SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :
No. Kartu BPJS :
Unit Kerja :
Memberikan kuasa kepada:

Nama :
NIK KTP :
Jabatan :
No HP :
Dengan ini, saya memberi kuasa kepada PT. ................................... untuk memotong penghasilan saya
sebesar ......... % dari gaji pokok + tunjangan setiap bulannya guna pembayaran iuran BPJS Kesehatan
untuk anggota keluarga tambahan.

Adapun data anggota keluarga tambahan sebagai berikut :

1. Nama :

NIK :

Tempat, Tanggal Lahir :

Hubungan Keluarga :

Faskes Tingkat 1 :

2. Nama :

NIK :

Tempat, Tanggal Lahir :

Hubungan Keluarga :

Faskes Tingkat 1 :

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk ditagihkan sebagaimana mestinya.

Bandung, ........................................
Yang diberi kuasa Yang Memberi Kuasa

MATERAI
Rp. 6000

________________________ ____________________________