Bedah Enstrumen Baru

Bab I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Standar:
Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk p
diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan.
Kriteria:
Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk mengiden
masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
Pokok Pikiran:
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat. Oleh ka
disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya
melalui proses pemberdayaan masyarakat.
Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat, sektor terkait,
data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas (community health analysis) sebagai bahan penyusu
Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usulan Kegiata
Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan, baik untu
rehabilitatif.
Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme m
memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenbang.
Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggara
tentang PPK-BLUD.
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
Elemen Penilaian KEBIJAKAN SOP YG PERLU
DIKEHENDAKI DISUSUN
1. Ditetapkan jenis-jenis Adanya SK jenis SK ttg jenis

pelayanan yang disediakan pelayanan pelayanan
berdasarkan prioritas
2. Tersedia informasi Ada informasi ttg KAK Sosialisasi

tentang jenis pelayanan dan jenis & jadwal
jadwal pelayanan. pelayanan bagi masy
3. Ada upaya untuk Ada komunikasi dgn SK menjalin SOP menjalin KAK menjain
menjalin komunikasi masy komunikasi dgn komunikasi komunikasi dgn
dengan masyarakat. masy masy melalui ..
1
4. Ada Informasi tentang Ada informasi ttg SK ttg Identifikasi SOP Survei Instrumen Survei
kebutuhan dan harapan kebutuhan & Kebutuhan &
masyarakat yang harapan masy harapan masyarakat,
dikumpulkan melalui SK tim Survei
survei atau kegiatan
lainnya.
5. Ada perencanaan Ada perencanaan yg

Puskesmas yang disusun mengakomodir
berdasarkan analisis kebutuhan &
kebutuhan masyarakat harapan masy
dengan melibatkan
masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.
2
6. Pimpinan Puskesmas, Ada keselarasan
Penanggung jawab, dan antara kebutuhan &
Pelaksana Kegiatan harapan dgn visi,
menyelaraskan antara misi, tupoksi PKM
kebutuhan dan harapan
masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas
pokok Puskesmas
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi respons masyarakat terhadap m
kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan terhadap sarana prasarana pelayanan yang dis
Pokok Pikiran:
Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu umpan balik
secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan Puskesmas.
Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa (MMD
masyarakat.
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI DISUSUN
1. Pengguna pelayanan Tokoh masyarakat, Umpan balik

diikutsertakan secara aktif sasaran program, pelayanan
untuk memberikan umpan pasien/keluarga
balik tentang mutu, kinerja pasien
pelayanan dan kepuasan
terhadap pelayanan
Puskesmas
2. Ada proses identifikasi Kepala Puskesmas, Proses identifikasi SOP identifikasi

terhadap tanggapan Penanggung jawab dan analisis umpan kebutuhan
masyarakat tentang mutu program, pelaksana balik masyarakat masyarakat dan
pelayanan kegiatan. tanggap masyarakat
terhadap mutu
pelayanan. Hasil
identifikasi dan
analisis umpan balik
masyarakat
3. Ada upaya menanggapi Kepala Puskesmas, Upaya-upaya yang Dokumen bukti
harapan masyarakat Penanggung jawab telah dilakukan respons terhadap
terhadap mutu pelayanan Program/Upaya untuk menanggapi umpan balik
dalam rangka memberikan Puskesmas, umpan balik masyarakat
kepuasan bagi pengguna pelaksana kegiatan,
pelayanan. tokoh masyarakat,
pasien.
3
Kriteria:
Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara inova
Pokok Pikiran:
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas m
karena itu perlu diidentifikasi peluang pengembangan Upaya dan kegiatan Puskesmas, serta peluang perbaikan mutu dan kin
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI DISUSUN
1. Peluang pengembangan Kepala Puskesmas, Identifikasi dan Hasil identifikasi

dalam penyelenggaraan Penanggung jawab respons peluang peluang perbaikan
upaya Puskesmas dan Program/Upaya pengembangan dan tindak lanjutnya
pelayanan diidentifikasi Puskesmas, pelayanan
dan ditanggapi untuk pelaksana kegiatan.
perbaikan
2. Didorong adanya inovasi Penanggung jawab Motivasi dari Bukti-bukti inovasi

dalam pengembangan Program/Upaya Kepala Puskesmas dalam perbaikan
pelayanan, dan diupayakan Puskesmas, untuk melakukan program maupun
pemenuhan kebutuhan pelaksana kegiatan inovasi pelayanan di
sumber daya Puskesmas
3. Mekanisme kerja dan Penanggung jawab Perbaikan dalam Hasil-hasil

teknologi diterapkan dalam program, pelaksana mekanisme kerja perbaikan
pelayanan untuk kegiatan dan teknologi mekanisme kerja
memperbaiki mutu sebagai hasil inovasi dan/atau
pelayanan dalam rangka perbaikan penggunaan
memberikan kepuasan tehnologi untuk
kepada pengguna perbaikan mutu
pelayanan. pelayanan
Kriteria:
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan
strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Pokok Pikiran:
Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan sektor te
Tahunan (rencana strategis). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut, Puskesmas menyusun Rencana Operasional Puske
Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang akan datang yang merupakan usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan m
untuk tahun berjalan berdasarkan anggaran yang tersedia untuk tahun tersebut.
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (
desa dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
4
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI DISUSUN
1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas SPM Kesehatan

Kegiatan (RUK) disusun Kabupaten dan
berdasarkan Rencana Lima rencana pencapaian
Tahunan Puskesmas, SPM Kabupaten
melalui analisis kebutuhan yang menjadi dasar
masyarakat. penyusunan rencana
lima tahunan
Puskesmas
2. Ada Rencana RPK Puskesmas Pedoman

Pelaksanaan Kegiatan Perencanaan Tingkat
(RPK) Puskesmas sesuai Puskesmas
dengan anggaran yang (Kementerian
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Republik
Kesehatan Kabupaten/Kota Indonesia)
untuk tahun berjalan.
3. Penyusunan RUK dan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat

RPK dilakukan secara Penanggung jawab RUK dan RPK penyusunan
lintas program dan lintas Program/Upaya perencanaan
sektoral. Puskesmas dan Puskesmas:
lintas sektor keselarasan rencana
dengan informasi
kebutuhan harapan
masyarakat, serta
visi, misi, tupoksi
Puskesmas
4. RUK dan RPK RUK dan RPK
merupakan rencana Puskesmas
terintegrasi dari berbagai merupakan rencana
Upaya Puskesmas. terintegrasi
5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK

Rencana Pelaksanaan Puskesmas
Kegiatan (RPK) dengan merupakan rencana
Rencana Usulan kegiatan terintegrasi, dan
(RUK) dan Rencana Lima rencana lima
Tahunan Puskesmas. tahunan pencapaian
SPM Puskesmas
Kriteria:
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib memoni
pelayanan dan Upaya Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
Pokok Pikiran:
Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang Upaya/Kegiatan P
pencapaian Upaya/Kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya p
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI DISUSUN
5
1. Ada mekanisme SOP monitoring.
monitoring yang dilakukan Bukti-bukti
oleh Pimpinan Puskesmas pelaksanaan
dan Penanggung jawab monitoring oleh
Upaya Puskesmas untuk pimpinan
menjamin bahwa pelaksana Puskesmas dan
melaksanakan kegiatan Penanggung jawab
sesuai dengan perencanaan program
operasional.
6
2. Ada indikator yang SK Kepala SK Kepala Dinas
digunakan untuk Puskesmas tentang Kesehatan
monitoring dan menilai penetapan indikator Kabupaten/Kota
proses pelaksanaan dan prioritas untuk tentang indikator-
pencapaian hasil monitoring dan indikator prioritas
pelayanan. menilai kinerja dalam pelayanan
kesehatan di
Kabupaten/Kota
3. Ada mekanisme untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP monitoring,

melaksanakan monitoring Program/Upaya monitoring oleh analisis thd hasil
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, Kepala Puskesmas, monitoring, dan
dan tindaklanjutnya baik pelaksana kegiatan. Pelaksanaan tindak lanjut
oleh Pimpinan Puskesmas monitoring oleh monitoring
maupun Penanggung jawab Penanggung jawab
Upaya Puskesmas. Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Revisi rencana Revisi rencana,

melakukan revisi terhadap Penanggung jawab berdasarkan hasil program kegiatan,
perencanaan operasional Program/Upaya monitoring pelaksanaan
jika diperlukan berdasarkan Puskesmas dan program berdasar
hasil monitoring Penanggung jawab hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan pelayanan
bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Standar: 1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan

Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara profes
masyarakat, serta tujuan Puskesmas.
Kriteria:
Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat
Pokok Pikiran:
Puskesmas sebagai fasiltas kesehatan tingkat pertama wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Peraturan Pe
Kementerian Kesehatan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan
masyarakat, sebagai wujud pemenuhan akses masyarakat terhadap pelayanan yang dibutuhkan
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI DISUSUN
7
1. Ditetapkan jenis-jenis Ketetapan Jenis SK Jenis Pelayanan
pelayanan sesuai dengan Pelayanan
Peraturan Perundangan dan
Pedoman dari Kementerian
Kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan dan
harapan masyarakat
2. Pengguna pelayanan Pemahaman SK Penyampaian SOP Penyampaian KAK kegiatan yang

mengetahui jenis-jenis pengguna layanan (Ditribusi) Informasi (Distribusi) menjadi sarana
pelayanan yang disediakan ttg jenis layanan (terintegrasi dgn Informasi distribusi informasi
oleh Puskesmas dan PKM 1.2.2) (terintegrasi dgn
memanfaatkan jenis-jenis 1.2.2)
pelayanan yang disediakan
tersebut.
8
Kriteria:
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai tentang
perencanaan yang disusun.
Pokok Pikiran:
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan, oleh lintas prog
kerjasama, saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dan upaya lain yang terkait dengan kesehatan
kesehatan
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI DISUSUN
1. Masyarakat dan pihak Masy, LS, LP SK Penyampaian SOP Penyampaian KAK kegiatan yang
terkait baik lintas program mendapat informasi (Ditribusi) Informasi (Distribusi) menjadi sarana
maupun lintas sektoral ttg tujuan, sasaran, Informasi distribusi informasi
mendapat informasi yang tupoksi, dan
memadai tentang tujuan, kegiatan Puskesmas.
sasaran, tugas pokok,
fungsi dan kegiatan
Puskesmas
2. Ada penyampaian Evaluasi ttg

informasi dan sosialisasi kejelasan dan
yang jelas dan tepat ketepatan informasi
berkaitan dengan program yang disampaikan
kesehatan dan pelayanan
yang disediakan oleh
Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak
terkait.
Kriteria:
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegi
komunikasi timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
Pokok Pikiran:
Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mud
membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan Puskesmas
Berbagai strategi komunikasi untuk memudahkan akses masyarakat terhadap pelayanan dapat dikembangkan, antara lain m
yang jelas, media cetak, telepon, sms, media elektronik, ataupun internet.
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI DISUSUN
9
1. Puskesmas mudah Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi
dijangkau oleh pengguna pasien, keluarga menjangkau tentang akses
pelayanan pasien Puskesmas terhadap petugas
yang melayani
program, dan akses
terhadap Puskesmas
2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi
pelayanan memberi pasien, keluarga memperoleh tentang kemudahan
kemudahan bagi pelanggan pasien pelayanan untuk memperoleh
untuk memperoleh Puskesmas pelayanan yang
pelayanan dibutuhkan
3. Tersedia pelayanan Petugas pelaksana Pelaksanaan jadwal Jadwal pelayanan

sesuai jadwal yang program, pelayanan pelayanan dan bukti
ditentukan. di Puskesmas pelaksanaan
10
4. Teknologi dan Petugas pelaksana Mekanisme
mekanisme kerja dalam program, pelayanan penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas pelayanan
memudahkan akses
terhadap masyarakat.
5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi komunikasi Bukti pelaksanaan

untuk memfasilitasi program, pelayanan dengan masyarakat komunikasi dengan
kemudahan akses di Puskesmas untuk memfasilitasi masyarakat untuk
masyarakat terhadap kemudahan akses memfasilitasi
pelayanan. masyarakat terhadap kemudahan akses
pelayanan
6. Tersedia akses Media komunikasi

komunikasi dengan yang disediakan dan
pengelola dan pelaksana rekam bukti adanya
untuk membantu pengguna komunikasi
pelayanan dalam masyarakat/penggun
memperoleh pelayanan a pelayanan dengan
sesuai kebutuhan spesifik pengelola dan/atau
pengguna pelayanan. pelaksana
Kriteria:
1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu
Pokok Pikiran:
Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadwalkan dan dilaksanakan sesuai
mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan.
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI DISUSUN
1. Ada kejelasan jadwal Jadwal pelaksanaan

pelaksanaan kegiatan kegiatan Puskesmas
Puskesmas.
2. Jadwal pelaksanaan Penanggung jawab Proses penyusunan

kegiatan disepakati Program/Upaya jadwal
bersama. Puskesmas,
pelaksana kegiatan
3. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana program Pelaksanaan Hasil evaluasi

sesuai dengan jadwal dan dan pelayanan di program sesuai terhadap
rencana yang disusun Puskesmas dengan jadwal pelaksanaan
kegiatan apakah
sesuai dengan
jadwal
11
Kriteria:
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja
pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan.
Pokok Pikiran:
Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ad
meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan.
Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan se
penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko yang sederhana, baik yang bersifat reaktif maupun proa
pelayanan Puskesmas.
Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan koordina
baik secara lintas program maupun lintas sektoral.
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI DISUSUN
1. Ada koordinasi dan Lintas program, Koordinasi dan SOP koordinasi dan Pedoman Mini
integrasi dalam lintas sektor. integrasi dalam integrasi lokakarya
penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan penyelenggaraan Puskesmas
dan Upaya Puskesmas program dan program dan (Kementerian
dengan pihak terkait, pelayanan di penyelenggaraan Kesehatan Republik
sehingga terjadi efisiensi Puskesmas pelayanan Indonesia)
dan menjamin
keberlangsungan
pelayanan.
2. Mekanisme kerja, Pelaksana program Pelaksanaan Bukti

prosedur dan pelaksanaan dan pelayanan di pendokumentasian pendokumentasian
kegiatan Puskesmas prosedur dan prosedur dan
didokumentasikan. pencatatan kegiatan pencatatan kegiatan
3. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Proses identifikasi, SOP tentang kajian

terhadap masalah-masalah Penanggung jawab kajian, tindak lanjut dan tindak lanjut thd
spesifik yang ada dalam Program/Upaya masalah-masalah masalah-masalah
proses penyelenggaraan Puskesmas, spesifik yang terkait spesifik dalam
pelayanan dan Upaya pelaksana. dg penyelenggaraan penyelenggaraan
Puskesmas, untuk program dan program dan
kemudian dilakukan pelayanan pelayanan di
koreksi dan pencegahan Puskesmas Puskesmas. Hasil
agar tidak terulang kembali kajian terhadap
masalah-masalah
spesifik dalam
penyelenggaraan
program dan
pelayanan di
Puskesmas
12
4. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Proses identifikasi, Hasil kajian dan
terhadap masalah-masalah Penanggung jawab kajian, tindak lanjut tindak lanjut thd
yang potensial terjadi Program/Upaya masalah-masalah masalah-masalah
dalam proses Puskesmas, potensial yang yang potensial
penyelenggaraan pelayanan pelaksana. mungkin terjadi terjadi dalam
dan dilakukan upaya dalam penyelenggaran
pencegahan. penyelenggaraan pelayanan
program dan
pelayanan
Puskesmas
13
5. Penyelenggara Pelaksana program Monitoring Bukti pelaksanaan
pelayanan secara konsisten dan pelayanan di pelaksanaan kegiatan monitoring
mengupayakan agar Puskesmas kegiatan dan pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan pelayanan kegiatan dan
dilakukan dengan tertib dan Puskesmas pelayanan
akurat agar memenuhi Puskesmas, serta
harapan dan kebutuhan tindak lanjutnya.
pelanggan.
6. Informasi yang akurat Tokoh masyarakat, Pemberian informasi Bukti pemberian

dan konsisten diberikan sasaran program, ttg kegiatan program informasi kepada
kepada pengguna pasien/keluarga dan pelayanan masyarakat
pelayanan dan pihak pasien Puskesmas kegiatan program
terkait. dan pelayanan
Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah
sesuai kebutuhan
dan konsisten.
7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti

proses alur kerja untuk perbaikan alur kerja
meningkatkan efesiensi dalam pelaksanaan
agar dapat memenuhi program dan
kebutuhan dan harapan pelayanan
pengguna pelayanan Puskesmas
8. Ada kemudahan bagi Pelaksana program Kesempatan

pelaksana pelayanan untuk dan pelayanan di konsultasi dalam
memperoleh bantuan Puskesmas pelaksanaan
konsultatif jika program dan
membutuhkan pelayanan
9. Ada mekanisme yang Pelaksana program Koordinasi dalam SOP koordinasi

mendukung koordinasi dan pelayanan di pelaksanaan dalam pelaksanaan
dalam pelaksanaan Puskesmas program dan program
kegiatan pelayanan pelayanan
10. Ada kejelasan prosedur, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP, SK Kepala

kejelasan tertib Program/Upaya tertib administrasi, Puskesmas tentang
administrasi, dan dukungan Puskesmas, dan pengembangan penerapan
tehnologi sehingga pelaksana kegiatan. teknologi. manajemen risiko
pelaksanaan pelayanan baik dalam
minimal dari kesalahan, pelaksanaan
tidak terjadi penyimpangan program maupun
maupun keterlambatan. pelayanan di
Puskesmas, SOP
tentang
penyelenggaraan
program, SOP
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administratif,
Pengembangan
teknologi untuk
mempercepat proses
pelayanan.
14
11. Pelaksana kegiatan Penanggung jawab Dukungan kepala
mendapat dukungan dari Program/Upaya Puskemas dalam
pimpinan Puskesmas Puskesmas, pelaksanaan
pelaksana kegiatan. kegiatan program
dan pelayanan di
Puskesmas
15
Kriteria:
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan
ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan ditindaklanjuti oleh penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadiny
pelayanan.
Pokok Pikiran:
Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan dari penggun
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai dengan kemampuan ya
informasi yang tersedia.
Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada pengguna pelaya
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI DISUSUN
1. Ada mekanisme yang SOP keluhan dan
jelas untuk menerima umpan balik dari
keluhan dan umpan balik masyarakat,
dari pengguna pelayanan, pengguna
maupun pihak terkait pelayanan, media
tentang pelayanan dan komunikasi yang
penyelenggaraan Upaya disediakan untuk
Puskesmas. menyampaikan
umpan balik
2. Keluhan dan umpan Pelaksana program Jenis-jenis keluhan Hasil analisis dan
balik direspons, dan pelayanan di rencana tindak lanjut
diidentifikasi, dianalisa, Puskesmas keluhan dan umpan
dan ditindaklanjuti balik
3. Ada tindak lanjut sebagai Pelaksana program Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
tanggapan terhadap dan pelayanan di keluhan terhadap keluhan
keluhan dan umpan balik. Puskesmas dan umpan balik.
4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd

tindak lanjut tindak lanjut
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik
Standar:
Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat m
pelayanan.
Kriteria:
Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan. Hasil
Pokok Pikiran:
Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan
Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan dianalisis sec
16
Indikator-indikator tersebut meliputi indikator-indikator UKM dan indikator-indikator UKP. Dalam menyusun indikator-i
indikator yang ada pada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijaka
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
17
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI DISUSUN
1. Ada mekanisme untuk SOP penilaian

melakukan penilaian kinerja oleh
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan dan
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab
Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
2. Penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Fokus penilaian

difokuskan untuk Penanggung jawab kinerja dalam upaya
meningkatkan kinerja Upaya Puskesmas peningkatan kinerja
pelaksanaan Upaya dan pelayanan
pelayanan Puskesmas
3. Ada indikator yang jelas Kepala Puskesmas, Indikator-indikator Indikator-indikator

untuk melakukan penilaian Penanggung jawab yang digunakan yang ditetapkan
kinerja Upaya Puskesmas untuk penilaian untuk penilaian
dan pelaksana kinerja kinerja
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan tahapan

menetapkan tahapan Penanggung jawab untuk mencapai
cakupan Upaya Puskesmas Upaya Puskesmas target yang
untuk mencapai indikator ditetapkan
dalam mengukur kinerja
Puskesmas sesuai dengan
target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
5. Monitoring dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana monitoring

Penilaian Kinerja dilakukan Penanggung jawab monitoring dan dan penilaian
secara periodik untuk Program/Upaya penilaian kinerja kinerja, hasil dan
mengetahui kemajuan dan Puskesmas dan tindak lanjutnya
hasil pelaksanaan pelayanan
penyelenggaraan Upaya
pelayanan Puskesmas
Kriteria:
1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhada
Pokok Pikiran:
Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang jelas, de
kualitatif maupun kuantitatif.
18
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI DISUSUN
1. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, umpan balik hasil Hasil penilaian
Puskesmas dianalisis dan Penanggung jawab penilaian kinerja kinerja dan
diumpan balikkan pada Upaya Puskesmas, distribusi hasil
pihak terkait dan pelaksana penilaian kinerja
pada pihak-pihak
terkait
2. Hasil analisis data Kepala Puskesmas, perbandingan data Hasil

kinerja dibandingkan Penanggung jawab kinerja terhadap pembandingkan data
dengan acuan standar atau Upaya Puskesmas, standar dan kinerja terhadap
jika dimungkinkan dan pelaksana kajibanding dengan standar dan
dilakukan juga kajibanding Puskesmas lain kajibanding dengan
(benchmarking)dengan Puskesmas lain,
Puskesmas lain serta tindak
lanjutnya
3. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil Rekam tindak lanjut
digunakan untuk Penanggung jawab penilaian kinerja penilaian kinerja
memperbaiki kinerja Upaya Puskesmas, untuk perbaikan dalam bentuk upaya
pelaksanaan kegiatan dan pelaksana kinerja perbaikian kinerja
Puskesmas
4. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil RUK yang memuat
digunakan untuk Penanggung jawab penilaian kinerja data dan analisis
perencanaan periode Upaya Puskesmas, untuk perencanaan penilaian kinerja
berikutnya dan pelaksana puskesmas
5. Hasil penilaian kinerja Laporan penilaian

dan tindak lanjutnya kinerja dan tindak
dilaporkan kepada Dinas lanjut kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota Kesehatan
Kabupaten/Kota
19
mas (PPP)
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi
1.1.
luang untuk pengembangan dan peningkatan pelayanan
1.1.1.
ntuk mengidentifikasi dan merespons kebutuhan dan harapan
arakat. Oleh karena itu perlu ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

layah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat
sektor terkait, dan kegiatan survei mawas diri, serta memperhatikan

bahan penyusunan rencana Puskesmas.
Usulan Kegiatan untuk anggaran tahun berikut dan Rencana

anan, baik untuk kegiatan promotif, preventif, kuratif dan
mekanisme musrenbang desa, kecamatan, kabupaten, dengan
bisnis anggaran, sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan
KEGIATAN YG BUKTI DOKUMEN

PERLU PELAKSANAAN EKSTERNAL YANG
DILAKUKAN KEGIATAN PERLU DISEDIAKAN
Distribusi informasi 1) Sarana informasi,

bg masy, yaitu mll 1) TTD sarana informasi
Distribusi sarana 2) Foto saran dlm
informasi, 2) papan pengumuman,
Dokumentasi 3) PR
distribusi informasi
yang ditempel di
papan pengumuman,
3) sosialisasi jenis
layanan
Menjalin komunikasi
dgn masy mll forum :
desa, minlok LS,
SMD, MMD PR
20
Survei kebutuhan dan
harapan masyarakat
(perencanaan,
pelaksanaan, analisis,
rekomendasi)
Hasil Survei, PR Tim
Survei
SDA : Survei
kebutuhan dan
harapan masyarakat
(perencanaan,
pelaksanaan, analisis,
rekomendasi)
21
Menyelaraskan antara
kebutuhan & harapan
dgn Visi, misi, fungsi,
tugas pokok Pusk
80% terpenuhi

1.1.2. Dilakukan
akat terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan
yanan yang disediakan oleh Puskesmas.
u umpan balik dari masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas
kat desa (MMD), maupun pertemuan-pertemuan konsultatif dengan

22
80% terpenuhi

1.1.3.
i secara inovatif
ain, prioritas masalah kesehatan dapat berbeda antar daerah, oleh

n mutu dan kinerja.

80% terpenuhi

si berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan
engan sektor terkait dan masyarakat menyusun Rencana Lima

rasional Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan
en/Kota, dan menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
at Puskesmas (Tim PTP), yang akan dibahas dalam musrenbang
23
80% terpenuhi

wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan

perlukan.
ya/Kegiatan Puskesmas maupun dari hasil monitoring dan

ebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja Puskesmas.

24
25
80% terpenuhi

n secara profesional dan memenuhi kebutuhan dan harapan
1.2.1.
n Peraturan Perundangan yang berlaku dan pedoman dari

ng disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal oleh

26
Penggunaan 1) Kuesioner yang sdh
kuesioner utk terisi, 2) hasil analisa
mengevaluasi tk yang dituangkan dlm
pemahaman sasaran Laporan Hasil
thd informasi yg Kegiatan, 3) RTL
disampaikan (misal terkait dgn
perbaikan
penyelenggaraan
kegiatan, termasuk
metode)
27
80% terpenuhi

madai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan
oleh lintas program, dan sektor terkait untuk meningkatkan

ngan kesehatan untuk mengupayakan pembangunan berwawasan

1) Memanfaatkan 1) PR (khusus
pertemuan yg ada tertuang dlm
<Pertemuan internal notulensi), 2) TT
PKM, Program di Sarana informasi, 3)
desa, linsek>, 2) sarana informasi
Distribusi sarana
informasi

perbaikan
penyelenggaraan
kegiatan, termasuk
metode)
80% terpenuhi

aksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi
nan harus mudah diakses oleh masyarakat ketika masyarakat

an Puskesmas.
n, antara lain melalui papan pengumuman, pemberian arah tanda

28
0
10
10
10
29
0
10
10
10
80% terpenuhi

kan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan
anakan sesuai dengan jadwal yang direncanakan dalam rangka

0
10
0
10
0
10
30
80% terpenuhi

kanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna

m pelaksanaan.
isien. Perlu ada suatu mekanisme kerja yang terintegrasi untuk

kegiatan.
at dilakukan sehingga tidak terjadi kesalahan ataupun risiko dalam
maupun proaktif perlu mulai diterapkan dalam penyelenggaraan
kukan koordinasi melalui mekanisme lokakarya mini Puskesmas

10
10
10
31
0
10
32
0
10
10
10
10
10
10
33
0
10
34
80% terpenuhi

una pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan

cegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan
n dari pengguna dan masyarakat dalam upaya perbaikan sistem

kemampuan yang dimiliki oleh Puskesmas dengan tehnologi
ngguna pelayanan.

10
10
0
10
0
10 80% terpenuhi

1.3.
na dan dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna
1.3.1. Kinerja
baikan. Hasil evaluasi dibahas dan ditindaklanjuti.
nyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya.
n dianalisis secara periodik sebagai bahan untuk perbaikan.
35
sun indikator-indikator tersebut harus mengacu pada indikator-
hatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi dan
36
10
10
10
10
10
80% terpenuhi

nalisis terhadap indikator kinerja Puskesmas.
yang jelas, dengan metode evaluasi yang dapat dilakukan secara
37
10
10
10
10
10
38
SK Jenis Yan
Sarana info, sebar info, tt media foto dll
SK, SOP, KAK jalin kom, FGD,SMD, MMD, PR
39
SK,SOP,KAK,instr survey, survey, anal+eval+TL survey
RUK,RPK,KAK minlok, PR
40
KAK minlok, bukti selaras kegiatan
SOP, KAK Umpan balik, Insrt, KAK Minlok, Survey, PR

KAK FGD identifikasi tanggapan/rekap, FGD, PR
Bukti respon tanggapan
SOP pengembangan yan, Instr, survey, hasil
Pelaks inovasi/bukti inovasi
SK tekno, SOP tekno, SK tim lak, bukti laks
41
Dok RUK
Dok RPK
KAK PTP, Minlok, PTP/Minlok, PR

RUK,RPK, POA
RUK,RPK, Renstra, form kesesuaian
SK, SOP,KAK, ceklist monit, minlok, PR

SK Indikator monit
SOP monit, dok hasil monit, anal, TL
SOP Rev Perenc, Dok Rev Perenc
42
Sk Jenis Yan,
SOP info, sarana info, survey info, sebar info
SK Info, SOP info, sarana info
Eval, TL info
Form eval kemudahan akses, eval, sarana akses
Form eval kemudahan yan, eval, hasil TL
jadwal, bukti yan

SOP tekno, survey mudah akses, instr, hasil, TL
no KP, sarana akses, alur yan, strategi lain
43
KP, SMS, dll
44
jadwal terpampang
sepakat jadwal
kesesuaian yan dg jadwal (laporan kegiatan)
SK,SOP kord integrasi
SK, SOP dok, Pedoman dok,
SOP dan dok kajian msl sp
45
SOP info, sarana info, survey info, sebar info
SOP, ceklist monit, hasil, TL
46
SK, SOP beri info, ceklist, hasil eval info
dok perbaikan alur kerja
SOP konsul pelaks dan PJ
SOP koord
SK manaj risk, SOP prog,yan,adm, bukti kegiatan
SK PJ, sarana, ruang, dll
SOP keluahan UB, kotak saran, SMS, wibsite, dll

hsl anal, respon, TL
TL respon
Eval TL respon
SOP penilaian kinerja (PK)
Instrumen, pelaksa PK, jadwal dll, hsl PK
SK indik,
47
SK tahap, TL PK
SOP, KAK, Pelaks, hasil
48
Hsl Pk dan bukti distribusi
hasil banding kinerja dg standart/target
TL PK utk kinerja
RUK dari PK
Lap PK dan TL
49
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (K
Tata kelola sarana Puskesmas

Standar : 2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.
Persyaratan Lokasi
Kriteria : 2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
Pokok Pikiran:
Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperhatikan kebutuhan pelay
jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan
Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituang
Puskesmas
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
DISUSUN
1. Dilakukan analisis Bukti analisis
terhadap pendirian kebutuhan pendirian
Puskesmas yang Puskesmas
mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan

mempertimbangkan tata tata ruang daerah
ruang daerah dalam pendirian
puskesmas
3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan
mempertimbangkan rasio rasio jumlah
jumlah penduduk dan penduduk dan
ketersediaan pelayanan ketersediaan
kesehatan pelayanan
4. Puskesmas memiliki Bukti izin operasional

perizinan yang berlaku puskesmas
13
Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria: 2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Ba
Pokok Pikiran:
Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, m
yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan keseh
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
DISUSUN
1. Puskesmas Bangunan fisik Apakah bangunan
diselenggarakan di atas Puskesmas Puskesmas adalah
bangunan yang permanen. bangunan permanen
2. Puskesmas tidak bergabung Bangunan fisik Tidak bergabung

dengan tempat tinggal atau Puskesmas. dengan tempat tinggal
unit kerja yang lain. dan unit kerja lain.
3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan bangunan

memenuhi persyaratan Puskesmas Puskesmas
lingkungan yang sehat.
Kriteria: 2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan keseha
kesehatan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Puskesmas.
Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan, rua
ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memu
termasuk memberi kemudahan pada orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan ke
pelayanan.
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
DISUSUN
1. Ketersediaan memenuhi Pelayanan Puskesmas Ketersediaan
persyaratan minimal dan pelayananan dan
kebutuhan pelayanan kemudahan akses
14
2. Tata ruang memperhatikan Tata ruang Kemudahan akses, Denah Puskesmas
akses, keamanan, dan pertimbangan
kenyamanan. keamanan dan
kenyamanan
3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang Apakah

mengakomodasi kepentingan mengakomodasi
orang dengan disabilitas, kepentingan orang
anak-anak, dan orang usia dengan disabilitas,
lanjut anak-anak, dan usia
lanjut
15
Persyaratan Prasarana Puskesmas

Kriteria: 2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kela
yang disediakan.
Pokok Pikiran:
Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi d
Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem
kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
DISUSUN
1. Tersedia prasarana Prasarana Puskesmas Pemenuhan kebutuhan
Puskesmas sesuai kebutuhan sesuai pada Pokok
Pikiran
2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksana Jadwal dan Jadwal pemeliharaan

yang terjadwal terhadap pemeliharaan Pelaksanaan dan bukti pelaksanaan
prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan

terhadap pemeliharaan Pelaksana pelaksanaan monitoring, hasil
prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan monitoring
4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti monitoring

terhadap fungsi prasarana Pelaksana prasarana yang ada
Puskesmas yang ada pemeliharaan
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring Pelaksana monitoring monitoring
pemeliharaan
Persyaratan Peralatan Puskesmas

Kriteria: 2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keama
pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi d
jenis pelayanan yang disediakan
Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi d
digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.
16
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
DISUSUN
1. Tersedia peralatan medis Kepala Puskesmas, Ketersediaan Daftar inventaris
dan non medis sesuai jenis penanggung jawab peralatan medis dan peralatan medis dan
pelayanan yang disediakan logistik non medis non medis
2. Dilakukan pemeliharaan Kepala Puskesmas, Jadwal dan Jadwal pemeliharaan

yang terjadwal terhadap penanggung jawab Pelaksanaan dan bukti pelaksanaan
peralatan medis dan non peralatan medis dan pemeliharaan pemeliharaan
medis penanggung jawab
peralatan non medis
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan

terhadap pemeliharaan penanggung jawab pemeliharaan monitoring, hasil
peralatan medis dan non peralatan medis dan peralatan monitoring
medis penanggung jawab
peralatan non medis
4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan

terhadap fungsi peralatan penanggung jawab peralatan medis dan monitoring, hasil
medis dan non medis peralatan medis dan non medis monitoring
penanggung jawab
peralatan non medis
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring penanggung jawab monitoring
peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis
6. Dilakukan kalibrasi untuk Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kalibraisi Daftar peralatan yang
peralatan medis dan non penanggung jawab perlu dikalibrasi,
medis yang perlu dikalibrasi peralatan medis dan jadwal, dan bukti
penanggung jawab pelaksanaan kalibrasi
peralatan non medis
7. Peralatan medis dan non Penanggung jawab Perizinan alat-alat Bukti izin peralatan
medis yang memerlukan izin peralatan medis dan yang memerlukan izin
memiliki izin yang berlaku non medis
Ketenagaan Puskesmas
Standar: 2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.
Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

Kriteria : 2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
17
Pokok Pikiran:
Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk m
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
DISUSUN
1. Kepala Puskesmas adalah Profil kepegawaian
tenaga kesehatan Kepala Puskesmas
2. Ada kejelasan persyaratan Persyaratan

Kepala Puskesmas kompetensi Kepala
Puskesmas.
3. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas Kepala

Kepala Puskesmas Puskesmas
4. Terdapat bukti Kepala Puskesmas Kesesuaian profil Dokumen profil Permenkes tentang
pemenuhan persyaratan kepegawaian Kepala kepegawaian dan Puskesmas
penanggung jawab sesuai Puskesmas dengan persyaratan Kepala
dengan yang ditetapkan. persyaratan Puskesmas
18
Kriteria: 2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis pela
Pokok Pikiran:
Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakuk
ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.
Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Ijin Praktik (SIP
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
DISUSUN
1. Dilakukan analisis Kepala Puskesmas Analisis kebutuhan Bukti analisis
kebutuhan tenaga sesuai tenaga kebutuhan tenaga
dengan kebutuhan dan
pelayanan yang disediakan
2. Ditetapkan persyaratan Persyaratan

kompetensi untuk tiap-tiap kompetensi untuk tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan jenis tenaga yang ada
3. Dilakukan upaya untuk Kesesuaian kebutuhan Hasil evaluasi

pemenuhan kebutuhan tenaga tenaga pemenuhan kebutuhan
sesuai dengan yang tenaga terhadap
dipersyaratkan persyaratan, rencana
pemenuhan
kebutuhan, dan tindak
lanjut
4. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas untuk
untuk setiap tenaga yang tiap tenaga yang ada
bekerja di Puskesmas
5. Persyaratan perizinan Bukti berupa surat

untuk tenaga medis, izin sesuai yang
keperawatan, dan tenaga dipersyaratkan
kesehatan yang lain dipenuhi
Standar: 2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas

Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, m
Pengorganisasian Puskesmas
19
Kriteria: 2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunika
Pokok Pikiran:
Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawa
maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
DISUSUN
1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan Puskesmas yang
oleh Dinas Kesehatan ditetapkan oleh
Kabupaten/Kota Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas

menetapkan Penanggung tentang penetapan
jawab Program/Upaya Penanggung jawab
Puskesmas program Puskesmas
3. Ditetapkan alur Kepala Puskesmas, Alur komunikasi dan SOP komunikasi dan
komunikasi dan koordinasi Penanggung jawab koordinasi koordinasi
pada posisi-posisi yang ada Program/Upaya
pada struktur Puskesmas
Kriteria: 2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.
Pokok Pikiran:
Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas d
pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
DISUSUN
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala
tanggung jawab dan Puskesmas,
kewenangan yang berkait Penanggung jawab
dengan struktur organisasi program dan
Puskesmas pelaksana kegiatan
20
2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman terhadap Uraian tugas Kepala
Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab uraian tugas masing- Puskesams,
Puskesmas, dan karyawan Program/Upaya masing Penanggung jawab
memahami tugas, tanggung Puskesmas program dan
jawab dan peran dalam pelaksana kegiatan
penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi pelaksanaan Bukti evaluasi

terhadap pelaksanaan uraian Penanggung jawab uraian tugas pelaksanaan uraian
tugas Program/Upaya tugas
Puskesmas
Kriteria: 2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perke
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
DISUSUN
1. Dilakukan kajian terhadap Kepala Puskesmas, Kajian terhadap Bukti evaluasi
struktur organisasi Puskesmas Penanggung jawab struktur organisasi terhadap struktur
secara periodik Program/Upaya Puskesmas organisasi Puskesmas
Puskesmas
2. Hasil kajian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
ditindaklanjuti dengan Penanggung jawab kajian struktur kajian struktur
perubahan/ penyempurnaan Program/Upaya organisasi organisasi
struktur Puskesmas
21
Kriteria: 2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana penge
Pokok Pikiran:
Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, Penanggung
Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
DISUSUN
1. Ada kejelasan Persyaratan Pedoman tentang
persyaratan/standar kompetensi Kepala standar dan
kompetensi sebagai Puskesmas, kompetensi tenaga
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab kesehatan
Penanggung jawab Upaya program, dan
Puskesmas, dan Pelaksana Pelaksana kegiatan
Kegiatan.
2. Ada rencana Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Pola ketenagaan,

pengembangan pengelola Penanggung jawab rencana pemetaan kompetensi,
Puskesmas dan karyawan Program/Upaya pengembangan rencana
sesuai dengan standar Puskesmas kompetensi pengembangan
kompetensi. kompetensi Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program, dan
3. Ada pola ketenagaan pelaksana
Pola kegiatan
ketenagaan,
Puskesmas yang disusun pemetaan kompetensi.
berdasarkan kebutuhan
4. Ada pemeliharaan catatan/ Kelengkapan file

dokumen sesuai dengan kepegawaian untuk
kompetensi, pendidikan, semua pegawai di
pelatihan, keterampilan dan Puskesmas yang
pengalaman update
5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

kompetensi dan hasil Penanggung jawab pengembangan rencana
pengembangan pengelola dan Program/Upaya kompetensi melalui pengembangan
pelaksana pelayanan Puskesmas, pelaksana pendidikan dan kompetensi (STTPL,
pelatihan sertifikat pelatihan,
dsb)
6. Ada evaluasi penerapan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Bukti evaluasi dan
hasil pelatihan terhadap Penanggung jawab penerapan hasil tindak lanjut
pengelola dan pelaksana Program/Upaya pelatihan penerapan hasil
pelayanan Puskesmas, pelaksana pelatihan
22
Kriteria: 2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan k
dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penan
harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
DISUSUN
1. Ada ketetapan persyaratan SK Kepala Puskesmas
bagi Pimpinan Puskesmas, tentang kewajiban
Penanggung jawab Upaya mengikuti program
Puskesmas dan Pelaksana orientasi bagi Kepala
kegiatan yang baru untuk Puskesmas,
mengikuti orientasi dan Penanggung jawab
pelatihan. program dan
pelaksana kegiatan
yang baru.
2. Ada kegiatan pelatihan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kegiatan Kerangka acuan

orientasi bagi karyawan baru Penanggung jawab orientasi program orientasi,
baik Pimpinan Puskesmas, Program/Upaya bukti pelaksanaan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan orientasi
Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan
orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas, Peluang mengikuti SOP untuk mengikuti
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab kegiatan seminar seminar, pendidikan
Penanggung jawab Upaya Program/Upaya dan pelatihan.
Puskesmas, maupun Puskesmas, pelaksana.
Pelaksana kegiatan untuk
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
23
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria : 2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang diko
pengguna pelayanan dan masyarakat
Pokok Pikiran:
Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puske
Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggaraan Puske
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
DISUSUN
1. Ada kejelasan visi, misi, Kejelasan visi, misi, SK ttg Visi, Misi, KAK Program UKM
tujuan, dan tata nilai tujuan, sasaran, dan Tujuan, dan Tata Nilai (memuat : tujuan,
Puskesmas yang menjadi tata nilai Puskesmas Puskesmas sasaran, tata nilai)
acuan dalam penyelenggaraan (terintegrasi dgn
pelayanan, Upaya/Kegiatan 5.1.3)
Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk Distribusi informasi SK ttg Distribusi SOP Distribusi

mengkomunikasikan tata nilai ttg Tujuan, sasaran, Informasi Informasi
dan tujuan Puskesmas kepada dan tata nilai Puskesmas Puskesmas
pelaksana pelayanan, dan (terintegrasi dgn (terintegrasi dgn
masyarakat 1.2.2) 1.2.2)
3. Ada mekanisme untuk Tinjau ulang tata nilai SK ttg Peninjauan SOP tentang
meninjau ulang tata nilai dan dan tujuan agar tetap ulang tata nilai dan peninjauan kembali
tujuan, serta menjamin bahwa relevan dgn kebutuhan tujuan dalam tata nilai dan tujuan
tata nilai dan tujuan relevan dan harapan penyelenggaraan Puskesmas.
dengan kebutuhan dan masyarakat program dan
harapan pengguna pelayanan pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Mekanisme penilaian SK ttg Penilaian SOP tentang penilaian
menilai apakah kinerja kesesuaian kinerja Kinerja kinerja
Puskesmas sejalan dengan PKM dgn visi, misi,
visi, misi, tujuan dan tata tujuan dan tata nilai
nilai Puskesmas. Puskesmas
24
Kriteria: 2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas,
kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
Pokok Pikiran:
Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tangg
bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
DISUSUN
1. Ada mekanisme yang jelas Pelaksana program Pelaksanaan SOP pengarahan oleh
bahwa Pimpinan Puskesmas dan kegiatan. Pengarahan dan Kepala Puskesmas
mengarahkan dan mendukung dukungan pimpinan. maupun oleh
Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab
Puskesmas dan pelaksana program dalam
dalam menjalankan tugas dan pelaksanaan tugas dan
tanggung jawab mereka. tanggung jawab.
Bukti-bukti
pelaksanaan
pengarahan.
2. Ada mekanisme Pelaksana program Pelaksanan penilaian SOP penilaian kinerja,

penelusuran kinerja dan kegiatan. kinerja. bukti penilaian
pelayanan untuk mencapai kinerja.
tujuan yang ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi tiap

Penanggung jawab Upaya program.
Puskesmas yang efektif.
4. Ada mekanisme pencatatan SOP pencatatan dan

dan pelaporan yang pelaporan. Dokumen
dibakukan. pencatatan dan
pelaporan.
Kriteria: 2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam pr
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
Pokok Pikiran:
Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi Puskesmas dalam u
Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegiatan, monitoring dan e
25
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
DISUSUN
1. Ada kejelasan tanggung Uraian tugas Kepala
jawab Pimpinan Puskesmas, Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab
Puskesmas dan pelaksana program dan
kegiatan untuk memfasilitasi pelaksana kegiatan
kegiatan pembangunan yang menunjukkan
berwawasan kesehatan dan tanggung jawab untuk
pemberdayaan masyarakat memfasilitasi kegiatan
mulai dari perencanaan, pembangunan
pelaksanaan, dan evaluasi. berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan
masyarakat.
2. Ada mekanisme yang jelas Penanggung jawab Pelaksanaan SOP SOP pemberdayaan
untuk memfasilitasi peran Program/Upaya pemberdayaan masyarakat dalam
serta masyarakat dalam Puskesmas dan masyarakat. perencanaan maupun
pembangunan berwawasan pelayanan dan pelaksanaan program
kesehatan dan Upaya pelaksana kegiatan Puskesmas.
Puskesmas. program.
3. Ada komunikasi yang Sasaran program, Pelaksanaan SOP komunikasi

efektif dengan masyarakat tokoh masyarakat. komunikasi dg sasaran dengan sasaran
dalam penyelenggaraan program dan program dan
Upaya Puskesmas. masyarakat tentang masyarakat tentang
program dan kegiatan penyelenggaraan
Puskesmas. program dan kegiatan
Puskesmas.
26
Kriteria: 2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk melaksana
tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puskesmas sesuai dengan
pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan. Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempu
kinerja Upaya Puskesmas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
Sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan pendelegasian wewenan
Kriteria yang jelas perlu ditetapkan untuk menentukan kepada siapa pendelegasian wewenang itu akan diberikan.
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
DISUSUN
1. Dilakukan kajian secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan penilaian Kerangka acuan, SOP,
periodik terhadap Penanggung jawab akuntabilitas instrumen tentang
akuntabilitas Program/Upaya Penanggung jawab penilaian akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas/ pelayanan Penanggung jawab
Puskesmas oleh Pimpinan program dan
Puskesmas untuk mengetahui Penanggung jawab
apakah tujuan pelayanan pelayanan.
tercapai dan tidak
menyimpang dari visi, misi,
tujuan, kebijakan Puskesmas,
maupun strategi pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas Penanggung jawab Pendelegasian SK Kepala Puskesmas

dalam pendelagasian Program/Upaya wewenang dan SOP
wewenang dari Pimpinan Puskesmas dan pendelegasian
dan/atau Penanggung jawab pelayanan dan wewenang
Upaya Puskesmas kepada pelaksana kegiatan
Pelaksana Kegiatan apabila program.
meninggalkan tugas.
27
3. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Laporan umpan balik SOP umpan balik
memperoleh umpan balik dari Penanggung jawab pelaksanaan program (pelaporan) dari
pelaksana kegiatan kepada Program/Upaya kepada pimpinan. pelaksana kepada
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab
Puskesmas dan Pimpinan Penanggung jawab program dan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan pelayanan. Puskesmas untuk
kinerja dan tindak lanjut. perbaikan kinerja.
Kriteria:
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas memb
program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keber
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu
pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
DISUSUN
1. Pihak-pihak yang terkait Identifikasi pihak2
dalam penyelenggaraan yang terkait dgn
Upaya Puskesmas dan penyelenggaraan
kegiatan pelayanan upaya PKM
Puskesmas diidentifikasi.
2. Peran dari masing-masing Penetapan peran

pihak ditetapkan. pihak terkait
3. Dilakukan pembinaan, Pembinaan,

komunikasi dan koordinasi komunikasi,
dengan pihak-pihak terkait. koordinasi dgn pihak
terkait
28
4. Dilakukan evaluasi Evaluasi peran pihak
terhadap peran serta pihak terkait dlm
terkait dalam penyelenggaraan
penyelenggaraan Upaya upaya PKM
Puskesmas.
Kriteria: 2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disu
hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.
Pokok Pikiran:
Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan pro
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu.
Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan pro
kegiatan.
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
DISUSUN
1. Ada panduan pedoman Panduan (manual)
(manual) mutu dan/atau mutu Puskesmas,
panduan mutu/kinerja Pedoman Pelayanan
Puskesmas. Puskesmas,
Pedoman/Kerangka
acuan
Penyelenggaraan
Program
2. Ada pedoman atau panduan Pedoman dan panduan
kerja penyelenggaraan untuk kerja penyelenggaraan
tiap Upaya Puskesmas dan untuk masing-masing
kegiatan pelayanan Upaya Puskesmas
Puskesmas.
3. Ada prosedur pelaksanaan SOP pelaksanaan

Upaya Puskesmas dan kegiatan-kegiatan
kegiatan pelayanan Upaya Puskesmas
Puskesmas sesuai kebutuhan.
4. Ada kebijakan, pedoman, SK, Pedoman, dan

dan prosedur yang jelas untuk SOP pengendalian
pengendalian dokumen dan dokumen dan SOP
pengendalian rekaman pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.
29
5. Ada mekanisme yang jelas Panduan penyusunan
untuk menyusun pedoman pedoman, panduan,
dan prosedur. kerangka acuan, dan
SOP.
Kriteria: 2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana, dilaksan
dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Pokok Pikiran:
Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu melakukan komunikas
Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun sesuai k
yang tersedia.
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
DISUSUN
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Puskesmas
pelaksanaan komunikasi tentang komunikasi
internal di semua tingkat internal.
manajemen.
2. Ada prosedur komunikasi SOP komunikasi

internal. internal.
3. Komunikasi internal Penanggung jawab Proses kegiatan Dokumentasi

dilakukan untuk koordinasi Program/Upaya komunikasi internal. pelaksanaan
dan membahas pelaksanaan Puskesmas dan komunikasi internal.
dan permasalahan dalam Penanggung jawab
pelaksanaan Upaya/Kegiatan pelayanan dan
Puskesmas. pelaksana kegiatan
program.
4. Komunikasi internal Bukti

dilaksanakan dan pendokumentasian
didokumentasikan. pelaksanaan
komunikasi internal.
30
5. Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut
nyata terhadap rekomendasi rekomendasi hasil
hasil komunikasi internal. komunikasi internal.
Kriteria: 2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.
Pokok Pikiran:
Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap l
dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebising
keamanan gangguan lingkungan.
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
DISUSUN
1. Ada kajian dampak SOP tentang kajian
kegiatan Puskesmas terhadap dampak negatif
gangguan/dampak negatif kegiatan Puskesmas
terhadap lingkungan. terhadap lingkungan.
2. Ada ketentuan tertulis Penanggung jawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas

tentang pengelolaan risiko Program/Upaya manajemen risiko. tentang penerapan
akibat penyelenggaraan Puskesmas dan manajemen risiko.
Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab Panduan manajemen
kegiatan pelayanan pelayanan dan risiko. Hasil
Puskesmas. pelaksana kegiatan pelaksanaan
program. manajemen risiko:
identifikasi risiko,
analisis risiko
pencegahan risiko.
31
3. Ada evaluasi dan tindak Penanggung jawab Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan
lanjut terhadap Program/Upaya lanjut hasil kajian tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif Puskesmas dan dampak negatif thd ganggung/dampak
terhadap lingkungan, untuk Penanggung jawab lingkungan. negatif thd lingkungan
mencegah terjadinya dampak pelayanan dan dan pencegahannya.
tersebut. pelaksana kegiatan.
Kriteria: 2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola dan diopti
masyarakat.
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan pembinaan terhadap ja
kesehatan agar jaringan pelayanan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dapat memberikan pelayanan UKM dan UKP yang m
Jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan meliputi antara lain: Puskesmas pembantu, puskesmas keliling, bidan di desa
wilayah kerja
Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan, dan pendukung
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
DISUSUN
1. Dilakukan identifikasi Identifikasi jaringan
jaringan dan jejaring faslitas dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan yang ada pelayanan kesehatan
di wilayah kerja Puskesmas yang ada di wilayah
kerja
2. Disusun program Kepala Puskesmas, Program pembinaan Program pembinaan

pembinaan terhadap jaringan Penanggung Upaya jaringan dan jejaring jaringan dan jejaring
dan jejaring fasilitas Puskesmas dan fasilitas pelayanan fasilitas pelayanan
pelayanan kesehatan dengan Penanggung jawab kesehatan kesehatan, jadual dan
jadual dan penanggung jawab pelayanan. penanggung jawab
yang jelas tiap kegiatan
pembinaan
3. Program pembinaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rekam kegiatan

terhadap jaringan dan jejaring Penanggung Upaya pembinaan jaringan pelaksanaan
fasilitas pelayan kesehatan Puskesmas dan dan jejaring pembinaan jaringan
dilaksanakan sesuai rencana. Penanggung jawab dan jejaring
pelayanan.
32
4. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Rekam tindaklanjut
terhadap hasil pembinaan Penanggung Upaya pembinaan jejaring kegiatan pembinaan
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan.
33
5. Dilakukan Rekam pelaksanaan
pendokumentasian dan pembinaan jaringan
pelaporan terhadap dan jejaring dan
pelaksanaan kegiatan pelaporannya
pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan
Pengelolaan keuangan pelayanan

Kriteria: 2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola
pelayanan
Pokok Pikiran:
Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk pelaksanaan Upaya P
dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
DISUSUN
1. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam
mengikutsertakan Penanggung jawab perencanaan,
Penanggung jawab Upaya Program/Upaya penggunaan,
Puskesmas dan pelaksana Puskesmas dan monitoring
dalam pengelolaan anggaran Penanggung jawab penggunaan anggaran.
Puskesmas mulai dari pelayanan, dan
perencanaan anggaran, pelaksana.
penggunaan anggaran
maupun monitoring
penggunaan anggaran.
2. Ada kejelasan tanggung SK dan uraian tugas

jawab pengelola keuangan dan tanggung jawab
Puskesmas. pengelola keuangan.
3. Ada kejelasan mekanisme Panduan penggunaan Pedoman Pengelolaan

penggunaan anggaran dalam anggaran. Keuangan (sesuai
pelaksanaan Upaya dengan dana yang
Puskesmas dan kegiatan tersedia di Puskesmas,
pelayanan Puskesmas. misalnya BOK,
Jamkesmas, dsb).
4. Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan

anggaran.
34
5. Ada mekanisme untuk SOP audit penilaian
melakukan audit penilaian kinerja pengelola
kinerja pengelola keuangan keuangan.
Puskesmas.
35
6. Ada hasil audit/penilaian Kepala Puskesmas, Proses audit kinerja Hasil audit kinerja
kinerja keuangan. pengelola keuangan. pengelola keuangan. pengelola keuangan.
Kriteria: 2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Pokok Pikiran:
Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai
Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan keuangan BLUD
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
DISUSUN
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas
Pengelola Keuangan dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas

tanggung jawab pengelola dan tanggung jawab
keuangan. pengelola keuangan.
3. Pengelolaan keuangan Pengelola keuangan Pelaksanaan Panduan pengelolaan Pedoman pengelolaan

sesuai dengan standar, pengelolaan keuangan, dokumen keuangan program
peraturan yang berlaku dan keuangan, dan rencana anggaran, dari Dinas Kesehatan
rencana anggaran yang penyusunan rencana dokumen proses Kabupaten/Kota.
disusun sesuai dengan anggaran Puskesmas. pengelolaan
rencana operasional. keuangan.
4. Laporan dan Dokumen laporan dan Pedoman pengelolaan

Pertanggungjawaban pertanggungjawaban keuangan program
keuangan dilaksanakan sesuai keuangan. dari Dinas Kesehatan
ketentuan yang berlaku. Kabupaten/Kota.
36
5. Dilakukan audit terhadap Kepala Puskesmas, Proses audit dan Bukti pelaksanaan dan
pengelolaan keuangan dan pengelola keuangan. tindak lanjut audit tindak lanjut audit
hasilnya ditindaklanjuti. keuangan. keuangan.
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)
Kriteria: 2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk
Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten.
Pokok Pikiran:
Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan data dan info
pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-program kesehatan sesuai d
pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasa
epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja, data dan informasi lain yang ditetapka
Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
DISUSUN
1. Dilakukan identifikasi data SK Kepala Puskesmas
dan informasi yang harus tenatang ketersediaan
tersedia di Puskesmas. data dan informasi di
Puskesmas. SK
pengelola informasi
dengan uraian tugas
dan tanggung jawab.
2. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pengumpulan, SOP pengumpulan,

pengumpulan, penyimpanan, Program/Upaya penyimpanan, penyimpanan, dan
dan retrieving (pencarian Puskesmas dan retrieving data. retrieving (pencarian
kembali) data. Penanggung jawab kembali) data.
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program.
3. Tersedia prosedur analisis Penanggung jawab Analisis data dan SOP analisis data.
data untuk diproses menjadi Program/Upaya informasi.
informasi. Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program.
37
4. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pelaporan dan
pelaporan dan distribusi Program/Upaya pelaporan dan distribusi informasi.
informasi kepada pihak-pihak Puskesmas dan distribusi informasi.
yang membutuhkan dan Penanggung jawab
berhak memperoleh pelayanan dan
informasi. pelaksana kegiatan
program.
38
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan
tindak lanjut terhadap tindak lanjut
pengelolaan data dan pengelolaann data dan
informasi. informasi.
Standar: 2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas

Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Kriteria: 2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak ya
penyelenggaraan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pada pelangg
memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Pus
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
DISUSUN
1. Ada kejelasan hak dan Kejelasan hak dan SK hak dan kewajiban
kewajiban pengguna kewajiban pengguna sasaran program dan
Puskesmas. Puskesmas. pasien pengguna
pelayanan Puskesmas
2. Ada sosialisasi kepada Sosialisasi kepada Sarana informasi ttg

masyarakat dan pihak-pihak masyarakat dan pihak- hak dan kewajiban
yang terkait tentang hak dan pihak yang terkait sasaran program dan
kewajiban mereka. tentang hak dan pasien/pengguna jasa
kewajiban mereka Puskesmas.
[Terintegrasi dgn
1.1.1.2]
3. Ada kebijakan dan Pemenuhan terhadap SK Pemenuhan hak SOP Pemenuhan hak Peraturan internal
prosedur pemyelenggaraan hak dan kewajiban dan kewajiban dan kewajiban (code of conduct)
Puskesmas mencerminkan pengguna pengguna pengguna. yang mengatur
pemenuhan terhadap hak dan perilaku Kapus, PJ
kewajiban pengguna dan pelaksana upaya
maupun kegiatan
(terintegrasi dgn
2.4.2)
Kriteria: 2.4.2. Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program keg
39
Pokok Pikiran:
Perlu disusun peraturan internal (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Pu
sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
DISUSUN
1. Ada peraturan internal Kepala Puskesmas, Pelaksanaan aturan SK Kepala Puskesmas
yang disepakati bersama oleh Penanggung jawab main. dan kesepakatan
pimpinan Puskesmas, Program/Upaya tentang peraturan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan internal yang berisi
Puskesmas dan Pelaksana Penanggung jawab peraturan bagi
dalam melaksanakan Upaya pelayanan, pelaksana. karyawan dalam
Puskesmas dan kegiatan pelaksanaan Upaya
Pelayanan Puskesmas. Puskesmas dan
kegiatan pelayanan di
Puskesmas.
40
2. Peraturan internal tersebut Peraturan internal
sesuai dengan visi, misi, tata karyawan sesuai
nilai, dan tujuan Puskesmas. dengan visi, misi, tata
nilai dan tujuan
Puskesmas
Standar: 2.5. Kontrak Pihak Ketiga

Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenu
Kriteria : 2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola
yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka proses ko
dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan menaati per
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
DISUSUN
1. Ada penunjukkan secara SK Kepala Puskesmas
jelas petugas pengelola tentang
Kontrak / Perjanjian Kerja penyelenggaraan
Sama kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja
2. Ada dokumen Dokumen Peraturan Presiden No
Kontrak/Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian 70/2012
Sama yang jelas dan sesuai kerja sama dengan
dengan peraturan yang pihak ketiga.
berlaku.
3. Dalam dokumen Dokumen

Kontrak/Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian
Sama ada kejelasan, kegiatan kerja sama dengan
yang harus dilakukan, peran pihak ketiga.
dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa
berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
41
Kriteria: 2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah
Pokok Pikiran:
Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dan rencana kegiatan
jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan tercapai secara efektif dan efisien.
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
DISUSUN
1. Ada kejelasan indikator Kejelasan indikator
dan standar kinerja pada dan standar kinerja
pihak ketiga dalam pada dokumen
melaksanakan kegiatan. kontrak.
2. Dilakukan monitoring dan Kepala Puskesmas, Monitoring kinerja SOP monitoring

evaluasi oleh pengelola Penanggung jawab pihak ketiga. kinerja pihak ketiga.
pelayanan terhadap pihak Program/Upaya Instrumen monitoring
ketiga berdasarkan indikator Puskesmas dan dan evaluasi, dan hasil
dan standar kinerja. Penanggung jawab monitoring kinerja
pelayanan pihak ketiga.
42
3. Ada tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut
hasil monitoring dan evaluasi hasil monitoring
Standar: 2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria: 2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Pokok Pikiran:
Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan saran
Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah s
Puskesmas.
Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggar
berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai.
DOKUMEN LAIN
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
DISUSUN
1. Ditetapkan Penanggung SK dan uraian tugas
jawab barang inventaris dan tanggung jawab
Puskesmas. pengelola barang.
2. Ada daftar inventaris Daftar inventaris

sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan
untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
3. Ada program kerja Penanggungjawab Pelaksanaan program Program pemeliharaan

pemeliharaan sarana dan pengelola barang. kerja. dan bukti pelaksanaan
peralatan Puskesmas. program
pemeliharaan.
4. Pelaksanaan pemeliharaan Penanggung jawab Pelaksanaan program

sarana dan peralatan sesuai pengelola barang. kerja.
program kerja.
43
5. Ada tempat penyimpanan/ Penanggung jawab Ketersediaan tempat, Peraturan tentang
gudang sarana dan peralatan pengelola barang, dan pemenuhan pengelolaan barang
yang memenuhi persyaratan. Gudang tempat persyaratan dan bahan berbahaya.
penyimpanan. penyimpanan
6. Ada program kerja Penanggung jawab Penyusunan program SK penanggung jawab

kebersihan lingkungan kebersihan. kerja. kebersihan lingkungan
Puskesmas. Puskesmas. Program
kerja kebersihan
lingkungan.
7. Pelaksanaan kebersihan Penanggung jawab Pelaksanaan program
lingkungan Puskesmas sesuai kebersihan. kerja.
dengan program kerja.
8. Ada program kerja Penanggung jawab Bukti pelaksanaan SK Penanggung jawab

perawatan kendaraan, baik kendaraan. kegiatan pemeliharaan kendaraan Program
roda empat maupun roda dua. kerja perawatan
kendaraan.
9. Pelaksanaan pemeliharaan Penanggung jawab Pelaksanaan program

kendaraan sesuai program pemeliharaan kerja.
kerja kendaraan.
10. Pencatatan dan pelaporan Dokumen pencatatan

barang inventaris. dan pelaporan barang
inventaris.
44
kesmas (KMP)
80% terpenuhi

utuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan
duk dituangkan dalam rencana strategis atau rencana pembangunan
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL YANG
PERLU PELAKSANAAN
PERLU
DILAKUKAN KEGIATAN
DISEDIAKAN
45
80% terpenuhi
ang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
ngkungan, maka pendirian Puskesmas perlu didirikan di atas bangunan
yanan kesehatan.
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL YANG
PERLU PELAKSANAAN
PERLU
DILAKUKAN KEGIATAN
DISEDIAKAN
80% terpenuhi
anan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan
as.
riksaan, ruang konsultasi dokter, ruang tindakan, ruang farmasi, ruang
ntuk memudahkan pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah

erhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL YANG
PERLU PELAKSANAAN
PERLU
DILAKUKAN KEGIATAN
DISEDIAKAN
46
47
80% terpenuhi
manan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan
dilengkapi dengan prasarana yang dipersyaratkan.
dara, sistem pencahayaan, pencegahan dan penanggulangan kebakaran,

han.
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL YANG
PERLU PELAKSANAAN
PERLU
DILAKUKAN KEGIATAN
DISEDIAKAN
80% terpenuhi
kses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan
dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan
berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang
48
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL YANG
PERLU PELAKSANAAN
PERLU
DILAKUKAN KEGIATAN
DISEDIAKAN
80% terpenuhi
49
ten untuk mengelola fasilitas tersebut.
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL YANG
PERLU PELAKSANAAN
PERLU
DILAKUKAN KEGIATAN
DISEDIAKAN
50
80% terpenuhi

n jenis pelayanan yang disediakan
erlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi
Praktik (SIP) sesuai ketentuan perundang-undangan.
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL YANG
PERLU PELAKSANAAN
PERLU
DILAKUKAN KEGIATAN
DISEDIAKAN
80% terpenuhi

nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas
51
n komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain.
ap karyawan yang memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL YANG
PERLU PELAKSANAAN
PERLU
DILAKUKAN KEGIATAN
DISEDIAKAN
80% terpenuhi

n.
Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas akan dapat melakukan
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL YANG
PERLU PELAKSANAAN
PERLU
DILAKUKAN KEGIATAN
DISEDIAKAN
52
80% terpenuhi

engan perkembangan dan kebutuhan.
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL YANG
PERLU PELAKSANAAN
PERLU
DILAKUKAN KEGIATAN
DISEDIAKAN
53
80% terpenuhi

cana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan
enanggung jawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL YANG
PERLU PELAKSANAAN
PERLU
DILAKUKAN KEGIATAN
DISEDIAKAN
54
80% terpenuhi

diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan
mas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL YANG
PERLU PELAKSANAAN
PERLU
DILAKUKAN KEGIATAN
DISEDIAKAN
55
80% terpenuhi
as yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada
pinan Puskesmas agar mampu memenuhi kebutuhan masyarakat.
araan Puskesmas.
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL YANG
PERLU PELAKSANAAN
PERLU
DILAKUKAN KEGIATAN
DISEDIAKAN
1) Memanfaatkan 1) PR (khusus
pertemuan yg ada tertuang dlm
<Pertemuan internal notulensi), 2) TT
PKM, Program di Sarana informasi
desa, linsek>, 2)
Distribusi sarana
informasi
Bukti pelaksanaan
peninjauan ulang tata
nilai dan tujuan
penyelenggaraan
program dan
pelayanan
56
80% terpenuhi

Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas
as dan tanggung jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL YANG
PERLU PELAKSANAAN
PERLU
DILAKUKAN KEGIATAN
DISEDIAKAN
80% terpenuhi

at dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari
mas dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja.
oring dan evaluasi kegiatan Puskesmas
57
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL YANG
PERLU PELAKSANAAN
PERLU
DILAKUKAN KEGIATAN
DISEDIAKAN
58
80% terpenuhi

melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan
.
uai dengan rencana yang disusun. Akuntabilitas ditunjukkan dalam

mas mempunyai kewajiban untuk mempertanggungjawabkan pencapaian
an wewenang kepada pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas.
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL YANG
PERLU PELAKSANAAN
PERLU
DILAKUKAN KEGIATAN
DISEDIAKAN
59
80% terpenuhi

mas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas
ujuan keberhasilan pelayanan.
ehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga
i pertemuan/lokakarya lintas sektoral.

DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL YANG
PERLU PELAKSANAAN
PERLU
DILAKUKAN KEGIATAN
DISEDIAKAN
60
80% terpenuhi

kesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman
erja dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya
ksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL YANG
PERLU PELAKSANAAN
PERLU
DILAKUKAN KEGIATAN
DISEDIAKAN
61
80% terpenuhi

ana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas
komunikasi internal dengan Penanggung jawab dan Pelaksana kegiatan.

pun sesuai kebutuhan, serta menggunakan media dan teknologi komunikasi
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL YANG
PERLU PELAKSANAAN
PERLU
DILAKUKAN KEGIATAN
DISEDIAKAN
62
80% terpenuhi

f terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana
erti kebisingan, temperatur, kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL YANG
PERLU PELAKSANAAN
PERLU
DILAKUKAN KEGIATAN
DISEDIAKAN
63
80% terpenuhi

a dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan pelayanan kepada
terhadap jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan

UKP yang mudah diakses oleh masyarakat.
idan di desa, dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL YANG
PERLU PELAKSANAAN
PERLU
DILAKUKAN KEGIATAN
DISEDIAKAN
64
65
80% terpenuhi

m mengelola keuangan
an Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas perlu dikelola
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL YANG
PERLU PELAKSANAAN
PERLU
DILAKUKAN KEGIATAN
DISEDIAKAN
66
67
80% terpenuhi
ran, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
gan BLUD dan menerapkan Standar Akuntansi Profesi (SAP).
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL YANG
PERLU PELAKSANAAN
PERLU
DILAKUKAN KEGIATAN
DISEDIAKAN
68
80% terpenuhi

nakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di
ata dan informasi. Data dan informasi tersebut digunakan baik untuk
atan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan
dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak, surveilans

ng ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL YANG
PERLU PELAKSANAAN
PERLU
DILAKUKAN KEGIATAN
DISEDIAKAN
69
70
0
10 80% terpenuhi

mua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur
pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan

Kegiatan Puskesmas.
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL YANG
PERLU PELAKSANAAN
PERLU
DILAKUKAN KEGIATAN
DISEDIAKAN
Distribusi informasi
bg masy, yaitu mll
1)distribusi sarana
informasi,
2)dokumentasi [Terintegrasi dengan
distribusi informasi 1.1.1.2]
yang ditempel di
papan pengumuman
[Terintegrasi dgn
1.1.1.2]
80% terpenuhi

wab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam proses penyelenggaraan
rogram kegiatan.
71
b Upaya Puskesmas dan Pelaksana Upaya/Kegiatan Puskesmas yang
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL YANG
PERLU PELAKSANAAN
PERLU
DILAKUKAN KEGIATAN
DISEDIAKAN
72
80% terpenuhi

iga memenuhi standar yang ditetapkan

n pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar
ka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku,

menaati peraturan perundangan yang berlaku.
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL YANG
PERLU PELAKSANAAN
PERLU
DILAKUKAN KEGIATAN
DISEDIAKAN
80% terpenuhi
73
ia yang telah ditetapkan dan ditindaklanjuti.
na kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan indikator penilaian yang
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL YANG
PERLU PELAKSANAAN
PERLU
DILAKUKAN KEGIATAN
DISEDIAKAN
74
80% terpenuhi
erlaku
akurat.
ediaan sarana dan peralatan yang siap pakai dan terpelihara dengan baik.
an jumlah serta jenis sesuai dengan standar sarana dan peralatan
enyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL YANG
PERLU PELAKSANAAN
PERLU
DILAKUKAN KEGIATAN
DISEDIAKAN
75
76
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Standar:
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, m
dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana.
Kriteria:
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan
membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Pusk
Pokok Pikiran:
Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wakil manajem
mutu) yang bertugas untuk melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
berkesinambungan dalam upaya menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten
sistematis.
Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kiner
bersama dengan Pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas da
pelaksana kegiatan Puskesmas.
DOKUMEN
OUTPUT / YG LAIN YG
Elemen Penilaian KEBIJAKAN SOP
DIKEHENDAKI PERLU
DISUSUN
1. Pimpinan Puskesmas SK penanggung jawab
menetapkan Penanggung manajemen mutu
jawab manajemen mutu.
2. Ada kejelasan tugas, Uraian tugas,wewenang

wewenang dan tanggung dan tanggung jawab
jawab Penanggung jawab penanggung jawab
manajemen mutu. manajemen mutu.
38
3. Ada Pedoman Kepala Proses Pedoman peningkatan
Peningkatan Mutu dan Puskesmas, penyusunan mutu dan kinerja
Kinerja disusun bersama Penanggung pedoman. puskesmas.
oleh Penanggung jawab jawab
manajemen mutu dengan Manajemen
Kepala Puskesmas dan Mutu.
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tata Kepala Proses SK Kepala Puskesmas

nilai disusun bersama dan Puskesmas, penyusunan tentang Kebijakan mutu.
dituangkan dalam pedoman Penanggung kebijakan mutu.
(manual) mutu/Pedoman jawab
Peningkatan Mutu dan Manajemen
Kinerja sesuai dengan visi, Mutu.
misi dan tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Proses Bukti yang menunjukkan

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, penggalangan adanya Komitmen bersama
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung komitmen seluruh jajaran puskesmas
Kegiatan Puskesmas jawab bersama. untuk meningkatkan mutu
berkomitmen untuk Manajemen dan kinerja (pernyataan
meningkatkan mutu dan Mutu. tertulis, foto).
kinerja secara konsisten
dan berkesinambungan.
39
Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penan
jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dal
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung
Manajemen Mutu secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan,
keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinj
manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.
DOKUMEN
OUTPUT / YG LAIN YG
DIKEHENDAKI PERLU
DISUSUN
1. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan perbaikan
perbaikan mutu dan kinerja mutu dan kinerja
Puskesmas. puskesmas.
2. Kegiatan perbaikan mutu Kepala Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan

dan kinerja Puskesmas Puskesmas, kegiatan perbaikan mutu dan
dilakukan sesuai dengan Penanggung perbaikan mutu kinerja, notulen tinjauan
rencana kegiatan yang jawab dan kinerja. manajemen.
tersusun dan dilakukan Manajemen
pertemuan tinjauan Mutu.
manajemen yang
membahas kinerja
pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
40
3. Pertemuan tinjauan Kepala Pelaksanaan SOP pertemuan tinjauan
manajemen membahas Puskesmas, pertemuan manajemen. Hasil-hasil
umpan balik pelanggan, Penanggung tinjauan pertemuan dan
keluhan pelanggan, hasil jawab manajemen. rekomendasi.
audit internal, hasil Manajemen
penilaian kinerja, Mutu.
perubahan proses
penyelenggaraan Upaya
pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan
kebijakan mutu jika
diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen
sebelumnya, dan
rekomendasi untuk
perbaikan
4. Rekomendasi hasil Kepala Pelaksanaan Rencana tindak lanjut

pertemuan tinjauan Puskesmas, rekomendasi hasil terhadap temuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti Penanggung temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil
dan dievaluasi. jawab manajemen. pelaksanaan tindak lanjut.
Manajemen
Mutu.
Kriteria:
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pe
Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
Pokok Pikiran:
Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu d
terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna Puskesmas.
DOKUMEN
OUTPUT / YG LAIN YG
DIKEHENDAKI PERLU
DISUSUN
41
1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan Pemahaman
Penanggung jawab Upaya puskesmas, peran masing-
Puskesmas dan Pelaksana penanggung masing dalam
Kegiatan memahami tugas jawab Program/ peningkatan
dan kewajiban mereka Upaya mutu.
untuk meningkatkan mutu Puskesmas,
dan kinerja Puskesmas. pelaksana.
42
2. Pihak-pihak terkait Pimpinan Keterlibatan Identifikasi pihak-pihak
terlibat dan berperan aktif puskesmas, pihak terkait terkait dan peran masing-
dalam peningkatan mutu Penanggung dalam masing.
dan kinerja Puskesmas. jawab Program/ peningkatan mutu
Upaya dan kinerja
Puskesmas, Puskesmas.
pelaksana.
3. Ide-ide yang Pimpinan Tindak lanjut ide- Notulen rapat atau catatan
disampaikan oleh pihak- puskesmas, ide peningkatan yang menunjukkan adanya
pihak terkait untuk penanggung mutu. penjaringan aspirasi atau
meningkatkan mutu dan jawab Program/ inovasi dari pihak terkait.
kinerja Puskesmas Upaya Rencana program
ditindaklanjuti. Puskesmas, perbaikan mutu, dan bukti
pelaksana, pelaksanaan.
penanggung
jawab mutu.
Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas mela
evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang dilaksnakan secara periodik.
Pokok Pikiran:
Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetap
Hasil temuan audit internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggun
jawab Program/ Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan
karyawan Puskesmas, maka permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak lan
DOKUMEN
OUTPUT / YG LAIN YG
DIKEHENDAKI PERLU
DISUSUN
43
1. Data kinerja Laporan kinerja, Analisis
dikumpulkan, dianalisis data kinerja.
dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja
Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal Kepala Pelaksanaan audit SOP audit internal.

secara periodik terhadap Puskesmas, internal. Pembentukan tim audit
upaya perbaikan mutu dan Penanggung internal. Pelatihan tim audit
kinerja dalam upaya jawab internal. Program kerja
mencapai sasaran- Manajemen audit internal.
sasaran/indikator-indikator Mutu.
mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
44
3. Ada laporan dan umpan Laporan hasil audit
balik hasil audit internal internal.
kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan
Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan Laporan tindak lanjut

terhadap temuan dan temuan audit internal.
rekomendasi dari hasil
audit internal.
5. Terlaksananya rujukan Kepala Rujukan masalah SOP rujukan jika tidak

untuk menyelesaikan Puskesmas, yang tidak dapat dapat menyelesaikan
masalah dari hasil Penanggung diselesaikan. masalah hasil rekomendasi
rekomendasi jika tidak jawab audit internal.
dapat diselesaikan sendiri Manajemen
oleh Puskesmas. Mutu.
Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan s
dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat
diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan
masyarakat tidak hanya terbatas pada penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, tetapi juga
terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari s
maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan mut
kinerja.
Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau mekanis
yang lain dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayanan, melaku
advokasi, dan melakukan pengawasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.
DOKUMEN
OUTPUT / YG LAIN YG
DIKEHENDAKI PERLU
DISUSUN
45
DOKUMEN
OUTPUT / YG LAIN YG
DIKEHENDAKI PERLU
DISUSUN
1. Ada mekanisme untuk SOP untuk mendapatkan

mendapatkan asupan dari asupan pengguna tentang
pengguna tentang kinerja kinerja Puskesmas.
Puskesmas.
2. Dilakukan survei atau Bukti pelaksanaan survei

masukan melalui forum- atau kegiatan forum-forum
forum pemberdayaan pemberdayaan masyarakat.
masyarakat untuk
mengetahui bahwa
pengguna terpenuhi.
3. Asupan dan hasil survei Analisis dan tindak lanjut

maupun forum-forum terhadap asupan.
pemberdayaan masyarakat
dianalisis dan
ditindaklanjuti.
46
Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Ji
hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang tidak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi
tindakan korektif maupun tindakan preventif.
Pokok Pikiran:
Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreksi, dan tinda
korektif.
Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak sesuai. Kej
atau hasil yang tidak sesuai tersebut perlu dianalisi untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk kemudian dilakuka
tindakan korektif. Tindakan korektif tersebut dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai,
tidak terulang kembali
Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil y
optimal.
DOKUMEN
OUTPUT / YG LAIN YG
DIKEHENDAKI PERLU
DISUSUN
1. Ditetapkan indikator SK Kepala Puskesmas SK Kepala
mutu dan kinerja yang tentang penetapan indikator Dinas
dikumpulkan secara mutu dan kinerja Kesehatan
periodik untuk menilai Puskesmas, data hasil Kabupaten/Kot
peningkatan kinerja pengumpulan indikator a tentang
pelayanan. mutu dan kinerja yang indikator mutu
dikumpulkan secara dan kinerja
periodik. puskesmas, SK
Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kot
a tentang SPM.
2. Peningkatan kinerja Kepala Pelaksanaan

pelayanan tersebut sebagai Puskesmas, perbaikan mutu
akibat adanya upaya Penanggung dan kinerja.
perbaikan mutu dan kinerja jawab
penyelenggaraan pelayanan Manajemen
Mutu, pelaksana.
47
3. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis masalah SOP tindakan korektif.
korektif. Puskesmas, mutu/hasil yang
Penanggung tidak sesuai dan
jawab tindak korektif.
Manajemen
Mutu, pelaksana.
4. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis masalah SOP tindakan preventif.

preventif. Puskesmas, mutu/hasil yang
Penanggung tidak sesuai dan
jawab tindak preventif.
Manajemen
Mutu, pelaksana.
5. Hasil pelayanan/program Kepala Hasil tindak Bukti pelaksanaan tindak

dan kegiatan yang tidak Puskesmas, lanjut terhadap lanjut terhadap hasil yang
sesuai ditindaklanjuti Penanggung hasil yang tidak tidak sesuai.
dalam bentuk koreksi, jawab sesuai.
tindakan korektif, dan Manajemen
tindakan preventif. Mutu, pelaksana.
48
Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain
tentang kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesma
Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, d
akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kinerja antar pusk
atau dapat dilakukan atas insiatif beberapa puskesmas untuk bersama-sama melakukan kajibanding kinerja.
Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain dapat berupa instrumen unt
membandingkan capaian indikator-indikator kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best practices).
DOKUMEN
OUTPUT / YG LAIN YG
DIKEHENDAKI PERLU
DISUSUN
1. Kepala Puskesmas Kepala Penyusunan Rencana kajibanding
bersama dengan Puskesmas, rencana kaji (kerangka acuan kaji
Penanggung jawab Upaya Penanggung banding. banding).
Puskesmas menyusun jawab Program/
rencana kaji banding. Upaya
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas Kepala Penyusunan Instrumen kaji banding.

bersama dengan Puskesmas, instrumen kaji
Penanggung jawab Upaya Penanggung banding.
Puskesmas dan pelaksana jawab
menyusun instrumen kaji Program/Upaya
banding. Puskesmas.
3. Kegiatan kaji banding Kepala Pelaksanaan Dokumen pelaksanaan kaji

dilakukan sesuai dengan Puskesmas, kegiatan kaji banding.
rencana kaji banding. Penanggung banding.
jawab Program/
Upaya
Puskesmas.
49
4. Hasil kaji banding Kepala Analisis hasil kaji Analisis hasil kaji banding.
dianalisis untuk Puskesmas, banding.
mengidentifikasi peluang Penanggung
perbaikan. jawab Program/
Upaya
Puskesmas,
pelaksana.
5. Disusun rencana tindak Kepala Penyusunan Rencana tindak lanjut kaji

lanjut kaji banding. Puskesmas, rencana tindak banding.
Penanggung lanjut kaji
jawab Program/ banding.
Upaya
Puskesmas,
pelaksana.
6. Dilakukan pelaksanaan Kepala Pelaksanaan

tindak lanjut kaji banding Puskesmas, tindak lanjut kaji
dalam bentuk perbaikan Penanggung banding.
baik dalam pelayanan jawab Program/
maupun dalam pelaksanaan Upaya
program dan kegiatan. Puskesmas,
pelaksana.
7. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan kaji Puskesmas, evaluasi terhadap lanjut terhadap
banding, tindak lanjut dan Penanggung penyelenggaraan penyelenggaraan kegiatan
manfaatnya. jawab Program/ kegiatan kaji kaji banding.
Upaya banding.
Puskesmas,
pelaksana.
50
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
ata nilai, visi, misi

uskesmas dan
mutu yang
mas dan
an tujuan Puskesmas.
wakil manajemen
utu dan kinerja secara
cara konsisten dan
mutu dan kinerja

a Puskesmas dan

EKSTERNAL YANG
PERLU PELAKSANAAN PERLU
DILAKUKAN KEGIATAN DISEDIAKAN
10
10
51
0
10
10
10
52
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
n Mutu, Penanggung
g tercermin dalam
an Penanggung jawab
ik pelanggan,
Puskesmas dan
pertemuan tinjauan

EKSTERNAL YANG
0
10
10
53
0
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
esmas, dan Pelaksana
anggung jawab
rbaikan mutu dapat

EKSTERNAL YANG
54
0
10
55
0
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
uskesmas melakukan
or yang ditetapkan.
tu, Penanggung
Pimpinan dan
uk ditindak lanjuti.

EKSTERNAL YANG
56
0
10
10
57
0
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
tuk berperan serta
masyarakat
pengguna dan
mas, tetapi juga
iperoleh dari survei,
perbaikan mutu dan
sa atau mekanisme
ayanan, melakukan

EKSTERNAL YANG
58
EKSTERNAL YANG
10
10
10
59
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
nambungan. Jika
berupa koreksi,
dan kinerja.
reksi, dan tindakan
ak sesuai. Kejadian
udian dilakukan
g tidak sesuai, agar
mencapai hasil yang

EKSTERNAL YANG
10
10
60
0
10
10
10
61
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Puskesmas lain
ngan Puskesmas lain.

mas yang lain, dan
erja antar puskesmas,

a.
a instrumen untuk
practices).

EKSTERNAL YANG
10
10
10
62
0
10
10
10
10
63
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sa
Standar: 4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.

Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebutuhanan har
Kriteria: 4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM
harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.
Pokok Pikiran:
Kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Pusk
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, tetapi p
sasaran program.
Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari UKM Puskesmas dapat diidentifikasi melalui survei, kotak s
Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang UKM Puskesmas kepada masyarakat, kelompok
Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sektor terkait.
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
1. Dilakukan identifikasi Identifikasi Pelaksanaan SOP identifikasi

kebutuhan dan harapan kebutuhan & identifikasi kebutuhan dan
masyarakat, kelompok masyarakat, harapan masyarakat kebutuhan harapan masyarakat/
dan individu yang merupakan masyarakat/ sasaran. sasaran terhadap
sasaran kegiatan. kegiatan UKM.
2. Identifikasi kebutuhan dan Penanggung jawab Proses penyusunan Kerangka acuan,

harapan masyarakat, kelompok UKM Puskesmas. kerangka acuan, metode, instrumen
masyarakat, dan individu yang metode, instrumen analisis kebutuhan
merupakan sasaran kegiatan analisis kebutuhan. masyarakat/sasaran
dilengkapi dengan kerangka acuan, kegiatan UKM.
metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
48
3. Hasil identifikasi dicatat dan Catatan hasil
dianalisis sebagai masukan untuk analisis dan
penyusunan kegiatan. identifikasi
kebutuhan kegiatan
UKM dan rencana
kegiatan UKM
4. Kegiatan-kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Rencana kegiatan
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Penanggung jawab rencana kegiatan UKM yang
bersama dengan Penanggung UKM Puskesmas. program apakah ditetapkan oleh
jawab UKM Puskesmas dengan berdasar hasil kepala Puskesmas.
mengacu pada pedoman dan hasil analisis kebutuhan
analisis kebutuhan dan harapan dan pedoman
masyarakat, kelompok masyarakat, sebagai acuan.
dan individu sebagai sasaran
kegiatan UKM.
5. Kegiatan-kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

dikomunikasikan kepada Penanggung jawab sosialisasi kegiatan. sosialisasi kegiatan
masyarakat, kelompok masyarakat, UKM Puskesmas, kepada masyarakat,
maupun individu yang menjadi pelaksana, kelompok
sasaran. kelompok masyarakat, dan
masyarakat, sasaran sasaran.
kegiatan.
6. Kegiatan-kegiatan tersebut Lintas program, Komunikasi dan SOP koordinasi dan

dikomunikasikan dan lintas sektor. koordinasi lintas komunikasi lintas
dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas program dan lintas
program dan lintas sektor terkait sektor. sektor.
sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
7. Kegiatan-kegiatan tersebut Rencana kegiatan

disusun dalam rencana kegiatan UKM yang
untuk tiap UKM Puskesmas. ditetapkan oleh
kepala Puskesmas.
49
Kriteria: 4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kelompok masyar
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan d
Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari masyarakat dan
perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM Puskesmas.
Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok ma
forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum komunik
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Kerangka acuan

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab kerangka acuan agar untuk memperoleh
Puskesmas menyusun kerangka UKM Puskesmas. dapat memperoleh umpan balik
acuan untuk memperoleh umpan umpan balik (asupan)
balik dari masyarakat dan sasaran (asupan) pelaksanaan
program tentang pelaksanaan pelaksanaan program kegiatan
kegiatan UKM Puskesmas. program kegiatan UKM.
UKM.
2. Hasil identifikasi umpan balik Kepala Puskesmas, Proses analisis dan Dokumen hasil
didokumentasikan dan dianalisis. Penanggung jawab tindak lanjut hasil identifikasi umpan
UKM Puskesmas, identifikasi umpan balik, analisis dan
pelaksana. balik. tindak lanjut
terhadap hasil
identifikasi umpan
balik.
3. Dilakukan pembahasan terhadap Kepala Puskesmas, Pembahasan umpan SOP pembahasan

umpan balik dari masyarakat Penanggung jawab balik program. umpan balik,
maupun sasaran oleh Kepala UKM Puskesmas, dokumentasi
Puskesmas, Penanggung jawab pelaksana, lintas pelaksanaan
UKM Puskesmas, pelaksana, lintas program, lintas pembahasan, hasil
program, dan jika diperlukan sektor. pembahasan, tindak
dengan lintas sektor terkait. lanjut pembahasan.
50
4. Hasil identifikasi digunakan Penanggung jawab Pemanfaatan hasil Bukti perbaikan
untuk perbaikan rencana dan/atau UKM Puskesmas. pembahasan umpan rencana pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan. balik untuk program kegiatan
perbaikan rencana UKM.
dan/atau
pelaksanaan
program kegiatan
UKM.
5. Dilakukan tindak lanjut dan Bukti tindak lanjut

evaluasi terhadap perbaikan dan evaluasi
rencana maupun pelaksanaan terhadap perbaikan
kegiatan. yang dilakukan.
Kriteria: 4.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan pen
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknologi, maka
perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat, tokoh masyarakat, forum-f
lintas sektor terkait.
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
1. Kepala Puskesmas, Penanggung Kepala Puskesmas, Identifikasi Hasil identifikasi

jawab UKM Puskesmas, dan Penanggung jawab permasalahan dalam masalah, perubahan
Pelaksana mengidentifikasi UKM Puskesmas, pelaksanaan, regulasi, dsb.
permasalahan dalam pelaksanaan pelaksana. perubahan regulasi,
kegiatan penyelenggaraan UKM dsb.
Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi,
perubahan pedoman/acuan.
51
2. Kepala Puskesmas, Penanggung Kepala Puskesmas, Identifikasi peluang Hasil identifikasi
jawab UKM Puskesmas, dan Penanggung jawab inovatif untuk peluang-peluang
Pelaksana melakukan identifikasi UKM Puskesmas, perbaikan kegiatan perbaikan inovatif.
peluang-peluang inovatif untuk pelaksana. UKM Puskesmas
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
untuk mengatasi permasalahan masalah dan
tersebut maupun untuk perkembangan.
menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pembahasan

perbaikan dibahas melalui forum- Penanggung jawab pembahasan melalui melalui forum-
forum komunikasi atau pertemuan UKM Puskesmas, forum-forum forum komunikasi
pembahasan dengan masyarakat, lintas program, komunikasi. dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program lintas sektor sasaran kegiatan
dan lintas sektor terkait. UKM, lintas
program, dan lintas
sektor.
4. Inovasi dalam pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan, Rencana perbaikan

kegiatan UKM Puskesmas Penanggung jawab evaluasi, dan tindak inovatif, evaluasi,
direncanakan, dilaksanakan, dan UKM Puskesmas, lanjut inovasi. dan tindak lanjut
dievaluasi. lintas program, terhadap hasil
lintas sektor. evaluasi.
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi Lintas program, Sosialisasi kegiatan Bukti pelaksanaan
terhadap inovasi kegiatan lintas sektor, Dinas inovatif. sosialisasi.
dikomunikasikan kepada lintas Kesehatan
program, lintas sektor terkait, dan Kabupaten/ Kota.
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
52
Standar: 4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu, tepat sasa
dan harapan masyarakat
Kriteria: 4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat memenuhi harapan dan kebutuhan ma
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang telah
sasaran.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan jadwal kegiatan, petugas pelaksana yang ko
sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadwal kegiatan perlu diinforma
individu yang menjadi sasaran.
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
1. Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadual kegiatan,

ditetapkan sesuai dengan rencana. rencana program
kegiatan.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan Data kepegawaian

oleh pelaksana yang kompeten. pelaksana UKM
Puskesmas.
3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Sasaran program. Informasi tentang Bukti pelaksanaan
diinformasikan kepada sasaran. jadwal kegiatan sosialisasi.
UKM Puskesmas.
4. Pelaksanaan kegiatan sesuai Pelaksana, sasaran Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

dengan jadwal yang ditetapkan. program. kegiatan UKM kegiatan UKM
Puskesmas. Puskesmas.
5. Dilakukan evaluasi, dan tindak Bukti evaluasi dan

lanjut terhadap pelaksanaan tindak lanjut.
kegiatan.
Kriteria: 4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor t
kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
53
Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan-keg
pelaksanaan, sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiata
Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan,
kontribusi yang optimal dalam pencapaian tujuan UKM Puskesmas.
54
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
1. Informasi tentang kegiatan Masy mendapat Terintegrasi dengan Terintegrasi dengan

disampaikan kepada masyarakat, informasi ttg EP 1.2.2.1 EP 1.2.2.1
kelompok masyarakat, individu kegiatan, tujuan,
yang menjadi sasaran. tahapan, dan jadwal
pelaksaan kegiatan
Puskesmas.
2. Informasi tentang kegiatan LP terkait mendapat sda sda

disampaikan kepada lintas program informasi ttg
terkait. kegiatan, tujuan,
tahapan, dan jadwal
pelaksaan kegiatan
Puskesmas.
3. Informasi tentang kegiatan LS mendapat sda sda

disampiakan kepada lintas sektor informasi ttg
terkait. kegiatan, tujuan,
tahapan, dan jadwal
pelaksaan kegiatan
Puskesmas.
4. Dilakukan evaluasi terhadap Evaluasi ttg
kejelasan informasi yang kejelasan dan
disampaikan kepada sasaran, lintas ketepatan informasi
program, dan lintas sektor terkait. yang disampaikan
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap TL direalisasi

evaluasi penyampaian informasi.
Kriteria: 4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif
Pokok Pikiran:
Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat,
Puskesmas dan pelaksana kegiatan mengupayakan kemudahan bagi sasaran untuk mengakses informasi tentang kegiat
memberikan umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan.
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
55
1. Penanggung jawab dan Penanggung jawab Cara memastikan Jadwal pelaksanaan
pelaksana kegiatan UKM UKM Puskesmas, ketepatan waktu dan kegiatan UKM
Puskesmas memastikan waktu dan pelaksana UKM pelaksanaan UKM Puskesmas.
tempat pelaksanaan kegiatan yang Puskesmas, sasaran Puskesmas,
mudah diakses oleh masyarakat. program. kemudahan akses
terhadap kegiatan
UKM Puskesmas.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan Pelaksana kegiatan, Metode dan Rencana kegiatan

dengan metode dan teknologi yang sasaran program. teknologi dalam program, hasil
dikenal oleh masyarakat atau pelaksanaan evaluasi tentang
sasaran. kegiatan, cara untuk metode dan
mengetahui bahwa teknologi dalam
metode dan pelaksanaan
teknologi yang program, dan tindak
digunakan sesuai lanjutnya.
dengan kebutuhan
masyarakat.
3. Alur atau tahapan kegiatan Sasaran kegiatan Sosialisasi alur dan Jadwal sosialisasi,
dikomunikasi dengan jelas kepada UKM, masyarakat. tahapan pelaksanaan daftar hadir, notulen
masyarakat. kegiatan UKM dalam
mengkomunikasikan
program kegiatan
UKM dengan
masyarakat.
4. Dilakukan evaluasi terhadap Sasaran kegiatan Evaluasi terhadap Hasil evaluasi
akses masyarakat dan/atau sasaran UKM, masyarakat. akses. terhadap akses.
terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Pelaksana kegiatan Tindak lanjut Bukti tindak lanjut.
evaluai akses masyarakat dan/atau UKM, sasaran terhadap hasil
sasaran terhadap kegiatan dalam kegiatan UKM, evaluasi akses.
pelaksanaan UKM Puskesmas. tokoh masyarakat.
56
6. Informasi tentang waktu dan Pelaksana kegiatan Informasi jika SOP pengaturan jika
tempat pelaksanaan kegiatan UKM UKM, sasaran terjadi perubahan terjadi perubahan
termasuk jika terjadi perubahan kegiatan UKM, waktu dan tempat waktu dan tempat
diberikan dengan jelas dan tokoh masyarakat. pelaksanaan pelaksanaan
mmudah diakses oleh masyarakat kegiatan. kegiatan, dokumen
dan sasaran kegiatan UKM bukti perubahan
jadwal (jika
memang terjadi
perubahan jadwal).
57
Kriteria: 4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masu
rencana.
Pokok Pikiran:
Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakai bersama oleh Penanggu
terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik di antara pengelola, p
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
1. Kepala Puskesmas menetapkan Tokoh masyarakat, Kesepakatan cara SOP tentang

cara untuk menyepakati waktu dan kelompok dan waktu penyusunan jadual
tempat pelaksanaan kegiatan masyarakat, sasaran pelaksanaan dan tempat
dengan masyarakat dan/atau kegiatan UKM. kegiatan. pelaksanaan
sasaran. kegiatan yang
mencerminkan
kesepakatan
bersama dengan
sasaran kegiatan
UKM dan/atau
2. Kepala Puskesmas menetapkan Lintas program dan Kesepakatan cara masyarakat.
SOP tentang
cara untuk menyepakati waktu dan lintas sektor. dan waktu penyusunan jadual
tempat pelaksanaan kegiatan pelaksanaan dan tempat
dengan lintas program dan lintas kegiatan. pelaksanaan
sektor terkait. kegiatan yang
mencerminkan
kesepakatan
bersama dengan
lintas program dan
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Monitoring SOP
lintasmonitoring,
sektor.
Puskesmas memonitor pelaksanaan UKM Puskesmas, pelaksanaan hasil monitoring.
kegiatan tepat waktu, tepat sasaran pelaksana. kegiatan.
dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Evaluasi SOP evaluasi, hasil

Puskesmas melakukan evaluasi UKM Puskesmas, pelaksanaan evaluasi.
terhadap ketepatan waktu, pelaksana. kegiatan UKM
ketepatan sasaran dan tempat Puskesmas.
pelaksanaan.
58
5. Penanggung jawab UKM Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
Puskesmas dan Pelaksana Penanggung jawab terhadap hasil hasil evaluasi.
menindaklanjuti hasil evaluasi. UKM Puskesmas, evaluasi akses.
pelaksana.
Kriteria: 4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan
Pokok Pikiran:
Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ketidaktepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainya target ki
Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
1. Kepala Puskesmas, Penanggung Kepala Puskesmas, Masalah dan Hasil identifikasi

jawab UKM Puskesmas, dan Penanggung jawab hambatan masalah dan
pelaksana mengidentifikasi UKM Puskesmas, pelaksanaan hambatan
permasalahan dan hambatan dalam pelaksana. kegiatan UKM. pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan. kegiatan UKM.
2. Kepala Puskesmas, Penanggung Kepala Puskesmas, Analisis masalah Bukti pelaksanaan

jawab UKM Puskesmas, dan Penanggung jawab dan hambatan. analisis masalah dan
Pelaksana melakukan analisis UKM Puskesmas, hambatan, rencana
terhadap permasalahan dan pelaksana. tindak lanjut.
hambatan dalam pelaksanaan.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Tindak lanjut Rencana tindak

Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas, terhadap hasil lanjut.
merencanakan tindak lanjut untuk pelaksana. analisis masalah dan
mengatasi masalah dan hambatan hambatan.
dalam pelaksanaan kegiatan.
59
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan tindak Bukti pelaksanaan
Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas lanjut. tindak lanjut.
melaksanakan tindak lanjut. dan pelaksanan
program.
5. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Tindak lanjut Evaluasi terhadap

Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas terhadap rencana tindak lanjut
mengevaluasi keberhasilan tindak dan pelaksana. mengatasi masalah masalah dan
lanjut yang dilakukan. dan hambatan. hambatan.
Kriteria: 4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
Pokok Pikiran:
Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan
agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan langsung dengan k
atau Pelaksana, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan media komunikasi unt
pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
1. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Media komunikasi Surat Keputusan

media komunikasi untuk UKM Puskesmas untuk menangkap tentang media
menangkap keluhan dan pelaksana. keluhan. komunikasi yang
masyarakat/sasaran. digunakan untuk
menangkap keluhan
masyarakat atau
sasaran kegiatan
UKM.
2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Media komunikasi Surat Keputusan
media komunikasi untuk UKM Puskesmas untuk memberikan tentang media
memberikan umpan balik terhadap dan pelaksana. umpan balik komunikasi yang
keluhan yang disampaikan. keluhan. digunakan untuk
umpan balik
terhadap keluhan
masyarakat atau
sasaran kegiatan
UKM.
60
3. Kepala Puskesmas, Penanggung Penanggung jawab Penerimaan keluhan Bukti analisis
jawab UKM Puskesmas dan UKM Puskesmas dan analisis keluhan. keluhan.
Pelaksana melakukan analisis dan pelaksana.
terhadap keluhan.
4. Kepala Puskesmas, Penanggung Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti pelaksanaan

jawab UKM Puskesmas, dan Penanggung jawab terhadap keluhan. tindak lanjut.
Pelaksana melakukan tindak lanjut UKM Puskesmas,
terhadap keluhan. pelaksana.
5. Kepala Puskesmas, Penanggung Sasaran kegiatan Umpan balik dan Bukti penyampaian
jawab UKM Puskesmas, dan UKM, masyarakat. tindak lanjut informasi tentang
pelaksana memberikan informasi keluhan. umpan balik dan
umpan balik kepada masyarakat tindak lanjut
atau sasaran tentang tindak lanjut terhadap keluhan.
yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Standar: 4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaks
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
Kriteria:
4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk p
Pokok Pikiran:
Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai de
evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan.
Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijak
dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk masing- masing U
Hasil evaluasi ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan.
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing UKM Puskesmas.
Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan, dan analisis data terhadap indikator kinerja UKM Puskesmas.
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
61
1. Kepala Puskesmas menetapkan Kepala Puskesmas, Penetapan indikator SK Kepala
indikator dan target pencapaian Penanggung jawab dan target Puskesmas tentang
berdasarkan pedoman/acuan. UKM Puskesmas. pencapaian kinerja indikator dan target
UKM. pencapaian kinerja
UKM.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pengumpulan data Hasil pengumpulan

Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas bedasarkan indikator data berdasarkan
mengumpulkan data berdasarkan dan pelaksana. yang ditetapkan. indikator yang
indikator yang ditetapkan. ditetapkan.
3. Kepala Puskesmas, Penanggung Kepala Puskesmas, Analisis capaian Hasil analisis

jawab UKM Puskesmas, dan Penanggung jawab untuk tiap indikator pencapaian indikator
Pelaksana melakukan analisis UKM Puskesmas, yang ditetapkan. pencapaian kegiatan
terhadap capaian indikator- pelaksana. UKM.
indikator yang telah ditetapkan.
4. Kepala Puskesmas, Penanggung Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti pelaksanaan

jawab UKM Puskesmas, dan Penanggung jawab terhadap hasil tindak lanjut.
Pelaksana menindaklanjuti hasil UKM Puskesmas, analisis pencapaian
analisis dalam bentuk upaya-upaya pelaksana. indikator.
perbaikan.
5. Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil

didokumentasikan. analisis dan tindak
lanjut.
62
yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
80% terpenuhi
LAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

dengan kebutuhanan harapan masyarakat.

nis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta
ggung jawab UKM Puskesmas tidak hanya mengacu pada pedoman atau acuan yang sudah
Kabupaten/Kota, tetapi perlu memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama
si melalui survei, kotak saran, maupun temu muka dengan tokoh masyarakat.
da masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran.
terkait.
DOKUMEN LAIN KEGIATAN YG BUKTI DOKUMEN

YG PERLU PERLU PELAKSANAAN EKSTERNAL YANG
DISUSUN DILAKUKAN KEGIATAN PERLU DISEDIAKAN
1) Kotak saran, 1) Kada kotak dan

2)Survey Kebutuhan ATK, 2) Kuesioner
dan Harapan, 3) media survey dan hasilnya,
sosial, 4) Pertemuan 3)
10
63
0
10
Pedoman-pedoman
penyelenggaraan
UKM Puskesmas
dari Kemenkes.
10
10
Pedoman
penyelenggaraan
UKM dari 0
Kemenkes.
5
10
10
80% terpenuhi

64
rakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh
a perubahan kebutuhan dan harapan sasaran.
alik dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-
masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang merupakan sasaran program melalui
n forum-forum komunikasi yang lain.

10
10
10
65
0
10
10
80% terpenuhi
N 20% - 79% terpenuhi sebagian

ng inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM Puskesmas
mbangan teknologi, maka dapat dilakukan upaya-upaya inovatif untuk memperbaiki
koh masyarakat, forum-forum komunikasi dengan masyarakat, lintas program maupun

Regulasi yang
terkait dengan
program, pedoman
penyelenggaraan
program dari 0
Kemenkes.
5
10
66
0
10
10
10
10
80% terpenuhi

67
yarakat
n tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan UKM Puskesmas, kebutuhan
n masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan
arapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan
ana kegiatan yang telah disusun berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau
tugas pelaksana yang kompeten untuk melaksanakan, dan proses pelaksanaan kegiatan
kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun

0
0
10
5
0 10
10
0
0 10
10
80% terpenuhi

gram, dan lintas sektor terkait mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-
68
asi tentang kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan, tujuan, tahapan dan jadwal
min pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan tepat waktu.
KM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan, sehingga dapat memberikan
69
KAK kegiatan yang 1) Memanfaatkan 1) PR (khusus

menjadi sarana pertemuan yg ada tertuang dlm
distribusi informasi <Pertemuan Program, notulensi), 2) Buku
forum2 di desa>, 2) kegiatan (notulensi),
Distribusi sarana 3) TT Sarana
informasi informasi

distribusi informasi <Pertemuan internal notulensi), 2) Buku
PKM> harian/kegiatan
(notulensi)

distribusi informasi <Pertemuan LS>, 2) notulensi), 2) foto
Distribusi sarana distribusi
informasi

perbaikan
penyelenggaraan
kegiatan, termasuk
Melakukan kegiatan
metode)
sesuai dgn
rekomendasi RTL
80% terpenuhi

at waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan.
kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran. Penanggung jawab UKM

informasi tentang kegiatan, maupun untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan, dan

70
0
10
10
10
10
10
71
0
10
72
80% terpenuhi

an memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan
bersama oleh Penanggung jawab, pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor
flik di antara pengelola, pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.

10
10
10
10
73
0
10
80% terpenuhi

an terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
dak tercapainya target kinerja yang diharapkan, oleh karena itu Kepala Puskesmas dan
atan dalam pelaksanaan kegiatan, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.

10
10
10
74
0
10
10
80% terpenuhi

masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
erlukan untuk melakukan perbaikan, baik dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan
aikan langsung dengan kehendak sendiri kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab,
an media komunikasi untuk menerima keluhan, misalnya melalui sms, kotak saran,
Puskesmas.

10
10
75
0
10
10
10
80% terpenuhi

si terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dalam mencapai tujuan dan
ti sebagai bahan untuk perbaikan.
kan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran perlu dilakukan
s.
Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman

untuk masing- masing UKM Puskesmas
M Puskesmas.
M Puskesmas.
76
Indikator dan target
0
dari Dinas
Kesehatan 5
Kabupaten/Kota.
10
10
10
10
0
10
77
BAB V. Kepemimpinan dan Manajem
Standar: 5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas

Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM
Kriteria: 5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningk
Pokok Pikiran:
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus kompeten untuk mengelola UKM Puskesmas yang menjadi tanggung jaw
jawab harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai dengan pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan d
Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan seb
OUTPUT / YG
Elemen Penilaian KEBIJAKAN
DIKEHENDAKI
1. Kepala Puskesmas Penanggung jawab UKM Penetapan Penanggung

menetapkan persyaratan Puskesmas dan pelaksana. jawab UKM Puskesmas.
kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas
menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan persyaratan
kompetensi.
3. Kepala Puskesmas
melakukan analisis
kompetensi terhadap
Puskesmas.
58
4. Kepala Puskesmas
menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi
tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
59
Kriteria: 5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus meng
Pokok Pikiran:
Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat memahami ap
dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
1. Kepala Puskesmas
mewajibkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas
maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan
orientasi.
2. Kepala Puskesmas
menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi
untuk Penanggung jawab
maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab UKM Pelaksanaan orientasi.

Penanggung jawab dan Puskesmas dan pelaksana.
Pelaksana yang baru
ditugaskan dilaksanakan
sesuai dengan kerangka
acuan.
4. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Hasil evaluasi dan tindak

melakukan evaluasi Penanggung jawab UKM lanjut terhadap pelaksanaan
terhadap pelaksanaan Puskesmas, pelaksana. orientasi.
kegiatan orientasi
Puskesmas dan Pelaksana
yang baru ditugaskan.
60
Kriteria: 5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam
Pokok Pikiran:
Agar UKM Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran, m
Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Kepala Puskesmas, Pe
Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor
yang ikut berperan dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
1. Ada kejelasan tujuan, Kejelasan tujuan, sasaran, dan SK ttg Visi, Misi, Tujuan, dan
sasaran, dan tata nilai dari tata nilai dari tiap-tiap UKM Tata Nilai Puskesmas
tiap-tiap UKM Puskesmas Puskesmas (terintegrasi dgn 2.3.6)
yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
2. Tujuan, sasaran, dan tata Distribusi informasi ttg SK ttg Distribusi Informasi
nilai tersebut Tujuan, sasaran, dan tata Puskesmas (terintegrasi dgn
dikomunikasikan kepada nilai 1.2.2)
pelaksana, sasaran, lintas
program dan lintas sektor
terkait.
3. Dilakukan evaluasi Evaluasi ttg kejelasan dan

terhadap penyampaian ketepatan informasi yang
informasi yang diberikan disampaikan
kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas
sektor terkait untuk
memastikan informasi
tersebut dipahami dengan
baik.
61
Kriteria: 5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian k
Pokok Pikiran:
Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana
pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja antara
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
1. Penanggungjawab UKM Pelaksana kegiatan UKM. Pembinaan oleh

Puskesmas melakukan Penanggung jawab.
pembinaan kepada
pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.
2. Pembinaan meliputi Penanggung jawab UKM Perencanaan, pelaksanaan

penjelasan tentang tujuan, Puskesmas. pembinaan kepada
tahapan pelaksanaan pelaksana.
kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang
berlaku.
3. Pembinaan dilakukan Pelaksana program. Kesesuaian jadwal

secara periodik sesuai pelaksanaan pembinaan.
dengan jadwal yang
disepakati dan pada waktu-
waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
4. Penanggung jawab Lintas program, lintas Komunikasi tentang tujuan,

UKM Puskesmas sektor. tahapan, jadwal kegiatan
mengkomunikasikan UKM.
tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan,
penjadwalan kepada lintas
terkait.
62
5. Penanggung jawab Lintas program, lintas Pelaksanaan koordinasi
UKM Puskesmas sektor. dalam pelaksanaan kegiatan.
melakukan koordinasi
dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas
terkait.
6. Ada kejelasan peran Lintas program, lintas Kejelasan peran masing-

lintas program dan lintas sektor. masing program atau sektor
sektor terkait yang terkait.
disepakati bersama dan
sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
7. Penanggung jawab Penanggung jawab UKM Evaluasi dan tindak lanjut

UKM Puskesmas Puskesmas. komunikasi dan koordinasi
melakukan evaluasi dan lintas program dan lintas
tindak lanjut terhadap sektor.
pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Kriteria: 5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhad
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan
dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu, kelemb
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
63
1. Penanggung jawab Penanggung jawab UKM Identifikasi risiko.
UKM Puskesmas Puskesmas.
melakukan identifikasi
kemungkinan terjadinya
risiko terhadap lingkungan
dan masyarakat dalam
2. Penanggung jawab Penanggung jawab UKM Analisis risiko.

UKM Puskesmas dan Puskesmas dan pelaksana.
pelaksana melakukan
analisis risiko.
3. Penanggung jawab Penanggung jawab UKM Proses penyusunan rencana

UKM Puskesmas dan Puskesmas dan pelaksana. pencegahan risiko.
pelaksana merencanakan
upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
4. Penanggung jawab Penanggung jawab UKM Upaya pencegahan dan

UKM Puskesmas dan Puskesmas dan pelaksana. minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan
minimalisasi risiko.
5. Penanggung jawab Penanggung jawab UKM Proses evaluasi terhadap

UKM Puskesmas Puskesmas dan pelaksana. upaya pencegahan dan
melakukan evaluasi minimalisasi risiko.
terhadap upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
6. Jika terjadi kejadian Penanggung jawab UKM Kejadian tidak diharapkan

yang tidak diharapkan Puskesmas dan pelaksana. akibat risiko.
akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi
akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh
Kepala Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
64
Kriteria: 5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai da
Pokok Pikiran:
Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwaw
tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, keterlibatan dalam perencanaa
Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikasi den
dilakukan dengan melibatkan peran serta masyarakat.
Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka acua
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
1. Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan yang
mewajibkan Penanggung
jawab dan Pelaksana UKM
Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran
dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Penanggung jawab
UKM Puskesmas
menyusun rencana,
kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan
masyarakat.
3. Ada keterlibatan Tokoh masyarakat Keterlibatan dalam SMD

masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring,
dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.
65
4. Penanggung jawab Penanggung jawab UKM Pelaksanaan komunikasi
UKM Puskesmas Puskesmas, pelaksana, dengan masyarakat dan
melakukan komunikasi tokoh masyarakat, sasaran sasaran UKM Puskesmas.
dengan masyarakat dan UKM Puskesmas.
sasaran, melalui media
komunikasi yang
ditetapkan.
5. Adanya kegiatan dalam

pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber
dari swadaya masyarakat
serta kontribusi swasta.
Standar: 5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas

Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman unt
Kriteria: 5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UK
dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu disusun rencana te
Perencanaan UKM Puskesmas dilakukan secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusun
untuk tahun berjalan.
Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masya
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
1. Rencana untuk tahun

mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
2. Rencana untuk tahun

berjalan terintegrasi dalam
RPK Puskesmas.
66
3. Ada kejelasan sumber
pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN,
APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap

UKM Puskesmas disusun
oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
5. Jadwal kegiatan disusun

UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
Kriteria: 5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran d
Pokok Pikiran:
Agar UKM Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka rencana pelaksanaan ke
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
1. Kajian kebutuhan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian

masyarakat (community Penanggung jawab UKM kebutuhan masyarakat.
health analysis) dilakukan. Puskesmas, pelaksana.
2. Kajian kebutuhan dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian

harapan sasaran dilakukan Penanggung jawab, kebutuhan sasaran.
pelaksana.
67
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis pembahasan hasil
Penanggung jawab Penanggung jawab UKM kajian.
membahas hasil kajian Puskesmas, pelaksana.
kebutuhan masyarakat, dan
hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam
penyusunan RUK.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RPK

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab UKM dengan mempertimbangkan
Puskesmas membahas hasil Puskesmas, pelaksana. hasil kajian.
kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil
kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
5. Jadwal pelaksanaan
kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan
usulan masyarakat atau
sasaran.
Kriteria: 5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan k
rasional. Penanggung jawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah
Pokok Pikiran:
Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebu
Perubahan rencana kegiatan dapat memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terk
Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kiner
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
1. Penanggung jawab Penanggung jawab UKM Pelaksanaan monitoring

UKM Puskesmas Puskesmas.
melakukan monitoring
68
2. Pelaksanaan monitoring Penanggung jawab UKM Pelaksanaan monitoring.
dilakukan dengan prosedur Puskesmas dan pelaksana.
yang jelas.
3. Dilakukan pembahasan Kepala Puskesmas, Pembahasan hasil

terhadap hasil monitoring Penanggung jawab UKM monitoring.
oleh Kepala Puskesmas, Puskesmas, pelaksana.
Puskesmas dan Pelaksana.
4. Dilakukan penyesuaian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil

rencana kegiatan oleh Penanggung jawab UKM monitoring disesuaikan
Kepala Puskesmas, Puskesmas, pelaksana. dalam perencanaan kegiatan.
Puskesmas, lintas program
dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan untuk
menyesuaikan dengan
masyarakat atau sasaran.
5. Pembahasan untuk Kepala Puskesmas, Proses perubahan rencana

perubahan rencana kegiatan Penanggung jawab UKM kegiatan.
dilakukan berdasarkan Puskesmas, pelaksana.
prosedur yang jelas.
6. Keseluruhan proses dan

hasil monitoring
didokumentasikan.
7. Keseluruhan proses dan

hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
69
Standar: 5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan
Kriteria: 5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Pokok Pikiran:
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan baik
Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tentang tu
Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
70
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
1. Ada uraian tugas

Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
2. Ada uraian tugas

Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
3. Uraian tugas berisi

tugas, tanggung jawab, dan
kewenangan.
4. Uraian tugas meliputi

tugas pokok dan tugas
integrasi.
5. Uraian tugas Penanggung jawab dan Pelaksanaan sosialisasi

disosialisasikan kepada pelaksana. uraian tugas.
pengemban tugas
6. Dokumen uraian tugas

didistribusikan kepada
pengemban tugas.
7. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Pelaksanaan sosialisasi

disosialisasikan kepada Puskesmas dan pelaksana, uraian tugas.
lintas program terkait. lintas program.
Kriteria: 5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai d
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan pedo
Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jawab dan Pelaksana.
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
71
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Monitoring pelaksanaan

melakukan monitoring Penanggung jawab UKM uraian tugas.
terhadap Penanggung Puskesmas.
jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
2. Penanggung jawab Penanggung jawab UKM Monitoring pelaksanaan

UKM Puskesmas Puskesmas, pelaksana uraian tugas.
melakukan monitoring program.
terhadap pelaksana dalam
melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
3. Jika terjadi Kepala Puskesmas. Tindak lanjut hasil

penyimpangan terhadap monitoring uraian tugas.
pelaksanaan uraian tugas
UKM Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
4. Jika terjadi Penanggung jawab UKM Tindak lanjut hasil

penyimpangan terhadap Puskesmas. monitoring uraian tugas.
pelaksanaan uraian tugas
oleh pelaksana,
Puskesmas melakukan
monitoring.
Kriteria: 5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan regula
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
72
1. Periode untuk
melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
2. Dilaksanakan kajian Penanggung jawab UKM Pelaksanaan tinjauan ulang.

ulang terhadap uraian Puskesmas dan pelaksana.
sesuai dengan waktu yang
ditetapkan oleh penangung
jawab dan pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil Kepala Puskesmas, Proses dan Pelaksanaan

kajian perlu dilakukan Penanggung jawab UKM revisi uraian tugas.
perubahan terhadap uraian Puskesmas, dan pelaksana.
tugas, maka dilakukan
revisi terhadap uraian
tugas.
4. Perubahan uraian tugas

ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan
usulan dari Penanggung
jawab UKM Puskesmas
sesuai hasil kajian.
73
Standar: 5.4. Komunikasi dan Koordinasi

Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas sektor u
Kriteria: 5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas p
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program
harus dipahami oleh sektor terkait.
Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokakarya m
lain.
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Identifikasi pihak terkait

bersama dengan Penanggung jawab UKM dalam UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Puskesmas
mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas
program maupun lintas
sektor untuk berperan serta
aktif dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Penanggung jawab Penanggung jawab UKM Identifkasi peran lintas

UKM Puskesmas bersama Puskesmas, lintas program. program.
dengan lintas program
mengidentifikasi peran
masing-masing lintas
program terkait.
74
3. Penanggung jawab Penanggung jawab UKM Identifkasi peran lintas
UKM Puskesmas bersama Puskesmas, lintas sektor. sektor.
dengan lintas sektor
mengidentifikasi peran
masing-masing lintas
sektor terkait.
4. Peran lintas program dan

lintas sektor
didokumentasikan dalam
kerangka acuan.
5. Komunikasi lintas Lintas program, lintas Pertemuan lintas program

program dan lintas sektor sektor. dan lintas sektor.
dilakukan melalui
pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas
sektor.
75
Kriteria:
komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggung jawab kepada pelaksana serta lintas pr
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
1. Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan dan
prosedur komunikasi dan
koordinasi program.
2. Penanggung jawab Penanggung jawab UKM Pelaksanaan komunikasi

UKM Puskesmas Puskesmas, lintas program, lintas program dan lintas
melakukan komunikasi lintas sektor. sektor.
kepada pelaksana, lintas
program terkait, dan lintas
sektor terkait.
3. Penanggung jawab Penanggung jawab UKM Pelaksanaan koordinasi.

UKM Puskesmas dan Puskesmas, pelaksana
pelaksana melakukan program, lintas program,
koordinasi untuk tiap lintas sektor.
kegiatan dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas kepada lintas
program terkait, lintas
sektor terkait, dan sasaran.
4. Penanggung jawab Penanggung jawab UKM Pelaksanaan evaluasi

UKM Puskesmas Puskesmas. terhadap pelaksanaan
melakukan evaluasi koordinasi lintas program
terhadap pelaksanaan dan lintas sektor.
koordinasi dalam
76
Standar: 5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Kriteria: 5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan pe
Pokok Pikiran:
Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka
Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman sebagai dokumen eksternal yang digunakan sebagai acuan, kebijakan
Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan U
Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan K
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
1. Kepala Puskesmas
menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur
yang menjadi acuan
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Peraturan, kebijakan,
prosedur, dan format-
format dokumen yang
digunakan dikendalikan.
3. Peraturan perundangan
dan pedoman-pedoman
yang menjadi acuan
dikendalikan sebagai
dokumen eksternal.
4. Catatan atau rekaman

yang merupakan hasil
disimpan dan dikendalikan.

77
Kriteria: 5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, keran
Pokok Pikiran:
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, maka pengelola dan pelaksana perlu mematuh
Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas. Monitoring pengelolaan dan

menetapkan kebijakan pelaksanaan UKM
monitoring kesesuaian Puskesmas sesuai kerangka
pengelolaan dan acuan, rencana dan prosedur.
pelaksanaan UKM
Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman,
kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur
2. Kepala Puskesmas
menetapkan prosedur
monitoring.
3. Penanggung jawab Penanggung jawab UKM Pemahaman terhadap

UKM Puskesmas Puskesmas. kebijakan dan prosedur
memahami kebijakan dan monitoring.
prosedur monitoring.
4. Penanggung jawab Penanggung jawab UKM Pelaksanaan monitoring.

UKM Puskesmas Puskesmas dan pelaksana.
melaksanakan monitoring
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas. Evaluasi terhadap kebijakan

monitoring dievaluasi dan prosedur monitoring.
setiap tahun.
78
Kriteria: 5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang dilak
Pokok Pikiran:
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara optimal, maka kepala Puskesmas dan Penanggung jaw
Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan peni
79
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
1. Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas
menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
3. Penanggung jawab Penanggung jawab UKM Pemahaman terhadap

UKM Puskesmas Puskesmas. kebijakan dan prosedur
memahami kebijakan dan evaluasi kinerja.
prosedur evaluasi kinerja.
4. Penanggung jawab Penanggung jawab UKM Pelaksanaan evaluasi

UKM Puskesmas Puskesmas. kinerja.
melaksanakan evaluasi
kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur

evaluasi terhadap UKM
Puskesmas tersebut
dievaluasi setiap tahun.
Standar: 5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaks
Kriteria: 5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM P
Pokok Pikiran:
Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan secara periodik oleh Kepal
kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai sasaran dan target yang ditetapkan.
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
80
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan monitoring.
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan Puskesmas.
monitoring sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan.
2. Hasil monitoring Kepala Puskesmas, Hasil dan tindak lanjut hasil

ditindaklanjuti untuk Penanggung jawab UKM monitoring.
perbaikan dalam Puskesmas.
pengelolaan dan
3. Hasil monitoring dan

tindak lanjut perbaikan
didokumentasikan.
Kriteria: 5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggung jawab dalam melaksanakan kegiatan, sesuai dengan re
Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan
jawabkan pencapaian kinerja kepada Kepala Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
Penanggungjawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana untuk menjam
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
1. Penanggung jawab Pelaksana. Arahan tentang pelaksanaan

UKM Puskesmas kegiatan UKM .
memberikan arahan kepada
pelaksana untuk
2. Penanggung jawab Penanggung jawab UKM Kajian pencapaian kinerja.

UKM Puskesmas Puskesmas, pelaksana.
melakukan kajian secara
periodik terhadap
pencapaian kinerja.
81
3. Penanggung jawab Penanggung jawab UKM Tindak lanjut hasil penilaian
UKM Puskesmas bersama Puskesmas dan pelaksana. kinerja.
pelaksana melakukan
penilaian kinerja.
4. Hasil kajian dan tindak

lanjut didokumentasikan
dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan Penanggung jawab UKM Pembahasan hasil penilaian

untuk membahas hasil Puskesmas, pelaksana. kinerja.
penilaian kinerja bersama
dengan Kepala Puskesmas.
Kriteria: 5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja
Pokok Pikiran:
Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap pencapaian kin
Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesm
Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas da
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Penilaian kinerja.

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan Puskesmas.
penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur penilaian kinerja.
2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan pertemuan

penilaian kinerja paling Penanggung jawab UKM penilaian kinerja.
sedikit dua kali setahun. Puskesmas.
82
3. Hasil penilaian kinerja
ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan
dilaporkan.
83
Standar: 5.7. Hak dan kewajiban sasaran

Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran
Kriteria: 5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang te
Pokok Pikiran:
Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui keg
Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
1. Kepala Puskesmas Ketetapan ttg Hak dan SK hak dan kewajiban sasaran
menetapkan hak dan Kewajiban sasaran program program dan pasien pengguna
kewajiban sasaran sesuai pelayanan PKM (terintegrasi
dengan kerangka acuan. dgn 2.4.1)
2. Hak dan kewajiban Sosialisasi kepada masyarakat

sasaran dikomunikasikan dan pihak-pihak yang terkait
kepada sasaran, pelaksana, tentang hak dan kewajiban
lintas program dan lintas mereka
sektor terkait.
3. Ada kebijakan dan Kebijakan & prosedur SK Pemenuhan hak dan

prosedur penyelenggaraan Pemenuhan Hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas mencerminkan Kewajiban Pengguna (terintegrasi dgn 2.4.1)
pemenuhan terhaap hak
dan kewajiban pengguna
84
Kriteria: 5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana d
Puskesmas serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Perlu disusun aturan yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang sesuai dengan
Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggung jawab dan Pelaksana dalam memberikan pelayanan kepada s
Aturan tersebut merupakan bagian dari peraturan internal Puskesmas
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Aturan, tata nilai, budaya

menentukan aturan, tata Penanggung jawab UKM dalam pelaksanaan UKM
nilai dan budaya dalam Puskesmas. Puskesmas.
pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati
bersama dengan
Puskesmas dan Pelaksana.
2. Penanggung jawab Penanggung jawab UKM Pemahaman terhadap aturan,

UKM Puskesmas dan Puskesmas dan pelaksana. tata nilai, dan budaya dalam
Pelaksana memahami penyelenggaraan UKM
aturan tersebut. Puskesmas.
3. Penanggung jawab Penanggung jawab UKM Pelaksanaan aturan, tata

UKM Puskesmas dan Puskesmas dan pelaksana. nilai, dan budaya dalam
Pelaksana melaksanakan penyelenggaraan UKM
aturan tersebut. Puskesmas.
4. Penanggung jawab Penanggung jawab UKM Tindak lanjut jika

UKM Puskesmas Puskesmas dan pelaksana. pelaksanaan tidak sesuai
melakukan tindak lanjut dengan aturan, tata nilai, dan
jika pelaksana melakukan budaya.
tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut.
85
. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
n efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan dengan tujuan UKM Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Pu
ng ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
uskesmas yang menjadi tanggung jawabnya, agar upaya tersebut dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan te
g menjadi acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
u pendidikan yang dipersyaratkan sebagai Penanggung jawab.
DOKUMEN LAIN YG KEGIATAN YG PERLU

SOP
PERLU DISUSUN DILAKUKAN
SK persyaratan kompetensi Pedoman penyelenggaraan

Penanggung jawab UKM UKM Puskesmas.
Puskesmas.
0
5
10
SK penetapan Penanggung
jawab UKM. 0
5
10
Hasil analisis kompetensi.

0
5
10
86
Rencana peningkatan
kompetensi.
0
5
10
87
k Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan
u ditugaskan agar dapat memahami apa yang menjadi tanggung jawab mereka, keterkaitan dengan UKM Puskesmas yang lai

SOP
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban mengikuti
program orientasi.
0
5
10
Kerangka acuan program

orientasi yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. 0
5
10
SOP dan bukti pelaksanaan

orientasi (laporan
pelaksanaan orientasi). 0
5
10
Hasil evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi.
0
5
10
88
menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkai
uhi kebutuhan dan harapan sasaran, maka Kepala Puskesmas perlu menetapkan tujuan yang mengacu pada pedoman yang ad
ti bersama oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana, dengan memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku
pada lintas program dan lintas sektor terkait agar mereka dapat optimal berperan dalam pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait a

SOP
KAK Program UKM

(memuat : tujuan, sasaran, tata
nilai)
Bukti pelaksanaan 1) Memanfaatkan pertemuan

komunikasi tujuan, sasaran yg ada <Pertemuan internal
dan tata nilai kepada PKM, Program di desa,
pelaksana, sasaran, lintas linsek>, 2) Distribusi sarana
program, dan lintas sektor. informasi
Penggunaan kuesioner utk

mengevaluasi tk pemahaman
sasaran thd informasi yg
disampaikan
89
dap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi
n arahan dan dukungan bagi pelaksana dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk
giatan.
eberhasilan pencapaian kinerja antara lain melalui forum mini lokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum

SOP
SOP dan bukti pelaksanaan

pembinaan. 0
5
10
Kerangka acuan pembinaan,

dan bukti pembinaan.
0
5
10
Bukti pelaksanaan
pembinaan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan. 0
5
10
Kerangka acuan, tahapan,

jadwal kegiatan UKM, dan
bukti sosialisasi.
0
5
10
90
Bukti pelaksanaan
koordinasi lintas program
dan lintas sektor.
0
5
10

memuat peran lintas
program dan lintas sektor. 0
5
10
Bukti hasil evaluasi dan

tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas 0
sektor. 5
10
sasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
gkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh Penanggung jawab dan Pelaksana untuk mengupayakan langka
isik, seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca, bahan beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.

SOP
91
Hasil identifikasi risiko
terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan UKM. 0
5
10
Hasil analisis risiko.

0
5
10
Rencana pencegahan dan

minimalisasi risiko. 0
5
10
Rencana upaya pencegahan

risiko dan minimalisasis 0
risiko dengan bukti 5
pelaksanaan.
10
Hasil evaluasi terhadap

minimalisasi risiko. 0
5
10
Bukti pelaporan dan tindak

lanjut.
0
5
10
92
yaan masyarakat dan sasaran mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi
n fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat yang merupakan salah satu fungsi Pusk
as diri, keterlibatan dalam perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi.
yaan, dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media yang tersedia di masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan
suai dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang jelas.

SOP
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat.
0
5
10
Rencana, kerangka acuan,

SOP pemberdayaan
masyarakat. 0
5
10
SOP pelaksanaan SMD,

Dokumentasi pelaksanaan
SMD, dan hasil SMD 0
5
10
93
SOP komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran
UKM Puskesmas.
0
5
10
Bukti perencanaan dan

pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber 0
dari swadaya 5
masyarakat/swasta.
10
smas dan mengacu pada pedoman untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
grasi dengan rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yang lain, dan disusun melalui proses perencanaan Puskesmas dengan in
capai tujuan, perlu disusun rencana terintegrasi dengan indikator kinerja yang jelas.
rencanaan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan Rencana P
dan musrenbang kecamatan.

eran serta swasta, dan swadaya masyarakat

SOP
RUK Puskesmas dengan

kejelasan kegiatan tiap 0
UKM. 5
10
RPK Puskesmas, dengan

kejelasan kegiatan tiap 0
UKM. 5
10
94
RUK dan RPK.
0
5
10
Kerangka acuan kegiatan

tiap UKM. 0
5
10
Jadwal kegiatan tiap UKM.

0
5
10
usun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.
sasaran, maka rencana pelaksanaan kegiatan perlu memperhatikan hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat da

SOP
Hasil kajian kebutuhan

masyarakat.
0
5
10
Hasil kajian kebutuhan dan

harapan sasaran. 0
5
10
95
Hasil analisis kajian
masayarakat dan sasaran
0
5
10
RPK Puskesmas.
0
5
10
Jadwal pelaksanaan kegiatan

apakah sesuai dengan usulan
0
masyarakat/sasaran.
5
10
bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usu
elaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran, maupun hasil monitoring dan pencapaian kinerja.
a, lintas program, dan lintas sektor terkait.

ya pencapaian yang optimal dari kinerja.

SOP
Hasil monitoring
0
5
10
96
SOP monitoring, jadwal dan
pelaksanaan monitoring. 0
5
10
SOP pembahasan hasil

monitoring, bukti
pembahasan, rekomendasi 0
hasil pembahasan. 5
10
Hasil penyesuaian rencana.
0
5
10
SOP perubahan rencana

kegiatan.
0
5
10
Dokumentasi hasil 0
monitoring. 5
10
Dokumentasi proses dan
hasil pembahasan. 0
5
10
97
esmas dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan kewenangan yang jelas.
ana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam mencapai tujuan, perlu disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Ke
wenangan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas integrasi.
98
SOP
Dokumen uraian tugas

Penanggung jawab. 0
5
10
Dokumen uraian tugas

pelaksana. 0
5
10
Isi dokumen uraian tugas. 0

5
10
Isi dokumen uraian tugas. 0
5
10
Bukti pelaksanaan 0
sosialisasi uraian tugas. 5
10
Bukti pendistribusian uraian 0
tugas. 5
10
Bukti pelaksanaan
sosialisasi urairan tugas
pada lintas program. 0
5
10
kan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
ksanaan program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil kinerja yang diharapkan.
gi Penanggung jawab dan Pelaksana.

SOP
99
SOP
Hasil monitoring
pelaksanaan uraian tugas.
0
5
10
Hasil monitoring.
0
5
10
Bukti tindak lanjut.
0
5
10
0
5
10
n perubahan
saran program serta perubahan regulasi, uraian tugas Penanggung jawab dan Pelaksana perlu dikaji ulang secara periodik.

SOP
100
SK Kepala Puskesmas
tentang kajian ulang uraian 0
tugas, SOP kajian ulang 5
uraian tugas.
10
Bukti pelaksanaan kajian

ulang dan Hasil tinjauan
0
ulang. 5
10
Uraian tugas yang direvisi.
0
5
10
Ketetapan hasil revisi uraian

tugas.
0
5
10
101
erja lintas program dan lintas sektor untuk pelaksanaan dan pencapaian hasil yang optimal.
kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun lintas sektoral.
oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan b
g jelas, melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas program, dan lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau

SOP
Hasil identifikasi pihak Pedoman penyelenggaraan

terkait dan peran masing- UKM Puskesmas.
masing.
0
5
10
Uraian peran lintas program

untuk tiap program
Puskesmas.
0
5
10
102
Uraian peran lintas sektor
untuk tiap program
Puskesmas. 0
5
10

memuat peran lintas 0
program dan lintas sektor. 5
10
Bukti pelaksanaan
pertemuan lintas program
dan lintas sektor. 0
5
10
103
5.4.2. Dilakukan
jawab kepada pelaksana serta lintas program dan lintas sektor terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaa

SOP
SK Kepala Puskesmas dan

SOP tentang mekanisme 0
komunikasi dan koordinasi 5
program.
10
Bukti pelaksanaan
komunikasi lintas program
dan lintas sektor. 0
5
10
Bukti pelaksanaan
koordinasi.
0
5
10
Hasil evaluasi, rencana

tindak lanjut, dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan 0
koordinasi lintas program 5
dan lintas sektor.
10
104
M Puskesmas
KM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
pentahapan yang direncanakan, maka harus jelas peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acua
ng digunakan sebagai acuan, kebijakan, kerangka acuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokum
harus ditetapkan.
hasil pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dikendalikan.
visi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.

SOP
SK Kepala Puskesmas dan

SOP pengelolaan dan
pelaksanaan UKM 0
Puskesmas. 5
10
Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan 0
SOP. 5
10
SOP Pengendalian dokumen

eksternal dan pelaksanaan
pengendalian dokumen 0
eskternal. 5
10
SOP dan bukti Penyimpanan

dan pengendalian arsip
perencanaan dan 0
penyelenggaraan UKM 5
Puskesmas.
10

105
si kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
engelola dan pelaksana perlu mematuhi segala ketentuan yang telah ditetapkan.
uai dengan kebutuhan.

SOP
SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. Hasil 0
monitoring pengelolaan dan 5
pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10
SOP monitoring, jadwal dan

pelaksanaan monitoring. 0
5
10
0
5
10
Hasil monitoring.
0
5
10

kebijakan dan prosedur 0
monitoring. 5
10
106
si kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh Penanggung jawab.
pala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan evaluasi kinerja
an untuk memperlancar kegiatan penilaian kinerja tiap-tiap UKM Puskesmas
107
SOP
SK evaluasi kinerja UKM

0
5
10
SOP evaluasi kinerja. 0

5
10
0
5
10
SOP evaluasi kinerja, hasil

evaluasi.
0
5
10

kebijakan dan prosedur 0
evaluasi UKM Puskesmas. 5
10
tabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
lakukan monitoring terhadap UKM Puskesmas secara periodik
dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaan
g ditetapkan.

SOP
108
SOP monitoring kesesuaian
proses pelaksanaan program
0
kegiatan UKM. Bukti
5
pelaksanaan monitoring
10
Hasil monitoring, rencana

tindak lanjut dan bukti
tindak lanjut hasil 0
monitoring. 5
10
Dokumentasi hasil
0
monitoring dan tindak 5
lanjut.
10
as dalam mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas, dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata
laksanakan kegiatan, sesuai dengan rencana yang disusun.

kator-indikator yang telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Penanggung jawab mempunyai kewajiban
anjut untuk perbaikan.
arahan pada pelaksana untuk menjamin keberhasilan program.

SOP
Bukti pelaksanaan
pengarahan kepada 0
pelaksana. 5
10
Bukti pelaksanaan kajian.

0
5
10
109
Bukti pelaksanaan tindak
lanjut. 0
5
10
Dokumentasi hasil kajian

dan pelaksanaan tindak 0
lanjut. 5
10
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian kinerja. 0
5
10
elakukan pertemuan penilaian kinerja secara periodik
kan penilaian terhadap pencapaian kinerja secara periodik, paling sedikit dua kali setahun.
olaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, dan melakukan perbaikan jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang dih
enanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

SOP
Hasil penilaian kinerja.
0
5
10
Kerangka acuan, SOP

pertemuan penilaian kinerja, 0
bukti pelaksanaan 5
pertemuan.
10
110
Bukti tindak lanjut, laporan
ke Dinas Kesehatan 0
Kabupaten/Kota. 5
10
111
ada sasaran serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
ajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus pada kebutuhan masyarakat pada umumnya, dan sasaran
m pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, sehingga terwujud proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan

SOP
0
5
10
Sarana informasi ttg hak dan Distribusi informasi bg masy,

kewajiban sasaran program yaitu mll 1) distribusi sarana
dan pasien/pengguna jasa informasi, 2)dokumentasi
Puskesmas. [Terintegrasi dgn distribusi informasi yang
1.1.1.2] ditempel di papan
pengumuman [Terintegrasi
dgn 1.1.1.2]
SOP Pemenuhan hak dan Peraturan internal (code of

kewajiban pengguna conduct) yang mengatur
(terintegrasi dgn 2.4.1) perilaku Kapus, PJ dan
pelaksana upaya maupun
kegiatan (terintegrasi dgn
2.4.2)
112
ab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut mencerminkan tata
mas dan Pelaksana yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas, serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesm
alam memberikan pelayanan kepada sasaran.

SOP
SK aturan, tata nilai, budaya

dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
113
80% terpenuhi
as, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
an tujuan yang harus dicapai.
kan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggung
BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL

KEGIATAN YANG PERLU DISEDIAKAN
114
115
80% terpenuhi
mas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.
an dengan UKM Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan

116
80% terpenuhi
ikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
ang mengacu pada pedoman yang ada.
atikan tata nilai budaya yang berlaku di masyarakat.
pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait adalah sektor-sektor terkait

1) PR (khusus tertuang dlm

notulensi), 2) TT Sarana
informasi
1) Kuesioner yang sdh terisi,

2) hasil analisa yang
dituangkan dlm Laporan Hasil
Kegiatan, 3) RTL (misal terkait
dgn perbaikan
penyelenggaraan kegiatan,
termasuk metode)
80% terpenuhi
117
, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.
Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan,
ordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain.

118
80% terpenuhi
laksana untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan
ya, limbah medis, sampah infeksius.

119
80% terpenuhi
120
asi
ng merupakan salah satu fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut
baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang

121
80% terpenuhi
s perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas,
anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

122
80% terpenuhi
esehatan masyarakat.
butuhan dan harapan masyarakat dan/atau sasaran.

123
80% terpenuhi
an masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang
oring dan pencapaian kinerja.

124
80% terpenuhi
125
as yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
126
80% terpenuhi

127
80% terpenuhi
perlu dikaji ulang secara periodik.

128
129
80% terpenuhi
al.
hatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan
mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang

130
80% terpenuhi
persepsi untuk efektivitas pelaksanaan program.

80% terpenuhi
131
an dan didokumentasikan.
prosedur yang dijadikan sebagai acuan.
eh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.

80% terpenuhi
132
sanaan Upaya Puskesmas.

133
80% terpenuhi
erja
134
80% terpenuhi
mas untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan sesuai dengan

135
80% terpenuhi
kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan
ggung jawab mempunyai kewajiban untuk mempertanggung

136
80% terpenuhi
n.
inerja tidak mencapai target yang diharapkan.

137
80% terpenuhi
Puskesmas.
yarakat pada umumnya, dan sasaran pada khususnya.
an masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.

[Terintegrasi dengan 1.1.1.2]
80% terpenuhi
138
. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan
an dari masing-masing UKM Puskesmas.

139
Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
Standar:
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi
dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang ditunjukk
kepemimpinan.
Kriteria:
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jaw
perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Pokok Pikiran:
Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggung jawab UKM Puskesm
pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada sa
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
1. Ada komitmen Kepala Kepala Proses Bukti adanya komitmen

Puskesmas, Penanggung Puskesmas, penggalangan bersama untuk
jawab UKM Puskesmas Penanggung komitmen. meningkatkan kinerja
dan Pelaksana untuk jawab UKM (bukti-bukti proses
meningkatkan kinerja Puskesmas, pertemuan, maupun
pengelolaan dan pelaksana. dokumen lain yang
pelaksanaan kegiatan membuktikan adanya
UKM Puskesmas secara kegiatan penggalangan
berkesinambungan. komitmen).
2. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas

menetapkan kebijakan tentang peningkatan
peningkatan kinerja dalam kinerja.
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
3. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas

menetapkan tata nilai tentang tata nilai dalam
dalam pengelolaan dan pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan.
74
4. Penanggung jawab Penanggung Pemahaman
UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap
Pelaksana memahami Puskesmas dan kebijakan dan tata
upaya perbaikan kinerja pelaksana. nilai.
dan tata nilai yang berlaku
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
5. Penanggung jawab Penanggung Proses Rencana perbaikan

UKM Puskesmas jawab UKM penyusunan kinerja, dan tindak
menyusun rencana Puskesmas dan rencana lanjut.
perbaikan kinerja yang pelaksana. perbaikan kinerja.
merupakan bagian
terintegrasi dari
perencanaan mutu
Puskesmas.
6. Penanggung jawab Pelaksana, lintas Kesempatan Bukti-bukti inovasi

UKM Puskesmas program, lintas untuk program kegiatan UKM
memberikan peluang sektor. menyampaikan atas masukan pelaksana,
inovasi kepada pelaksana, pendapat inovatif lintas program, lintas
lintas program, dan lintas untuk perbaikan sektor.
sektor terkait untuk program kegiatan
perbaikan kinerja UKM.
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
75
Kriteria:
6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin
Pokok Pikiran:
Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil peni
kepada Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Manajemen Mutu
Dalam menyusun dan menetapkan indikator digunakan acuan yang jelas, yaitu: Standar Pelayanan Minimal Kabupate
dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Keseh
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
1. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pertemuan

UKM Puskesmas bersama jawab UKM pertemuan pembahasan kinerja dan
pelaksana melakukan Puskesmas dan pembahasan upaya perbaikan.
pertemuan membahas pelaksana. kinerja dan upaya
kinerja dan upaya perbaikan.
perbaikan yang perlu
dilakukan.
2. Penilaian kinerja Penanggung Indikator yang Indikator penilaian

dilakukan berdasarkan jawab UKM digunakan untuk kinerja dan hasil-
indikator-indikator kinerja Puskesmas dan penilaian kinerja, hasilnya.
yang ditetapkan untuk pelaksana. dan acuan yang
masing-masing UKM digunakan.
Puskesmas mengacu
kepada Standar Pelayanan
Minimal Kabupaten/Kota,
dan Kebijakan Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
3. Penanggung jawab Penanggung Komitmen dalam Bukti komitmen untuk

UKM Puskesmas dan jawab UKM meningkatan meningkatkan kinerja
Pelaksana menunjukkan Puskesmas dan kinerja dan wujud secara
komitmen untuk pelaksana. kegiatan. berkesinambungan.
meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan.
76
4. Penanggung jawab Penanggung Proses Rencana perbaikan
UKM Puskesmas bersama jawab UKM penyusunan kinerja berdasarkan hasil
dengan Pelaksana Puskesmas dan rencana monitoring.
menyusun rencana pelaksana. perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja
berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian
kinerja.
5. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

UKM Puskesmas bersama jawab UKM perbaikan kinerja. perbaikan kinerja.
dengan pelaksana Puskesmas dan
melakukan perbaikan pelaksana.
kinerja secara
berkesinambungan.
77
Kriteria:
6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta merek
kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan berp
perbaikan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada pelaksanaan kegiatan UKM Puskes
upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei,
langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam pelaksa
kinerja.
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
1. Keterlibatan lintas Lintas program, Keterlibatan Bukti pelaksanaan

program dan lintas sektor lintas sektor. dalam pertemuan pertemuan monitoring
terkait dalam pertemuan monitoring dan dan evaluasi kinerja
monitoring dan evaluasi evaluasi kinerja. yang melibatkan lintas
kinerja. program dan lintas
terkait.
2. Lintas program dan Kepala Saran-saran Bukti-bukti saran

lintas sektor terkait Puskesmas, inovatif lintas inovatif dari lintas
memberikan saran-saran Penanggung program dan program dan lintas
inovatif untuk perbaikan jawab UKM lintas sektor, dan sektor.
kinerja. Puskesmas, proses
pelaksana. menyampaikan
saran.
3. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

lintas sektor terkait lintas sektor. dalam penyusunan rencana
berperan aktif dalam penyusunan perbaikan kinerja.
penyusunan rencana rencana
perbaikan kinerja. perbaikan kinerja.
4. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan Bukti-bukti keterlibatan

lintas sektor terkait lintas sektor. dalam dalam pelaksanaan
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
pelaksanaan perbaikan perbaikan kinerja.
kinerja.
78
Kriteria:
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan masyarakat dihar
upaya perbaikan mutu dan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada kegiata
Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan yang
maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
1. Dilakukan survei untuk Kepala Proses Panduan dan instrumen

memperoleh masukan dari Puskesmas, pelaksanaan survei, bukti
tokoh masyarakat, lembaga Penanggung survei, metode, pelaksanaan survei
swadaya masyarakat jawab UKM analisis, hasil- untuk memperoleh
dan/atau sasaran dalam Puskesmas, hasil yang masukan dari tokoh
upaya untuk perbaikan pelaksana. diperoleh. masyarakat, LSM,
kinerja. dan/atau sasaran.
2. Dilakukan pertemuan Tokoh Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

bersama dengan tokoh masyarakat, pertemuan untuk pertemuan dengan tokoh
masyarakat, lembaga LSM, sasaran memberikan masyarakat, LSM,
swadaya masyarakat kegiatan UKM. masukan untuk sasaran kegiatan UKM
dan/atau sasaran untuk perbaikan kinerja. untuk memperoleh
memberikan masukan masukan.
perbaikan kinerja.
3. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

masyarakat, lembaga masyarakat, dalam penyusunan rencana
swadaya masyarakat LSM, sasaran penyusunan perbaikan kinerja,
dan/atau sasaran dalam kegiatan UKM. rencana rencana (plan of action)
perencanaan perbaikan perbaikan kinerja. perbaikan program
kinerja. kegiatan UKM.
4. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

masyarakat, lembaga masyarakat, dalam pelaksanaan perbaikan
swadaya masyarakat LSM, sasaran pelaksanaan kinerja.
dan/atau sasaran dalam kegiatan UKM. perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja.
Kriteria:
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan
Pokok Pikiran:
79
Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusuna
pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menunjukkan k
perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggung jawab, pelaksana, lintas program dan lintas sek
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas,

menetapkan kebijakan dan SOP pendokumentasian
prosedur kegiatan perbaikan
pendokumentasian kinerja.
kegiatan perbaikan kinerja.
2. Kegiatan perbaikan Dokumentasi kegiatan

kinerja didokumentasikan perbaikan kinerja.
sesuai prosedur yang
ditetapkan.
3. Kegiatan perbaikan Lintas program, Sosialisasi Bukti sosialisasi

kinerja disosialisasikan lintas sektor. kegiatan kegiatan perbaikan
kepada pelaksana, lintas perbaikan kinerja. kinerja ke lintas program
program dan lintas sektor dan lintas sektor.
terkait.
Kriteria:
6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dengan Puskesmas lain. Keg
merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas di Puskesmas yang lain, dan a
kedua belah pihak untuk perbaikan.
OUTPUT / YG
DIKEHENDAKI
1. Kepala Puskesmas Kepala Rencana dan Rencana kaji banding

bersama dengan Puskesmas, pelaksanaan kaji pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Penanggung banding. Puskesmas.
Puskesmas menyusun jawab UKM
rencana kaji banding. Puskesmas,
pelaksana.
80
2. Kepala Puskesmas Kepala Proses Instrumen kaji banding.
bersama dengan Puskesmas, penyusunan
Penanggung jawab UKM Penanggung instrumen kaji
Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM banding.
menyusun instrumen kaji Puskesmas,
banding. pelaksana.
3. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan

UKM Puskesmas bersama jawab UKM kegiatan kaji kaji banding.
dengan Pelaksana Puskesmas dan banding.
melakukan kegiatan kaji pelaksana.
banding.
4. Penanggung jawab Penanggung Identifikasi Rencana perbaikan

UKM Puskesmas bersama jawab dan peluang pelaksanaan program
dengan Pelaksana pelaksana. perbaikan, dan kegiatan UKM berdasar
mengidentifikasi peluang proses hasil kaji banding.
perbaikan berdasarkan perencanaan
hasil kaji banding yang perbaikan.
dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.
5. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan

UKM Puskesmas bersama jawab dan perbaikan kinerja perbaikan.
dengan Pelaksana pelaksana. berdasarkan hasil
melakukan perbaikan kaji banding.
kinerja.
6. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan

UKM Puskesmas jawab UKM kaji banding. kaji banding.
melakukan evaluasi Puskesmas dan
kegiatan kaji banding. pelaksana.
7. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi perbaikan

UKM Puskesmas jawab UKM evaluasi kinerja sesudah kegiatan
melakukan evaluasi Puskesmas dan perbaikan kinerja kaji banding.
terhadap perbaikan kinerja pelaksana. sesudah kegiatan
setelah dilakukan kaji kaji banding.
banding.
81
ehatan Masyarakat
80% terpenuhi
IAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
nsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas,

smas dan Pelaksana yang ditunjukkan dalam sikap
s dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam membudayakan

an tujuan Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksana dan pihak-

dan memberikan kepuasan pada sasaran.
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
ANAAN AL YANG
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
82
0
5
10
0
5
10
0
5
10
83
80% terpenuhi
cara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan
ikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja disampaikan
ndar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman

bijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
ANAAN AL YANG
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
84
0
5
10
0
5
10
85
80% terpenuhi
an menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki
maka semua pihak diharapkan berperan serta dalam upaya

elaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap
de-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan
a, dan ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
ANAAN AL YANG
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
86
aiki kinerja.
maka sasaran dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam

t tidak hanya terbatas pada kegiatan pelaksanaan UKM
dalam memberikan masukan yang diperoleh dari survei,
aya perbaikan mutu dan kinerja
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
ANAAN AL YANG
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
sikan
87
inerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan,
mentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses
ksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
ANAAN AL YANG
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
n tentang kinerja UKM Puskesmas.
esmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding

mas di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
ANAAN AL YANG
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
88
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
89
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar:
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan
Pokok Pikiran:
Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di P
didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, ma
ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien k
dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam ident
OUTPUT / YG DOKUMEN LAIN YG

DIKEHENDAKI PERLU DISUSUN
1. Tersedia prosedur SOP pendaftaran

pendaftaran.
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran

pendaftaran.
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SOP pendaftaran

mengikuti prosedur pendaftaran prosedur,
tersebut. pelaksanaan
prosedur
4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur

dan mengikuti alur yang pendaftaran
ditetapkan.
82
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SOP untuk menilai
mengetahui bahwa pendaftaran pelanggan atau kepuasan pelanggan,
pelanggan puas terhadap mekanisme lain form survei pasien
proses pendaftaran. (misalnya kotak
saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
kepuasan
pelanggan, hasil
survei pelanggan
6. Terdapat tindak lanjut Hasil survei dan tindak

jika pelanggan tidak puas lanjut survei
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SOP identifikasi pasien

terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
pendaftaran. menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/
mencegah
terjadinya
kesalahan
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Pokok Pikiran:
Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia d
dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang bu
dimiliki oleh pasien.
83
1. Tersedia media informasi Media informasi di

tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
tempat pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, petugas Proses pemberian Hasil evaluasi terhadap
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi
pendaftaran memperoleh pendaftaran di tempat pendaftaran
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas Proses pemberian SOP penyampaian

memperoleh informasi lain pendaftaran informasi di tempat informasi, ketersediaan
tentang sarana pelayanan, pendaftaran informasi lain
antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian

tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran
informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi Pasien, petugas Proses pemberian Ketersediaan informasi

tentang kerjasama dengan pendaftaran informasi di tempat tentang fasilitas
fasilitas rujukan lain pendaftaran rujukan, MOU dengan
tempat rujukan
6. Tersedia informasi MOU dengan tempat

tentang bentuk kerjasama rujukan
dengan fasilitas rujukan
lain
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saa
84
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas har
hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan
Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan
melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung jaw
hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan me
sebagaimana ditetapkan.
Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petu
keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Pu
pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebu
pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang h
sejak proses pendaftaran.
85
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman Informasi tentang hak UU No. 36/2009
pasien/keluarga terhadap hak-hak dan kewajiban tentang Kesehatan, UU
diinformasikan selama dan kewajiban pasien/keluarga No. 44/2009 tentang
proses pendaftaran dengan pasien Rumah Sakit
cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien
dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran

pasien/keluarga pendaftaran pasien, apakah
diperhatikan oleh petugas memerhatikan hak-
selama proses pendaftaran hak pasien
3. Terdapat upaya agar Pasien dan Pelaksanaan SOP penyampaian hak

pasien/keluarga dan petugas penyampaian dan kewajiban pasien
petugas memahami hak dan pendaftaran informasi tentang kepada pasien dan
kewajiban masing-masing hak dan kewajiban petugas, bukti-bukti
pasien pelaksanaan
penyampaian informasi
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi

oleh petugas yang terlatih petugas, pola
dengan memperhatikan ketenagaan, dan
hak-hak pasien/ keluarga kesesuaian terhadap
pasien persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi

yang bertugas di ruang petugas pendaftaran
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SOP pendaftaran

dengan efisien, ramah, dan pendaftaran. pasien
responsif terhadap
kebutuhan pelanggan
86
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SOP koordinasi dan
koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara
pendaftaran dengan unit petugas terkait pelaksanaan pendaftaran dengan
lain/ unit terkait agar komunikasi dan unit-unit penunjang
pasien/ keluarga pasien koordinasi antar terkait (misal SOP rapat
memperoleh pelayanan unit termasuk antar unit kerja, SOP
transfer pasien transfer pasien)
8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak

Puskemas memenuhi hak pendaftaran yang dan kewajiban pasien
dan kewajiban memperhatikan hak baik kepada pasien
pasien/keluarga, dan dan kewajiban (misal brosur, leaflet,
petugas dalam proses pasien/keluarga poster) maupun
pemberian pelayanan di karyawan (misal
Puskesmas melalui rapat)
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelaya
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari pro
pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk me
pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin
Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pela
rumah jika diperlukan.

1. Tersedia tahapan dan SOP alur pelayanan

prosedur pelayanan klinis pasien
yang dipahami oleh
petugas
2. Sejak awal Pasien dan Pemberian SOP alur pelayanan

pasien/keluarga petugas informasi tentang pasien
memperoleh informasi dan pendaftaran alur pelayanan
paham terhadap tahapan klinis
dan prosedur pelayanan
klinis
87
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan
pelayanan di Puskesmas pengumuman tentang
berserta jadwal pelayanan jenis dan jadwal
pelayanan
4. Terdapat kerjasama Pasien dan Proses rujukan ke Perjanjian kerja sama

dengan sarana kesehatan petugas klinis sarana kesehatan dengan sarana
lain untuk menjamin lain kesehatan untuk
kelangsungan pelayanan rujukan klinis, rujukan
klinis (rujukan klinis, diganostik, dan rujukan
rujukan diagnostik, dan konsultatif, bukti
rujuakn konsultatif) pelaksanaan rujukan.
88
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan diku
Pokok Pikiran:
Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanj
disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat
penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengura
kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam mem

1. Pimpinan dan staf Pimpinan Proses identifikasi Hasil identifikasi

Puskesmas Puskesmas, hambatan hambatan bahasa,
mengidentifikasi hambatan petugas budaya, bahasa,
bahasa, budaya, kebiasaan, kebiasaan dan
dan penghalang yang penghalang lain.
paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
2. Ada upaya tindak lanjut Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya

untuk mengatasi atau pendaftaran dan prosedur untuk tindak lanjut untuk
membatasi hambatan pada pemberi mengatasi mengatasi hambatan
waktu pasien pelayanan hambatan dalam pelayanan.
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
3. Upaya tersebut telah Petugas Pelaksanaan upaya

dilaksanakan. pendaftaran dan untuk mengatasi
pemberi hambatan dalam
pelayanan pelayanan
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/kelua
Pokok Pikiran:
89
Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam me
pasien perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan pr
informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus di
proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien
dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingk
perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang mela
formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
90
1. Terdapat prosedur SOP pengkajian awal

pengkajian awal yang klinis
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan
91
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan
oleh tenaga yang kompeten pelayanan klinis: medis dan kajian kompetensi, pola
untuk melakukan kajian dokter dan awal keperawatan ketenagaan, dan kondisi
perawat ketenagaan yang
memberikan pelayanan
klinis
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SOP pelayanan medis, Standar profesi
diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan SOP asuhan pelayanan medis,
standar profesi dan standar diagnosis dan keperawatan Standar asuhan
asuhan pemberian asuhan, keperawatan
mencocokkan
proses penegakan
diagnosis
4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya SOP pelayanan medis

yang ada menjamin tidak pengulangan yang
terjadi pengulangan yang tidak perlu
tidak perlu
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawa
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang
harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi
pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tenta
berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai ke
lanjut dan evaluasinya.
Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yan
itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokume
kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentuk
oleh petugas yang melayani pasien.

92
1. Dilakukan identifikasi Petugas Pelaksanaan SOP, SOP kajian awal yang Peraturan tentang
informasi apa saja yang pelayanan klinis, kelengkapan memuat informasi apa Rekam Medis
dibutuhkan dalam rekam medis catatan dalam saja yang harus
pengkajian dan harus rekam medis diperoleh selama proses
dicatat dalam rekam medis pasien pengkajian (tim
pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi
apa saja yang perlu
dicantumkan dalam
rekam medis pasien)
2. Informasi tersebut Petugas Pelaksanaan SOP SOP kajian awal yang

meliputi informasi yang pelayanan klinis, memuat informasi apa
dibutuhkan untuk kajian rekam medis saja yang harus
medis, kajian keperawatan, diperoleh selama proses
dan kajian lain yang pengkajian
diperlukan
3. Dilakukan koordinasi Petugas Pelaksanaan

dengan petugas kesehatan pelayanan klinis, koordinasi dan
yang lain untuk menjamin rekam medis komunikasi tentang
perolehan dan pemanfaatan informasi kajian
informasi tersebut secara kepada
tepat waktu petugas/unit terkait
93
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan p
Pokok Pikiran:
Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila tel
keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera m
mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan di
dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memen
dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih ting

1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Proses pelaksanaan SOP Triase Pedoman Triase
Puskesmas melaksanakan Petugas gawat triase di unit gawat
proses triase untuk darurat darurat
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit Pelaksanaan Kerangka acuan

menggunakan kriteria ini. gawat darurat pelatihan pelatihan petugas unit
gawat darurat, bukti
pelaksanaan
3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Proses pelaksanaan

atas dasar urgensi Petugas gawat triase di unit gawat
kebutuhan. darurat darurat dan
pemilahan pasien
berdasarkan triase
94
4. Pasien emergensi Pasien dan Proses stabilisasi SOP rujukan pasien
diperiksa dan dibuat stabil Petugas gawat pasien sebelum emergensi (yang
terlebih dahulu sesuai darurat dirujuk. Proses memuat proses
kemampuan Puskesmas komunikasi ke stabilisasi, dan
sebelum dirujuk ke fasilitas rujukan memastikan kesiapan
pelayanan yang yang menjadi tempat rujukan untuk
mempunyai kemampuan tujuan rujukan. menerima rujukan)
lebih tinggi
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunak
keputusan layanan klinis.
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk m
dan diagnosis keperawatan
Pokok Pikiran:
Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara in
diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan ya
kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi

1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan

tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga kompetensi, pola
profesional dan kompeten profesional sesuai ketenagaan, dan kondisi
persyaratan ketenagaan yang
klinis.
95
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian SOP pembentukan tim
antar profesi yang pasien, petugas dan penanganan interprofesi bila
profesional untuk pasien secara tim dibutuhkan (termasuk
melakukan kajian jika bila diperlukan pelaksanaan perawatan
diperlukan penanganan kesehatan
secara tim masyarakat/home care
3. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses pelaksanaan SOP pendelegasian

proses pendelegasian pelayanan klinis: pelayanan klinis wewenang
wewenang secara tertulis dokter dan sesuai
(apabila petugas tidak perawat pendelegasian
sesuai kewenangannya) wewenang
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan

kewenangan telah yang harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk
memadai, apabila tidak tenaga profesional yang
tersedia tenaga kesehatan belum memenuhi
profesional yang persyaratan kompetensi,
memenuhi persyaratan bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan
pelatihan
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga ha
dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan ka
peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yan
Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yan
96
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan Standar peralatan klinis

tempat pemeriksaan yang klinis di Puskesmas, di Puskesmas
memadai untuk melakukan Daftar inventaris
pengkajian awal pasien peralatan klinis di
secara paripurna Puskesmas
2. Ada jaminan kualitas Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan

terhadap peralatan di pemeliharaan, pemeliharaan peralatan, SOP
tempat pelayanan Petugas sterilisasi sesuai SOP dan sterilisasi peralatan
jadwal yang perlu disterilisasi,
jadwal pemeliharaan
alat
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan

pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan sarana (gedung), jadwal
menjamin keamanan pasien sarana, Petugas sarana. pelaksanaan, SOP
dan petugas sterilisasi. Pelaksanaan sterilisasi peralatan
sterilisasi sesuai yang perlu disterilkan.
dengan SOP.
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar pr
yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan te
membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun renca
oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang diteta
tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan k

97
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SOP
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana
menyusun rencana layanan layanan medis. SOP
medis dan rencana layanan penyusunan rencana
terpadu jika diperlukan layanan terpadu jika
penanganan secara tim. diperlukan penanganan
secara tim.
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman

terkait dalam pelayanan pelayanan klinis: tentang kebijakan
klinis mengetahui dokter dan dan prosedur
kebijakan dan prosedur perawat penyusunan
tersebut serta menerapkan rencana layanan
dalam penyusunan rencana medis, dan layanan
terapi dan/atau rencana terpadu
layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan Bukti evaluasi

kesesuaian pelaksanaan pelayanan klinis: evaluasi layanan kesesuaian layanan
rencana terapi dan/atau dokter dan klinis klinis dengan rencana
rencana asuhan dengan perawat terapi/rencana asuhan
kebijakan dan prosedur (SOP audit klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan klinis: lanjut hasil tindak lanjut terhadap
antara rencana layanan dokter dan evaluasi hasil evaluasi
dengan kebijakan dan perawat
prosedur
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap

terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak
hasil tindak lanjut. lanjut
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psiko
tata nilai budaya pasien
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi pelu
dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memper
psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
98
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan

dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan:
melibatkan pasien dalam klinis apakah melibatkan
menyusun rencana layanan pasien,
menjelaskan,
menerima reaksi
pasien,
memutuskan
bersama pasien.
2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan

untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,

layanan tersebut Pasien, petugas proses penyusunan
mempertimbangkan pemberi rencana layanan.
kebutuhan biologis, pelayanan.
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas

tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan tentang hak dan
pasien diperbolehkan untuk klinis. kewajiban pasien yang
memilih tenaga/ profesi di dalamnya memuat
kesehatan hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan ke
dari masing-masing anggotanya.
Pokok Pikiran:
Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi:
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunak
jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
99
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu

secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu
mencapai hasil yang klinis, rekam
diinginkan oleh tenaga medis
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu

tersebut disusun dengan pemberi layanan layanan terpadu
tahapan waktu yang jelas klinis, rekam
medis
3. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu

tersebut dilaksanakan pemberi layanan layanan terpadu
dengan mempertimbangkan klinis, rekam
efisiensi pemanfaatan medis
sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SOP penyusunan

terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko layanan terpadu
dipertimbangkan sejak klinis, rekam
awal dalam menyusun medis
rencana layanan
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SOP pemberian
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan informasi tentang efek
klinis, rekam risiko pengobatan samping dan risiko
medis pengobatan
6. Rencana layanan Rekam medis Pendokumentasian Rekam medis

tersebut didokumentasikan rencana layanan
dalam rekam medis terpadu
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SOP

disusun juga memuat pemberi layanan pendidikan/penyuluhan
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam pasien
pasien. medis
100
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan perse
Pokok Pikiran:
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan ca
consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang
pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent dipero
rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jela
kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan ca
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenanga
memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
101
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SOP informed consent

memperoleh informasi pasien yang informasi tentang
mengenai tindakan ditunjuk tindakan
medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan
yang berisiko yang akan yang berisiko
dilakukan
2. Tersedia formulir Form informed consent

persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk SOP informed consent

memperoleh persetujuan
tersebut
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti

consent didokumentasikan. rekam medis informed consent pelaksanaan informed
consent pada rekam
medis
5. Dilakukan evaluasi dan SOP evaluasi informed

tindak lanjut terhadap consent, hasil evaluasi,
pelaksanaan informed tindak lanjut
consent.
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Pokok Pikiran:
Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mam
yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dija
yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.

102
1. Tersedia prosedur SOP rujukan
rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SOP rujukan

berdasarkan kebutuhan pemberi layanan sarana kesehatan
pasien untuk menjamin lain
kelangsungan layanan
3. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP persiapan pasien

mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur persiapan rujukan
keluarga pasien untuk pasien rujukan
dirujuk
4. Dilakukan komunikasi Petugas pemberi Komunikasi SOP rujukan

dengan fasilitas kesehatan layanan dengan fasilitas
yang menjadi tujuan kesehatan sasaran
rujukan untuk memastikan rujukan
kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan.
103
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluar
Pokok Pikiran:
Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencan
disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberika
pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan ru
yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas y
serta kapan rujukan harus dilakukan.

1. Informasi tentang Pasien, petugas Pelaksanaan SOP rujukan

rujukan disampaikan pemberi layanan pemberian
dengan cara yang mudah informasi tentang
dipahami oleh rujukan pada
pasien/keluarga pasien pasien
2. Informasi tersebut Pasien, petugas Isi informasi SOP rujukan

mencakup alasan rujukan, pemberi layanan rujukan
sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama Perjanjian Kerja Sama

dengan fasilitas kesehatan dengan fasilitas
lain untuk menjamin kesehatan rujukan
kelangsungan asuhan
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang
Puskesmas pada saat mengirim pasien
Pokok Pikiran:
Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume
kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, pros
telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
104
1. Informasi klinis pasien Pasien, petugas Resume klinis SOP rujukan. Resume
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang dirujuk klinis pasien yang
dikirim ke fasilitas dirujuk
kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis Resume klinis pasien
kondisi pasien. kesehatan yang dirujuk
prosedur dan tindakan- kesehatan yang dirujuk
tindakan lain yang telah
dilakukan
kebutuhan pasien akan kesehatan yang dirujuk
pelayanan lebih lanjut
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasie
Pokok Pikiran:
Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sa
atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kas
dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer d
pasien.

1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien SOP rujukan

secara langsung semua pemberi selama proses
pasien selalu dimonitor pelayanan rujukan
oleh staf yang kompeten.
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi

melakukan monitor sesuai petugas yang
dengan kondisi pasien. melakukan monitoring
dan bukti
pelaksanaannya
105
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan m
tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informe
layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas den
bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menja
pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlak
laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.

1. Tersedia pedoman dan SOP pelayanan klinis Pedoman pelayanan

prosedur pelayanan klinis klinis dari organisasi
profesi
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan

penerapan rencana layanan pemberi layanan dan penerapan
mengacu pada pedoman rencana layanan
dan prosedur yang berlaku
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

sesuai dengan pedoman pemberi layanan layanan
dan prosedur yang berlaku
4. Layanan diberikan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

sesuai dengan rencana pemberi layanan layanan
layanan
5. Layanan yang diberikan Rekam medis

kepada pasien
didokumentasikan
106
6. Perubahan rencana Rekam medis
layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan
pasien.
7. Perubahan tersebut Rekam medis

dicatat dalam rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis

medis, pasien/keluarga pemberi layanan informed consent
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan
Pokok Pikiran:
Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan
pasien gawat darurat 24 jam
Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien ya
sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.

1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus

darurat dan/atau berisiko gawat darurat/berisiko
tinggi yang biasa terjadi tinggi yang biasa
diidentifikasi ditangani
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP

prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien
pasien gawat darurat gawat darurat
(emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP

prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien
pasien berisiko tinggi berisiko tinggi
107
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama
dengan sarana kesehatan pemberi layanan rujukan
yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SOP Panduan Kewaspadaan

pencegahan (kewaspadaan layanan Kewaspadaan Kewaspadaan Universal Universal
universal) terhadap Universal
terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu
prosedur yang jelas.
Pokok Pikiran:
Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infek
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

1. Penanganan, SK Kepala Puskesmas

penggunaan dan pemberian dan SOP penggunaan
obat/cairan intravena dan pemberian obat
diarahkan oleh kebijakan dan/atau cairan
dan prosedur yang baku intravena
2. Obat/cairan intravena Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien:

diberikan sesuai kebijakan bidan pemberian pencatatan pemberian
dan prosedur obat/cairan obat/cairan intravena
intravena
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
108
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan penguk
indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai up
mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pas
secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ditetapkan indikator Daftar indikator klinis
untuk memantau dan yang digunakan untuk
menilai pelaksanaan pemantauan dan
layanan klinis. evaluasi layanan klinis
2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan

penilaian terhadap layanan layanan pemantauan dan
klinis dilakukan secara penilaian dengan
kuantitatif maupun menggunakan
kualitatif indikator yang
ditetapkan
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring

dibutuhkan untuk dan evaluasi
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data analisis hasil

terhadap indikator yang layanan pencapaian monitoring dan evaluasi
dikumpulkan indikator
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
terhadap hasil analisis layanan monitoring dan
tersebut untuk perbaikan evaluasi
layanan klinis
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelak
Pokok Pikiran:
Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan h
keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengid
keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.

109
1. Tersedia kebijakan dan SOP identifikasi dan

prosedur untuk penanganan keluhan
mengidentifikasi keluhan
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk SOP identifikasi dan

menangani dan penanganan keluhan
menindaklanjuti keluhan
tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi

pasien ditindaklanjuti pemberi layanan keluhan keluhan, analisis dan
pasein/keluarga tindak lanjut
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil

tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis,
lanjut keluhan dan tindak lanjut
pasien/keluarga pasien. keluhan
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang
Pokok Pikiran:
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghi
tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai
merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.

110
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas
prosedur untuk yang mewajibkan
menghindari pengulangan penulisan lengkap
yang tidak perlu dalam dalam rekam medis:
pelaksanaan layanan semua pemeriksaan
penunjang diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada pasien
dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan
lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat
jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada
dokter yang
bersangkutan.
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas

prosedur untuk menjamin dan SOP layanan klinis
kesinambungan pelayanan yang menjamin
kesinambungan layanan
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan

pelayanan penunjang yang pemberi layanan layanan yang
dibutuhkan dipadukan menjamin
dengan baik, sehingga kesinambungan
tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu.
111
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhub
atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pokok Pikiran:
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke
lebih memadai.
Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, pote
tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang al
pengobatan.

1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas

pelayanan memberitahukan pemberi pemberian tentang hak dan
pasien dan keluarganya pelayanan informasi tentang kewajiban pasien yang
tentang hak mereka untuk hak menolak dan didalamnya memuat
menolak atau tidak tidak melanjutkan hak untuk menolak atau
melanjutkan pengobatan. pengobatan tidak melanjutkan
pengobatan. SOP
tentang penolakan
pasien untuk menolak
atau tidak melanjutkan
pengobatan
2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan

pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang konsekuensi dari konsekuensi
keputusan mereka. keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan
112
tentang tanggung jawab tanggung jawab
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan tersebut. keputusan menolak
atau tidak
melanjutkan
pengobatan

tentang tersedianya tersedianya
alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan
pengobatan. dan pengobatan
113
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar
dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan
memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Kebijakan dan prosedur memuat:

o Penyusunan rencana termasuk identifikasi p
dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi

o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar

1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis

anestesi lokal dan sedasi sedasi yang dapat
sesuai kebutuhan di dilakukan di
Puskesmas Puskesmas.
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga

dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang
tenaga kesehatan yang mempunyai
kompeten kewenangan melakukan
sedasi
114
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi SOP pemberian anestesi
lokal dan sedasi dipandu layanan lokal dan sedasi lokal dan sedasi di
dengan kebijakan dan Puskesmas
prosedur yang jelas
4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien Bukti pelaksanaan

anestesi lokal dan sedasi layanan selama pemberian monitoring status
petugas melakukan anestesi lokal dan fisiologi pasien selama
monitoring status fisiologi sedasi pemberian anestesi
pasien lokal dan sedasi
5. Anestesi lokal dan Rekam medis Pencatatan

sedasi, teknik anestesi pemberian anestesi
lokal dan sedasi ditulis lokal dan sedasi
dalam rekam medis pasien dan teknik
pemberian anestesi
lokal dan sedasi
dalam rekam medis
115
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, sta
undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus meme
yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.

1. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Proses kajian Catatan pada rekam
yang akan melakukan dokter gigi sebelum medis yang
pembedahan minor melakukan membuktikan
melakukan kajian sebelum tindakan pelaksanaan kajian
melaksanakan pembedahan pembedahan sebelum dilaukan
pembedahan.
2. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penyusunan SOP tindakan

yang akan melakukan dokter gigi rencana asuhan pembedahan
pembedahan minor pembedahan
merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan
hasil kajian.
3. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penjelasan pada SOP tindakan
yang akan melakukan dokter gigi pasien sebelum pembedahan
pembedahan minor melakukan
menjelaskan risiko, pembedahan
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien
4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP informed consent

tindakan harus dokter gigi informed consent
mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP tindakan

berdasarkan prosedur yang dokter gigi pembedahan pembedahan
ditetapkan
116
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan
dituliskan dalam rekam operasi
medis
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, Monitoring status SOP tindakan

dimonitor terus menerus dokter gigi fisiologis pasien pembedahan
selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pela
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yan
Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pas
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena i
pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk
sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pe
interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga

1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/ SOP dan bukti

pelaksanaan layanan pemberi layanan, penyuluhan pada pelaksanaan
mencakup aspek rekam medis pasien, catatan pendidikan/penyuluhan
penyuluhan kesehatan pendidikan/ pada pasien
pasien/keluarga pasien penyuluhan pada
pasien pada rekam
medis
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi pendidikan/ Panduan penyuluhan

penyuluhan kesehatan pemberi layanan, penyuluhan pada pada pasien
mencakup informasi rekam medis pasien, catatan
mengenai penyakit, pendidikan/
penggunaan obat, peralatan penyuluhan pada
medik, aspek etika di pasien pada rekam
Puskesmas dan PHBS. medis
117
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metode Panduan penyuluhan
media pemberi layanan, pendidikan/ pada pasien. Media
penyuluhan/pendidikan rekam medis penyuluhan pada penyuluhan
kesehatan bagi pasien dan pasien, catatan
keluarga dengan pendidikan/
memperhatikan kondisi penyuluhan pada
sasaran/penerima informasi pasien pada rekam
(misal bagi yang tidak bisa medis
membaca
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian Hasil evaluasi terhadap

terhadap efektivitas pemberi layanan, efektivitas efektivitas
penyampaian informasi rekam medis pendidikan/ penyampaian
kepada pasien/keluarga penyuluhan pada informasi/edukasi pada
pasien agar mereka dapat pasien, catatan pasien
berperan aktif dalam proses pendidikan/
layanan dan memahami penyuluhan pada
konsekuensi layanan yang pasien pada rekam
diberikan medis
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klin
Pokok Pikiran:
Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena
disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. P
perencanaan dan seleksi makanan.
Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan
dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang di
dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
118
1. Makanan atau nutrisi Pasien, petugas Ketersediaan SOP pemesanan,

yang sesuai untuk pasien pemberi gizi pemberian penyiapan, distribusi
tersedia secara reguler makanan secara dan pemberian
reguler makanan pada pasien
rawat inap
2. Sebelum makanan Petugas gizi Pemesanan SOP pemesanan,

diberikan pada pasien, makanan untuk penyiapan, distribusi
makanan telah dipesan dan pasien rawat inap dan pemberian
dicatat untuk semua pasien makanan pada pasien
rawat inap. rawat inap
3. Pemesanan makanan Petugas gizi Penyusunan SOP pemesanan,

didasarkan atas status gizi rencana asuhan gizi penyiapan, distribusi
dan kebutuhan pasien pasien rawat inap dan pemberian
makanan pada pasien
rawat inap
4. Bila disediakan variasi Pasien, petugas Variasi pilihan

pilihan makanan, maka gizi makanan
makanan yang diberikan
konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada Pasien, keluarga, Edukasi pada SOP pemberian edukasi
keluarga tentang petugas pemberi keluarga tentang bila keluarga
pembatasan diit pasien, bila nutrisi pembatasan diet menyediakan makanan
keluarga ikut menyediakan pasien
makanan bagi pasien.
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenu
yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastika
dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusi
waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedi
kebutuhan khusus pasien.

119
1. Makanan disiapkan Petugas gizi Proses penyiapan SOP penyiapan

dengan cara yang baku dan distribusi makanan dan distribusi
mengurangi risiko makanan makanan
kontaminasi dan mencerminkan upaya
pembusukan mengurangi risiko
terhadap kontaminsasi
dan pembusukan
2. Makanan disimpan Petugas gizi Proses SOP penyimpanan

dengan cara yang baku penyimpanan makanan dan bahan
mengurangi risiko makanan dan makanan
kontaminasi dan bahan makanan mencerminkan upaya
pembusukan mengurangi risko
terhadap kontaminasi
dan pembusukan
3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi Jadual pelaksanaan

secara tepat waktu, dan gizi makanan, distribusi makanan,
memenuhi permintaan ketepatan waktu catatan pelaksanaan
dan/atau kebutuhan khusus distribusi makanan kegiatan distribusi
makanan
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk meng
nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, per
diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.
120
1. Pasien yang pada kajian Pasien, ahli gizi Pelaksanaan SOP asuhan gizi
awal berada pada risiko asuhan gizi pada
nutrisi, mendapat terapi pasien dengan
gizi. risiko nutrisi
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SOP asuhan gizi
dipakai untuk perawat, ahli gizi koordinasi dalam
merencanakan, pemberian nutrisi
memberikan dan pada pasien dengan
memonitor pemberian risiko nutrisi
asuhan gizi
3. Respons pasien terhadap Dokter, perawat, Pelaksanaan

asuhan gizi dimonitor ahli gizi monitoring respons
pasien terhadap
terapi gizi
4. Respons pasien terhadap Pencatatan respons

asuhan gizi dicatat dalam pasien terhadap asuhan
rekam medis gizi dalam rekam medis
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun
prosedur yang standar
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tind
yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme um
kesehatan tersebut.
Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan
tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomend
kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan
Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut y
dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan
pasien/keluarga
121
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SOP pemulangan

pemulangan dan/tindak perawat pemulangan pasien pasien dan tindak lanjut
lanjut pasien dan tindak lanjut pasien
2. Ada penanggung jawab Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan

dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien penanggung jawab
pemulangan dan/tindak dalam pemulangan
lanjut tersebut pasien
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan

digunakan untuk pemulangan pasien pasien dan tindak lanjut
menetapkan saat dan tindak lanjut
pemulangan dan/tindak sesuai dengan
lanjut pasien kriteria
4. Dilakukan tindak lanjut Dokter, perawat Pelaksanaan tindak Bukti umpan balik dari
terhadap umpan balik pada lanjut terhadap sarana kesehatan lain,
pasien yang dirujuk umpan balik dari SOP tindak lanjut
kembali sesuai dengan sarana rujukan terhadap umpan balik
prosedur yang berlaku, dan yang merujuk balik dari sarana kesehatan
rekomendasi dari sarana rujukan yang merujuk
kesehatan rujukan yang balik
merujuk balik.
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP alternatif

alternatif penanganan bagi perawat prosedur penanganan pasien
pasien yang memerlukan yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan rujukan tetapi tidak
tetapi tidak mungkin mungkin dilakukan
dilakukan
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pe
ke sarana kesehatan yang lain.
Pokok Pikiran:
Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain di
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.

122
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian SOP pemulangan

dibutuhkan mengenai perawat informasi tentang pasien dan tindak lanjut
tindak lanjut layanan tindak lanjut pasien, SOP rujukan
diberikan oleh petugas layanan pada saat
kepada pasien/keluarga pemulangan atau
pasien pada saat rujukan
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui

bahwa informasi yang bahwa informasi
disampaikan dipahami oleh yang diberikan
pasien/keluarga pasien dipahami
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap SOP evaluasi terhadap

periodik terhadap prosedur prosedur prosedur penyampaian
pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi, bukti
informasi tersebut informasi evaluasi dan tindak
lanjut
123
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Pokok Pikiran:
Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebu
agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuen
ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.

1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SOP tranportasi rujukan

kebutuhan dan pilihan pemberi layanan rujukan
pasien (misalnya
kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan.
2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian SOP rujukan

dari satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana
rujukan tersebut, tujuan rujukan,
pasien/keluarga pasien peluang bagi
diberi informasi yang pasien dan
memadai dan diberi keluarga untuk
kesempatan untuk memilih memilih tujuan
sarana pelayanan yang rujukan
diinginkan
3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP rujukan, kriteria

dilakukan sesuai dengan perawat rujukan sesuai pasien-pasien yang
SOP rujukan kriteria rujukan perlu/harus dirujuk
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SOP rujukan, form

rujukan dari layanan, rekam persetujuan persetujuan rujukan
pasien/keluarga pasien medis rujukan
124
80% terpenuhi
madai.
butuhan pelanggan
edia di Puskesmas. Keterangan yang

nuhi, maka dapat dilakukan rujukan
a pasien kontak dengan Puskesmas,
am identifikasi pasien.
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
0 AN
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
125
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
tersedia dengan jelas yang dapat

akang budaya dan bahasa yang
126
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
pada saat pendaftaran.
127
smas harus mengetahui dan mengerti
dang dan peraturan yang berlaku.
i hak dan kewajiban tersebut. Untuk
ggung jawab mereka dalam
k dan melaksanakan kewajibannya
tkan petugas, Puskesmas, pasien dan

tugas Puskesmas yang terkait dalam
n tersebut perlu dipahami baik oleh
entang hak dan kewajiban pasien
128
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
129
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
an pelayanan.
dari proses kajian sampai

untuk menjamin kesinambungan
menjamin kesinambungan pelayanan.
mpat pelayanan dan tindak lanjut di
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
130
0
5
10
0
5
10
131
80% terpenuhi
akan dikurangi
lain: lanjut usia, orang dengan

membuat proses asesmen dan
mengurangi dan menghilangkan
am memberikan pelayanan.
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ien/keluarga.
132
dalam menetapkan alasan kenapa
us dan prosedur untuk mendapat
harus ditetapkan tentang bagaimana
an pasien, yang memuat: isi minimal

am lingkup praktik, profesi,
ang melaksanakan kajian. Setiap
133
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
134
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ung jawab terhadap pelayanan pasien
masi yang ada dalam rekam medis

nformasi tersebut dapat digunakan
ran tentang segala sesuatu yang
sesuai kebutuhan serta rencana tindak
ituasi yang meragukan. Oleh karena

idokumentasikan dengan baik. Hasil
g ditentukan standar dan digunakan
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
135
0
5
10
0
5
10
0
5
10
136
80% terpenuhi
men dan pengobatan.
e. Bila telah diidentifikasi sebagai

esegera mungkin diperiksa dan
ayanan diagnostik sesegera mungkin
k memenuhi kebutuhan pasien

lebih tinggi.
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
137
0
5
10
80% terpenuhi
digunakan untuk menyusun
l untuk menetapkan diagnosis medis
secara individual atau jika

hatan yang lain sesuai dengan
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
0
5
10
138
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
n juga harus memperhatikan privasi

kukan kajian, menggunakan
hasil yang akurat.
klinis yang digunakan.
139
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
antar profesi disusun dengan tujuan
ayanan terpadu jika pasien
un rencana layanan perlu dipandu

ng ditetapkan. Luaran klinis
layanan klinis.
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
140
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
is, psikologis, sosial, spiritual dan
beri peluang untuk bekerjasama

memperhatikan kebutuhan biologis,
141
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
engan kejelasan tanggung jawab
meliputi: tujuan layanan yang akan

digunakan, dan kejelasan tanggung
142
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
143
kan persetujuan tindakan medik.
engan cara memberikan informed

hal yang berhubungan dengan
ent diperoleh ketika pasien masuk

ngan jelas oleh Puskesmas dalam
ujuan dan bagaimana mereka dapat

engan cara lain). Pasien dan keluarga
wenangan telah terlatih untuk
144
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
yang mampu menyediakan pelayanan

asien dijamin memperoleh pelayanan
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
145
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
146
80% terpenuhi
en/keluarga pasien
ng rencana rujukan harus

diberikan kepada pasien/keluarga
alasan rujukan, fasilitas kesehatan
fasilitas yang mana yang dipilih,
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
kan yang telah dilakukan oleh
resume pasien tersebut diberikan

sien, prosedur dan pemeriksaan yang
147
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
disi pasien.
n yang sadar dan dapat berbicara,

kedua kasus tersebut pasien perlu
ransfer ditentukan oleh kondisi
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
148
80% terpenuhi
an, dan memberikan persetujuan

/informed choice. Pelaksanaan
smas dengan referensi yang jelas, dan
uk menjamin kesinambungan
ng berlaku, algoritme, contoh: tata

DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
0 AN
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
149
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
jakan dan prosedur yang berlaku
akan dan prosedur dalam pelayanan
pasien yang lain perlu diperhatikan

DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
150
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
dipandu dengan kebijakan dan
nya infeksi, oleh karena itu perlu
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
151
n pengukuran dan analisis terhadap
ebagai upaya untuk meningkatkan
asan pasien; sedangkan penilaian
layanan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
ma pelaksanaan layanan
an dan hak pasien. Kebutuhan dan

k mengidentifikasi kebutuhan dan
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
152
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
gan yang tidak perlu
s menghindari pengulangan yang

sebagai hasil kajian dalam
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
153
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
154
ka berhubungan dengan penolakan
ai.
elayanan atau pengobatan yang

rujuk ke fasilitas kesehatan yang
san, potensi hasil dari keputusan

entang alternatif pelayanan dan
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
155
0
5
10
0
5
10
156
80% terpenuhi
, standar nasional, undang-undang,
gigi, dan keluarga berencana kadang-

stesi dan sedasi tersebut harus
ntifikasi perbedaan antara dewasa
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
157
0
5
10
0
5
10
0
5
10
158
80% terpenuhi
smas, standar nasional, undang-
gigi, dan keluarga berencana kadang-

us memenuhi standar dan peraturan
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
159
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
n dan pelaksanaan layanan
ahasa yang mudah dipahami
arga. Pasien/keluarga perlu

h karena itu penyuluhan dan
termasuk perilaku hidup bersih dan
engan pendekatan komunikasi
/keluarga.
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
160
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
uhan klinis tersedia secara reguler.
eh karena itu makanan perlu

kanan. Pasien berperan serta dalam
eten.
butuhan pasien dan rencana asuhan
n yang dilarang/kontra indikasi
161
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
memenuhi peraturan perundangan
memastikan keamanan dan sesuai
distribusikan kepada pasien pada

s tersedia untuk memenuhi
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK 162
AN
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
tuk mengidentifikasi adanya risiko

okter, perawat dan ahli gizi dan jika
163
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
i gizi.
80% terpenuhi
maupun pulang dipandu oleh
n dan tindak lanjut maupun rujukan

nisme umpan balik dari fasilitas
esehatan lain, maka perlu dilakukan

ekomendasi tindak lanjut dari sarana
k lanjut yang dibutuhkan tidak dapat

watan, dan kemandirian
164
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
0 AN
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
an saat pemulangan atau saat dirujuk
ng lain diperlukan agar

DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN 165
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
166
80% terpenuhi
gan kebutuhan dan pilihan pasien

onsekuensinya. Untuk itu perlu
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
167
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien,
standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk
menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Pokok Pikiran:
Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latiha
pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan
darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesmas.

1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis- Panduan pemeriksaan

pemeriksaan laboratorium jenis pemeriksaan laboratorium
yang dapat dilakukan di laboratorium yang
Puskesmas tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium,
brosur pelayanan
laboratorium
2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan,

jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan, persyaratan
yang kompeten sesuai ketersediaan kompetensi,
kebutuhan dan jam buka pelayanan, ketentuan jam buka
pelayanan pelayanan pelayanan
laboratorium oleh
petugas yang
kompeten
3. Pemeriksaan Petugas Pemenuhan Persyaratan

laboratorium dilakukan laboratorium persyaratan kompetensi
oleh analis/petugas yang kompetensi analis/petugas
terlatih dan berpengalaman laboratorium
104
4. Interpretasi hasil Petugas Pelaksanaan Persyaratan
pemeriksaan laboratorium laboratorium interpretasi hasil kompetensi
dilakukan oleh petugas pemeriksaan petugas yang
yang terlatih dan laboratorium melakukan
berpengalaman interpretasi hasil
pemeriksaan
laboratorium
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebi
pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reage
pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan baha
beracun (B3).

1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan

prosedur untuk permintaan laboratorium prosedur SOP permintaan
pemeriksaan, penerimaan pemeriksaan,
spesimen, pengambilan dan penerimaan
penyimpan spesimen spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
spesimen
2. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pemeriksaan

pemeriksaan laboratorium laboratorium prosedur laboratorium
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pemantauan SOP pemantauan

secara berkala terhadap Puskesmas, berkala pelaksanaan
pelaksanaan prosedur penanggung pelaksanaan prosedur
tersebut jawab/koordinator prosedur pemeriksaan
layanan klinis laboratorium, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
105
4. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan tindak SOP penilaian
terhadap ketepatan waktu Puskesmas, lanjut pemantauan ketepatan waktu
penyerahan hasil penanggung ketepatan waktu penyerahan hasil,
pemeriksaan laboratorium jawab/koordinator penyerahan hasil hasil evaluasi dan
layanan klinis laboratorium tindak lanjut hasil
evaluasi
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di SK dan SOP

prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas luar jam kerja pelayanan di luar
luar jam kerja (pada laboratorium jam kerja
Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pemeriksaan

prosedur untuk petugas prosedur laboratorium yang
pemeriksaan yang berisiko laboratorium berisiko tinggi
tinggi (misalnya spesimen
sputum, darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP kesehatan dan

kesehatan dan keselamatan laboratorium prosedur keselamatan kerja
kerja, dan alat pelindung bagi petugas
diri bagi petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP penggunaan

terhadap penggunaan alat laboratorium prosedur, alat pelindung diri,
pelindung diri dan pemantauan SOP pemantauan
pelaksanaan prosedur terhadap terhadap
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan penggunaan alat
kerja prosedur pelindung diri
9. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan

pengelolaan bahan laboratorium prosedur bahan berbahaya
berbahaya dan beracun, dan beracun, SOP
dan limbah medis hasil pengelolaan
pemeriksaan laboratorium limbah hasil
pemeriksaan
laboratorium
10. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan
pengelolaan reagen di laboratorium prosedur reagen
laboratorium
106
11. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan
dan tindak lanjut terhadap laboratorium prosedur limbah
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan
prosedur
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan y
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil d
kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan kli
pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang u
unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama de
laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kon

1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu

menetapkan waktu yang perawat, petugas penyampaian hasil penyampaian
diharapkan untuk laporan laboratorium pemeriksaan laporan hasil
hasil pemeriksaan. laboratorium pemeriksaan
laboratorium, SK
tentang waktu
penyampaian
laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen (cito)
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SOP pemantauan

melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan waktu
pemeriksaan yang laboratorium pelaporan hasil penyampaian hasil
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium untuk laboratorium untuk
pasien urgen/gawat pasien urgen/gawat
darurat darurat. Hasil
pemantauan.
107
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan
dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil pelaporan hasil
waktu guna memenuhi laboratorium pemeriksaan pemeriksaan
kebutuhan pasien laboratorium laboratorium
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Pokok Pikiran:
Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara s
batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting b
untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspa
tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.
Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para prakti
dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis
oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentua
108
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SOP pelaporan

digunakan untuk petugas penyampaian hasil hasil pemeriksaan
mengembangkan prosedur laboratorium laboratorium yang laboratorium yang
untuk pelaporan hasil yang kritis kritis, rekam medis
kritis dan pemeriksaan
diagnostik
2. Prosedur tersebut SOP pelaporan

menetapkan nilai ambang hasil pemeriksaan
kritis untuk setiap tes laboratorium yang
kritis: penetapan
nilai ambang kritis
untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pelaporan

menetapkan oleh siapa dan petugas prosedur: siapa dan hasil pemeriksaan
kepada siapa hasil yang laboratorium kepada siapa hasil laboratorium yang
kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis kritis, rekam medis
diagnostik harus dilaporkan dilaporkan
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil

menetapkan apa yang laboratorium yang
dicatat di dalam rekam kritis
medis pasien
5. Proses dimonitor untuk Kepala Monitoring SOP monitoring,

memenuhi ketentuan dan puskesmas, pelaksanaan hasil montiroing,
dimodifikasi berdasarkan penanggung prosedur tindak lanjut
hasil monitoring jawab/koordinator penyampaian hasil monitoring, rapat-
layanan klinis laboratorium yang rapat mengenai
kritis monitoring
pelaksanaan
pelayanan
laboratorium
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi unt
akurasi dan presisi hasil.
Pokok Pikiran:
109
Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan
proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Sem
disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akura
pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang dig

1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis

esensial dan bahan lain reagensia esensial
yang harus tersedia dan bahan lain
yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan Petugas Ketersediaan SK tentang

bahan lain tersedia, dan ada laboratorium reagensia, buffer menyatakan kapan
proses untuk menyatakan stock reagen di reagensia tidak
jika reagen tidak tersedia laboratorium tersedia (batas
buffer stock untuk
melakukan order)
3. Semua reagensia Petugas Penyimpanan dan SOP penyimpanan

disimpan dan didistribusi laboratorium distribusi reagensia dan distribusi
sesuai pedoman dari reagensia
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
4. Tersedia pedoman Petugas Pelaksanaan Panduan tertulis

tertulis yang dilaksanakan laboratorium panduan untuk evaluasi
untuk mengevaluasi semua reagensi, bukti
reagensia agar memberikan evaluasi dan tindak
hasil yang akurat dan lanjut
presisi
5. Semua reagensia dan Petugas Pelaksanaan SOP SOP pelabelan

larutan diberi label secara laboratorium pelabelan
lengkap dan akurat
110
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan ha
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan no
yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen t
daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dila
laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.

1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai

menetapkan nilai/rentang yang menjadi
nilai rujukan untuk setiap rujukan hasil
pemeriksaan yang pemeriksaan
dilaksanakan laboratorium
2. Rentang nilai rujukan ini Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
harus disertakan dalam petugas pemeriksaan pemeriksaan
catatan klinis pada waktu laboratorium laboratorium laboratorium
hasil pemeriksaan
dilaporkan
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil

dilakukan oleh petugas pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium luar harus laboratorium laboratorium luar laboratorium
mencantumkan rentang
nilai
4. Rentang nilai dievaluasi Dokter, petugas Pelaksanaan SOP evaluasi

dan direvisi berkala laboratorium evaluasi terhadap terhadap rentang
seperlunya rentang nilai nilai, hasil evaluasi
dan tindak lanjut
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratori
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun ekstern
Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai den
perundangan yang berlaku.

111
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP

prosedur pengendalian laboratorium pengendalian mutu pengendalian mutu
mutu pelayanan laboratorium
laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas Pelaksanaan SOP kalibrasi dan

validasi instrumen/alat ukur laboratorium kalibrasi dan validasi instrumen
tepat waktu dan oleh pihak validasi
yang kompeten sesuai
prosedur
3. Terdapat bukti Bukti-bukti

dokumentasi dilakukannya pelaksanaan
kalibrasi atau validasi, dan kalibrasi atau
masih berlaku validasi
4. Apabila ditemukan Petugas Pelaksanaan SOP perbaikan,

penyimpangan dilakukan laboratorium perbaikan bukti pelaksanaan
tindakan perbaikan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME,

mutu eksternal terhadap Hasil PME.
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten
6. Terdapat mekanisme Petugas Pelaksanaan SOP rujukan

rujukan spesimen dan laboratorium rujukan laboratorium
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas,
dan Puskesmas
memastikan bahwa
pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti Petugas Pelaksanaan PMI SOP PMI dan

dokumentasi dilakukannya laboratorium dan PME PME, bukti
pemantapan mutu internal pelaksanaan PMI
dan eksternal dan PME
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
112
Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dala
Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apa
laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas
Program keselamatan di laboratorium termasuk :

o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/dip
peralatan yang baru.

1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan

keselamatan/keamanan laboratorium program program
laboratorium yang keselamatan/ keselamatan/keama
mengatur risiko keamanan nan laboratorium,
keselamatan yang potensial laboratorium bukti pelaksanaan
di laboratorium dan di area program
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah Kerangka acuan

bagian dari program program
keselamatan di Puskesmas keselamatan/keama
nan laboratorium,
dan Panduan
Program
Keselamatan
Pasien di
Puskesmas
3. Petugas laboratorium Petugas Pelaporan kegiatan SOP pelaporan

melaporkan kegiatan laboratorium program program
pelaksanaan program keselamatan keselamatan dan
keselamatan kepada pelaporan insiden,
pengelola program bukti laporan.
keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
113
4. Terdapat kebijakan dan Kepala Proses Penanganan SK dan SOP
prosedur tertulis tentang Puskesmas, dan pembuangan tentang
penanganan dan petugas bahan berbahaya penanganan dan
pembuangan bahan laboratorium. pembuangan bahan
berbahaya berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, Petugas Pelaksanaan SOP penerapan

analisis dan tindak lanjut laboratorium manajemen risiko manajemen risiko
risiko keselamatan di di laboratorium laboratorium, bukti
laboratorium pelaksanaan
manajemen risiko:
identifikasi risiko,
analisis, dan tindak
lanjut risiko
6. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP orientasi

diberikan orientasi untuk laboratorium orientasi prosedur dan
prosedur dan praktik praktik
keselamatan/keamanan keselamatan/keama
kerja nan kerja, bukti
pelaksanaan
program orientasi
7. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP pelatihan dan

mendapat laboratorium pendidikan dan pendidikan untuk
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan prosedur baru,
prosedur baru dan bahan berbahaya,
penggunaan bahan peralatan baru,
berbahaya yang baru, bukti pelaksanaan
maupun peralatan yang pendidikan dan
baru. pelatihan
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Pokok Pikiran:
114
Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh p
kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Perlu d
(formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-und
bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif y
mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabi
terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris y
suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.

1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metode penilaian, SOP penilaian,

digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian,
dan mengendalikan penyediaan dan penyediaan dan
penyediaan dan penggunaan obat penggunaan obat
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP penyediaan

prosedur penyediaan dan prosedur dan penggunaan
penggunaan obat obat
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung

bertanggung jawab jawab pelayanan
obat
4. Ada kebijakan dan Kepala Bagaimana SK dan SOP

prosedur yang menjamin Puskesmas, menjamin tentang penyediaan
ketersediaan obat-obat penanggung jawab ketersediaan obat obat yang
yang seharusnya ada farmasi, pelaksana di Puskesmas menjamin
ketersediaan obat
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang

obatan selama tujuh hari kebijakan pelayanan obat 24
dalam seminggu dan 24 pelayanan obat 24 jam
jam pada Puskesmas yang jam
gawat darurat
6. Tersedia daftar Formularium obat

formularium obat
Puskesmas
115
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP evaluasi
tindak lanjut ketersediaan evaluasi ketersediaan obat
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat terhadap
formularium formularium, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP evaluasi

tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian kesesuaian
peresepan dengan peresepan dengan peresepan dengan
formularium. formularium formularium, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
116
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Pokok Pikiran:
Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas
untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diizinkan berdasar
sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tam
diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak,
kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pem
pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan
Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yan
dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan obat, teruta
psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang

petugas yang berhak kebijakan persyaratan
memberikan resep petugas yang
berhak memberi
resep
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang

petugas yang menyediakan kebijakan persyaratan
obat dengan persyaratan petugas yang
yang jelas berhak
menyediakan obat
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang

petugas yang diberi kebijakan pelatihan bagi
kewenangan dalam petugas yang diberi
penyediaan obat tidak kewenangan
dapat dipenuhi, petugas menyediakan obat
tersebut mendapat tetapi belum sesuai
pelatihan khusus persyaratan
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP

proses peresepan, peresepan,
pemesanan, dan pemesanan, dan
pengelolaan obat pengelolaan obat
117
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi Pelaksanaan SOP menjaga tidak
menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya
pemberian obat yang pemberian obat
kedaluwarsa kepada pasien kedaluwarsa,
pelaksanaan FIFO
dan FEFO, Kartu
stok/kendali
6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota secara
teratur
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SOP

yang berhak menuliskan kebijakan dan SOP peresepan
resep untuk obat-obat psikotropika dan
tertentu (misal psikotropika narkotika
dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan Dokter, petugas Pelaksanaan SK dan SOP

prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan SOP penggunaan obat
obatan pasien rawat inap, yang dibawa
yang dibawa sendiri oleh sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien pasien/keluarga
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP pengawasan Pedoman penggunaan

psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SOP dan pengendalian psikotropika dan
obat-obatan lain yang penggunaan narkotika
berbahaya diawasi dan psikotropika dan
dikendalikan secara ketat narkotika
118
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat
penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Pokok Pikiran:
Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan m
pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/r
menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara p
dan efek samping yang mungkin terjadi

1. Terdapat persyaratan SOP penyimpanan

penyimpanan obat obat
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP

sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pemberian

pasien disertai dengan label obat kepada pasien
obat yang jelas (mencakup dan pelabelan
nama, dosis, cara
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian

dengan informasi farmasi informasi
penggunaan obat yang penggunaan obat
memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian

penjelasan tentang farmasi (lakukan informasi tentang
kemungkinan terjadi efek juga observasi efek samping obat
samping obat atau efek dalam pemberian atau efek yang
yang tidak diharapkan informasi) tidak diharapkan
119
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP tentang
petunjuk tentang farmasi (lakukan petunjuk
penyimpanan obat di juga observasi penyimpanan obat
rumah dalam pemberian di rumah
informasi)
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP

prosedur penanganan obat penanganan obat
yang kedaluwarsa/rusak kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP

dikelola sesuai kebijakan penanganan obat
dan prosedur. kedaluwarsa/rusak
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap o
harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Pokok Pikiran:
Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat oba
pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk mengevaluas
Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan se
pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi
yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Meman
termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan penggunaan oba
sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD.

1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pelaporan

pelaporan efek samping farmasi efek samping obat
obat
2. Efek samping obat Rekam medis Pendokumentasian

didokumentasikan dalam efek samping obat
rekam medis
120
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pencatatan,
prosedur untuk mencatat, pemantauan,
memantau, dan melaporkan pelaporan efek
bila terjadi efek samping samping obat,
penggunaan obat dan KTD, KTD,
termasuk kesalahan
pemberian obat
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SOP tindak lanjut
obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan efek samping obat
ditindaklanjuti dan kejadian efek dan KTD
didokumentasikan samping obat,
KTD dan
tindaklanjut
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapka
Pokok Pikiran:
Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris Ce
termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengeduk
proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang meng
yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program
di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian h

1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi

mengidentifikasi dan dan pelaporan
melaporkan kesalahan kesalahan
pemberian obat dan KNC pemberian obat
dan KNC
2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan

obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat
tepat waktu menggunakan kesalahan dan KNC
prosedur baku pemberian obat dan
KNC sesuai waktu
yang ditentukan
121
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung
kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil jawab tindak lanjut
bertanggung jawab farmasi tindak lanjut pelaporan
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan
pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan dan bukti

kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan
dan KNC digunakan untuk farmasi perbaikan
memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan
obat.
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Pokok Pikiran:
Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetap
penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk m
ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilang
dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa. Keseimbangan anta
dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.

1. Obat emergensi tersedia Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SOP

pada unit-unit dimana akan petugas farmasi emergensi di unit penyediaan obat-
diperlukan atau dapat pelayanan obat emergensi di
terakses segera untuk unit kerja. Daftar
memenuhi kebutuhan yang obat emergensi di
bersifat emergensi unit pelayanan
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP penyimpanan

menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat obat emergensi di
obat emergensi disimpan, emergensi di unit unit pelayanan
dijaga dan dilindungi dari pelayanan
kehilangan atau pencurian
122
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP monitoring
dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring penyediaan obat
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat emergensi di unit
kebijakan Puskesmas emergensi di unit kerja. Hasil
setelah digunakan atau bila kerja monitoring dan
kedaluwarsa atau rusak tindak lanjut.
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)

Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang ko
mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi stan
perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapa
pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku
keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.

1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SOP Peraturan

radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SOP tentang jenis dan perundangan tentang
standar nasional, undang- pelaksanaan pelayanan
undang dan peraturan yang pelayanan radiodiagnostik
berlaku. radiodiagnostik
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SOP pelayanan

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan SOP radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan
kebutuhan pasien. pelayanan)
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
123
Pokok Pikiran:
Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagn
keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktik yang aman dan
pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselam
Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan

1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan

keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SOP program dan SOP
mengatur risiko keamanan pengamanan
dan antisipasi bahaya yang radiasi
bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
2. Program keamanan Kerangka acuan

merupakan bagian dari program dan
program keselamatan di dokumen program
Puskesmas, dan wajib keselamatan di
dilaporkan sekurang- Puskesmas
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan Kebijakan dan Peraturan

tertulis yang mengatur dan Puskesmas, kebijakan dan SOP SOP tentang perundangan tentang
memenuhi standar terkait, penanggung jawab pemenuhan standar pelayanan
undang-undang dan pelayanan dan peraturan radiodiagnostik
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik perundangan
penggunaan
peralatan
radiodiagnostik
4. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan SK dan SOP

tertulis yang mengatur Puskesmas, kebijakan dan SOP penangan dan
penanganan dan penanggung jawab pembuangan bahan
pembuangan bahan pelayanan infeksius dan
infeksius dan berbahaya. radiodiagnostik berbahaya
124
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SOP manajemen
yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, risiko pelayanan
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan radiodiagnostik,
atau peralatan khusus untuk peralatan khusus SOP penggunaan
mengurangi risiko (seperti untuk mengurangi peralatan khusus
apron timah, badge radiasi risiko untuk mengurangi
dan yang sejenis) risiko radiasi
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP program

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi orientasi,
diberi orientasi tentang pelaksanaan
prosedur dan praktik program orientasi,
keselamatan evaluasi dan tindak
lanjut program
evaluasi. Bukti
pelaksanaan,
evaluasi dan tindak
lanjut
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP pendidikan

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program untuk prosedur
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika ada baru dan bahan
prosedur baru dan bahan prosedur baru berbahaya, bukti
berbahaya ataupun bahan pelaksanaan,
berbahaya evaluasi, dan
tindak lanjut
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik meng
dan melaporkan hasil pemeriksaan.
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnost
kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.

1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung

melakukan pemeriksaan jawab dan petugas
diagnostik pemeriksaan
radiodiagnostik
125
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang
kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan persyaratan
yang memadai radiodiagnostik penanggung jawab
melaksanakan pemeriksaan dan petugas
radiodiagnostik pemeriksaan
radiodiagnostik,
pola ketenagaan,
profil pegawai dan
kesesuaian dengan
persyaratan
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang

dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan ketentuan petugas
memadai menginterpretasi yang
hasil pemeriksaan. menginterpretasi
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang

yang memadai, radiodiagnostik kebijakan ketentuan petugas
memverifikasi dan yang
membuat laporan hasil memverifikasi dan
pemeriksaan membuat laporan
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan,

jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik ketenagaan dan pemenuhan
memenuhi kebutuhan tindak lanjut terhadap pola
pasien ketenagaan, tindak
lanjut jika tidak
sesuai
126
Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Pokok Pikiran:
Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka
pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelaya
pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukura
pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas dilaporkan sesua
atau ketentuan dalam kontrak.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu
menetapkan tentang pelaporan hasil
harapan waktu pelaporan pemeriksaan
hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring

pelaporan hasil radiodiagnostik ketepatan waktu ketepatan waktu,
pemeriksaan diukur, hasil monitoring,
dimonitor, dan dan tindak lanjut
ditindaklanjuti monitoring
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu

radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian
kerangka waktu untuk laporan hasil
memenuhi kebutuhan pemeriksaan
pasien radiodiagnostik
Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawa
secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Pokok Pikiran:
127
Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat dite
para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, ma
kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan
Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didoku

1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Kerangka acuan

pemeliharaan peralatan jawab, petugas program atau panduan
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan program
pemeliharan
peralatan radiologi
2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program,

inventarisasi peralatan jawab, petugas program daftar inventaris
radiodiagnostik pemeliharaan
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program,

inspeksi dan testing jawab, petugas program jadwal inspeksi
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan dan testing, bukti
inspeksi dan
testing
4. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan kalibrasi

kalibrasi dan perawatan jawab, petugas program dan perawatan
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan peralatan, bukti
kalibrasi dan
perawatan
5. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan

monitoring dan tindak jawab, petugas program monitoring dan
lanjut radiodiagnostik pemeliharaan tindak lanjut, bukti
monitoring, bukti
tindak lanjut
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil

adekuat untuk semua testing, perawatan,
testing, perawatan dan dan kalibrasi
kalibrasi peralatan peralatan
128
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan
dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilak
efektif.
Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusah
Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.

1. X-ray film, reagensia SK tentang film,

dan semua perbekalan reagensia, dan
penting ditetapkan perbekalan yang
harus disediakan
2. X-ray film, reagensia Petugas Ketersediaan film,

dan perbekalan penting lain radiodiagnostik reagensia, dan
tersedia perbekalan
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SOP SOP penyimpanan

simpan dan didistribusi radiodiagnostik dan distribusi
sesuai dengan pedoman perbekalan
4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring

dievaluasi secara periodik radiodiagnostik ketersediaan ketersediaan
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan perbekalan, hasil
monitoring, dan
tindak lanjut
5. Semua perbekalan diberi Pemberian label

label secara lengkap dan pada semua
akurat perbekalan
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yan
keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung
dan pelayanan radiologi.
129
Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seo
radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten
Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:

o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.

1. Pelayanan radiologi Kepala Kesesuai terhadap SK tentang

dibawah pimpinan Puskesmas, persyaratan persyaratan
seseorang yang kompeten penanggung jawab penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian SK tentang

dilaksanakan oleh petugas jawab, petugas terhadap persyaratan
yang kompeten. radiodiagnostik persyaratan pelaksana
pelayanan
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti

pelayanan radiologi radiodiagnostik kebijakan prosedur, pengembangan
mengembangkan, monitoring kebijakan dan
melaksanakan, pelaksanaan prosedur,
mempertahankan kebijakan pelayanan pelaksanaan
dan prosedur, ditetapkan radiodiagnostik monitoring, hasil
dan dilaksanakan. monitoring dan
tindak lanjut
4. Penanggung jawab Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring

pelayanan radiologi radiodiagnostik admistrasi administrasi
melakukan pengawasan radiodiagnostik radiodiagnostik
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan

pelayanan radiologi radiodiagnostik program pengendalian mutu
mempertahankan program pengendalian mutu pelayanan
kontrol mutu ditetapkan radiodiagnostik,
dan dilaksanakan. pelaksanaan
pengendalian,
pelaporan, tindak
lanjut
130
6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan
pelayanan memantau dan jawab, petugas pemantauan dan dan review
me-review pelayanan radiodiagnostik review serta tindak pelayanan
radiologi yang disediakan lanjut radiologi, tindak
lanjut hasil
pemantauan dan
review
Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.

1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program

mutu untuk pelayanan dan petugas program pengendalian mutu
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik pengendalian mutu
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program

termasuk validasi metode dan petugas program pengendalian mutu
tes. radiodiagnostik pengendalian mutu

termasuk pengawasan dan petugas program pengendalian mutu
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu

termasuk perbaikan cepat dan petugas program pengendalian mutu
bila ditemukan kekurangan. radiodiagnostik pengendalian mutu
131
termasuk dan petugas program pengendalian mutu
pendokumentasian hasil radiodiagnostik pengendalian mutu
dan langkah-langkah
perbaikan.
132
Manajemen informasi rekam medis

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terka
dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Pokok Pikiran:
Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam mau
Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukun
analisis data.
Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar yang tidak boleh digunakan. Standarisasi tersebut konsis
lokal dan nasional yang berlaku.

1. Terdapat standarisasi SK tentang Klasifikasi diagnosis

kode klasifikasi diagnosis standarisasi kode
dan terminologi lain yang klasifikasi
konsisten dan sistematis diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode Klasifikasi diagnosis

kode klasifikasi diagnosis klasifikasi
dan terminologi yang diagnosis dan
disusun oleh Puskesmas terminologi di
(minimal 10 besar Puskesmas
penyakit)
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan Standar pelayanan

singkatan-singkatan yang singkatan yang rekam medis
digunakan dalam pelayanan digunakan
sesuai dengan standar
nasional atau lokal
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
Pokok Pikiran:
133
Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, se
alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu tersed
pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebu
Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk me
informasi pasien.

1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP

dan prosedur akses petugas tentang akses
terhadap informasi medis terhadap rekam
medis
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi yang dibutuhkan medis terhadap rekam
dilaksanakan sesuai dengan medis
tugas dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi dilaksanakan medis terhadap rekam
sesuai dengan kebijakan medis
dan prosedur
4. Hak untuk mengakses Kepala Pertimbangan

informasi tersebut Puskesmas, pemberian hak
mempertimbangkan tingkat penanggung jawab akses
kerahasiaan dan keamanan
informasi
134
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran:
Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien da
informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangk
cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, doku
secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamana
tersebut. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien,
informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.

1. Puskesmas mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan
rekam medis bagi setiap kebijakan rekam medis dan
pasien dengan metoda metode identifikasi
identifikasi yang baku
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem

penyimpanan, dan medis Kebijakan pengkodean,
dokumentasi memudahkan penyimpanan,
petugas untuk menemukan dokumentasi
rekam pasien tepat waktu rekam medis
maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan
kepada pasien
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SOP

prosedur penyimpanan medis penyimpanan penyimpanan
berkas rekam medis dengan rekam medis rekam medis
kejelasan masa retensi
sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prose
kemajuan pasien dan hasil asuhan
Pokok Pikiran:
Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasie
yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
135
Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan anta
data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga untuk kategori b
(misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).

1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi
mencakup diagnosis, rekam medis
pengobatan, hasil
pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang
diberikan
2. Dilakukan penilaian dan Penanggung jawab Penilaian SOP penilaian

tindak lanjut kelengkapan dan petugas rekam kelengkapan dan kelengkapan dan
dan ketepatan isi rekam medis ketepatan isi rekam ketepatan isi rekam
medis medis medis, bukti
pelaksanaan
penilaian, hasil dan
tindak lanjut
penilaian
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SOP SOP kerahasiaan

menjaga kerahasiaan rekam medis rekam medis
medis
Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyarat
rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pe
perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas,
Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompet

136
1. Kondisi fisik lingkungan Petugas Pelaksanaan SOP pemantauan
Puskesmas dipantau secara pemeliharaan kebijakan, SOP dan lingkungan fisik
rutin. lingkungan pemantauan Puskesmas, jadwal
lingkungan pelaksanaan, bukti
pelaksanaan
2. Instalasi listrik, kualitas Petugas Pelaksanaan SOP SOP pemeliharaan

air, ventilasi, gas dan pemeliharaan dan pemantauan
sistem lain yang digunakan lingkungan instalasi listrik, air,
dipantau secara periodik ventilasi, gas dan
oleh petugas yang diberi sistem lain, bukti
tanggung jawab pemantauan dan
tindak lanjut
3. Tersedia sarana untuk Petugas Pelaksanaan SOP jika terjadi

menangani masalah pemeliharaan pelatihan kebakaran,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan APAR, ketersediaan
kebakaran simulasi jika terjadi APAR, pelatihan
kebakaran penggunaan
APAR, pelatihan
jika terjadi
kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP

prosedur inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan,
dan perbaikan perbaikan sarana
dan peralatan
5. Inspeksi, pemantauan, Petugas Pelaksanaan SOP

pemeliharaan, dan pemeliharaan
perbaikan alat dilakukan lingkungan
sesuai dengan prosedur dan
jadwal yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi

pelaksanaan, hasil dan pelaksanaan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, dan
dan perbaikan yang telah perbaikan
dilakukan.
137
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembua
berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Pokok Pikiran:
Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas d
serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya
proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.

1. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SOP SK dan SOP
dan prosedur inventarisasi, petugas inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, pengelolaan,
dan penggunaan bahan petugas penyimpanan dan
berbahaya pemeliharaan penggunaan bahan
berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP

dan prosedur pengendalian pemeliharaan pengendalian dan
dan pembuangan limbah lingkungan pembuangan
berbahaya limbah berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab kebijakan dan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, prosedur
penanganan bahan penganggung penanganan bahan
berbahaya jawab berbahaya, bukti
pemeliharaan pemantauan, dan
lingkungan tindak lanjut
138
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pemantauan
evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab kebijakan dan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, prosedur
penanganan limbah penanggung jawab penanganan limbah
berbahaya pelayanan klinis berbahaya, bukti
penganggung pemantauan, dan
jawab tindak lanjut
pemeliharaan
lingkungan
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keam
fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahuna
yang meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan
menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusaka
atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalik
bahan berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan peng
Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan Pus
untuk me-review dan meng-update
139
KEBIJAKAN SOP
1. Ada rencana program Rencana program

untuk menjamin keamanan
lingkungan fisik yang aman lingkungan fisik
Puskesmas
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung

bertanggung jawab dalam jawab pengelolaan
perencanaan dan keamanan
pelaksanaan program untuk lingkungan fisik
menjamin lingkungan fisik Puskesmas
yang aman
3. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Rencana program

mencakup perencanaan, program program keamanan
pelaksanaan, pendidikan lingkungan fisik
dan pelatihan petugas, Puskesmas
pemantauan, dan evaluasi memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
4. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

evaluasi dan tindak lanjut program monitoring, program, evaluasi,
terhadap pelaksanaan evaluasi dan tindak dan tindak lanjut
program tersebut. lanjut pelaksanaan
program
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:
Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapk
prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yan
persyaratan dan fungsi alat.
140
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SK dan SOP

dan prosedur untuk instrumen memisahkan alat
memisahkan alat yang yang bersih dan
bersih dan alat yang kotor, alat yang kotor,
alat yang memerlukan alat yang
sterilisasi, alat yang memerlukan
membutuhkan perawatan sterilisasi, alat
lebih lanjut (tidak siap yang
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
membutuhkan persyaratan perawatan lebih
khusus untuk peletakannya lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-
alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus
untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SOP sterilisasi

sterilisasi alat-alat yang instrumen
perlu disterilkan
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pelaksanaan SOP pemantauan

terhadap pelaksanaan Puskesmas, pemantauan berkala
prosedur secara berkala Petugas pemantau pelaksanaan
pengelola prosedur
instrumen pemeliharaan dan
sterilisasi
instrumen, SK
petugas pemantau,
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
141
4. Apabila memperoleh Kepala Pelaksanaan SOP SOP tentang
bantuan peralatan, Puskesmas, penanganan
persyaratan-persyaratan bendahara barang, bantuan peralatan
fisik, tehnis, maupun petugas pengelola
petugas yang berkaitan instumen
dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan diperiksa d
masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasi
kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.

1. Dilakukan Daftar inventaris
inventarisasi peralatan yang peralatan klinis di
ada di Puskesmas Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung SK penanggung

jawab pengelola alat ukur jawab pengelolaan
dan dilakukan kalibrasi peralatan dan
atau yang sejenis secara kalibrasi
teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP SOP kontrol

kontrol peralatan, testing, pengelolaan peralatan, testing,
dan perawatan secara rutin peralatan dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis
yang digunakan
142
4. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil
tersebut didokumentasikan pengelolaan pemantauan pemantauan
peralatan
5. Ditetapkan kebijakan Penanggung jawab Pelaksanaan SOP penggantian

dan prosedur penggantian pengelolaan penggantian dan dan perbaikan alat
dan perbaikan alat yang peralatan perbaikan alat yang yang rusak
rusak agar tidak rusak
mengganggu pelayanan
Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis y
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yan
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upa
peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.

1. Ada penghitungan Kepala Penghitungan pola Pola ketenagaan

kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas, ketenagaan dan persyaratan
Puskesmas dengan penanggung jawab kompetensi tenaga
persyaratan kompetensi pelayanan klinis yang memberi
dan kualifikasi. pelayanan klinis
2. Ada cara menilai Kepala Penilaian SOP penilaian

kualifikasi tenaga untuk Puskesmas, kualifikasi tenaga kualifikasi tenaga
memberikan pelayanan penanggung jawab dan penetapan
yang sesuai dengan pelayanan klinis kewenangan
kewenangan
3. Dilakukan proses Kepala Pelaksanaan SOP kredensial,

kredensial yang mencakup Puskesmas, kredensial tim kredensial,
sertifikasi dan lisensi penanggung jawab bukti bukti
pelayanan klinis sertifikasi dan
lisensi
143
4. Ada upaya untuk Kepala Peningkatan SOP peningkatan
meningkatkan kompetensi Puskesmas, kompetensi kompetensi,
tenaga klinis agar sesuai penanggung jawab petugas pemberi pemetaan
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis pelayanan klinis kompetensi,
rencana
peningkatan
kompetensi, bukti
pelaksanaan
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampil
kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh te
kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja te
menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien. T
mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis
144
1. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan SOP penilaian
kinerja tenaga kesehatan Puskesmas, evaluasi kinerja kinerja petugas
yang memberikan penanggung jawab pemberi pelayanan
pelayanan klinis secara pelayanan klinis klinis, proses
berkala evaluasi, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
2. Dilakukan analisis dan Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,

tindak lanjut terhadap hasil Puskesmas, analisis kinerja dan bukti tindak lanjut
evaluasi penanggung jawab tindak lanjut
pelayanan klinis
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang

memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu keterlibatan
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis petugas pemberi
meningkatkan mutu pelayanan klinis
pelayanan klinis dalam peningkatan
mutu klinis
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan ya
meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan di
bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.

1. Tersedia informasi Bukti penyediaan
mengenai peluang informasi tentang
pendidikan dan pelatihan peluang
bagi tenaga kesehatan yang pendidikan dan
memberikan pelayanan pelatihan
klinis
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi Dukungan Bentuk-bentuk

manajemen Puskesmas pelayanan klinis pendidikan dan dukungan
bagi tenaga kesehatan pelatihan manajemen untuk
untuk memanfaatkan pendidikan dan
peluang tersebut pelatihan
145
3. Jika ada tenaga Kepala SOP evaluasi hasil
kesehatan yang mengikuti Puskesmas, mengikuti
pendidikan atau pelatihan, penanggung jawab pendidikan dan
dilakukan evaluasi pelayanan klinis pelatihan, bukti
penerapan hasil pelatihan pelaksanaan
di tempat kerja. evaluasi
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
146
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional d
pelaksanaan asuhan
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tug
untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan
persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asu
oleh pejabat yang berwenang.

1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas
yang memberikan petugas pemberi
pelayanan klinis pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan kewenangan
dan wewenang yang klinis
didokumentasikan dengan
jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang

kesehatan yang memenuhi pemberian
persyaratan untuk kewenangan jika
menjalankan kewenangan tidak tersedia
dalam pelayanan klinis, tenaga kesehatan
ditetapkan petugas yang memenuhai
kesehatan dengan persyaratan, bukti
persyaratan tertentu untuk pemberian
diberi kewenangan khusus kewenangan
khusus pada
petugas
3. Apabila tenaga kesehatan Kepala Penilaian Penilaian oleh tim

tersebut diberi Puskesmas, kompetensi kredensial ttg
kewenangan khusus, Penanggung jawab petugas yang diberi kompetensi
dilakukan penilaian pelayanan klinis kewenangan petugas yang diberi
terhadap pengetahuan dan khusus kewenangan
keterampilan yang terkait khusus, bukti
dengan kewenangan penilaian
khusus yang diberikan
147
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Evaluasi dan tindak SOP evaluasi
tindak lanjut terhadap Puskesmas, lanjut terhadap terhadap uraian
pelaksanaan uraian tugas Penanggung jawab uraian tugas dan tugas dan
dan wewenang bagi setiap pelayanan klinis kewenangan pemberian
tenaga kesehatan kewenangan pada
petugas pemberi
pelayanan klinis,
bukti evaluasi dan
tindak lanjut
148
80% terpenuhi
kajian pasien, serta mematuhi
alaman untuk melakukan dan/atau
alaman, punya keterampilan dan

dengan latihan dan
am pelayanan dan untuk gawat
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
149
0
5
10
80% terpenuhi
oratorium
itetapkan kebijakan dan prosedur

gelolaan reagen pelaksanaan
medis dan bahan berbahaya dan
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
150
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
151
0
5
10
80% terpenuhi
an ketentuan yang ditetapkan
orium. Hasil dilaporkan dalam

pelayanan klinis. Pemeriksaan
riksaan yang urgen, seperti dari
kerja sama dengan pihak luar,
um dalam kontrak
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
152
0
5
10
80% terpenuhi
yang secara signifikan di luar

ngat penting bagi Puskesmas
atan mewaspadai hasil kritis dari
agi para praktisi untuk meminta

ang nilai kritis bagi setiap tipe tes,
enuhi ketentuan.
153
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
dievaluasi untuk memastikan
154
dentifikasi dan ditetapkan. Suatu
perlukan. Semua reagensia
mastikan akurasi dan presisi hasil
rutan yang digunakan.
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
155
80% terpenuhi
pelaporan hasil laboratorium
ai rujukan normal untuk setiap tes

am dokumen terpisah dengan
meriksaan dilaksanakan
erubah.
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
aan laboratorium
aupun eksternal di Puskesmas.

dan sesuai dengan peraturan
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK 156
AN
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
157
n bahaya dalam laboratorium.
an pasien apabila berada di
di Puskesmas
ru dikenali/diperoleh, maupun
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
158
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
memadai
159
dipesan oleh praktisi pelayanan
apkan. Perlu disusun suatu daftar
s, undang-undang atau peraturan
a/kolaboratif yang
terjadi kehabisan obat karena
an inventaris yang normal. Ada
penggantinya.
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
160
0
5
10
0
5
10
161
80% terpenuhi
g efektif
k. Puskesmas bertanggung jawab

nkan berdasarkan lisensi,
si petugas tambahan yang
, tidak rusak, dan tidak
butuhan, pemesanan, pengadaan,
smas atau yang diresepkan atau

an obat, terutama obat-obat
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
162
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
163
80% terpenuhi
ampaian obat kepada pasien serta
s dilakukan mulai dari proses

kedaluwarsa/rusak. Puskesmas
i, dosis, cara penggunaan obat,
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
164
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
rgi terhadap obat-obatan tertentu
mendapat obat. Tujuan

mengevaluasi pasien terhadap
emantauan secara ketat respons

ngidentifikasi respons terapetik
asien. Memantau efek obat
nggunaan obat, misalnya

D.
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
0 AN
5
10
0
5
10
165
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
yang ditetapkan oleh Puskesmas
dian Nyaris Cedera (KNC). Proses

erta mengedukasi staf tentang
ma yang mengikutsertakan semua
u dan program keselamatan pasien
di kemudian hari.
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
166
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
g. Perlu ditetapkan lokasi

sebut. Untuk memastikan akses
atau kehilangan terhadap obat
mbangan antara akses, kesiapan,
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
167
0
5
10
80% terpenuhi
enaga yang kompeten, dan
memenuhi standar nasional,
an klinis, dapat disediakan
n yang berlaku untuk menjaga

DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
168
an radiodiagnostik. Program
ang aman dan langkah
gram keselamatan Puskesmas.
n yang berlaku.
dan digunakan.
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
169
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
gnostik menginterpretasi hasil,
saan diagnostik, siapa yang
ai. DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
170
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
171
80% terpenuhi
lam kerangka waktu didasarkan

s untuk pelayanan gawat darurat,
ses pengukuran mutu. Hasil

aporkan sesuai dengan kebijakan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
eriksa, dirawat dan dikalibrasi
172
ang dapat diterima dan aman bagi
an insiden, masalah dan
nannya didokumentasi /dicatat.

DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
173
apat diberikan sesuai kebutuhan
ain perlu dilaksanakan secara
endasi perusahaan pembuat.

DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
pelatihan yang terdokumentasi,

al bertanggung jawab atas fasilitas
174
t mungkin seorang spesialis
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
175
0
5
10
80% terpenuhi
nggul.
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
176
0
5
10
177
80% terpenuhi
an pihak terkait di luar organisasi
ang dipakai
di dalam maupun di luar

an mendukung pengumpulan dan
ersebut konsisten dengan standar

DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ekerjaan
178
gan pasien, sehingga merupakan
ka perlu tersedia selama
pasien tersebut. Kebijakan

sien untuk menjamin kerahasiaan
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
179
80% terpenuhi
edis pasien dan data serta

uk suatu jangka waktu yang
najemen, dokumentasi yang sah
dan keamanan informasi
an lain pasien, data serta
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
0 AN
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
mentasi prosedur kajian, masalah,
respons pasien terhadap asuhan
180
mbangan antara berbagi (sharing)
tuk kategori beragam informasi
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
laku.
ng dipersyaratkan diperiksa secara
ecara rutin, pemeliharaan, dan

ventilasi, gas, dan sistem lain.
yang kompeten.
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
181
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
182
80% terpenuhi
n dan pembuangan limbah
a, bahan, gas dan uap berbahaya

ah berbahaya dan ditetapkan
(exposure);
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
0
5
10
0
5
10
0
5
10
183
0
5
10
80% terpenuhi
enjamin keamanan lingkungan
encana tahunan perlu disusun,
d dan peralatan tidak

an, pengrusakan dan kerusakan,
rus dikendalikan dan limbah
an efektif.
.
ntuan.
egagalan pengoperasian.
ngkungan Puskesmas. Ada proses
184
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
rlu menetapkan ketentuan dan

da tempat yang tepat sesuai
185
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
186
0
5
10
80% terpenuhi
aku.
an diperiksa dan diuji coba sejak

eriksaan, hasil uji coba dan setiap
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
0
5
10
0
5
10
0
5
10
187
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
enaga klinis yang baku
sial tenaga yang efektif
dan prosedur kredensial yang

sebut, dan upaya untuk
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
0
5
10
0
5
10
0
5
10
188
0
5
10
80% terpenuhi
dan keterampilan tenaga dengan
ilayani oleh tenaga klinis yang

aian kinerja tenaga klinis dan
pada pasien. Tenaga klinis
layanan klinis.
189
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
etrampilan yang diperlukan untuk
anakan, dan diberi kesempatan
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
0
5
10
0
5
10
190
0
5
10
0
5
10
191
80% terpenuhi
a profesional dan legal dalam
a kejelasan tugas dan wewenang

ga kesehatan yang memenuhi
enjalankan asuhan klinis tertentu
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
0
5
10
0
5
10
0
5
10
192
0
5
10
193
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Tanggung jawab tenaga klinis

Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung
bekerja di pelayanan klinis
Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamata
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang m
pasien.
Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan p
Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, meny
melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan d
indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas.
Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau h
dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (clinical management). P
tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC).
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan
dilakukan.
Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lant
berisiko terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi menyebabkan C

1. Adanya peran aktif Pemberi Keterlibatan SK tentang kewajiban Pedoman Keselamatan

tenaga klinis dalam pelayanan klinis dalam tenaga klinis dalam Pasien (Rumah Sakit)
merencanakan dan peningkatan mutu peningkatan mutu klinis
mengevaluasi mutu layanan dan keselamatan dan keselamatan pasien.
klinis dan upaya pasien.
peningkatan keselamatan
pasien.
130
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan
standar mutu klinis untuk penetapan prioritas
monitoring dan penilaian indikator mutu klinis di
mutu klinis. Puskesmas menurut
kriteria Puskesmas
berdasarkan
ketersediaan sumber
daya yang tersedia dan
standar pencapaian
3. Dilakukan pengumpulan Kepala Pengumpulan Hasil pengumpulan data,

data, analisis, dan Puskesmas, data, analisis, bukti analisis, dan
pelaporan mutu klinis Penanggung pelaporan pelaporan berkala
dilakukan secara berkala. jawab pelayanan pencapaian indikator mutu klinis
klinis, indikator mutu
Penanggung klinis
jawab
manajemen mutu
klinis Puskesmas
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Evaluasi dan Bukti monitoring, bukti

bersama tenaga klinis Puskesmas, tindak lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
melakukan evaluasi dan Penanggung monitoring dan bukti tindak lanjut
tindak lanjut terhadap hasil jawab pelayanan penilaian mutu
monitoring dan penilaian klinis, klinis
mutu klinis. Penanggung
jawab
manajemen mutu
klinis Puskesmas
5. Dilakukan identifikasi Kepala Pelaksanaan Bukti identifikasi,

dan dokumentasi terhadap Puskesmas, identifikasi, dokumentasi dan
Kejadian Tidak Diharapkan Penanggung dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,
(KTD), Kejadian Tidak jawab pelayanan pelaporan KTD, KTC, KPC, KNC
Cedera (KTC), Kondisi klinis, KPC, KNC
Potensial Cedera (KPC), Penanggung
maupun Kejadian Nyaris jawab
Cedera (KNC). manajemen mutu
Puskesmas
6. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP

dan prosedur penanganan penanganan KTD, KTC,
KTD, KTC, KPC, KNC, KPC, KNC.
dan risiko dalam pelayanan
klinis.
131
7. Jika terjadi KTD, KTC, Kepala Analisi dan Bukti analisis, dan
dan KNC dilakukan Puskesmas, Tindak lanjut jika tindak lanjut KTD,
analisis dan tindak lanjut. Penanggung terjadi KTD, KTC, KPC, KNC
jawab pelayanan KPC, KNC
klinis,
Penanggung
jawab
manajemen mutu
Puskesmas
8. Risiko-risiko yang Kepala Pelaksanaan SK tentang penerapan

mungkin terjadi dalam Puskesmas, manajemen risiko manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis Penanggung klinis di Panduan Manajemen
diidentifikasi, dianalisis jawab pelayanan Puskesmas risiko klinis, bukti
dan ditindaklanjuti. klinis, identifikasi risiko,
Penanggung analisis, dan tindak
jawab lanjut risiko pelayanan
manajemen mutu klinis (minimal
Puskesmas dilakukan FMEA untuk
satu kasus)
9. Dilakukan analisis risiko Kepala Analisis risiko Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk Puskesmas, dan upaya meminimalkan risiko
meminimalkan risiko Penanggung meminimalkan
pelayanan klinis jawab pelayanan risiko
klinis,
Penanggung
jawab
manajemen mutu
Puskesmas
10. Berdasarkan hasil Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan,

analisis risiko, adanya Puskesmas, program Perencanaan Program
kejadian KTD, KTC, KPC, Penanggung keselamatan keselamatan pasien,
dan KNC, upaya jawab pelayanan pasien Bukti Pelaksanaan,
peningkatan keselamatan klinis, Bukti evaluasi, dan
pasien direncanakan, Penanggung tindak lanjut
dilaksanakan, dievaluasi, jawab
dan ditindaklanjuti manajemen mutu
Puskesmas
Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pela
132
Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pela
perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada siste
perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan

1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan Pedoman pelaksanaan

perbaikan perilaku dalam jawab pelayanan evaluasi dan evaluasi perilaku evaluasi mandiri dan
pelayanan klinis oleh klinis, perbaikan petugas dalam rekan (self evaluation,
tenaga klinis dalam Penanggung perilaku pelayanan klinis, bukti peer review) mutu
pelayanan klinis yang jawab evaluasi pelayanan klinis pelaksanaan evaluasi, klinis
mencerminkan budaya perilaku dan tindak lanjut
keselamatan dan budaya pelayanan
perbaikan yang
berkelanjutan.
2. Budaya mutu dan Kepala Pelaksanaan

keselamatan pasien Puskesmas, budaya mutu dan
diterapkan dalam Penanggung keselamatan
pelayanan klinis jawab pelayanan pasien dalam
klinis, pelayanan
Penanggung
jawab
manajemen mutu
klinis Puskesmas
pemberi
pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala Keterlibatan SK dan SOP tentang

klinis dalam kegiatan Puskesmas, dalam penyusunan indikator
peningkatan mutu yang Penanggung penyusunan klinis dan indikator
ditunjukkan dalam jawab pelayanan indikator mutu perilaku pemberi
penyusunan indikator klinis, klinis dan layanan klinis dan
untuk menilai perilaku Penanggung indikator perilaku penilaiannya
dalam pemberian jawab pemberi
pelayanan klinis dan ide- peningkatan pelayanan klinis,
ide perbaikan mutu klinis, serta peningkatan
dokter, perawat mutu dan
keselamatan
pasien
133
Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disedia
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang mem
kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhk
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yan

1. Dialokasikan sumber Kepala Alokasi dan Rencana peningkatan

daya yang cukup untuk Puskesmas, ketersediaan mutu dan keselamatan
kegiatan perbaikan mutu Penanggung sumber daya pasien dengan kejelasan
layanan klinis dan upaya jawab pelayanan untuk alokasi dan kepastian
keselamatan pasien. klinis, penangung peningkatan mutu ketersediaan sumber
jawab klinis dan daya
peningkatan keselamatan
mutu pelayanan pasien
klinis
2. Ada program/kegiatan Kepala Perencanaan Kerangka acuan,

peningkatan mutu layanan Puskesmas, program Perencanaan Program
klinis dan keselamatan Penanggung peningkatan mutu peningkatan mutu klinis
pasien yang disusun dan jawab pelayanan klinis dan dan keselamatan pasien,
direncanakan oleh tenaga klinis, keselamatan Bukti Pelaksanaan,
klinis. Penanggung pasien Bukti evaluasi, dan
jawab tindak lanjut
peningkatan
mutu pelayanan
klinis
3. Program/kegiatan Kepala Pelaksanaan, Rencana peningkatan

tersebut dilaksanakan Puskesmas, evaluasi, tindak mutu dan keselamatan
sesuai rencana, dievaluasi, Penanggung lanjut program pasien, bukti
dan ditindak lanjuti jawab pelayanan peningkatan mutu pelaksanaan, bukti
klinis, klinis dan monitoing, bukti
Penanggung keselamatan evaluasi dan tindak
jawab pasien lanjut
peningkatan
mutu pelayanan
klinis
134
Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar:
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua piha
Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya pe
klinis dan menjamin keselamatan.
Pokok Pikiran:
Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu dip
itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu dis
prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masa
penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.

1. Dilakukan identifikasi Kepala Identifikasi Bukti penetapan

fungsi dan proses Puskesmas, proses prioritas, pelayanan prioritas
pelayanan yang prioritas Penanggung kriteria, proses untuk diperbaiki dengan
untuk diperbaiki dengan jawab identifikasi, siapa kriteria pemilihan yang
kriteria yang ditetapkan peningkatan saja yang terlibat jelas.
mutu klinis dan
keselamatan
pasien
2. Terdapat dokumentasi Penanggung Penggalangan Dokumentasi

tentang komitmen dan jawab pelayanan komitmen dan penggalangan
pemahaman terhadap klinis, sosialisasi mutu komitmen, Dokumentasi
peningkatan mutu dan Penanggung klinis dan pelaksanaan sosialisasi
keselamatan secara jawab keselamatan tentang mutu klinis dan
berkesinambungan peningkatan pasien keselamatan pasien yang
ditingkatkan dalam mutu klinis dan dilaksanakan secara
organisasi keselamatan periodik
pasien, petugas
pemberi
pelayanan
135
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman
manajemen memahami layanan klinis tentang
pentingnya peningkatan peningkatan mutu
mutu dan keselamatan klinis dan
dalam layanan klinis keselamatan
pasien
4. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Bukti keterlibatan

bersama dengan tenaga Puskesmas, dalam kepala Puskesmas dan
klinis menetapkan Penanggung menetapkan tenaga klinis dalam
pelayanan prioritas yang jawab pelayanan prioritas menetapkan prioritas
akan diperbaiki klinis, petugas pelayanan yang akan
pemberi layanan diperbaiki
klinis
5. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Puskesmas, dalam pelayanan klinis yang
klinis menyusun rencana Penanggung penyusunan prioritas, bukti
perbaikan pelayanan jawab pelayanan rencana keterlibatan dalam
prioritas yang ditetapkan klinis, petugas perbaikan penyusun rencanan
dengan sasaran yang jelas pemberi layanan pelayanan klinis
klinis yang prioritas
6. Kepala Puskesmas Kepala Pelaksanaan Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Puskesmas, perbaikan pelayanan klinis yang
klinis melaksanakan Penanggung pelayanan klinis prioritas, bukti
kegiatan perbaikan jawab layanan monitoring dalam
pelayanan klinis sesuai klinis, dan pelaksanaan
dengan rencana petugas pemberi
layanan klinis
7. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan Bukti evaluasi dan

terhadap pelaksanaan Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan Penanggung peningkatan mutu
pelayanan klinis jawab pelayanan layanan klinis
klinis,
Penanggung
jawab
peningkatan
mutu pelayanan
klinis
Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
136
Pokok Pikiran:
Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan
prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinka
ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).

1. Standar/prosedur Kepala Pelaksanaan SK tentang standar dan

layanan klinis disusun dan Puskesmas, penyusunan SOP layanan klinis,
dibakukan didasarkan atas Penanggung Standar/SOP bukti monitoring
prioritas fungsi dan proses jawab layanan pelayanan klinis pelaksanaan standar dan
pelayanan klinis, pemberi berdasarkan SOP, hasil monitoring
layanan klinis prioritas fungsi dan tindak lanjut
dan proses
pelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala Adanya laporan SOP=SOP pelayanan Acuan yang digunakan
berdasarkan acuan yang Puskesmas, pembahasan SOP klinis yang untuk menyusun
jelas Penanggung layanan klinis di menunjukkan adanya standar dan SOP
jawab layanan Puskesmas acuan referensi yang layanan klinis
klinis, pemberi jelas
layanan klinis
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan Acuan yang digunakan

menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang untuk menyusun
penyusunan standar menjadi acuan dalam standar dan SOP
penyusunan standar layanan klinis
pelayanan klinis
4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman SOP tentang prosedur

penyusunan Puskesmas, semua pihak yang penyusunan layanan
standar/prosedur layanan Penanggung terlibat dalam klinis
klinis jawab layanan penyusunan SOP
klinis, pemberi tentang prosedur
layanan klinis penyusunan SOP
layanan klinis
5. Penyusunan Kepala Proses Dokumen SOP layanan

standar/prosedur layanan Puskesmas, penyusunan klinis di Puskesmas
klinis sesuai dengan Penanggung standar dan SOP
prosedur jawab layanan layanan klinis,
klinis, pemberi mengacu pada
layanan klinis prosedur
penyusunan yang
disepakati
137
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

Standar:
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi denga
Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan
keselamatan pasien
138
Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasar
klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasie
keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, ti
prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasi

1. Disusun dan ditetapkan Kepala Proses SK tentang indikator

indikator mutu layanan Puskesmas, menyepakati mutu layanan klinis
klinis yang telah disepakati Penanggung penetapan
bersama jawab layanan indikator mutu
klinis, pemberi layanan klinis
layanan klinis
2. Ditetapkan sasaran- Kepala Proses SK tentang sasaran-

sasaran keselamatan pasien Puskesmas, menyepakati sasaran keselamatan
sebagaimana tertulis dalam Penanggung penetapan sasaran pasien
Pokok Pikiran. jawab layanan keselamatan
klinis, pemberi pasien
layanan klinis
3. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan

mutu layanan klinis Puskesmas, pengukuran mutu layanan klinis yang sebagai acuan berupa:
mencakup aspek penilaian Penanggung layanan klinis, mencakup aspek (1) Pedoman
pasien, pelayanan jawab layanan monitoring, dan penilaian pasien, pemeriksaan fisik
penunjang diagnosis, klinis, pemberi tindak lanjut pelayanan penunjang diagnostik, (2)
penggunaan obat layanan klinis diagnosis, penggunaan Pedoman pemeriksaan
antibiotika, dan obat antibiotika, dan penunjang medik, (3)
pengendalian infeksi pengendalian infeksi Pedoman pengobatan
nosokomial nosokomial, bukti dasar, (4) Pedoman
monitoring dan tindak Pengobatan rasional,
lanjut pengukuran mutu (5) Pedoman PI/UP
layanan klinis
4. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran

terhadap indikator- Puskesmas, pengukuran sasaran keselamatan
indikator keselamatan Penanggung sasaran pasien, bukti monitoring
pasien sebagaimana tertulis jawab layanan keselamatan dan tindak lanjut
dalam Pokok Pikiran klinis, pemberi pasien, pengukuran mutu
layanan klinis monitoring, dan layanan klinis
tindak lanjut
139
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan ta
dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.

1. Ada penetapan target Kepala Proses penetapan Penetapan target yang
mutu layanan klinis dan Puskesmas, target yang akan akan dicapai dari tiap
keselamatan pasien yang Penanggung dicapai indikator mutu klinis
akan dicapai jawab layanan dan keselamatan pasien
klinis,
Penanggung
jawab
peningkatan
mutu layanan
klinis, pemberi
layanan klinis
2. Target tersebut Kepala Proses penetapan Adanya target

ditetapkan dengan Puskesmas, target yang akan pencapaian mutu klinis
mempertimbangkan Penanggung dicapai: yang rasional di
pencapaian mutu klinis jawab layanan pertimbangan Puskesmas berdasarkan
sebelumnya, pencapaian klinis, dalam berbagai pertimbangan
optimal pada sarana Penanggung menetapkan
kesehatan yang serupa, dan jawab target
sumber daya yang dimiliki peningkatan
mutu layanan
klinis, pemberi
layanan klinis
3. Proses penetapan target Kepala Proses penetapan Bukti keterlibatan

tersebut melibatkan tenaga Puskesmas, target yang akan tenaga-tenaga pemberi
profesi kesehatan yang Penanggung dicapai: layanan klinis dalam
terkait jawab layanan keterlibatan menetapkan tingkat
klinis, tenaga klinis pencapaian mutu klinis
Penanggung dalam untuk pelayanan yang
jawab menetapkan prioritas akan diperbaiki
peningkatan target
mutu layanan
klinis, pemberi
layanan klinis
140
Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola se
Pokok Pikiran:
Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indika
secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.

1. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
dan keselamatan pasien klinis, pengumpulan mutu layanan klinis dan
dikumpulkan secara Penanggung data keselamatan pasien
periodik jawab secara periodik
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien, dan
Kepala
Puskesmas
2. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti dokumentasi

dan keselamatan pasien klinis, dokumentasi data pengumpulan data
didokumentasikan Penanggung mutu layanan layanan klinis
jawab klinis
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien, dan
Kepala
Puskesmas
3. Data mutu layanan klinis Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,

dan keselamatan pasien Puskesmas, analisis, penyusunan strategi dan
dianalisis untuk Penanggung penetapan rencana peningkatan
menentukan rencana dan jawab strategi, dan mutu layanan klinis dan
langkah-langkah perbaikan peningkatan penyusunan keselamatan pasien
mutu layanan klinis dan mutu klinis dan rencana
keselamatan pasien keselamatan peningkatan mutu
pasien klinis dan
keselamatan
pasien
141
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar:
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunika
Kriteria:
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfu
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang b
upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klin
pasien di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas

1. Ada kejelasan siapa yang Kepala Tanggung jawab SK semua pihak yang
bertanggung jawab untuk Puskesmas, dan uraian tugas, terlibat dalam upaya
peningkatan mutu layanan Penanggung pihak-pihak peningkatan mutu
klinis dan keselamatan jawab terlibat dalam pelayanan klinis dan
pasien peningkatan peningkatan mutu keselamatan pasien,
mutu klinis dan layanan klinis dan dengan uraian tugas
keselamatan keselamatan berdasarkan peran dan
pasien pasien fungsi masing-masing
dalam tim
2. Terdapat tim Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan tim

peningkatan mutu layanan mutu layanan penyusunan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan klinis dan program kerja, layanan klinis dan
pasien yang berfungsi keselamatan pelakasanaan keselamatan pasien.
dengan baik pasien program kerja Uraian tugas, program
kerja tim.
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan

tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian tanggung jawab masing-
tim klinis dan tugas tim masing anggota tim
keselamatan
pasien
142
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program
program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu tim peningkatan mutu
layanan klinis dan klinis dan pelayanan klinis layanan klinis dan
keselamatan pasien yang keselamatan dan keselamatan keselamatan pasien,
dilaksanakan sesuai dengan pasien pasien yang bukti pelaksanaan
rencana yang disusun mengacu pada program kerja,
rencana yang monitoring, dan evaluasi
disusun oleh tim
Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan be
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien
perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yan

1. Data monitoring mutu Laporan hasil
layanan klinis dan monitoring mutu
keselamatan dikumpulkan layanan klinis dan
secara teratur keselamatan pasien yang
disusun secara periodik
2. Dilakukan analisis dan Kepala Analisis dan Hasil analisis,

diambil kesimpulan untuk Puskesmas, pembahsan kesimpulan, dan
menetapkan masalah mutu Penanggung berkala hasil rekomendasi hasil
layanan klinis dan masalah jawab layanan monitoring dan monitoring mutu
keselamatan pasien klinis, evaluasi program layanan klinis dan
Penanggung peningkatan mutu keselamatan pasien
jawab mutu pelayanan klinis,
layanan klinis kesimpulan dan
dan keselamatan rekomendasi
pasien
143
3. Dilakukan analisis Kepala Pelaksanaan
penyebab masalah Puskesmas, analisis penyebab
Penanggung masalah dan
jawab layanan hambatan
klinis, peningkatan mutu
Penanggung layanan klinis dan
jawab mutu keselamatan
layanan klinis pasien
dan keselamatan
pasien
4. Ditetapkan program- Kepala Penyusunan Rencana program

program perbaikan mutu Puskesmas, program perbaikan mutu layanan
yang dituangkan dalam Penanggung perbaikan mutu klinis dan keselamatan
rencana perbaikan mutu jawab layanan layanan klinis dan pasien
klinis, keselamatan
Penanggung pasien
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
5. Rencana perbaikan mutu Kepala Pertimbangan Rencana program

layanan klinis dan Puskesmas, dalam menyusun perbaikan mutu layanan
keselamatan pasien disusun Penanggung rencana klinis dan keselamatan
dengan mempertimbangkan jawab layanan pasien
peluang keberhasilan, dan klinis,
ketersediaan sumber daya Penanggung
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
6. Ada kejelasan SK tentang petugas

Penanggung jawab untuk yang bertanggung jawab
melaksanakan kegiatan untuk pelaksanaan
perbaikan yang kegiatan yang
direncanakan direncanakan
7. Ada kejelasan SK tentang petugas

Penanggung jawab untuk yang berkewajiban
memantau pelaksanaan melakukan pemantauan
kegiatan perbaikan pelaksanaan kegiatan
144
8. Ada tindak lanjut Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti
terhadap hasil pemantauan Puskesmas, program, monitoring, bukti
upaya peningkatan mutu Penanggung monitoring analisis dan tindak lanjut
layanan klinis dan jawab program, analisis terhadap monitoring
keselamatan pasien pelaksanaan dan tindak lanjut pelaksanaan perbaikan
kegiatan, monitoring mutu layanan klinis dan
Penanggung keselamatan pasien
jawab pemantau
kegiatan
Kriteria:
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokum
Pokok Pikiran:
Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan p
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibaku
dalam pemberian pelayanan.

1. Petugas mencatat Bukti pencatatan

peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
peningkatan mutu layanan layanan klinis dan
klinis dan keselamatan keselamatan pasien
pasien
2. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian

terhadap hasil penilaian Puskesmas, evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan Penanggung menggunakan indikator mutu layanan
indikator-indikator mutu jawab layanan indikator mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan klinis, layanan klinis dan pasien
keselamatan pasien untuk Penanggung keselamatan
menilai adanya perbaikan jawab mutu pasien
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
145
3. Hasil perbaikan ditindak Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut,
lanjuti untuk perubahan Puskesmas, perbaikan dan bukti perubahan
standar/prosedur Penanggung perubahan SOP prosedur jika diperlukan
pelayanan. jawab layanan untuk perbaikan layanan
klinis, klinis
Penanggung
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian keseluruhan upaya
terhadap keseluruhan peningkatan mutu
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
Kriteria:
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunik
Pokok Pikiran:
Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk m
petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP penyampai

dan prosedur distribusi informasi hasil
informasi dan komunikasi peningkatan mutu
hasil-hasil peningkatan layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
146
2. Proses dan hasil kegiatan Kepala Sosialisasi dan Dokumen/laporan
peningkatan mutu layanan Puskesmas, komunikasi hasil- kegiatan peningkatan
klinis dan keselamatan Penanggung hasil peningkatan mutu klinis dan
pasien disosialisasikan dan jawab layanan mutu layanan keselamatan pasien,
dikomunikasikan kepada klinis, klinis dan laporan pemantauan dan
semua petugas kesehatan Penanggung keselamatan evaluasi kegiatan, dan
yang memberikan jawab mutu pasien hasil-hasil kegiatan
pelayanan klinis layanan klinis peningkatan mutu klinis
dan keselamatan dan keselamatan pasien
pasien
3. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan

terhadap pelaksanaan jawab evaluasi tindak lanjut
sosialisasi dan komunikasi peningkatan sosialisasi dan
tersebut mutu layanan komunikasi
klinis
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan

hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
147
MKP)
80% terpenuhi
i tanggung jawab tenaga yang
keselamatan pasien
nis yang memberikan asuhan
n asuhan pasien.
isis, menyusun rencana perbaikan,
dilakukan dengan menggunakan
dera atau hasil yang tidak sesuai

agement). Penanganan klinis yang
TC).
kesalahan tersebut tidak jadi
aman, lantai yang licin yang

yebabkan Cedera (KPC)
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
0
5
10
148
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
149
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
berian pelayanan
150
berian pelayanan. Tenaga klinis
k pada sistem pelayanan maupun
rkelanjutan.
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
151
sien disediakan, upaya peningkatan
s yang memberikan layanan klinis

g dibutuhkan untuk kegiatan
r daya yang ada di Puskesmas.
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
0
5
10
0
5
10
0
5
10
152
80% terpenuhi
semua pihak yang berkepentingan.
m upaya perbaikan mutu layanan
is perlu diprioritaskan. Oleh karena

g perlu disempurnakan. Penetapan
rjadi masalah, atau didasarkan atas
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
153
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ng jelas.
154
dur layanan klinis. Standar dan
mungkinkan berdasarkan bukti
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
155
80% terpenuhi
luasi dengan tepat.
u layanan klinis dan sasaran
156
njadi sasaran peningkatan layanan
matan pasien. Indikator pengukuran
ian obat, tidak terjadinya kesalahan
adinya pasien jatuh.
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
157
ngan tepat
tetapkan target (batasan) yang harus
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
158
dikelola secara efektif
ngan indikator yang telah ditetapkan
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
0
5
10
0
5
10
0
5
10
159
80% terpenuhi
ikomunikasikan dengan baik.
yang berfungsi dengan baik
apa yang bertanggung jawab dalam

yanan klinis dan keselamatan
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
160
0
5
10
80% terpenuhi
sanakan berdasarkan hasil evaluasi
dan efisien, maka perlu

pasien yang telah disusun DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
161
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
162
0
5
10
80% terpenuhi
an didokumentasikan
aksanaan program peningkatan

erlu dibakukan sebagai standar
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
0
5
10
163
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
dikomunikasikan
kan untuk meningkatkan motivasi
DOKUME
BUKTI N
PELAKS EKSTERN
KEGIATAN YG PERLU
ANAAN AL YANG
DILAKUKAN
KEGIATA PERLU
N DISEDIAK
AN
0
5
10
164
0
5
10
0
5
10
0
5
10
165

Bedah Enstrumen Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bedah Enstrumen Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

1. Ditetapkan jenis-jenis Adanya SK jenis SK ttg jenis

2. Tersedia informasi Ada informasi ttg KAK Sosialisasi

5. Ada perencanaan Ada perencanaan yg

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

1. Pengguna pelayanan Tokoh masyarakat, Umpan balik

2. Ada proses identifikasi Kepala Puskesmas, Proses identifikasi SOP identifikasi

1. Peluang pengembangan Kepala Puskesmas, Identifikasi dan Hasil identifikasi

2. Didorong adanya inovasi Penanggung jawab Motivasi dari Bukti-bukti inovasi

3. Mekanisme kerja dan Penanggung jawab Perbaikan dalam Hasil-hasil

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas SPM Kesehatan

2. Ada Rencana RPK Puskesmas Pedoman

3. Penyusunan RUK dan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat

5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

3. Ada mekanisme untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP monitoring,

4. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Revisi rencana Revisi rencana,

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar: 1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan

2. Pengguna pelayanan Pemahaman SK Penyampaian SOP Penyampaian KAK kegiatan yang

2. Ada penyampaian Evaluasi ttg

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

3. Tersedia pelayanan Petugas pelaksana Pelaksanaan jadwal Jadwal pelayanan

5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi komunikasi Bukti pelaksanaan

6. Tersedia akses Media komunikasi

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

1. Ada kejelasan jadwal Jadwal pelaksanaan

2. Jadwal pelaksanaan Penanggung jawab Proses penyusunan

3. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana program Pelaksanaan Hasil evaluasi

2. Mekanisme kerja, Pelaksana program Pelaksanaan Bukti

3. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Proses identifikasi, SOP tentang kajian

6. Informasi yang akurat Tokoh masyarakat, Pemberian informasi Bukti pemberian

7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti

8. Ada kemudahan bagi Pelaksana program Kesempatan

9. Ada mekanisme yang Pelaksana program Koordinasi dalam SOP koordinasi

10. Ada kejelasan prosedur, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP, SK Kepala

4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

1. Ada mekanisme untuk SOP penilaian

2. Penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Fokus penilaian

3. Ada indikator yang jelas Kepala Puskesmas, Indikator-indikator Indikator-indikator

4. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan tahapan

5. Monitoring dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana monitoring

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

2. Hasil analisis data Kepala Puskesmas, perbandingan data Hasil

5. Hasil penilaian kinerja Laporan penilaian

20% - 79% terpenuhi sebagian

luang untuk pengembangan dan peningkatan pelayanan

arakat. Oleh karena itu perlu ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

sektor terkait, dan kegiatan survei mawas diri, serta memperhatikan

Usulan Kegiatan untuk anggaran tahun berikut dan Rencana

mekanisme musrenbang desa, kecamatan, kabupaten, dengan

bisnis anggaran, sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan

KEGIATAN YG BUKTI DOKUMEN

Distribusi informasi 1) Sarana informasi,

20% - 79% terpenuhi sebagian

u umpan balik dari masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas

kat desa (MMD), maupun pertemuan-pertemuan konsultatif dengan

KEGIATAN YG BUKTI DOKUMEN

20% - 79% terpenuhi sebagian