7 Berapa lama waktu tunggu di post obat?

< 10 menit 10 - 30 menit >30menit- 1 jam >=1 jam

8 Apakah obat yang dibagikan untuk masyarakat cukup jumlahnya? Ya Tidak

8a Jika Tidak, tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah ini?

9 Apakah ada kasus kejadian ikutan berat? Ya Tidak

9a Jika Ya, apa yang terjadi?

9b Jika Ya, apa yang dilakukan sebagai respon terhadap kasus itu?

9c Jika Ya, bagaimana pelaporannya?

10 Pesan-pesan kesehatan apa yang disampaikan petugas kesehatan kepada masyarakat?

11 Pertanyaan apa yang diajukan oleh anggota masyarakat?
Tidak

Tidak
dilakukan

Tidak tahu

Tidak tahu