Laporan Kasus

Panti Bina Sosial Laras Harapan Sentosa 3

Waham Menetap

Pembimbing:

dr. Ratna Mardiati, Sp.KJ(K)

Disusun Oleh:

Timoty Mario

112016057

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Periode 2 Oktober 2017 4 November 2017

1
 FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS BANGSAL JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU KESEHATAN JIWA

Nama : Timoty Mario Tanda Tangan

NIM : 112016057

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Ratna Mardiati, Sp.KJ(K)

I IDENTITAS WBS:
Nama (inisial) : Ny. K
Tanggal lahir/ Umur : 15 Agustus, tidak ingin disebutkan tahunnya
(20 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Tionghoa
Agama : Budha
Pendidikan : Sarjana Kedokteran
Pekerjaan :-
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Alamat : Jembatan Lima

II RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : Kamis,26 Oktober 2017, pukul 13.00 WIB di aula panti sosial

A. KELUHAN UTAMA
WBS ingin keluar dari panti dan melanjutkan berpraktik sebagai dokter di RS

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

2
 WBS ingin cepat keluar dari panti agar dapat melanjutkan sekolah spesialis jantung,
WBS mengatakan ia ditangkap 8 tahun yang lalu oleh petugas satpol PP, saat ia habis makan
ketoprak di mangga besar, menurut WBS ia ditangkap karena berpakaian tidak rapi, yaitu
mengenakan daster dan sendal jepit.
WBS mengatakan kalau ia merupakan lulusan kedokteran Universitas Trisakti, ia
menempuh pendidikan kedokteran selama 2 tahun yang dimana uang untuk kuliah didapatkan
dari teman yang membayarkannya setelah satu tahun kuliah, lalu ia mendapatkan beasiswa yang
ia ajukan kepada professor di kampusnya dan diterima selama kuliah WBS juga mempunyai
pekerjaan sampingan sebagai penjual tiket pesawat. WBS mengatakan selama proses kuliah ia
dapat mengikuti pelajaran dengan baik sehingga bisa cepat lulus karena sering mengikuti ujian,
setelah lulus WBS mengikuti PKL di Mojokerto , di RS tersebut ia menangani banyak pasien dan
kemudian ditugaskan di RS Tajur bogor, disana WBS menyelamatkan 100 orang dari sebuah
kecelakaan minibus yang dimana terdapat banyak orang yang patah tulang dan terluka, WBS
mengatakan dia sendiri yang menyelamatkan mereka tanpa dibantu oleh perawat atau pun dokter
lain dan pasien yang ia tolong puas karena bisa berjalan kembali dengan normal untuk cara
menyembuhkannya WBS mengatakan hanya dengan menggeser tulang yang patah dan akan
tersambung kembali.
WBS tidak pernah marah-marah atau mengamuk, tidak pernah medengar suara bisikan
atau melihat bayang-bayangan aneh, tidak merokok, tidak minum minuman beralkohol, dan tidak
mengkonsumsi NAPZA. Selama di panti WBS masih merasa sulit mendapatkan teman untuk
diajak bercerita sehingga WBS merasa kesepian.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat gangguan psikiatrik
WBS tidak mempunyai riwayat psikiatri sebelumnya
2. Riwayat gangguan medik
WBS tidak pernah mengalami trauma kepala, kejang, maupun penurunan kesadaran.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
WBS tidak pernah menggunakan zat psikoaktif

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:

3
 WBS merupakan anak tunggal. WBS tidak mengetahui riwayat kelahirannya. Tidak
pernah mengalami trauma berat dan tidak mengalami keterlambatan perkembangan
fisik.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

a. Masa kanak-kanak:
WBS mengatakan bahwa ia dibesarkan orang tuanya dengan cinta dan merasa
bahagia
b. Masa Remaja:
WBS menjadi pendiam setelah ayahnya meninggal pada saat ia SMA dikarenakan
sakit jantung setelah itu ia memiliki tekad dan cita-cita menjadi seorang spesialis
jantung untuk menyembuhkan orang lain.
c. Masa Dewasa:
WBS sibuk dengan kuliah kedokteran dan kerja sampingan untuk membiayai
kuliahnya
3. Riwayat pendidikan
WBS lulus SD, SMP, dan SMA. Kemudian melanjutkan kuliah kedokteran di
Universitas Trisakti dan lulus dalam jangka waktu 2 tahun.
4. Riwayat pekerjaan
WBS bekerja sebagai pengawai travel selama satu tahun di Surabaya dan satu tahun
di Bali
5. Kehidupan beragama
WBS beragama Budha. Untuk kehidupan beragama ia mengikuti kebaktian umat
kristiani karena di panti tidak ada ibadah untuk umat Budha.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan
WBS mengatakan sudah menikah namun tidak mengetahui keberadaan suaminya
setelah ia tertangkap dan dimasukkan ke panti.

E. RIWAYAT KELUARGA
/p;ol;
Keterangan :
: Laki-laki

: perempuan

: WBS

4
 F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
WBS merupakan anak tunggal, dan menjadi yatim piatu sejak SMA. Hubungan WBS
dengan keluarga tidak ada yang bisa dihubungi karena semua keluarganya sudah di Los Angeles.
Hubungan WBS terhadap teman-teman di panti kurang baik karena tidak ada yang bias diajak
bertukar pikiran. WBS mengikuti seluruh rangkaian kegiatan yang diadakan di panti, dan
bertugas untuk kerja di salon panti.

III STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
WBS seorang wanita berusia 20 tahun, berpakaian seragam panti, berpenampilan fisik
tidak sesuai usianya, postur tubuh normal, warna kulit kuning langsat, rambut
berwarna pirang kecoklatan, sepanjang bahu tampak terawat, kuku pendek tampak
bersih, gigi tampak tidak rapi. Kontak visual dan verbal baik.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum wawancara : WBS tampak duduk sendiri di lorong salah satu ruangan
Selama wawancara : WBS duduk tenang di hadapan pemeriksa, menjawab setiap
pertanyaan yang diajukan, kooperatif.
Setelah wawancara : WBS tenang dan kembali duduk sendiri.
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Spontan, jelas, lancar dan volume sedang.
b. Gangguan berbicara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : Eutim
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : Cepat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dangkal
d. Skala diferensiasi : Luas
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian : Kuat
5
 g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Ada
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Tidak ada
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : SMA
2. Pengetahuan umum : Baik (ketika ditanya mengenai pengetahuan umum, WBS
dapat menyebut dengan benar)
3. Kecerdasan : Baik (Ketika ditanyakan perhitungan, WBS mampu
menjawabnya dengan benar).
4. Konsentrasi : Baik (Ketika disuruh mengulang kata-kata yang sudah
diucapkan, WBS mampu mengucapkan ulangnya)
5. Orientasi
a. Waktu : Baik (ketika ditanya hari,tanggal,bulan dan tahun WBS
dapat menyebutkan dengan benar)
b. Tempat : Baik (WBS tahu tempat sekarang dimana ia berada)
c. Orang : Baik (WBS mengetahui ketika ditanya sedang
diwawancarai oleh siapa, mengenal teman satu kamarnya, dan mengenal perawat
maupun dokter yang merawatnya).
d. Situasi : Baik (WBS mengetahui keadaan lingkungan di
sekitarnya).
6. Daya ingat
a. Tingkat
Jangka panjang: Baik (WBS dapat menceritakan riwayat dahulu)
Jangka pendek : Baik (WBS dapat menyebutkan 3buah benda yang
disebut pemeriksa, WBS dapat menceritakan kegiatannya dari bangun
pagi hingga sebelum diwawancara)
Segera : Baik (WBS dapat menyebutkan jam dan menu
makanan sebelumnya)
b. Gangguan : Tidak ada
7. Pikiran abstraktif : Tidak terganggu
8. Visuospatial : Tidak terganggu
9. Bakat kreatif : Tidak ada
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (WBS mau makan, mandi, dan
berpakaian sendiri)

6
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktivitas : Berpikir cepat
Kontinuitas : Baik, WBS memberikan jawaban terarah dan relevan
Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : Ada (WBS ingin pulang)
Waham : waham sistematik ( WBS menyakini bahwa ia telah lulus
sekolah kedokteran yang ditempuh dalam waktu 2 tahun saja).
Obsesi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada
Gagasan rujukan : Tidak ada
Gagasan pengaruh : Tidak ada
Idea of suicide : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS: Baik (bisa mengontrol emosinya).

G. DAYA NILAI
Daya nilai sosial : Baik
Uji daya nilai : Baik
Daya nilai realitas : Baik

H. TILIKAN : Derajat 1

I. RELIABILITAS:
Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : Tidak dilakukam
4. Nadi : 82 x/menit
5. Suhu badan : 36.50 c
6. Frekuensi pernapasan : 22x/menit
7. Bentuk tubuh : Atletikus
8. Sistem kardiovaskular : Tidak ada kelainan
9. Sistem respiratorius : Tidak ada kelainan
10. Sistem gastro-intestinal : Tidak ada kelainan
11. Sistem musculo-skeletal : Tidak ada kelainan
12. Sistem urogenital : Tidak ada kelainan
7
 Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus dalam batas normal

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Tidak dilakukan
2. Tanda rangsang meningeal: (-) negatif
Refleks fisiologis : (+) normal
Refleks patologis : (-) negatif
3. Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
4. Pupil : Isokor, refleks cahaya +/+
5. Oftalmoscopy : Tidak dilakukan pemeriksaan
6. Motorik : Dalam batas normal
7. Sensibilitas : Dalam batas normal
8. Sistim saraf vegetatif : Baik
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemukan kelainan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

WBS perempuan mengaku berusia 20 tahun, tampak tidak sesuai usia, belum menikah,
tidak bekerja, beragama budha, berpakaian seragam panti dan tampak rapi. Perawatan diri WBS
baik, kuku pendek tampak terawat, dan gigi bersih tampak kurang rapi. WBS ingin cepat keluar
dari panti agar dapat melanjutkan sekolah spesialis jantung, WBS mengatakan ia ditangkap 8
tahun yang lalu oleh petugas satpol PP, saat ia habis makan ketoprak di mangga besar, menurut
WBS ia ditangkap karena berpakaian tidak rapi, yaitu mengenakan daster dan sendal jepit.
Pada pengamatan selama wawancara pembicaraan WBS volume sedang, intonasi baik,
bicara jelas dan menjawab sesuai pertanyaan, artikulasi baik dan tidak ada gangguan dalam
bicara. Perilaku WBS tenang dan kooperatif saat diajak berbicara. Perasaan WBS eutim, afek
stabil, serasi, dan skala diferensiasinya luas, tidak terdapat gangguan persepsi, proses pikir
koheren, kemampuan kognisi tidak terganggu dan pengendalian impuls baik. Terdapat gangguan
isi pikir berupa waham sistematik dimana WBS mengatakan kalau ia merupakan lulusan
kedokteran setelah menempuh pendidikan kedokteran dalam waktu 2 tahun saja, uji daya nilai
realitas terganggu. Tilikan derajat 1 yaitu penyangkalan total terhadap penyakitnya. Realibitas
secara umum baik, WBS dapat dipercaya. Pada pemeriksaan status internus/fisik dan status

8
neurologik tidak ada kelainan.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini termasuk gangguan
jiwa karena adanya:
1. Gangguan kejiwaan karena pernah adanya :
- Gejala kejiwaan berupa : waham sistematik
2. Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak adanya:
- Gangguan kesadaran (WBS compos mentis)
- Gangguan kognitif (orientasi dan memori)
- Gangguan fungsi intelektual
- Gangguan daya ingat
- Kelainan faktor organik spesifik
Working Diagnosis :
F22. Gangguan Waham Menetap
Berikut ialah pedoman diagnostik untuk gangguan waham menetap, yaitu antara lain:
Waham-waham merupakan satu-satunya ciri khas klinis atau gejala yang paling
mencolok. Waham-waham tersebut (baik tunggal maupun sebagai suatu sistem
waham) harus sudah ada sedikitnya 3 bulan lamanya, dan harus bersifat khas
pribadi (personal) dan bukan budaya setempat.
Gejala-gejala depresif atau bahkan suatu episode depresif yang lengkap / full-
blown (F32.-) mungkin terjadi secara intermiten, dengan syarat bahwa waham-
waham tersebut menetap pada saat-saat tidak terdapat gangguan afektif itu.
Tidak boleh ada bukti-bukti tentang adanya penyakit otak.
Tidak boleh ada halusinasi auditorik atau hanya kadang-kadang saja ada dan
bersifat sementara.
Tidak ada riwayat gejala-gejala skizofrenia (waham dikendalikan, siar pikiran,
penumpukan afek, dsb.)

Pada WBS terdapat gangguan isi pikir berupa waham sistematik yang
diungkapkan WBS
Diagnosis Banding :
- F.20.0 Skizofrenia Paranoid
Berikut ialah pedoman diagnostik untuk skizofrenia paranoid, yaitu antara lain:
Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
9
 Sebagai tambahan:
Halusinasi dan/ waham arus menonjol;
a) Suara-suara halusinasi yang memberi perintah pada WBS, atau halusinasi
auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung
(humming), atau bunyi tawa (laughing);
b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain
perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tapi jarang menonjol;
c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of
control), dipengaruhi (delusion of influence) atau passivity (delussion of
passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling
khas;
Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik
secara relatif tidak nyata/ tidak menonjol.

- F23.3 Gangguan Psikotik lainnya dengan Predominan Waham

Berikut ialah pedoman diagnostik untuk gangguan psikotik lainnya dengan predominan
waham, yaitu antara lain:
Untuk diagnosis pasti harus memenuhi :
a) Onset dari gejala psikotik harus akut (2 minggu atau kurang dari keadaan
nonpsikotik sampai jelas psikotik);
b) Waham dan halusinasi sudah ada dalam sebagian besar waktu sejak
berkembangnya keadaan psikotik yang jelas; dan
c) Baik kriteria untuk skizofrenia (F20.-) maupun untuk gangguan psikotik
polimorfik akut (F23.-) tidak terpenuhi
Aksis II : Gangguan kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Kondisi medis umum
Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum.
Aksis IV : Problem keluarga, pekerjaan, ekonomi, kepatuhan minum obat
Stresor belum jelas
Aksis V : Global Assessment of Functioning (GAF) Scale
Skala GAF 60 51 yaitu gejala sedang dengan disertai disabilitas sedang

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1 :
WD: F22. Gangguan Waham Menetap
10
 DD: F.20.0 Skizofrenia Paranoid, F23.3 Gangguan Psikotik lainnya dengan
Predominan Waham.

Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental

Aksis III : Tidak ada gangguan pada kondisi medik umum.
Aksis IV : Stressor psikososial belum jelas
Aksis V : GAF scale 70-61

IX. PROGNOSIS
Faktor yang memperbaik prognosis :
Tidak komorbid dengan gangguan psikiatri lain
Faktor yang memperburuk prognosis :
Dukungan keluarga kurang

Quo ad vitam : Ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam

X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik.
2. Psikologi/psikiatrik : Waham sistematik
3. Sosial/keluarga : Stressor sosial ataupun stressor dalam keluarga belum
diketahui

XI. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka
R/ Haloperidol 5 mg tab No. XIV
S 2 dd 1
------------------------------------------------- paraf
Pro : Ny. K
Umur : -
2. Psikoterapi
Memberikan pemahaman mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan yang akan
dijalani, cara dan metode pengobatan, serta efek samping pengobatan.
Memberi bimbingan dan arahan terkait dengan masalah kesehatan jiwa WBS, agar
dia lebih memahami dirinya secara terintegrasi
Menanamkan kepercayaan pada WBS (reassurance) untuk membantu meningkatkan
compliance WBS dalam menjalani pengobatan
3. Tindak lanjut
Awasi kemungkinan efek samping berupa gejala ekstrapiramidal pada WBS

11
12