PT .

CATUR ADI PUTRA

KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN INSTALATOR LISTRIK
JLN TRIKORA KAIMANA PAPUA BARAT

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN SAMPAI SELESAI, SANGGUP
MENYEDIAKAN FASILITAS PERALATAN, BUKAN PEGAWAI BANDAR UDARA
UTAROM/PNS, TIDAK DALAM SANKSI PIDANA, TIDAK SEDANG DAN TIDAK
TERLIBAT DALAM PERTENTANGAN KEPENTINGAN, TIDAK MASUK DAFTAR
HITAM, TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT DAN
KEGIATAN USAHATIDAK SEDANG DIHENTIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERIK THIE

Jabatan : Direktur

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Nama Perusahaan : PT.CATUR ADI PUTRA

Alamat : Jln. Trikora - Kaimana

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup melaksanakan pekerjaan sampai selesai, sanggup
menyediakan fasilitas peralatan, bukan pegawai bandar udara utarom/pns, tidak dalam sanksi
pidana, tidak sedang dan tidak terlibat dalam pertentangan kepentingan, tidak masuk daftar
hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usaha tidak sedang
dihentikan sesuai dengan Penawaran kami dan tidak akan menuntut penambahan biaya apabila
perusahaan kami ditunjuk sebagai pemenang dalam pelelangan pekerjaan PENIMBUNAN TANAH AREA
SISI UDARA pada Bandar Udara Utarom Kabupaten Kaimana.
Surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan kami sanggup dituntut dimuka pengadilan
apabila tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sampai dengan selesai.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kaimana, 27 Februari 2016

Yang membuat pernyataan
PT.CATUR ADI PUTRA

ERIK THIE
Direktur
 FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI

PEKERJAAN : PENIMBUNAN TANAH AREA SISI UDARA (LELANG ULANG)

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Pekerjaan Pemborongan, Pemasokan Barang / Jasa lainnya

PEKERJAAN : PENIMBUNAN TANAH AREA SISI UDARA (LELANG ULANG)

SATUAN KERJA : BANDAR UDARA UTAROM

TAHUN ANGGARAN : 2016

 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ERIK THIE

Jabatan : DIREKTUR UTAMA
Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi PT.CATUR ADI PUTRA
untuk
dan atas nama
Alamat : JLN.TRIKORA
Telepon/Fax : 0957 21451
Email : caturadiputra@yahoo.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte

Notaris No.16 tanggal 19 September 2008 sesuai akta pendirian Perusahaan
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang
sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I] ;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usahayang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. data-data badan usahayang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) : PT.CATUR ADI PUTRA

2. Status : Pusat Cabang
: Jl.TRIKORA - KAIMANA
Alamat Kantor Pusat _____________________
No. Telepon : 0957.21451
3.
No. Fax : 0957.21451

E-Mail : caturadiputra@yahoo.com
Alamat Kantor Cabang : _____________________
_____________________
No. Telepon : _____________________
4.
No. Fax : _____________________
E-Mail : _____________________
B. Izin Usaha

1. No. Surat Izin Usaha 003/29-08PB/VIII/2015 Tanggal

:
Perdagangan 10 AGUSTUS 2015
2. Masa berlaku izin usaha : 5 Tahun
3. Instansi pemberi izin usaha : Deperindagkop

C. IzinLainnya (apabila dipersyaratkan)

1. No. Surat Izin UJK : 9421-2505-19-08-0493 Tanggal

07/04/2014
2. Masa berlaku izin : 07/04/2017
3. Instansi pemberi izin : DINAS PEKERJAAN UMUM

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akta : 100
b. Tanggal : 21 Agustus 1995
c. Nama Notaris : SITSKE LIMOWA,SH
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : 16
b. Tanggal : 19 September 2008
c. Nama Notaris : NINA DIANA,SH

E. Pengurus

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

Jabatan dalam Badan

No. Nama No. KTP
Usaha
1 ERIK THIE 9208011503690003 DIREKTUR UTAMA
2 OEI GOAT DUAN 9208015000690002 WAKIL DIREKTUR

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan

Usaha
1 ERIK THIE 9208011503690003 DIREKTUR UTAMA
2 OEI GOAT DUAN 9208015000690002 WAKIL DIREKTUR

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Persentase

1 ERIK THIE 9208011503690003 50%

2 OEI GOAT DUAN 9208015000690002 50%

 2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.553.611..8.951.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun No. 951.41.01000146
:
terakhir Tanggal 20/04/2015
c. Bukti Laporan Bulanan (tiga
bulan terakhir):
No. . Tanggal ..
1) PPh Pasal 21 :
No. 3187 Tanggal
2) PPh Pasal 23 :
_03/09/2015
3) PPh Pasal 25/Pasal29 :
No. Tanggal ..
4) PPN :
No. S 5508 Tanggal 12/02/2016
d. Surat Keterangan Fiskal (sebagai : No. _______ Tanggal _______
pengganti huruf b dan c)

G. Data Personalia(Tenaga ahli/teknis badan usaha)

Jabatan Tahun
Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi/
No Nama dalam Sertifikat/
lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian
pekerjaan Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
AHLI MADYA
1 AGUNG TRIADI 09/08/1981 S1 SIPIL SITE MANAGER 10 Tahun TEKNIK LANDASAN 2006
TERBANG
AHLI MADYA
IRIANTO AHLI K3
2 RAHAYAAN 11/01/1991 S1 SIPIL 2 Tahun K3 2013
KONSTRUKSI
KONSTRUKSI
ALOSISUS AHLI MADYA
3 ANINDITA 09/02/1975 S1 SIPIL PELAKSANA 16 TAHUN 2000
TEKNIK JALAN
AHLI AHLI MADYA
4 MOH.ZAENAL 26/11/1984 S1 SIPIL MANAJEMEN 5 TAHUN MANAGEMENT 2011
KONSTRUKSI KONSTRUKSI
TENAGA SKT MEKANIK
JOHAN
5 WIRISSAL 26/05/1985 STM.MESIN TERAMPIL 12 TAHUN ALAT-ALAT 2004
MEKANIK BERAT
NELLY TINY
6 FAUTGEL 20/03/1981 SMA ADM 17 TAHUN ADMINSTRASI 1999

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Kapasitas Status
Tahun
Jenis Fasilitas/Peralatan/ atau output Merk dan Kondisi Lokasi Kepemilikan
No. Jumlah pembuat
Perlengkapan pada saat tipe (%) Sekarang /Dukungan
an
ini Sewa

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 EXAVATOR 2 Komatsu 2011 baik KMN Milik
2 Motor Grader 1 Caterpilar 2009 baik KMN Sewa
3 Vibrator Roller 1 SV 512 D-E 2011 baik KMN Milik

4 Dump Truck 3 Toyota 2011 baik KMN Milik

5 Dump Truck 10 MITSUBISH baik KMN SEWA
I 2007
6 Water Tank 1 Toyota 2011 Baik KMN SEWA

I. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai subbidang yang
dipersyaratkan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir)

Pemberi Tugas /
Tanggal Selesai
Pejabat Pembuat Kontrak
Nama Sub Menurut
Komitmen
No. Paket Bidang Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan BA
Alamat/
Nama No / Tanggal Nilai Kontrak Serah
Telepon
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PEMB.DRAINASE DINAS
1 PRIMER
SIPIL KMN
PEKERJAAN
602/16/PU/2011 4.494.000.000 10/10/2011 22/11/2011
 UMUM
DINAS
2 TIMBUNAN TALUD PASAR LAMA SIPIL KMN PEKERJAAN 602/156/PU/2012 2.185.700.000 18/11/2011 04/11/2011
UMUM
DINAS
PEMBANGUNAN JALAN
3 BATU PUTIH
SIPIL KMN PEKERJAAN 602/321/PU/2012 6.250.000.000 29/11/2012 17/10/2012
UMUM
DINAS
PEMBANGUNAN JALAN
4 BATU PUTIH
SIPIL KMN PEKERJAAN 602/53/PU/2015 3.077.500.000 10/12/2015 03/09/2015
UMUM

PT . CATUR ADI PUTRA

KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN INSTALATOR LISTRIK
JLN TRIKORA KAIMANA PAPUA BARAT

SURAT PERNYATAAN
TENAGA AHLI / INTI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUNG TRIADI

Tempat Tanggal Lahir : Klaten , 09 Agustus 1981
Tingkat Pendidikan : S1 Teknik Sipil
Jabatan Dalam Pekerjaan : Site Manager
Keahlian : AHLI TEKNIK LANDASAN TERBANG
Pengalaman Kerja : 10 Tahun

Dengan ini Saya menyatakan sebagai Karyawan PT.CATUR ADI PUTRA dalam pekerjaan :
PENIMBUNAN TANAH AREA SISI UDARA, Saya berstatus sebagai Site Manager
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan Penuh rasa tanggung jawab.

Kaimana, 27 Februari 2016

Yang membuat Pernyataan

AGUNG TRIADI
Site Manager
 PT . CATUR ADI PUTRA
KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN INSTALATOR LISTRIK
JLN TRIKORA KAIMANA PAPUA BARAT

SURAT PERNYATAAN
TENAGA AHLI / INTI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irianto Rahayaan

Tempat Tanggal Lahir : Fakfak ,11 Januari 1991
Tingkat Pendidikan : S1 Teknik Sipil
Jabatan Dalam Pekerjaan : Petugas K3
Keahlian : AHLI TEKNIK K3
Pengalaman Kerja : 2 Tahun

Dengan ini Saya menyatakan sebagai Karyawan PT.CATUR ADI PUTRA dalam pekerjaan :
PENIMBUNAN TANAH AREA SISI UDARA, Saya berstatus sebagai Petugas K3
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan Penuh rasa tanggung jawab.

Kaimana, 27 Februari 2016

Yang membuat Pernyataan

IRIANTO RAHAYAAN
Petugas K3
 PT . CATUR ADI PUTRA
KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN INSTALATOR LISTRIK
JLN TRIKORA KAIMANA PAPUA BARAT

SURAT PERNYATAAN
TENAGA AHLI / INTI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALOYSIUS ANINDITA

Tempat Tanggal Lahir : Jakarta ,09 Februari 1975
Tingkat Pendidikan : S1 Teknik Sipil
Jabatan Dalam Pekerjaan : Quality Engineer
Keahlian : AHLI TEKNIK JALAN
Pengalaman Kerja : 16 Tahun

Dengan ini Saya menyatakan sebagai Karyawan PT.CATUR ADI PUTRA dalam pekerjaan :
PENIMBUNAN TANAH AREA SISI UDARA, Saya berstatus sebagai Quality Engineer
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan Penuh rasa tanggung jawab.

Kaimana, 27 Februari 2016

Yang membuat Pernyataan

ALOYSIUS ANINDITA
Quality Engineer
 PT . CATUR ADI PUTRA
KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN INSTALATOR LISTRIK
JLN TRIKORA KAIMANA PAPUA BARAT

SURAT PERNYATAAN
TENAGA AHLI / INTI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JOHAN WAIRISSAL

Tempat Tanggal Lahir : Ambon ,26 Mei 1985
Tingkat Pendidikan : STM MESIN
Jabatan Dalam Pekerjaan : Mekanik
Keahlian : Mekanik Alat-Alat Berat
Pengalaman Kerja : 12 Tahun

Dengan ini Saya menyatakan sebagai Karyawan PT.CATUR ADI PUTRA dalam pekerjaan :
PENIMBUNAN TANAH AREA SISI UDARA, Saya berstatus sebagai Mekanik Alat-Alat Berat
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan Penuh rasa tanggung jawab.

Kaimana, 27 Februari 2016

Yang membuat Pernyataan

JOHAN WAIRISSAL
Mekanik Alat Berat
 PT . CATUR ADI PUTRA
KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN INSTALATOR LISTRIK
JLN TRIKORA KAIMANA PAPUA BARAT

SURAT PERNYATAAN
TENAGA AHLI / INTI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOH.SLAMET ZAENAL ABIDIN

Tempat Tanggal Lahir : Jombang ,26 November 1984
Tingkat Pendidikan : S1 Teknik Sipil dan Perencanaan
Jabatan Dalam Pekerjaan : Quality Engineer
Keahlian : AHLI TEKNIK MANAGEMEN KONSTRUKSI
Pengalaman Kerja : 5 Tahun

Dengan ini Saya menyatakan sebagai Karyawan PT.CATUR ADI PUTRA dalam pekerjaan :
PENIMBUNAN TANAH AREA SISI UDARA, Saya berstatus sebagai Quality Engineer
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan Penuh rasa tanggung jawab.

Kaimana, 27 Februari 2016

Yang membuat Pernyataan

MOH.SLAMET ZAENAL ABIDIN

Quality Engineer