INFORM CONSENT

No. Dokumen : 800/ /UKP/I/2017

No. Revisi :
SOP
TanggalTerbit :
Halaman :
Surungan
Puskesmas Nainggolan, SKM
Raya
NIP.196606061989031
025

1. Pengertian Suatu kesepakatan/persetujuan pasien atas upaya medis yang akan

dilakukan terhadap dirinya, setelah pasien mendapatkan informasi
mengenai tindakan medis tersebut.
2. Tujuan Sebagai pedoman bagi petugas dalam memberikan informed consent

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Raya

4. Referensi UU Nomor 29 tahun 2009 tentang Praktek Kedokteran

5. Prosedur a. Petugas menjelaskan tentang keadaan klinis pasien

b. Petugas menjelaskan tentang tindakan medis yang perlu dilakukan
c. Petugas menjelaskan tentang manfaat dan resiko dari tindakan
a. yang akan dilakukan
d. Petugas memberi kesempatan pasien/keluarganya untuk
mengambil keputusan
e. Petugas menyiapkan blangko informed consent
f. Petugas meminta pasien dan atau keluarga untuk
menandatangani blangko informed consent
g. Petugas melakukan pencatatan pada rekam medis
6. Diagram Alir
Petugas menjelaskan Petugas menjelaskan tentang tindakan
tentang keadaan klinis medis yang perlu dilakukan
pasien

Petugas memberi kesempatan

Petugas menjelaskan tentang manfaat
pasien/keluarga untuk mengambil
keputusan dan resiko tindakan medis tersebut

Petugas meminta pasien dan atau

Petugas menyiapkan blangko informed
keluarga untuk menandatangani blangko
consent informed consent

Petugas melakukan pencatatan

di RM

7. Unit Terkait Ruang Pengobatan Umum

Ruang Pengobatan Gigi
Ruang KIA/KB
11. Rekam Historis

NO KEGIATAN YA TDK TB

Apakah :
1 Petugas menjelaskan tentang keadaan klinis pasien

2 Petugas menjelaskan tentang tindakan medis yang perlu

dilakukan
3 Petugas menjelaskan tentang manfaat dan resiko dari
tindakan yang akan dilakukan
4 Petugas memberi kesempatan pasien/keluarganya untuk
mengambil keputusan
5 Petugas menyiapkan blangko informed consent

6 Petugas meminta pasien dan atau keluarga untuk

menandatangani blangko informed consent
7 Petugas melakukan pencatatan pada rekam medis

Jumlah

CR

Auditor

....................................