PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KECAMATAN MARIKIT
PUSKESMAS TUMBANG HIRAN
Alamat: Jl. H. Taher No. 06 Tumbang Hiran, email. uptdkesehatanmarikit@yahoo.co.id

STATUS PASIEN RAWAT INAP

NAMA : MASUK TANGGAL :

UMUR : JAM :
JENIS KELAMIN : KELUAR TANGGAL :
AGAMA : JAM :
PEKERJAAN :
ALAMAT : JENIS KUNJUNGAN : 1. UMUM
NAMA KK : 2. JAMKESMAS/KIS
3. ASKES
4. BPJS
5. KIS

ANAMNESA

KELUHAN UTAMA :

PHYSIK DIAGNOSTIK :

KEADAAN UMUM :

TANDA VITAL : TD: mmHg, N : X/menit, RR : X/menit, T : Co

KEPALA : An : , Let : , Ch : , Lat :

DADA : JANTUNG : Hr : X/menit(Reg./Ireg), Bising :

PARU : Rh : / , Wh :

PERUT :

EXTREMITAS :

LAIN-LAIN :

DIAGNOSA :

THERAPY :
 INSTRUKSI DOKTER

Nama : Umur :
Ruangan : Alamat :
Diagnosa Medis :

TANGGAL/JAM ANAMNESA/KELUHAN PASIEN Instruksi Dokter Tanda Tangan

 ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA : DIAGNOSA MEDIS : TANGGAL :

TANGGAL/JAM SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING

 CATATAN PERKEMBANGAN/PERAWATAN

Nama : Umur :
Ruangan : Alamat :
Diagnosa Medis :

TANGGAL/JAM S O A P PARAF