Borang Portofolio - Jiwa

No. ID dan Nama Peserta : dr. Patrick Toar Panelewen

No. ID dan Nama Wahana : RSD Madani
Topik : Gangguan Campuran Cemas dan Depresi
Tanggal (kasus) : 6 Juni 2016
Nama Pasien : Ny. S. H. No. RM : 046483
Tanggal Presentasi : 25 Juni 2016 Pendamping : dr. Deciana
Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik
Objektif Presentasi :
Tinjauan
Keilmuan Keterampilan Penyegaran
Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Perempuan, 47 tahun, datang ke RS dengan keluhan gelisah.
Mengetahui dan mendalami anamnesis, diagnosis, serta penanganan
Tujuan :
seseorang dengan gangguan campuran cemas dan depresi.
Bahan
Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Bahasan :
Cara
Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos
Membahas :

Data
Nama : Ny. S. H. No. Registrasi : 046483
Pasien :
Nama Klinik : RSD Madani Telp : Terdaftar sejak :
Anamnesis :
1. Keluhan Utama: Pasien mengeluhkan adanya perasaan gelisah
2. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke poli jiwa RSU Madani dengan keluhan
gelisah, perasaan yang tidak tenang, jantung berdebar-debar, perasaan kuatir yang berlebih,
kurang semangat. Pasien menjadi sulit tidur dan berkurangnya nafsu makan, nyeri ulu hati.
Pasien juga merasa seperti ingin mau mati saja. Keluhan-keluhan ini mulai dirasakan sejak
6 bulan yang lalu dan dirasakan setiap hari. Pada saat itu ada kejadian dimana tetangga
pasien yang meninggal secara berturut-turut dan masih muda.
3. Riwayat Penyakit Dahulu: Keluhan ini baru dirasakan pertama kali oleh pasien. Riwayat
trauma kepala, demam, maupun kejang disangkal oleh pasien.Pasien memiliki riwayat
pengobatan TB Paru dan telah selesai, terakhir pengobatan sejak tahun 2005. Pemeriksaan
sputum negatif
4. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada riwayat pencemas atau gangguan jiwa pada
keluarga.
5. Riwayat Kebiasaan: Riwayat merokok dan mengkonsumsi minum beralkohol disangkal
oleh pasien
6. Riwayat Pekerjaan: Pasien sehari-harinya menjadi ibur rumah tangga.
Pemeriksaan Fisik:
Status Umum
Keadaan Umum: Baik
Kesadaran: Compos Mentis
Vital Sign:
T: 110/70 mmHg R: 20 kali/menit
N: 84 kali/menit S: 37,0 oC
Kepala: Simetris, mesochepal, rambut hitam, tidak ada hematom
- Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), refleks cahaya
(+/+)
- Hidung: Deviasi septum (-), discharge (-)
- Telinga: Simetris, discharge (-/-)
- Mulut: Mukosa basah
- Leher: JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Thorax: Simetris
- Jantung: S1 > S2, reguler, gallop (-), murmur (-)
- Paru: Suara vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
- Inspeksi: Datar, tidak tampak gambaran usus
- Palpasi: Hepar & lien tidak teraba
- Perkusi: Timpani di seluruh lapangan abdomen
- Auskultasi: Bising usus (+) normal.
Ekstremitas:
- Superior: akral hangat
- Inferior: akral hangat
Status Mental
Deskripsi Umum
- Penampilan: Tampak seorang perempuan, wajah sesuai dengan umur, agak kurus
dengan penampilan rapi.
 - Kesadaran : Cukup Baik
- Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
- Pembicaraan : Pasien menjawab spontan, lancar ,intonasi biasa, dengan nada yang
biasa
- Sikap terhadap pemeriksa : Cukup Kooperatif
Keadaan mood, afek, keserasian, dan empati.
- Mood : Cemas
- Afek : Cemas
- Keserasian : Serasi
- Empati: Dapat di rasakan
Gangguan Persepsi
- Halusinasi : Tidak ditemukan
- Ilusi : Tidak ditemukan
- Depersonalisasi : Tidak ditemukan
- Derealisasi : Tidak ditemukan
Fungsi Intelektual (kognitif) :
- Taraf pendidikan, pengetahuan umum,dan kecerdasan : Sesuai dengan taraf pendidikan
- Daya konsentrasi :Baik
- Orientasi (waktu, tempat dan orang) :Tidak terganggu
- Daya ingat :
o Jangka panjang : Baik
o Jangka pendek : Baik
o Sesaat : Baik
- Pikiran abstrak : Baik
- Bakat kreatif :Tidak ada
- Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
Proses Berpikir
- Arus Pikiran:
o Produktivitas : cukup
o Kontinuitas : Relevan dan koheren
 o Hendaya berbahasa : Tidak ada
- Isi Pikiran :
o Waham : Tidak Ditemukan
Tilikan (insight)
- Pasien sadar jika dirinya sakit da butuh pengobatan (Tilikan derajat 6)
Diagnosa: Gangguan Campuran Cemas dan Depresi
Penatalaksanaan:
Farmakoterapi:
- Kalxetin 10mg 1-0-0
- Clobazam 10mg -0-
Psikoterapi:
- Konseling : Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya
agar pasien memahami kondisi dirinya, dan memahami cara menghadapinya, serta
memotivasi pasien agar tetap minum obat secara teratur.
Prognosis: Dubia et Bonam
Daftar Pustaka :
1. Kaplan HI, Sadock BJ : Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat (Edisi Bahasa Indonesia), Edisi
I, Jakarta: Widia Medika; 1998; 145-154
2. Mansjoer, arif. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid Pertama. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI; 2001; 210-211
3. Elvira,D,Sylvia. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia; 209-222
4. Kaplan Sadock. Sinopsis Psikiatri, Jilid II, Edisi Ketujuh. Jakarta: Binarupa Aksara;
1997; 17-31
5. Pedoman Penggolongan Diagnostik Gangguan Jiwa (PPDGJ III), Direktoral Jenderal
Pelayanan Medik Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 1995; 181-182

Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Gangguan Campuran Cemas dan Depresi
2. Tanda dan Gejala Gangguan Campuran Cemas dan Depresi
3. Peneggakkan diagnosa Gangguan Campuran Cemas dan Depresi
4. Penatalaksanaan Gangguan Campuran Cemas dan Depresi
5. Edukasi mengenai penatalaksaan non medikamentosa
Catatan:
1. Subject: Pasien datang ke poli jiwa RSU Madani dengan keluhan gelisah, perasaan yang
tidak tenang, jantung berdebar-debar, perasaan kuatir yang berlebih, kurang semangat.
 Pasien menjadi sulit tidur dan berkurangnya nafsu makan, nyeri ulu hati. Pasien juga
merasa seperti ingin mau mati saja. Keluhan-keluhan ini mulai dirasakan sejak 6 bulan
yang lalu dan dirasakan setiap hari. Pada saat itu ada kejadian dimana tetangga pasien yang
meninggal secara berturut-turut dan masih muda.
2. Object: Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan. Namun pada anmnesa di
dapatkan adanya keluhan-keluhan yang mengarah ke arah kecemasan seperti gelisah,
perasaan yang tidak tenang, jantung berdebar-debar, perasaan kuatir yang berlebih, kurang
semangat, sulit tidur, berkurangnya nafsu makan, nyeri ulu hati, dan disertai dengan
keluhan yang mengarah kea rah depresi seperti perasaan ining mati saja dan kehilangan
minat dalam melakukan sesuatu.
3. Assessment (penalaran klinis): Berdasarkan PPDGJ III Gangguan Campuran Anxietas
dan Depresi (F41.2) menjelaskan bahwa:
Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi,dimana masing-masing tidak
menunjukkan rangkaiangejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis
tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik ,harus ditemukan walaupun harus
tidak terus menerus,disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan.
Berdasarkan PPDGJ III untuk mendiagnosis pasien Gangguan Campuran Anxietas
dan Depresi(F41.2) harus memenuhi pedoman diagnostik,yaitu:
a. Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi,dimana masing-masing tidak
menunjukkan rangkaiangejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis
tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik,harus ditemukan walaupun
hasus tidak terus menerus,disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan.
b. Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka harus
dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau gangguan anxietas
fobik.
c. Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk
menegakkan diagnosis maka kedua diagnosis tersebut harus dikemukakan, dan
diagnosis gangguan campuran tidak dapat digunakan. Jika karena sesuatu hal
hanya dapat dikemukakan satu diagnosis maka gangguan depresif harus
diutamakan.
d. Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress kehidupan yang jelas
maka harus digunakan kategori F.43.2 gangguan penyesuaian.
Dari hasil pemeriksaan status mental ditemukan gejala Anxietas dan depresi yang
masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat.dan tidak
 ditemukan Gangguan isi pikir dan gangguan realitas.sehingga pasien di diagnosis
dalam kategori Gangguan campuran Anxietas dan Depresi (F41.2)
4. Plan:
Psikoterapi dapat berupa terapi kognitif atau modifikasi perilaku.
Farmakoterapi dapat termasuk obat antianxietas atau obat antidepresan atau
keduanya.

Palu, Juli 2016

Presenter Pendamping Internsip

dr. Patrick Toar Panelewen Dr. Deciana Sri Dewayanti