(Affix Identification label here)

MRN : Page 1 of 2
Family Name :
Given name(s) :
Address :
DOB : Sex : M / F MR.37/IC3

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

MEDICAL PROCEDURE INFORMATION AND CONSENT FORM

PEMBERIAN INFORMASI
INFORMATION
Dokter Pelaksana Tindakan
Attending Physician
Pemberi informasi
Information Provider
Penerima Informasi / pemberi persetujuan*
Information recipient / Granting consent
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI Tanda (v)
Type of Information Contents of Information Sign (v)
1 Diagnosis (WD & DD)
Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
Explanation of the disease
3 Tindakan Kedokteran
Name of Medical Procedure
4 Indikasi Tindakan
Indication of Procedure
5 Tata Cara
Procedure
6 Tujuan
Purpose of the procedure
7 Risiko
Risk of the procedure
8 Komplikasi
Complication of the procedure
9 Prognosis
Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Alternative and Risk
Lain-lain
Miscellaneous
Apabila terjadi kecelakaan kerja selama tindakan berlangsung, seperti tertusuk jarum atau
benda tajam lainnya terhadap staf medis yang terlibat, saya mengijinkan pengambilan darah
saya/pasien untuk tes HIV dan penyakit lain yang ditularkan melalui darah.
In the event of an accident during the procedure, such as needle stick injury or other injury by Tanda tangan /
sharp instruments to medical staff, I give permission to proceed with testing of the patients signature information
blood for HIV and other blood borne diseases. recipient(patient/family)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
I hereby declare that I have explained the above information correctly and clearl, and have Tanda tangan /
been given opportunity to ask question and/or discuss. signature information
provide(doctor)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang
saya beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.
I hereby declare that I have received the above information as I mark / sign in the right column Tanda tangan /
and have understood. signature information
recipient
(patient/family)
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
*If patient is incompetent or unwilling to accept the information, the recipient of the information is a guardian or next of
kin.
 (Affix Identification label here)
MRN : Page 2 of 2
Family Name :
Given name(s) :
Address :
DOB : Sex : M / F MR.37/IC3

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

CONSENT OF MEDICAL PROCEDURE

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, ________________________________, ________tahun, laki-

laki/perempuan*, alamat ___________________________________________, dengan ini menyatakan persetujuan
untuk dilakukannya tindakan ________________________________________ terhadap saya /
___________________________ saya* bernama ____________________________________, ___________tahun,
laki-laki / perempuan*, alamat _____________________________________, Saya memahami perlunya dan
manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi
yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Kuta, ______________________
Yang menyatakan* Dokter
Saksi:

(_________________________) (____________________) (__________________)

I, undersigned below, ____________________________, ________years old, male / female*,

address__________________________________________,hereby declare approval of the procedure
_____________________________________________ to me / my _____________________
named_________________________, ________years old, male / female,
address__________________________________________, I understand the need and benefits of such procedures
as have been described as above to me, including the risks and complications that may arise.
No guarantee or assurance can be given by anyone as to the results that may be obtained. I am aware that the
practice of medicine and surgery is not an exact science.
Kuta, ________________________
Patient / Authorized Individual Doctor: Witness :

(_________________________) (____________________) (__________________)