INFORMED CONSENT

Kepada : Yth. Sdr/Sdri

Di tempat

Dengan hormat,

Dalam rangka menyelesaikan tugas akhir Program S1 Keperawatan Sekolah Tinggi

Ilmu Kesehatan Kepanjen, maka saya :

Nama : Clarazettira Widi

NIM : 13.20.047

Semester : VII ( Tujuh )

Bermaksud mengadakan penelitian yang berjudul Hubungan Tingkat Pengetahuan

Imunisasi Dasar dengan Keaktifan Ibu Mengikuti Posyandu Balita di Posyandu Tunas

Harapan III Desa Sumberpucung Kecamatan Sumberpucung Kabupaten Malang. Demi

kelancaran penelitian ini saya mengharapkan partisipasi saudara saudari dengan menjawab

semua pertanyaan yang diberikan sesuai pertanyaan yang ada.

Adapun hal-hal yang bersangkutan dengan diri anda saya jamin kerahasiaannya. Oleh

karena itu tidak perlu dicantumkan nama terang demi menjaga kerahasiaannya tersebut.

Hormat Saya,

Clarazettira Widi
NIM. 13.20.047
 PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (Inisial) :

Umur : ............... tahun

Jenis Kelamin : ...............

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang maksud, tujuan dan manfaat dari

pelaksanaan penelitian dengan judul Hubungan Tingkat Pengetahuan Imunisasi Dasar

dengan Keaktifan Ibu Mengikuti Posyandu Balita. Maka saya dengan penuh kesadaran dan

tanpa paksaan dari pihak manapun (bersedia / tidak bersedia*) menjadi responden dalam

penelitian ini dengan menandatangani surat persetujuan ini.

Demikian pernyataan ini saya buat, semoga dapat bermanfaat sebagai bahan koreksi

dalam penelitian tersebut.

Malang, 6 Maret 2017

Responden

(.................................)**
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu
**) tanpa nama terang